DU PANSEMENT

S’il n’est pas d’opérations dans lesquelles le pansement ne soit utile , il en est peu où il soit appelé à exercer une plus grande influence et à jouer un rôle plus divers. Il lui incombe de régler la sortie des liquides, de prévenir les accidents, et surtout de conserver forificeou le canal créé. Est-il, après cela, besoin d’ajouter que c’est là un adjuvant indispensable , un moyen dont feffîcacité se passe de démonstration ?

Livré à lui-même , f écoulement du liquide est tantôt trop rapide , tantôt trop lent. Dans f un et fautre cas, il en résulte des inconvénients: dans le premier, les lipothymies, les syncopes sont à redouter, et des accidents peuvent survenir suivant que les contractions utérines manquent ou sont exagérées ; dans le second , l’abord de fair sur le rétentum peut l’altérer et provoquer des accidents putrides. Pour parera ces inconvénients, il faut tantôt modérer, tantôt activer fécoulement : au début, on le modérera en bouchant incomplètement l’ouverture avec le doigt ou avec tout autre moyen; on factivera , au contraire , par des injections dans la cavité utérine ; on lavera ainsi les parois , on les balayera en quelque sorte des immondices résultant de la stase du sang. C’est là un excellent moyen, aussi mérite-t-il d’être universellement adopté. 11 a eu pourtant ses dépréciateurs: on fa accusé de favoriser le développement de la métro-péritonite, on lui a reproché de faciliter le détachement des caillots et de les faire passer des oviductes dans le péritoine. L’examen des faits ne légitime point ces griefs ; on a observé

la métro-péritonito quoiqu’on n’y eût pas recouru, et on les a employées bien des fois sans qu’il en soit résulté le moindre accident. Néanmoins, pour qu’on n’ait qu’à se louer de leur emploi , elles doivent être faites avec précaution : on doit placer une sonde dans l’utérus et y chasser, par son intermédiaire , le liquide par petites seringuées et avec la plus grande lenteur. Quant à la nature du liquide , elle variera avec les circonstances ; après l’opération , de l’eau de mauve ou d’orge tiède suffira ; plus tard , on recourra à des astringents si l’écoulement persistait; à des anti-putrides, tels que la décoction de quinquina plus ou moins étendue , l’eau chlorurée, si l’écoulement acquérait une odeur fétide de mauvais augure ; suivant l’urgence, il faut les répéter plus ou moins , mais en général deux fois par jour sera suffisant, pourvu qu’on ait la précaution 4’injecter jusqu’à ce que le liquide revienne à peu près pur ; enfin , une fois qu’on a dépassé le quinzième jour, on pourra se contenter de celle qu’on aura pratiquée le matin.

Les mèches, les bourdonnets de charpie, la gentiane, les cylindres d’éponge préparée , la canule du trocart , les sondes métalliques ou autres, droites ou coudées, auxquelles on s’est adressé pour entretenir le canal, n’ont pas également réussi. Il est pourtant parmi eux de bons moyens ; seulement leur emploi a besoin d’être plus méthodiquement réglé qu’il ne l’a été jusqu’à aujourd’hui.

Au début, l’obligation de donner passage au liquide qui reste encore dans futérus, condamne tout d’abord les corps obturants : ou la mèche est trop petite, et alors elle est vite rejetée ; ou elle est trop volumineuse, et alors elle entrave fécoulement, parfois môme gêne la miction. De Haën fut, pour ce dernier motif, obligé de la retirer. On doit donc faire entrer dans le pansement un corps creux qui mette en communication l’utérus avec le dehors. Le choix de ce corps ne saurait être indifférent. La canule du trocart, et en général les sondes métalliques, sont mal supportées ; en outre, à moins d’être coudées, elles glissent et s’échappent facilement. Sans recourir au moyen employé avec un plein succès par Wattman (il consiste en une canule coudée en étain, ayant la forme de deux cônes tronqués et réunis par leur cornet ; la base du cône supérieur était coupée en bec de flûte, pour en faciliter f introduction), on peut remplir cette indication avec des sondes en gomme élastique; seulement , comme dans leur état naturel elles sont difücileinent

maintenues, et qu’il est arrivé qu’elles aient été chassées par les contractions utérines, on les garnira de linge à leur extrémité. Ainsi armées, elles glisseront moins, tiendront plus facilement en place et serviront de conducteur, d’une part à l’écoulement utérin , et de l’autre aux injections qu’on a à pousser. Pour la disposer, on se guide sur le doigt, ou bien on la fait courir sur un stylet préalablement introduit; puis, lorsqu’il s’agit d’une atrésie du col, on la fixe avec des bourdonnets de charpie placés dans le vagin, et on maintient le tout avec un bandage en T.

Dans l’absence partielle ou totale du vagin , on a encore d’autres soins, car le volume de la sonde serait insuffisant pour maintenir le canal créé. Comme je l’ai dit ailleurs, on doit disposer autour de la sonde une série de petits bourdonnets. Par là, la rétraction des parois est empêchée et la sonde est solidement fixée. On peut encore introduire avec la sonde une poche de baudruche que l’on pousserait au fond du vagin et que l’on bourrerait progressivement de charpie. On peut encore se servir d’une vessie en caoutchouc, qui, après avoir été remplie d’air, serait fermée en avant avec un fil. Si par cas il y avait hémorrhagie et si elle résistait aux effets de cette douce distension, on pourrait la remplir de glace pilée. A mes yeux, une petite vessie de caoutchouc est le meilleur procédé, et ce serait le plus souvent appliqué si on l’avait toujours sous la main. Enfin, on fixe le tout à l’aide d’un bandage en T. Après quatre ou cinq jours, ou même plus tôt s’il y a des raisons majeures, on changera l’appareil , on nettoiera la sonde et on la renouvellera s’il en était besoin.

Tant que les injections sont nécessaires, tant qu’elles charrient , soit des détritus de sang, soit des grumeaux, on n’a pas à modifier le pansement ; mais dès qu’il n’existe plus d’écoulement, on est autorisé à supprimer la sonde dans les atrésies vaginales ; on peut faire de même dans les atrésies du col, à la condition qu’on y substitue un corps étranger qui empêche le rapprochement des lèvres de la plaie. Ces précautions ne sont pas puériles, et on n’a qu’à se rappeler les onze récidives qui ont été observées , pour s’expliquer les motifs de mon insistance.

Bien que cet accident soit moins à redouter dans les atrésies vaginales, on n’en est pas tenu à moins de précautions ; au contraire, il en faut davantage si l’on veut éviter le rétrécissement de l’organe, si l’on veut obtenir un vagin

apte à remplir les fonctions auxquelles la nature l’a appelé. Dès que les accidents sont conjurés et que la convalescence s’établit, on doit s’en occuper et s’essayer à accroître le calibre du canal, soit en augmentant le nombre des bourdonnets, soit en distendant de plus en plus la vessie de caoutchouc, soit en recourant à des éponges préparées de volume de plus en plus considérable. Pendant l’époque menstruelle, tout pansement sera suspendu; mais après, avec un spéculum ani, a son défaut avec le doigt, on inspectera le canal et surtout le fond, afln de s’assurer de l’état des parties et détruire les adhérences, si elles venaient à se former. On reprendra ensuite le pansement et on le continuera jusqu’à ce que la tendance au rétrécissement ail cessé, jusqu’à ce que les parois de ce nouveau canal soient devenues souples, molles, dépressibles, et qu’une membrane rosée analogue aux muqueuses se soit formée. En général, deux à quatre mois suffiront ; mais, pour certains cas, il ne faudra pas se lasser aussi vile. Après avoir dressé la mère de la malade à la manœuvre, après lui avoir bien montré où est le méat urinaire, où est le vagin — deux ou trois fois on a dilaté le premier organe par erreur — , on lui en confiera le soin journalier. On n’abandonnera pas pour cela son opérée, mais on ira de temps en temps s’assurer des résultats obtenus. On suspendra pendant quelque temps la dilatation, sauf à y revenir s’il y a tendance au rétrécissement : bref, on persévérera jusqu’à ce qu’il soit démontré qu’on n’a plus rien à espérer. Qu’on ne l’oublie pas, il est toujours plus facile de créer que de restaurer ; en d’autres termes , les atrésies congénitales donnent, quelle que soit l’étendue de l’obstacle, des résultats plus satisfaisants pour l’opérateur,

A en juger par le silence des auteurs, le rétrécissement du canal cervicoutérin serait moins à craindre ; à en juger par le raisonnement, il serait tout aussi à redouter, lorsque l’obstacle est étendu. Quoique ses effets soient moins apparents , ses conséquences sont tout aussi graves : le rétrécissement du vagin est un obstacle à la copulation , tandis que celui-ci est une cause de stérilité. On y remédie par la dilatation précédée ou non de l’emploi du bistouri. L’éponge préparée s’introduit dans le col à l’aide d’une tige recourbée : on peut lui reprocher de dilater d’une manière inégale et d’être douloureuse. Le dilatateur imaginé par M. Jobert (de Lamballe) est préférable, plus sûr dans ses résultats , mais il est plus difficile à introduire : on

l’introduit peu à peu, en le guidant avec le doigt. 11 en est de même pour celui de M. Blatin ; mais, comme il est en forme de vis, sa progression est beaucoup plus aisée.

CONSÉQUENCES ULTÉRIEURES DE l’OPÉRATION.

L’opération n’agit pas seulement sur l’état local ; mais en enlevant aux crises leur raison d’être, en mettant un terme aux souffrances périodiques dont la femme était l’objet , elle exerce sur l’économie la plus heureuse influence : on voit la malade revenir à la santé et récupérer en quelques mois les forces et la fraîcheur dont elle était privée. Parfois cette transformation est si rapide, qu’elle s’opère en quelque sorte sous vos yeux : le teint s'anime, la face se colore , les vides se comblent et les saillies musculaires s’effacent. Quelquefois même l’embonpoint se met de la partie, et alors le contraste entre le présent et le passé arrive au maximum ; c’est au point qu’on ne reconnaît plus les opérées , lorsqu’on les a perdues de vue pendant quelque temps.

Pendant que ces phénomènes s’accomplissent, les organes génitaux se remettent des troubles qu’ils ont subis ; les parties dilatées reviennent sur elles-mêmes, et, les écoulements, les injections journalières aidant, la cavité utérine se débarrasse des matériaux qui l’encombraient. On ne sait si la muqueuse de l’utérus se renouvelle, mais on a quelques raisons de supposer qu’il en est ainsi. Néanmoins , ce mouvement d’évolution rétrograde a des limites , et, quoi qu’on fasse, les organes portent inscrite en caractères indélébiles l’histoire du passé. En y regardant, un observateur attentif peut arriver à reconnaître la cause et l’espèce d’atrésie dont la femme a été affectée antérieurement.

L’utérus est toujours plus volumineux qu’il ne l’est chez les nullipares, et cet accroissement porte sans distinction sur les divers diamètres de la cavité.

Le col n’a jamais la forme virginale ; pour peu qu’il ait été distendu, il est court, effacé, et son méat reste entr’ouvert, comme si un accouchement avait précédé' ; d’autres fois, lorsque l’opération a porté sur lui, sa saillie peut

‘ Cette remarque est importante en médecine légale; car, faute de cette notion, onpour-

être plus réduite encore ; on a vu la portion intra-vaginale manquer complètement , le vagin s’effiler en se terminant en cul-de-sac, et le méat n’être plus qu’un oriflce très-petit inappréciable au doigt. Tel était du moins l’état de la fille opérée par M. Picard, lorsque, le 15 décembre 1861, il a bien voulu sur ma demande en faire l’examen.

Quant au vagin, il porte des marques difîérentes suivant que les effets en sont dus à la distension produite par la stase des liquides ou bien à l’opération elle-même. Dans le premier cas, le calibre est considérable, les parois ont de l’ampleur et de la laxité; parfois même, mais exceptionnellement, les raplîés longitudinaux et les plis transversaux sont éraillés ou même légèrement effacés. Dans le second, on a un calibre plutôt étroit que considérable et des parois plus ou moins extensibles ; la muqueuse est lisse, veuve de raphés et de plis, à moins que l’atrésie n’ait pas occupé tout le vagin.

Tels sont les caractères propres aux atrésies congénitales ; quant à ceux des oblitérations, ils sont les mêmes, avec des différences pour chacune des espèces. Pour tout dire en quelques mots, la classe a pour caractéristique la présence d’une cicatrice, et l’espèce, le siège qu’affecte la modification des tissus.

Les règles en vue desquelles on a travaillé apparaissent plus ou moins tôt : dans la majorité des cas, elles s’établissent en leur temps accoutumé, c’està-dire un mois environ après la dernière crise. On n’a noté de retards que lorsqu’elles étaient suspendues antérieurement ou qu’elles ont été perturbées par la gravité des suites, auxquels cas elles se montrent avec le retour de la santé. Dans tous les cas, du reste, elles ont leurs caractères habituels et se produisent sans trouble comme sans douleur.

Le retour des fonctions génératrices n’est pas moins prompt ; les rapprochements sexuels, jusqu’alors gênés ou même impossibles, s’effectuent librement Krimer a fait à ce sujet une remarque assez singulière ; indifférent avant f opération, le coït ne l’était plus après , et pourtant il s’agissait d’une atrésie du col. Quant à la stérilité , elle disparaît avec la cause qui la produit : des femmes ont conçu trois mois (Cowper, Utili), deux mois ( Mauriceau ) et

rail croire qu’un accouchement, ou tout au moins une fausse couche, se sont effectués depuis peu.

même un mois (Lane) après la section de l’hymen. Pour d’autres (Dalechamps , Nicolon, etc.) , on n’a pas indiqué le temps, mais on a noté qu’elles avaient eu plusieurs enfants. En a-t-il été de même pour le restant? On l’ignore, car beaucoup étant filles ont été perdues de vue avant leur mariage, mais on a de fortes raisons de croire qu’il en a été ainsi , et que la stérilité, observée par Chevalier, Kluyskens et M. Patry, avait une autre origine que les effets de la rétention sur la muqueuse utérine. Si on ne trouve pas de sérieux obstacles à la conception , on n’en trouve pas davantage au développement embryonnaire. Quoi qu’on en ait prétendu, l’avortement n’est pas plus à redouter que chez les autres femmes , et à moins d’adhérences nuisibles, suites d’une péritonite antérieure, on ne voit pas ce qui pourrait le produire. Quant à l’accouchement, il est pour certaines espèces un acte physiologique qui ne saurait préoccuper le médecin; au contraire, pour certaines femmes, il offre plus de facilités, la distension antérieure du vagin ayant en quelque sorte préparé les voies. Il n’y a pas à hésiter : on peut en toute sécurité permettre le mariage dans les cas auxquels je fais allusion, et, s’il n’y a pas d’autre complication, on n’aura pas à se repentir d’avoir donné son autorisation .

En ce qui concerne les autres espèces , on ne saurait se prononcer aussi vite ; il convient au préalable d’examiner les parties et de voir si elles sont aptes à livrer passage à l’enfant. Pour donner à nos conclusions une plus grande force, nous nous appuierons, et sur les faits cités dans ce travail, et sur ceux qui font la base de notre mémoire sur les Rétrécissements du conduit vulvo-utérin. La similitude des cas motive la légitimité du rapprochement.

L’aptitude au mariage ne fait pas doute pour les femmes affectées d’atrésie utérine ; les craintes émises à l’endroit du méat et de la résistance qu’il oppose à l’enfant , tombent devant l’examen des faits ; les opérées de Rigby et de Gauthier ont accouché naturellement et avec la plus grande facilité. Trouve-t-on ces exemples insuffisants , on n’a qu’à regarder ce qui se passe chez les femmes qui ont eu le col amputé ou profondément cautérisé ; malgré l’étendue de la cicatrice , malgré sa force de résistance , la tête de l’enfant s’est frayé spontanément un passage. Au reste, mettez les événements au pire , supposez que les tissus ne prêtent pas , que la dilatation sp. fasse

attendre , et vous n’aurez jamais qu’à débrider l’orifice par des incisions multiples ; or, une opération de ce genre dût-elle être pratiquée dans tous les cas , il ne s’ensuivrait pas l’interdiction du mariage. On ne doit pas davantage être arrêté par l’absence du col ( portion intra-vaginale ) ; les craintes émises n’ont aucun fondement, et la parturition s’effectue avec régularité; on peut citer le fait de Grout ' ; on peut encore évoquer le fait de Tuppert , bien que l’enfant soit venu à l’âge de sept mois.

Lorsque l’opération a porté sur le vagin , on a d’autres craintes ; mais si elles sont plus justiüées que les précédentes , on a cependant beaucoup à en rabattre. Sous l’influence de la grossesse et du travail préparatoire de l’accouchement , les tissus se ramollissent , les fibres musculaires se détendent, le calibre s’accroit au point qu’il n’y a plus disproportion entre le volume de la tête de l’enfant elle calibre du vagin ainsi transformé. Tout cela semble impossible , et pourtant cela est ; on peut citer en preuve les faits de Corraish et de Fletcher. A défaut des détails qui manquent pour ces deux observations, nous avons ceux consignés dans celle de M. Debrou, dont on nous permettra de donner un extrait.