OBSERVATION XXIX

Coarctation fibreuse de tout le vagin. — Imperforation du col utérin. — Début des accidents à 17 ans; à 19 ans, distension de l’utérus et de la trompe droite. — Première opération; établissement du canal du vagin et de l’orifice utérin. — Récidive de l’atrésie utérine vers le second mois. — Deuxième opération suivie de succès complet. — Grossesse. — Accouchement à terme. — Éclampsie. — Application du forceps, enfant mort né. - Métro-péritonite mortelle.

Vingt-quatre mois après la première opération, et dix mois et demi après la seconde, L..., âgée d’un peu plus de vingt ans, se maria. Les premières approches eurent quelque peine à s’accomplir, mais bientôt après le résultat fut satisfaisant. Trois semaines après, lorsque M. Debrou l’examina, la santé était excellente et les mamelles s’étaient remarquablement développées. Il s’écoule par la vulve un liquide muqueux peu abondant, assez semblable aux flueurs blanches. Le vagin a un peu moins de trois pouces de longueur, il est assez ample pour permettre aisément l’entrée simultanée de deux doigts. Les parois sont molles, souples, dépressibles et tapissées d’une membrane rosée analogue aux membranes muqueuses. Vers le haut, sa largeur est un peu moindre qu’au milieu et

1 Grout; Archives de médecine, 1854, tom. III, pag. 757.

prés de la vulve. On sent au fond l’extrémité de l’utérus percée d’un trou qui reçoit aisément le bout d’une algalie de femme. Cet orifice est circulaire, à bords durs et un peu ridés, et l’on ne reconnaît pas une partie faisant saillie dans le vagin, comme le fait ordinairement le col utérin; à proprement parler, il n’y a ni col ni museau de tanche. Le ventre, qui est ferme, donne un son clair jusqu’au niveau du pubis, et l’on ne peut sentir au toucher ni l’utérus ni la tumeur, que j’ai supposée être formée par l’ovaire ou par la trompe. En explorant parle rectum, on sent un corps dur ayant un peu plus de volume qu’un col utérin ; le doigt n’atteint pas jusqu’au corps de l’utérus.

Mariée le 12 février 1849, elle devint enceinte immédiatement ou au moins dans les jours qui suivirent. Ses régies, qui n’avaient point manqué depuis la dernière opération, ne reparurent plus.

Le temps de la grossesse se passa sans aucune circonstance remarquable. La santé de la femme fut en général bonne. Il y eut des vomissements et des maux de cœur dans les premiers temps, mais rien de particulier dans le ventre, qui se développa régulièrement comme dans une grossesse ordinaire. Les mouvements de l’enfant se firent sentir à quatre mois et demi et persistèrent jusqu’à la fin. Vers le mois d’août, sous l’influence de l’épidémie régnante de choléra, celte femme eut une diarrhée qui dura trois mois, jusqu’au moment de son accouchement, et qui l’affaiblit d’une manière notable.

Accouchement. — Le travail de la parlurition eut lieu le 2 novembre 1849, deux cent soixante-deux jours, ou autrement neuf mois moins onze jours après le mariage. Je m’étais réservé le droit de faire l’accouchement ; je fus demandé, et j’arrivai prés de la malade à midi. Les douleurs avaient commencé à cinq heures du matin. La journée de la veille et la nuit s’étaient passées comme à l’ordinaire.

A mon arrivée, la matrice, touchée au fond du vagin, présentait une ouverture de la largeur d’un centimètre, à travers laquelle un peu de liquide amniotique s’était écoulé. La tête, que je pus reconnaître, était descendue dans l’excavation du bassin. Les douleurs se. suivaient régulièrement toutes les quatre ou cinq minutes, et portaient à la fois sur les reins et sur le siège. Tout me faisait présager une issue favorable, et j’attendis, non sans anxiété, mais avec confiance, dans les ressources de la nature.

A une heure, l’ouverture de la matrice (je n’ose pas dire le col) ayant les dimensions d’une pièce de un franc, je pus introduire mon doigt et reconnaître une présentation de la tête en deuxième position. Le pourtour de l’orifice utérin était ferme et tendu, quoique mince. Je débridai avec un bistouri boutonné, porté sur mon doigt, mais seulement sur les côtés, afin de ménager le rectum et la vessie.

La dilatation n’en devint pas beaucoup plus rapide. A trois heures, elle avait acquis la largeur d’une pièce de deux francs. Les douleurs ne diminuaient ni en force ni en fréquence. Je fis deux nouveaux débridements, l’un qui porta sur une sorte de bride ou demi-val-, vule intérieure, incluse au dedans de l’orifice. Ces débridements furent peu étendus, comme ceux que j’avais faits d’abord, par la raison que l’utérus, manquant de col et de

lèvres, et le vpgin s’insérant circulairement autour de son orifice, je craignais, en agrandissant trop mes incisions, de léser des parties importantes. Néanmoins, je trouvai assez de liberté pour introduire mon doigt dans l’utérus et parcourir librement la cavité entre la paroi la plus avancée et la tête du fœtus.

A cinq heures, la dilatation équivalait à la largeur d’une pièce de six livres, et le cuir chevelu, faisant saillie à travers elle, formait une très-légère bosse sanguine dans le vagin. Les douleurs, moins intermittentes et plus continues, portaient moins. La jeqne femme se disait très-faible et commençait à perdre courage. Dès mon arrivée, je lui avais fait prendre du bouillon à plusieurs reprises, parce qu’elle n’avait pas mangé depuis la veille. Je commençai à avoir des inquiétudes et à craindre qu’elle n’eût pas assez de forces pour accoucher naturellement.

A six heures moins un quart, la malade se plaignit d’une vive doyleur de tête (qu’elle n’avait pas encore sentie jusque-là), et à l’instant môme elle tomba daps un accès d’écletnpsie : tête renversée en arrière, grincement des dents et des mâchoires, perte de connaissfipce, pouls très-petit et très-rapide , peau froide. J’ouvris la veine du bras et retirai envirop deux onces de sang. J’envoyai chercher de la farine de moutarde et prier un médecin résidant dans le village , M. Régnault, de venir m’assister. La malade revint à elle au bout de trois minutes et se plaignit d’un resserrement à l’épigastre et d’une violente douleur de tête. J’appliquai un sinapisme à l’épigastre. Un quart d’heure après le premier accès, un second, en tout semblable et de même nature, survint. M. Régnault était arrivé. L’accès étant fini , j’appliquai immédiatement le forceps sur la tête, qui était à peine engsgée dans le détroit inférieur.

L’introduction des cuillers n’offrit point de difficulté; je les plaçai rapidement et je terminai en me hâtant un peu , dans la crainte d’un nouvel accès , et ne me hâtant pas trop, pour ménager des parties si peu préparées au passage d’une tête d’enfant grossie par un forceps. Tout cela, néanmoins, fut assez rapide.

L’enfant était mort et ne put être ranimé. Je pense qu’il a succombé pendant les accès d’éclampsie, car la mère le sentit remuer plusieurs fois pendant le travail. L’arrière-faix sortit presque de lui-même au bout de vingt minutes, La mère fut satisfaite de se voir dér livrée; elle conserva de l’étonnement, un peu d’incohérence dans les idées, mais aucun nouvel accès d’éclampsie ne survint , et dans la soirée elle avait repris toute sa raison.

L’enfant , du sexe féminin , pesait 2,000 grammes et avait 0m,50 de longueur ; il avait des cheveux , des ongles formés jusqu’au bout des doigts et tous les signes d’un enfant à terme. La circonférence delà tête, mesurée par une ligne passant par l’occiput et le menton, donnait Oni,D6.

Le lendemain de l’accouchement, 3 novembre, je revis la malade de bonne heure: elle avait assez bien dormi , n’avait eu ni délire , ni stupeur, ni mal de tête , mais conservait encore une sorte d’étonnement. La matrice, remontant jusqu’au niveau de l’ombilic, faisait éprouver une légère douleur à la pression. Le reste du ventre n’était point

douloureux. Les urines étaient gardées dans la vëssie , et je fus obligé de pratiquer lé cathétérisme. J’examinai attentivement lés parties extérieures de la génération : les grandes lèvres étaient un peu gonflées ; le périnée avait subi une déchirure d’un pouce environ , mais un bon pouce restait intact au-devant de l’anus. J’introduisis mon doigt dans le rectum, et je constatai l’intégrité complète de la cloison recto-vaginale. (Orge, chiendent, cataplasmes, trois bouillons.)

Le dimanche, 4 iiovembre, le sommeil a été interrompu. Le ventre est douloureux dans la région de la matrice, qui remonte encore jusqu’à l’ombilic. Les écoulements de la vulvé sont diminués. Le pouls, fréquent et vif, donne 120. (Vingt sangsües sur le bas-ventre, moutarde aux cuisses.)

8. La malade a dormi et n’éprouve aucune douleur dans le ventre ; la pression seule en fait naître un peu. L’utérus a diminué de volume ; les lochies sont plus abondantes, lé pouls est à 100 pulsations; elle a uriné seule à plusieurs reprises. Le moral est très-bon. (Cataplasmes, bouillon.)

6. Cinq heures de sommeil; pouls à 90; ventre tout à fait indolent; lochies assez abondantes. Les seins ne sont pas encore gonflés. ( Cataplasmes , trois bouillons.)

7. État meilleur encore que la veille ; pulsations 80. L’utérus est descendu à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La malade a uriné et a eu une garde-robe; elle demande à manger (deux potages légers et un bouillon ; cataplasmes). Le soir de ce jour, violente colique qui continue pendant toute la nuit.

8. Je n’arrivai qu’à midi, me confiant dans l’état satisfaisant de la veille. Je trouvai la malade avec un teint animé et un pouls plein , tendu , à 133 pulsations. Les lochies étaient supprimées , le véntre tendu, ballonné , douloureux dans toute son étendue, l’utérus rémontant au-dessus de l’ombilic. Je fus obligé de pratiquer le cathétérisme ; au dire de la malade et des assistants , il n’y avait point eu de frissons. La malade était trop affaiblie pour être saignée , on mit vingt sangsues.

Le soir à neuf heures, il y avait un peu moins de fièvre; pouls à 130; ventre moins ballonné et moins douloureux à la pression. Les douleurs spontanées avaient mêriïe disparu. On couvre le ventre de 30 grammes onguent mercuriel.

9. Un peu de sommeil a été procuré par le sirop diacode; pas de frissons, mais pouls à 138; ventre ballonné , même à l’épigastre, et douloureux dans toute son étendue; visage altéré; respiration haute et fréquente; lochies presque supprimées et fétides ; cathétérisme ; injections émollientes ; onction avec 40 grammes onguent mercuriel. Le soir, vomissements abondants d’une matière porracée; un ver est rendu.

10. La nuit a été bien agitée, quoique sans délire; pas de frisSbns; quelques vomissements porracés; pouls à 133; respiration très-haute et fréquente.

Elle meurt à une heure du matin, et l’autopsie estrefusée.(Ga«. médic., 1831,pag.32.)

Si l’éclampsie peut, jusqu’à un certain point, être rattachée à l’absence

du col, à la lenteur du travail, il ne saurait en être de même pour la métropéritonite; elle leur est complètement étrangère et n’a d’autres causes que l’affaiblissement du sujet par la diarrhée, qui remontait à trois mois.

Quant à l’accouchement en lui-même , s’il a présenté des incidents dramatiques , il n’a eu d’autres obstacles que ceux venant de la non-dilatation du col. Contrairement à ce qu’on pouvait supposer, le vagin n’a opposé aucune résistance ; il s’est convenablement dilaté puisque, treize heures après le début du travail, il a pu livrer passage à la tête grossie des cuillers du forceps. « J’aurais frémi, écrit M. Debrou, si avant l’accouchement on m’eût parlé d’appliquer le forceps et de faire traverser cà une tête de fœtus à terme, grossie des cuillers de l’instrument, un vagin ainsi conformé. J’avoue même qu’en saisissant l’instrument, j’éprouvais une grande anxiété, augmentée encore par l'émotion que venait de me causer le deuxième accès d’éclampsie et la crainte d’un troisième, qui pouvait être fatal. Je n’hésitai pas cependant, car la nécessité était pressante ; je vis avec bonheur que mes appréhensions étaient trop grandes : ni le périnée, ni la cloison recto-vaginale ne furent emportés.»

Bien qu’on comprenne les émotions de M. Debrou , on ne saurait les partager de tout point ; sans être infinies , les ressources de la nature sont immenses, et l’accouchement a pu s’effectuer dans des conditions bien plus défavorables. Antoine, De la Toison, Plenck, Benevoli, Denman, Moreau et Scanzoni ont observé des accouchements spontanés, et pourtant l’étroitesse s’étendait à tout le vagin , et pourtant le calibre le plus considérable admettait à peine le petit doigt ' .

Par la nature de leurs éléments constitutifs , les rétrécissements cicatriciels sont moins aptes à céder aux seuls efforts de la nature , mais pourtant cela n’est pas impossible, et La Motte, Duparcque et une foule d’autres ont pu sans danger en faire l’expérience. 11 ne faudrait pas néanmoins s’y trop confier : faute d’être intervenu à temps, on a vu le produit être expulsé à travers le périnée (Hobson Warren), la cloison recto-vaginale être déchirée (Pâtissier et Merriman) , ou , ce qui est plus fréquent , les douleurs expulsives

' Antoine; Histoire de T Académie royale des sciences, 1712, pag. 36. — De la Toison; Histoire de l'Académie des sciences, 1748, pag. 58. — Plenck, trad. par Pilt; L’art d'accoucher, pag. 119. Benevoli, loc. cit. — Moreau, cité par Cazeaux. — Scanzoni, loc. cit,, pag. 414.

se ralentir et finir même par cesser complètement. Tel est, entre autres exemples , le cas de la dame opérée par mon aïeul Montagnon ^ (obs. xxi ).

En des circonstances semblables , il convient de ne pécher ni par trop de précipitation , ni par trop de lenteur. Sans imiter la conduite de Lechélius , qui , trois semaines avant l’accouchement , incisa par deux fois l’obstacle, on peut du moins , dès le début du travail , porter le bistouri sur les points qui paraissent offrir le plus de résistance. A l’imitation de Peu et de tant d’autres , il faut débrider en tous sens et surtout sur les côtés , où on est tenu à moins de ménagements, et faire des incisions peu étendues , sauf à y revenir plus tard si elles sont insuffisantes. En se conduisant ainsi , on ne laissera pas la femme épuiser ses forces en pure perte , et on préparera la dilatation naturelle des parties. On pourra alors livrer à lui-même le travail, répéter les incisions s’il marche avec lenteur, et finalement terminer l’accouchement par l’application du forceps, si les douleurs se ralentissent, perdent de leur énergie ou ne portent pas ^

On me pardonnera de ne pas entrer dans de plus amples détails ; mais il me semble que ceux-là suffisent pour dicter la conduite appropriée aux cas qui nous occupent. Du reste , à en juger par les exemples appartenant à cette catégorie, on n’a pas eu à en faire l’application. Si l’accouchement fut rendu laborieux, dans le fait de La Motte, à cause des callosités vaginales, il n’en fut pas moins spontané, comme dans celui de Flamand.

Un obstacle autrement important est celui qui provient des os du bassin ; aussi, lorsqu’on a à discuter l’éventualité d’une grossesse, convient-il de s’en occuper sérieusement. Si, dans les atrésies congéniales, le bassin est bien conformé , — personne n’a du moins mentionné son étroitesse , — il n’en est pas de même pour certains cas d’atrésie qui se sont produits à la suite d’un accouchement laborieux. Suivant les degrés du rétrécissement, on interviendra au moment du travail , ou bien on agitera la question d’un accouchement prématuré artificiel.

> La Motte, loc. cit., obs. 347. — Duparcque ; Revue médicale, 1834, tom. I, pag. 426. — Hobson Warren ; Montpellier médieal, 1858, tom. I, pag. 178. — Merriman et Pâtissier, cités dans l’article Oblitération du Dictionnaire des sciences médicales, pag. 18.

2 Lecbélius; Nouvelles de la république des lettres, 1686, in Collection académique, tom. VII, pag. 406. — Peu ; La pratique des accouchements. Paris, 1693, pag. 249.

A part la mal-conformation des parties osseuses, on n’a pas à se préoccupeide l’accouchement ; mais il n’en est pas de même lorsque tout le vagin est étroit et que la dilatation est impuissante à y remédier. Il n’y a pas sans doute obstacle absolu à la parturition, mais la nécessité d’une intervention chirurgicale pour obtenir la délivrance oblige le médecin à prévenir les parties intéressées. Pour mettre sa responsabilité à couvert, que dis-je? pour faire son devoir jusqu’au bout, il lui incombe d’exposer au mari et aux proches parents de la femme les dangers d’une grossesse et les conséquences possibles de l’accouchement. S’agit-il au contraire d’une fille , et est-il consulté sur la possibilité d’une union , sa réponse doit s’inspirer des mêmes principes. Avec la réserve commandée dans une matière aussi délicate, mais avec toute l’autorité que lui donnent les services rendus , il ne se contentera pas de répondre négativement , mais il démontrera l’impossibilité du mariage ; à mots couverts, mais avec une suffisante clarté, il fera sentir que la conformation des parties s’oppose aux rapprochements sexuels, que les tentatives en seraient forcément douloureuses , et que la conception entraînerait à sa suite de graves dangers. Quelle est la mère qui pourra résister à de semblables arguments ! Et quel est le médecin qui hésitera à les faire valoir !

Aucun scrupule ne saurait l’arrêter ; tout l’invite au contraire à se prononcer catégoriquement. Si nous ne sommes plus à l’époque où le congrès était en vigueur (il a été aboli le 18 janvier 1G77) ; si nous n’avons plus à redouter les procès scandaleux dont les siècles passés nous offrent des exemples et dont quelques-uns des faits cités dans ce travail ont été l’occasion , ce ne saurait être une raison pour ne pas user des droits que nous confère notre ministère. Parce que le Code civil n’a pas considéré de semblables accidents comme une cause de nullité de mariage , il ne s’ensuit pas qu’il en sanctionne la pratique. Interpréter la loi à un point de vue aussi étroit ; s’autoriser de son silence pour croire qu’une chose est licite , est à mon sens se tromper étrangement. Nous entrons , ce me semble, mieux dans les vues du législateur, en interdisant le mariage. Nous empêchons une cause de troubles et de discordes , et en tous cas nous ne sortons pas du rôle qui nous est dévolu. On peut, du reste, ne pas être écouté, mais on a du moins la conscience d’avoir rempli son devoir.