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muni de quelques règles, de quelques moyens d’action qui permettent quelquefois de parer à limprévisible. Mesures d’ailleurs le plus souvent aveugles, destinées à supprimer la plus grosse part de risques sans pouvoir l’éliminer encore entièrement, mesures relevant davantage à l’heure présente d’un empirisme quotidien que d’une expérimentation sérieuse et valable.

Sans doute est-ce poser là brutalement tout le problème de l’expérimentation humaine, de lexpérimentation en matière médicale.

« Aujourd’hui (écrivait, il y a déjà plus d’un demisiècle Claude Bernard dans son « Introduction à l'étude de la médecine expérimentale », et cela peut être reçu encore presqu’à la lettre de nos jours) la pratique médicale est empirique dans le plus grand nombre des cas. cela ne veut pas dire que la médecine ne sortira Jamais de l’empirisme, mais elle en sortira plus difficilement, à cause de la complexité des phénomènes. (qu’elle étudie) ».

Cette complexité des phénomènes observés en mé:decine est évidemment ce qui s’oppose le plus à une expérimentation rigoureuse. Complexité combien plus grande d’ailleurs de nos jours qu’il y a un demisiècle, complexité qui fait reculer toujours plus loin la solution des problèmes abordés, complexité qui est apparue en particulier à ceux qui se sont penchés sur l'étude du shock opératoire. Au fur et à mesure qu’on connaissait mieux ce shock opératoire, et dans ses

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en } manifestations cliniques et dans ses manifestations humorales et nerveuses, et en partie dans sa patho-

génie, au fur et à mesure qu’on poussait plus loin

l’analyse de ses éléments constituants et déterminants, la complexité de cette analyse, la multiplicité des ac-

tions, réactions et interactions qui s’y développent,

rendaient plus difficile la compréhension exacte du phénomène. ATEN D | OA

Une des conséquences pratiques, — parmi d’autres d’ailleurs, — de cette complexité, est la quasi-impos-

sibilité où l’on se trouve de pouvoir faire ce que

Claude Bernard appelle de « l’expérimentation comparative », c’est-à-dire de comparer entre eux des

faits qui soient exactement comparables. Claude Bernard insiste évidemment sur l’importance de cette notion, « il serait facile, dit-il, de prouver que toutes

les erreurs expérimentales viennent de ce qu’on a négligé de juger comparativement les faits, ou de ce que l’on a cru comparables des cas qui ne l’étaient

pas ». Chacun pourrait en effet citer de tels exem-

ples.

Mais imagine-t-on ce que devrait être une réelle

« expérimentation comparative » en médecine hu- :

maine ? Que l’on réfléchisse seulement à cette ins-

tabilité extrême de la vie, à cette espèce de mouve-.

ment perpétuel dont on ne peut jamais saisir que des aspects fuyants et contradictoires...

Charles Nicolle dit fort bien, — dans un petit opuscule intitulé « La Nature » où il étudiait ce que pou-

ARE et tt

vait être une « morale et une conception biologique de la vie >», — « sous son masque (de stabilité relative) la vie passe par des déséquilibres minimes, répétés et sans cesse révisés », — et ailleurs encore « la vie n’est pas qu’équilibre, elle est changement ».

Cette différence qu’exprime très clairement Charles Nicolle, est celle qui oppose en fait le statique au dynamique, — oui, si l’on veut la vie est un équilibre, mais ce n’est pas un équilibre immuable, statique, un équilibre de sécurité, c’est au contraire un équilibre dynamique, qui n’est jamais assuré et jamais semblable à lui-même, qui se détruit et se reconstruit sans cesse, un équilibre particulièrement instable et précaire, — si l’on admet une comparaison grossière, non l'équilibre du lutteur solidement fixé sur ses deux jambes, mais celui de l’acrobate se balançant sur un fil de fer à quarante mètres du sol.

On conçoit donc la difficulté d’une expérimentation un peu rigoureuse sur un semblable élément. Si l’on voulait expérimenter en particulier sur le shock opératoire, envisage-t-on tout ce que cela supposerait d'éléments à déterminer et maintenir fixes (ce seul énoncé déjà veut dire impossibilité), pendant qu’on ferait varier un seul des facteurs en présence.

Prendre cent malades devant être opérés, disons d’appendicectomie à froid, pour simplifier autant que possible la partie clinique et opératoire du problème, — cent malades évidemment ayant présenté une histoire clinique à peu près invariable, cent malades

sono nul ch. de. de

ton à

He

qui soient tous et de même sexe et de même âge, e!

grossièrement parlant de même constitution, disons

presque de même milieu social et en tout cas de

même passé pathologique, cent malades ayant les mêmes constantes humorales, les mêmes chiffres hé.

mo-leucocytaires, présentant les mêmes réactions ner-

veuses, les opérer ensuite dans des circonstances rigoureusement identiques, avec le même nombre de.

gestes chirurgicaux et la même souplesse de mani pulation, disons même à un même, moment de l2 née et dans des conditions atmosphériques semblables, puis observer leurs suites opératoires pour être

sûr déjà que l'identité est bien absolue et qu’une diffé-

rence encore inconnue ne fait pas varier les résultats, pour affirmer qu’on a en main tous les facteurs agissants, — reprendre ensuite cent autres malades identiques aux premiers, les opérer dans des conditions identiquement semblables, en faisant varier alors, disons dix fois, tel facteur ou tel autre, et observer les variations concomitantes des résultats. Alors sans doute pourrait-on affirmer à coup sûr les différents mécanismes biologiques qui déterminent le shock opératoire, — et passer donc à la deuxième | partie du problème, but même de cette expérimentation: trouver les contre-facteurs, les moyens thérapeutiques susceptibles de neutraliser les actions néfastes ainsi décelées. Sans omettre, bien entendu, de pratiquer, pour chacun des moyens thérapeutiques envisagés, une contre-épreuve destinée à montrer que c’est bien ce moyen employé qui a empêché tel trou-

SRÉPREES

ble, et non pas tel élément encore ignoré, ou telle combinaison insolite d'éléments connus, ou un inexplicable hasard. Car la contre-épreuve, — et Claude Bernard déjà insistait à la fois sur sa nécessité et sur son extrême difficulté en expérimentation humaine, — est la seule réponse possible à la question toujours posée par le « vieux bon sens » et le « septicisme médical » : tel malade qui a guéri avec telle thérapeutique n’aurait-il pas guéri aussi bien tout seul, sans l’illusoire appui de cette thérapeutique ?

Ainsi donc au total, et envisagé d’une façon aussi générale, programme qui reste. de nos jours du moins (s’il en doit jamais sortir) du domaine de l'utopie.

Problème du shock opératoire, par conséquent, que l’on ne peut aborder que pas à pas, par de petits côtés, par des voies détournées même, avec l’espoir de n’avoir jamais que des réponses probables. Un seul but réel donc : augmenter le coefficient de ces proba-

bilités, accroître leur valeur dans le sens des quasi-

certitudes, — mais sans oublier jamais toutefois, pour aussi sûre que nous paraisse une donnée expérimentale, qu’elle n’est jamais, en une telle matière, qu’une probabilité, plus ou moins grande cèrtes, mais une probabilité tout de même... « Le grand principe expérimental a dit, d’une façon très cartésienne, Claude Bernard, est le doute. »

Elevé dans les disciplines du Centre chirurgical de Saint-Germain-en-Laye, il était normal que nous

venions à partager les tendances des Docteurs Lamare et Larget, nos maîtres, à connaître leurs préoccupations, à participer à leurs investigations dans le domaine shock opératoire.

Avant nous déjà, nombre de leurs élèves, nos aînés, avaient travaillé à éclaircir quelques-unes de ces questions, citons en particulier les thèses de : |

Darnis : « Contribution à l’étude de la glycémie au cours de certaines affections chirurgicales et de

leur thérapeutique » (1932).

Weyl : « Etude des rapports entre la coagulation sanguine et les thromboses post-opératoires » (1933).

Philippe : « Etude sur le mode d’action des vaccins en thérapeutique » (1936).

Meunier : « Contribution à l’étude des modifications humorales post-opératoires >» (1937).

Nous souvenant de l’enseignement de Claude Bernard, que chez tout animal haut placé dans l’échelle zoologique, et à plus forte raison chez l’homme « le système nerveux est appelé à régler l’harmonie entre tous les éléments », nous avions toujours été attiré personnellement par le rôle important que paraît jouer le système nerveux chez l’homme, dans son comportement psychique aussi bien qu’organique. Le rôle du système nerveux dans le shock opératoire en particulier devait naturellement nous intriguer beau coup. L'article de Daniélopolu, dans la Presse Médicale, du 16 décembre 1936, relatant les constatations de l’auteur sur des propriétés particulières de l’atropine employée d’une certaine façon, montrant de