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. nombreuses possibilités d’action tirées de cet emploi particulier de l’atropine, joint à ce que nous savions déjà, par nos Maîtres, du rôle du système nerveux en

général et surtout du système vago- -sympathique dans le shock opératoire, devait nous suggérer d'essayer Ces action de l’atropine dans le but de prévenir certains troubles post-opératoires.

C’est donc le résultat d’un certain nombre d’obser-

vations que nous avons recueillies dans l’un des ser-. vices de nos Maîtres pendant près d’un an, que nous

voulons rapporter.

Avant d'exposer ces observations mêmes, nous rap-

pellerons assez brièvement quelques caractéristiques du problème ou plutôt des problèmes que pose le shock opératoire, notre exposé suivra CRE le plan suivant :

— quelques ébéralites sur le shock en général et le shock opératoire en particulier;

— rappel des données anatomiques et physiologi-

ques concernant le système vago-sympathique;

—— notions chimiques et pharmacodynamiques sur l’atropine;

— observations cliniques;

— conclusions.

L'étude du shock opératoire

Le mot « shock » fait partie de quelques-uns de ces es termes médicaux qui jouissent de ce rare privilège à d’avoir des définitions multiples, et d’être reçus sou vent avec des significations bien différentes selon qui | les emploie (ainsi par exemple « allergie » dont : D à | Tzanck pouvait donner dans un article de la Presse | Médicale, il y a quelques années, onze ou treize dé- - finitions diff érentes, toutes éloignées d’ailleurs du sens que lui avait attaché primitivement Von Pirquet). Parmi trop de définitions vagues ou au contraire

trop précises la suivante nous paraît le mieux conve- “ nir, par sa généralité, au terme « schock » : | ; Etat pathologique de l'organisme survenant dans ii certaines conditions, caractérisé par une diminution et un ralentissement de tous les phénomènes de la vie. Appliqué au blessé vu peu après son accident, — et c’est pour cette certaine condition-là que les Anglais avaient forgé ce terme, il s’agit alors du shock trau- -matique, — cette définition nous montre assez bien ce blessé qui est dans un demi-coma, très pâle, le nez ___ et les extrémités froides, la respiration courte et superficielle, le pouls petit, filant, avec une tension ar- es térielle décapitée, — en état de shock puisque son ap- "e

pareil respiratoire, son appareil cardio-vasculaire, son système nerveux même fonctionnent « au ralenti », paraissent sous le coup d’une inhibition brutale. « dans la machine humaine désembrayée, le moteur tourne à vide et grippe... »

De cette première application aux accidents posttraumatiques, le terme s’est étendu ensuite considérablement, c'était normal, à tous les états identiques de l'organisme, quelles que soient les conditions qui les déterminent.

C’est ainsi que l’on a pu parler, — et ceci d’ailleurs bien souvent avec l’arrière-pensée d’une explication

pathogénique, — d’un shock hémorragique, d’un

shock infectieux, d’un shock toxique, d’un shock nerveux (et bien souvent on confondait dans ces termes par exemple, et l’état de shock survenant au cours d’une hémorragie ou d’une infection, et le syndrome hémorragique ou infectieux d’un shock non déterminé) enfin et plus exactement d’un shock obstétrical et d’un shock opératoire. |

Le terme shock opératoire, puisque c’est celui qui nous occupe au premier chef, évoque d’une façon générale tous les troubles survenant au cours des suites opératoires, et ne paraissant en rapport, ni avec la lésion organique qui a déterminé l’intervention, ni avec les gestes de cette intervention elle-même en tant que bouleversements anatomiques, — bref, et ceci justifie notre phrase du début de ce travail lorsque nous parlions de l’angoisse du chirurgien devant tout

l'imprévu des suites opératoires, la dénomination de shock opératoire s’applique à tous ces troubles qui surviennent de façon particulièrement imprévue et imprévisible après certaines interventions, et qui restent souvent inexplicables même. |

Donnons deux exemples, qui sont d’ailleurs des

termes extrêmes, bien que d’égale gravité, du shock opératoire.

Au mois d'août 1936 (avant de commencer les re- :

cherches relatées dans ce travail) nous faisons, à une jeune femme d’une trentaine d'années, une laparotomie médiane sous-ombilicale pour appendicectomie et vérification d’annexes, douteuses cliniquement. L’appendice est enlevé très simplement, les annexes sont saines, sans rien dans le petit bassin qui légitime d'intervention, — sinon un ovaire très légèrement kystique auquel nous décidons de ne pas toucher. Nous refermons donc le plus simplement du monde. L’anesthésie avait été donnée au schleich, selon la technique habituelle de la maison, sans incident aucun.

Deux heures plus tard, nous sommes appelés dans le service, la malade ne se réchauffant pas. Nous trouvons, en effet, notre opérée consciente, lucide même, se sentant assez bien d’ailleurs, mais pâle et les extrémités froides, le pouls très petit, filant rapidement, incomptable. Et malgré toute la thérapeutique mise en œuvre, — toni-cardiaques, sérum physiologique, sérum hypertonique intraveineux, cortico-surrénale, tentative même de transfusion, — la malade (qui n’a

cessé d’ailleurs d’être consciente) meurt trois heures

plus tard. La vérification post-mortem est évidemment muette : rien ne semble expliquer ce collapsus cardiovasculaire tragique.

Autre exemple, cueilli dans le service voisin : une femme d’une quarantaine d’années a été opérée d’hallux valgus, suites très simples comme bien l’on pense, la malade, restée vingt jours au lit, va se lever : elle s’assied au bord de son lit, s'appuie sur un pied pour son premier pas, a brusquement une très impérieuse inspiration suivie d’apnée, tombe et meurt. A la vérification on trouve une embolie de l’artère pulmonaire gauche. |

Devant ces faits extrêmes, aussi bien par leur date d'apparition que par leur allure clinique, devant ce collapsus cardio-vasculaire et cette embolie massive,

que rien ne faisait prévoir et qui sont inexplicables, on prononce le terme, — qui n’explique rien certes, mais du moins (car le médecin souvent se contente de cela) met une étiquette sur notre ignorance, — le terme de « shock opératoire ».

Nous voulons donc insister avant tout sur l’extrême diversité des faits que l’on range sous l'étiquette de « shock opératoire ».

Faits aussi différents que syncopes dites réflexes ou mort subite dite aussi réflexe (pour les mêmes raisons d’ignorance !), embolies, phlébites, troubles relevant de la thrombose, complications pulmonaires,

en particulier après les interventions portant sur l’es-

tomac (complications dans lesquelles ne semble pas intervenir la seule thrombose), collapsus cardio-vasculaire, central et surtout périphérique (les auteurs - suisses Bickel, Frommel, Mozer, ont justement insisté, dans la Revue Médicale de la Suisse Romande, de septembre 1935, sur cette-extravasion du sang à la

périphérie), tous ces troubles ne se présentent pas

Lo n & x A Fr comme les manifestations parallèles d’un même phé-

nomène qui serait le shock opératoire, — étant donné les étiologies et les pathogénies diverses que l’on en-

trevoit, il semble plus logique de considérer ces faits comme les manifestations diverses, divergentes même d’un dérèglement général de l’organisme consécutif à l’acte chirurgical, — nous parlerons donc avec Leriche de la « maladie opératoire ».

Ceci nous permet d’avoir immédiatement une vue plus large sur le problème, et d’englober sous cette dénomination tous les troubles, graves ou non, qui suivent l'intervention.

« Souvent très atténuée, presque inapparente... elle est parfois très grave et peut être mortelle », nous dit en effet Leriche, dans la Gazette des Hôpitaux (avril 1934). Ceci nous permet d'envisager dans le même cadre, et relevant d’une même cause très générale, à côté des faits à terminaison souvent tragique que nous avons énumérés plus haut, des troubles plus légers et surtout habituellement passagers, tels que pâleur, soif, sécheresse de la langue, abattement, vomissements, ballonnement abdominal, modifications de la tension artérielle, rétention d’urine, voire même oligurie.

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Cette notion de maladie opératoire s'impose d’ailleurs avec une claire évidence lorsqu'on réfléchit un instant aux dégâts énormes que cause nécessairement à l’organisme tout geste chirurgical. Envisage-t-on, en effet, que c’est habituellement à un organisme souffrant déjà d’une atteinte pathologique, frappé par un mécanisme morbide comme par un traumatisme, que le chirurgien vient ajouter la violence du traumatisme opératoire. Leriche ne dit-il pas avec quelque apparence de raison que ce qui l’étonne le plus, c’est en somme que le plus souvent tout se passe si bien:

Devant le mystère de l’organisme mutilé par le geste toujours brutal et offensant du chirurgien, Leriche s'interroge avec perplexité..

« Qu’y-a-il donc dans une plaie, se demande-t-il, dans la Revue de Chirurgie, de janvier 1936, pour provoquer des mouvements humoraux, des changements circulatoires, et en même temps déterminer les processus tissulaires conditionnant la réparation ?

— Des destructions d’architectures albuminoïdes, de lipides, et des faits de vaso-dilatation.

—— Des prises d’eau et de matières minérales d’un côté, des hydratations et des dépôts d’un autre.

— D'une part des phénomènes chimiques, d’autre part des excitations et des inhibitions, des mouvements leucocytaires, des appels ou des fuites d’hématoblastes.

Oui, sans doute il y a tout cela, mais dans quelle mesure et dans quel ordre. ?

Tout ceci se traduisant, à notre échelle, au niveau

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de la plaie par de l’hyperthermie, une hyperhémie active, une hyperleucocytose, aux alentours de la plaie par une transsudation de Iymphe, par un œdème tissulaire.

Maintenant encore, quel rapport entre ces modifications locales et les troubles généraux, graves ou non, de la maladie opératoire, comment se fait le passage de l’un à l’autre ? Ici encore Leriche va nous éclairer :

« Tout acte chirurgical provoque, dit-il au long de son accomplissement, ce qu’il faut pour qu’à certain moment apparaisse ce que nous appelons des complications. D’habitude heureusement, tout demeure à un seuil qui n’est pas franchi. Si le seuil est dépassé, le drame éclate. Et ce seuil, c’est le malade lui-même qui le présenté. C’est le terrain qui fait que les phénomènes normaux de la biologie post-opératoire deviennent ici une source de complications ».

Et voici mise en jeu, — remise en jeu puisque c’est un rappel d’assez loin, — la notion du « terrain ». Sans doute la nature de l’intervention agit, et par l’organe sur lequel elle porte (le péritoine est évidemment un des plus sensibles à ce point de vue) et par le genre de manipulations qu’elle entraîne (ici intervient aussi la douceur et la souplesse ou non du geste chirurgical), mais cependant nous dit ailleurs encore Leriche « c’est beaucoup aussi le malade qui, sous la pression du chirurgien crée sa complication, qui la choisit d’après ses réactions personnelles ».

Ce terrain donc, comment l’étudier, le connaître,

le modifier au besoin ? Là gît sans doute le fond du

problème de la maladie opératoire.

Nous suivrons encore Leriche dans la classification qu’il fait des syndromes entrant dans la maladie opératoire, — puisque par là nous apprendrons à connaitre le terrain, dans ses éléments intimes, sensibles à la violation chirurgicale.

Leriche distingue trois syndromes, hémoleucocytaire, humoral et nerveux. |

1° Dans le syndrome hémo-leucocytaire, ce Sont des variations chimiques locales, dues aux désintégrations tissulaires, qui, entraînant des modifications dans le nombre et le comportement des plaquettes sanguines ou hématoblastes, déterminent les phénomènes de thrombose, locale ou à distance.

Nos Maîtres Lamare et Larget, se sont préoccupés depuis longtemps déjà des modifications apportées à la coagulation sanguine par l’intervention, et ont cherché des moyens d’y remédier (action du citrate de soude per os).

2° Le syndrome humoral est constitué par les variations de ces chiffres appelés ( par euphémisme sans doute !) « constantes du sang ».

Il y a plusieurs années déjà que Robineau et Max Lévy ont insisté sur la relation existant entre l’hyperazotémie et l’hypochlorémie, baisse en particulier du rapport chloré, chlore globulaire/chlore plasmatique, ceci dû à une fixation de chlore au niveau de la plaie,

prescrivant par conséquent un apport sérieux de sel

intraveineux pour compenser les pertes. Pour nos.

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Maîtres, il s'agirait surtout (Bulletin Médical de jan- vier 1937) d’un déplacement du chlore des globules. vers le plasma, plus que d’une hypochlorémie vraie, déplacement qui céderait entre autre à l’injection en quantité suffisante d’extrait cortico-surrénal. D’autres ‘auteurs, dont Leriche, ont montré la baisse fréquente

de la réserve alcaline, entraînant alors une alcalose

1} gazeuse. Nos Maîtres, en même temps que Lambret

(de Lille) et Martens, ont décelé la très fréquente hy-

perglycémie post-opératoire. Enfin, plus récemment, — et Lamare et Larget ont fait depuis, des observations dans le même sens, — Duval et Binet attiraient l'attention sur l'augmentation post-opératoire des polypeptides, acides aminés de désintégration à grosse molécule (histamine, histidine entre autres) et sur leur rôle, à titre toxique, dans la détermination de certains troubles de la maladie opératoire, — en particulier de l’embolie pulmonaire.

3° Le syndrome nerveux enfin est peut-être celui sur lequel ont le moins porté jusqu’à présent les recherches des chirurgiens. Leriche surtout a beaucoup insisté sur l’importance des phénomènes vaso-moteurs déterminés localement par l’acte chirurgical, ayant un retentissement à distance sur la tension artérielle :

« Expérimentalement, écrit-il dans la Revue de Chirurgie, toutes les manipulations tissulaires s’ac- É compagnent de variations tensionnelles ».

Nos Maîtres Lamare et Larget ont, tout dernièrement (Bulletin Médical) montré l'intérêt qu’il y avait

à étudier les courbes de tension artérielle données par

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un appareil enregistreur, et à suivre de près leurs va-

riations, avant, pendant et après l'intervention, en vue de formuler des indications thérapeutiques et même, dans une certaine mesure, orienter un pronostic.

C’est enfin, dans l'étude du système vago- -sympathique que nous pensons déceler un nouveau moyen d'appréciation du terrain, d’où peut découler lindication d’une certaine conduite à tenir dans le but de GES; aux manifestations de la maladie opératoire.

Le système vago-sympathique

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Depuis qu’Eppinger et Hess, dans une publication parue en 1910, et fort remarquée à l’époque, étudiant ce qu’on appelait alors les « névroses des organes internes », appliquèrent à la clinique la notion, révélée

par la physiologie, de Pexistence d’un « système nerveux autonome dit vago-sympathique >, il n’est personne qui ne se targue d’avoir des idées précises sur ce sujet, et qui n’ait adopté le schéma si simple d’apparence, présenté par les auteurs viennois. Ce sché- F2 ma, pendant longtemps, divisait le système nerveux 2 en système cérébro-spinal et en système végétatif, encore appelé système nerveux autonome ou système vago-sympathique. À l’intérieur de ce système, deux ne groupes assez exactement antagonistes au point de U L vue anatomique — chacun de ces groupes ensuite considéré comme absolument indépendant de l’autre, — ou plus exactement dépendant l’un de l’autre comme les deux plateaux d’une balance, toute variation s de l’un étant immédiatement accompagnée par une variation en sens inverse de l’autre — chacun de ces groupes n'étant, si l’on veut, que l’image négative de l’autre ou son inverse, — toute excitation de l’une re-

produisant les symptômes de l’inhibition de Pautre et vice-versa. : À

Il semble aujourd’hui qu’on doive revenir sur la simplicité de ces schémas. C’est à A.-C. Guillaume (« Vagotonies, sympathicotonies, neurotonies ») et surtout à Daniélopolu (« Système nerveux de la vie végétative », dans la Pratique Médicale Illustrée) que nous emprunterons la critique des anciennes notions et l'exposé des doctrines actuelles.

« Différents caractères histologiques des centres végétatifs sympathiques et parasympathiques, nous dit Daniélopolu, ont servi aux auteurs qui ont soutenu

la séparation absolue entre les deux systèmes, pour

faire une distinction entre le système cérébro-spinal et le système végétatif. C’est une classification histologique... Si nous prenons en considération linfluence incontestable de l'écorce cérébrale sur toute la vie végétative, nous nous rendons compte combien artificielle est cette séparation. Ce qui a énormément dérouté les cliniciens a été le terme d’autonome..., terme malheureux qui, physiologiquement comprend une grosse erreur. Il n’y a pas d'autonomie du système vé-

-gétatif, il n’y a pas d’indépendance entre les nerfs de

la vie végétative et ceux du système cérébro-spinal. Il n’y a qu’un seul système nerveux, et il est impossible de le diviser en deux. » |

« Il n’est possible, dit-il plus loin, de faire une division que sur une base physiologique », encore insiste-t-il pour dire que c’est surtout une nécessité didactique.

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« Nous ne dirons pas système nerveux végétatif, conclut-il, et système cérébro-spinal, division qui tiendrait compte des caractères histologiques.. Nous préférons le terme de système nerveux de la vie végétative (qui comprend tous les nerfs, de n’importe quelle structure, qui président à la vie végétative) et de US tème nerveux de la vie de relation ».

Au point de vue anatomique, Daniélopolu montre également l'impossibilité de s’en tenir à « une étude basée sur la dissection », la distribution des filets des deux groupes antagonistes, sympathique et parasympathique, ne correspondant pas exactement au grand sympathique et au vague des anatomistes. :

Enfin en ce qui concerne l’antagonisme physiologique des deux groupes de systèmes, Daniélopolu, l’occasion de la différenciation du {onus végétatif, état d’excitation permanente du système végétatif, et de l’excitabilité végétative, possibilité permanente d’être excité par certains facteurs, — Daniélopolu nous montre qu'on excite toujours les deux groupes antagonistes à la fois et non un seul isolément, « la vagotonie et la sympathicotonie pures, écrit-il, sont très rares, et la plupart du temps les deux groupes antagonistes sont modifiés. C’est ce que nous avons décrit sous le nom d’amphotonie… » Ceci étant la même notion que certains auteurs, Guillaume entre autres, ont examinée sous le nom de neurotonie intriquée, lorsqu'ils constataient, dans des appareils différents et simultanément, « des réflexes, les uns de

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sens sympathicotonique, les autres de sens vagotonique ».

Ceci dit, en général, sur le système de la vie végétative, celui-ci nous apparaît vraiment comme un ensemble très complexe, contrôlant, régissant, ordonnant toute l'intimité des organes, et capable de réagir à toute excitation quelle qu’elle soit et à quelque endroit de l’organisme qu’elle se produise, en effet, nous dit Daniélopolu, « il n'y aurait aucun point de l'organisme, à la surface ou dans la profondeur, à la périphérie ou au niveau des viscères, qui n’ait une vie centripète végétative. Le territoire viscéral ne possède que cette voie, le territoire périphérique est pourvu, en outre, des filets de la vie de relation ».

Présent partout, réagissant sans cesse, sur place et à distance, véritable chef d’orchestre mystérieux de tout le comportement de l’organisme, le système de la vie végétative, élément essentiel du terrain, mérite de voir approfondie son étude, étant donné le rôle qu'il ne peut manquer de jouer dans le déterminisme des manifestations de la maladie post-opératoire.

Nous allons donc faire un rappel bref de certaines notions histologiques, anatomiques et physiologiques du système de la vie végétative, nous passerons ensuite en revue les divers procédés de mesures qui nous permettent d'apprécier la valeur et le rôle de ce système dans les phénomènes qui nous intéressent.

Au point de vue histologique, il n’est pas nécessaire d’insister beaucoup sur ses particularités. « Ces ca-

nn ue a de

ractères histologiques représentent certainement une différenciation entre les deux systèmes nerveux, nous dit Daniélopolu. Mais, ajoute-il aussitôt, physiologiquement nous ne pouvons pas nier une fonction végétative d’un centre parce que ses cellules n’ont pas les caractères histologiques des centres végétatifs ».

Ainsi, en est-il de la notion longtemps admise sui-'

vant laquelle les filets nerveux de la vie végétative

étaient dépourvus de gaine de myéline. Notion erronée pour les filets centripètes qui sont le plus souvent

pourvus de myéline, quant aux filets centrifuges, le neurone pré-ganglionnaire a un cylindraxe pourvu de myéline, alors que le cylindraxe du neurone post-ganglionnaire est amyélinique, — encore y a-t-il des exceptions puisque par exemple la fibre post- -ganglionnaire parasympathique de liris est une fibre à myéline.

Au point de vue anatomique, nous continuerons de suivre Daniélopolu dans le schéma général qu’il trace (loco citato) du système nerveux de la vie végétative, en décrivant |

1° Des ganglions auto-moteurs, formés de cellules situées dans l’épaisseur ou le voisinage des organes, — ainsi les systèmes sympathiques situés dans les parois (tunique externe) des artères, dits systèmes muraux. « Mais, remarque Daniélopolu, il y a des organes qui ne contiennent pas de ganglions auto-moteurs différenciés et pour lesquels l’automatisme est fonction exclusive du tissu constitutif même de l’organe », — ainsi le système autonome du cœur, constitué par les