CHAPITRE IV
Les signes donnés par rauscultation médiate, dans les maladies 'du poumon de la plèvre, se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire, la résonnance de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du râle, et de quelques auti'es bruits accidentels qui peuvent se faire entendre dans cette cavité.
Nous allons indiquer d'une manière générale ces divers signes et le moyen de les obtenir, et nous parlerons ensuite du jjarti que Ton peut tirer de l'auscultation dans divers cas étrangers aux maladies de poiti'ine. ;
Les signes stétkoscopiques des maladies du cœur et des vaisseaux, formant une catégorie tout à fait particulière, nous n'en parlerons qu'à l'article des maladies de cet organe. l
Les précautions générales que demande l'ausciiltation consistent: 1° à appliquer exactement et perpendiculairement le stéthoscope, de manière à ce qu'il n'y ait point (•<■ d'Mastus » entre les contours de son extrémité et les parois de la poitrine; 2"^ on doit éviter de presser trop fortement, surtout lorsque le
cylindre est dégarni de son obturateur, et que la poitrine du malade est très maigre; la pression serait alors quelquefois douloureuse; 3'^ il n'est pas nécessaire que la poitrine soit nue: tous les signes stétlioscopiques positifs, et souvent même les signes négatifs, peuvent être perçus à travers des \,ôtements épais, pourvu qu'ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit couverte que de vêtements légers, conmie un gilet de flanelle et une cliemise. Les robes de soie, les étojffes de laine, nuisent souvent par le bruit que produit leur froissement contre le stétiiOscoiDe.
L'observateur doit sur toute chose ne pas se mettre dans une position gênante, et ne pas trop baisser la^ tête, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions, qui font porter le sang à la tête, et nuisent en cela à la netteté de Touïe, il vaut mieux mettre un genou en terre. \
Pour l'examen des parties antérieures de la poitrine, le malade doit être coucké sur le dos ou assis et légèrement incliné en arrière. Poui' l'examen des parties postérieures, il doit être penciié en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés, on le fait penclier légèrement sur le côté opposé et on lui fait mettre le bras sur la tête.
ARTICLE PREMIER DE l'auscultation DE LA RESPIRATION
Pour explorer la respiration, on doit se servir du cylindre dégarni de son obturateur, et il faut faire faire au malade quelques inspirations d'une fréquence et d'une force médiocres, suivies d'expirations d'une durée à peu près égale. \
n arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très sains ne font entendre qu'un bruit respiratoire très faible ou j)resque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire est, cliez eux, en raison directe de l'effort que le sujet a fait pour respirer. D'autres fois les malades, s'imaginant qu'on leur demande une chose extraordinaire, cherclient à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles, ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans «expirer» dans l'intervalle; et dans ces cas, l'on n'entend presque jamais rien. H faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La toux, et surtout celle qui est commandée, est ordinairement précédée ou suivie d'une inspiration réelle, et aussi sonore que le permet l'état du parench^^me pulmonaire, et l'on est souvent surpris d'entendre pé-
nétrer l'air avec une grande facilité dans les poumons qu'on aurait pu croire imperméables, si l'on s'en fût tenu à la première exj)érience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de suite. ;
Je note ce fait, non seulement parce qu'il a comme on voit, une importance pratique, mais encore parce qu'il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siège est probablement dans les petits rameaux broncliiques.
Le bruit de la respiration présente des caractères différents dans le tissu pulmonaire et dans le larynx, la trachée, et les gros troncs broncliiques.
Bruit respiratoire pulmonaire. — Si l'on applique sur la poitrine d,'un homme sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend, pendant l'insl)iration et l'expiration, un murmure léger mais extrêmement distinct, qui indique la pénétratior de Tair dans le tissu pulmonaire et son expulsion. Ce murmure peut être comparé à celui d'un sonfûet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à. celui que fait entendre à l'oreiUe nue un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à peu près également dans tous les points de la poitrine, et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c'est-à-dire, dans les parties antérieures-su- Laënnec. — i. ^
périeures, latérales, et postérieures-iiifërieures. Le creux de Taisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.
Pour bien juger de Tétat de la respiration à Taide (lu cylindre, il ne faut pas s'en rapporter aux premiers instants de l'examen. L'oreille placée de ma^ nière à ce que l'application de l'instrument produise la sensation du bourdonnement, l'espèce de crainte, de gêne ou d'embarras qu'éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l'étendue de sa respii'ation ; quelquefois la position trop gênante de l'observateur lui-même, les battements du cœur qui, plus bruyants, frappent d'abord seuls l'oreille, sont autant de causes qui, au premier moment, peuvent l'empêclier d'apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l'expiration. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes que l'on peut en bien juger. ,
n est à peine nécessaire de dire qu'il faut qu'aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade. \
Il faut encore que l'observateur évite de se mettre dans une position gênante, et qui, l'obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce brait, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, est presque inévitable lorsqu'on veut appliquer immédiatement l'oreille sur la poitrine, n faut également prendre
garde qlie le malade ne produise lui-même le bruit m.usculaire, ce qui arrive quelquefois lorsqu'il contracte trop fortement ses muscles en croisant les, bras, en se penchant en avant ou en s'appuyant sur le coude. Il vaut mieux pour cette raison, comme à tous autres égards, faire soutenir par de^à aides un malade trè^s faible, que l'engager à se tenir assis, lorsqu'il ne peut le faire qu'en employant toutes les forces qui lui restent.
Toutes ces précautions, au reste, ne sont nécessaires que pour les commençants. Au bout d'un mois ou deux d'exercice, l'oreille s'accoutume à distinguer au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois, celui qu'elle cherche, et à l'entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu'il est plus faible que tous les autres. 11 m'arrive tous les jours, en faisant la visite clinique, d'entendre dans le même point les battements du cœur, la respiration, des râles variés, des borborygmes dans les intestins, d'écouter et d'étudier successivement chacun •de ces bruits, de m'apercevoir en même temps d'un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même; et quoique dans le même moment, parmi les étudiants qui m'entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix, je suis rarement obligé de demander du silence.
L'épaisseur des vêtements, même lorsqu'elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l'intensité du bruit produit par la respiration, pourvu qu'ils soient d'un tissu serré, et exactement ap-
pliqués l'un sur l'autre, et qu'ils ne produisent pas de frottement soit entre eux, soit contre le cylindre, car ce frottement, surtout lorsque les vêtements sont de soie ou d'une étoffe de laine mince et sèclie, produit un bruit i>ropre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration.
L'embonpoint excessif ou l'iniiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d'une manière notable à l'audition du bruit de la respiration.
Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus rapide. Une inspiration ti'ès profonde, mais faite très lentement, s'entend quelquefois à peine, tandis qu'une inspiration incomplète, et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l'œil, peut être très bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison, lorsqu'on veut explorer la respiration à l'aide du cylindre, il est bon, surtout si l'on fest peu exercé, de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution deyient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes tlLoraciqaes qui occasionnent une oppression un peu marquée; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore. Il en est de même de l'état de fièvre et de celui d'agitation nerveuse. ^
Plusieurs autres causes peuvent faire varier Tintensité du bruit de la respiration; l'âge surtout a
une grande influence à cet égard. Cliez les enfants la respiration est très sonore, et même bruyante; elle s'entend aisément à travers les vêtements épais Qt multipliés. Il n'est pas même besoin, chez eux, d'appuyer fortement le cylindi*e pour empêcher le frottement; le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.
Ce n'est pas seulement par cette intensité <|ue la respiration des enfants di:iïère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l'on reconnaît facilement i)ar la comparaison. Il semble que, chez les enfants, l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration; elle est beaucoup) moins marquée dans l'expii^tion. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que l'enfant est en plus bas âge; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée jusqu'à la puberté ou un peu au-delà.
Chez l'adulte, le bruit de la resi)iration varie
beaucoup sous le rapport de l'intensité. H est des sujets très sains chez lesquels on Pentend à peine, h moins qu'ils ne fassent une grande inspiration; et dans ce cas même, quoiqu'on l'entende bien, et qu'elle soit tout à fait pure, c'est-à-dire, sans mélange de râle et d'autres bruits étrangers, elle offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n'est pas habituellement fréquente; et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l'essoufflement par quelque cause que ce soit.
D'autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très facilement entendue, même en faisant une inspiration ordinaire, sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfin un petit nombre d'individus conservent jasque dans l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfants, et que, pour cette raison, j'indiquerai quelquefois sous le nom de « puérile » dans le cours de cet ouvrage. Ces personnes sont presque toutes des femmes, ou des hommes d'une constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de la mobilité et surtout de l'irascibilité de l'enfance. Quelquesunes n'ont, à proprement parler, aucune maladie des organes respiratoires; mais elles s'essoufÉLent facilement par l'exercice, lors même qu'elles sont maigres, et elles s'enrhument facilement. D'autres
sont affectées de catarrhes chroniques accompagnés de dyspnée; et ce cas constitue, comme nous le verrons ailleurs, Tune des maladies auxquelles on donne le noni « d^asthme ».
Hors ces cas d'exception, un adulte, quelques efforts d'inspiration qu'il fasse, ne peut rendre à sa respiration le bruit sonore et le caractère particulier qu'elle avait dans l'enfance. Mais, dans quelques cas pathologiques, la respiration reprend ce caractère « puéril », spontanément en quelque sorte, et sans que le malade paraisse inspirer plus fortement qu'à l'ordinaire. Cela se remarque surtout quand un poumon entier ou une i^ortion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l'air par suite d'une maladie quelconque, et surtout d'une maladie aiguë. Les portions de l'organe pulmonaire restées saines font entendre alors une respiration tout à fait semblable à celle des enfants. La même chose s'observe dans tonte l'étendue du poumon, chez les sujets atteints de certaines affections nerveuses. i
Lorsque l'on fait pour la première fois la comparaison de la respiration chez l'enfant et chez l'adulte, on serait tenté de croire que l'intensité plus grande du bruit chez le premier dépend de la moindre épaisseur des muscles qui revêtent les parois thoraciques et de la souplesse plus grande du tissu pulmonaire: mais la première de ces causes influe fort i)eu sur cette différence; car !.a respiration des enfants les plus gras s'entend
avec plus de force h travers des vêtemeiits épais que celle de l'adulte le plus maigre examiné à nu; et parmi les hommes faits qui présentent le phénomène de la respiration <( puérile », il en est qui ont beaucoup d'embonpoint. Chez les femmes qui réunissent ces deux conditions, on entend souvent la respiration avec beaucoup de force, même à travers les mamelles.
La respiration moins bruyante de l'adulte ne dépend pas davantage d'un endurcissement quelconque ou d'un défaut de souplesse du tissu pulmonaire, puisque la respiration peut quelquefois, chez lui, redevenir accidentellement ce qu'elle était dans l'enfance. Je crois plutôt que cette différence prouve qua les enfants ont besoiin d'une plus grande quantité d'air, et par conséquent d'une inspiration plus complète que les adultes, soit à cause de la plus grande activité de la circulation cliez eux, soit à raison de quelques différences dans la^ composition cliimique de leur sang. Il est au moins très probable que le sang des enfants est beaucoup plus oxygéné que celui des adultes. On en peut dire autant des asthmatiques dont la respiration est « puérile », comparés aux individus attaqués d'une autre espèce d'asthme (voy. ce Catarrhe sec et Emphysème du Poumon, ») et dont la res- I^iration, très faible, se suspend en outre totalement pendant des heures entières, tantôt dans une partie du poumon, tantôt dans une autre. Les pre miers ont souvent une carnation qui annoncerait
— cola santé' la plus parfaite, tandis que les seconds ont toujours la face et les extrémités pâles ou livides.
C'est à ces derniers seulement que peut quelquefois s'appliquer avec justesse le proverbe populaire, que (( rasthine est un brevet de longue vie ». Cela tiendrait-il à ce que, respirant peu, ils vivent, en quelque sorte, moins à la fois, à peu près comme une lampe dont la mèclie très mince donne peu de clarté, et paraît prête à s'éteindre au moindre souffle, et qui peut cependant brûler très longtemps, parce qu'elle ne consume l'huile que peu à peu?
Quoi qu'il en soit, il me paraît tout à fait certain que la constitution de l'organe pulmonaire la plus favorable à la sauté et à la longue durée de la vie, est celle des hommes qui n'ont besoin habituellement que d'une médiocre dilatation des poumons, et dont la respiration est beaucoup moins bruyante que celle des enfants. Cet état, par conséquent, doit être considéré comme l'état naturel: <( Id est maxime naturale, quod natura fieri optimè patitur ».
La respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'intérieur de la poitrine. Je n'entends pas parler ici de celle qui est accompagnée de râle, de sifflement, ou de quelqu'autre bruit étranger, mais de la respiration simplement bruyante qui a lieu dans plusieurs maladies aiguës ou chroniques, et X)articuTièrement chez les personnes attaquées de
dyspnée, quelle qu'en soit la cause. Ce bruit, qui n'est en quelque sorte que l'exagération de celui que produit chez beaucoup d'hommes la respiration pendant le sommeil, et que l'on peut facilement imiter à volonté, se passe entièrement dans les fosses nasales et l'arrière-bouclie, et tient uniquement à la manière dont l'air frappe le bord de la glotte, le voile du palais, et les parois des fosses nasales. Je connais un homme asthmatique par suite d'une dilatation des ventricules du cœiir, et dont la respiration peut habituellement être entendue h vingt pas de distance. Le murmure produit par l'inspiration et l'expiration dans l'intérieur de la poitrine est moins fort chez lui que chez la plupart des hommes.
La même remarque s'applique au ronflement qu'un homme sain fait entendre pendant le sommeil. ;
Pour compléter la série de ces observations^ j'ai cru devoir examiner la poitrine d'un de ces bateleurs qui imitent parfaitement avec la voix le bruit d'une scie, d'un rabot, etc. J'ai encore obtenu le même résultat, c'est-à-dire que tous ces bruits se passent dans l'arrière-bouche et les fosses nasales, sont dus à la manière dont l'air inspiré et expiré est agité dans ces parties, et n'influent en rien sur le murmure de la respiration.
Lorsque l'on entend distinctement, et avec une torce à peu près égale, la respiration dans tous /es points de la poitrine, on peut assurer qu'il
n'existe ni ëpanchement dans les plèvres, ni engorgement d'une nature quelconque dans le tissu pulmonaire. Lorsqu'au contraire on trouve que la respiration ne s'entend pas dans une certaine étendue, on peut assurer que la partie correspondante du poumon est devenue imperméable à l'air par une cause quelconque. Ce signe est aussi caractérisé et aussi facile à distinguer que l'existence ou l'absence de son donnée par la percussion suivant la méthode d'Avenbrugger, et il indique absolument la même chose. Si l'on en excepte quelques cas particuliers, dans lesquels la comparaison des deux méthodes devient la source de signes tout à fait pathognomoniques, l'absence du son coïncide toujours avec celle de la respiration. L'auscultation a, comme nous le verrons, l'avantage d'indiquer d'une manière plus fidèle les différences d'intensité des diverses espèces d'engorgements pulmonaires. Elle a l'inconvénient de demander un peu plus de temps; mais son emploi exige moins de soin et d'attention que celui de la percussion, et elle peut être employée dans tous les cas, et dans ceux mêmes où la méthode d'Avenbrugger ne donne aucun résultat.
Bruit respiratoire bronchique. — Je désignerai sous ce nom, ou, pour abréger, sous celui de <c respiration bronchique », le bruit que l'inspiration et l'expiration font entendre dans le larjnx, la trachée-artère, et les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon. Ce bruit, écouté en appli-
quant le stéthoscope sur le larynx ou la portion cervicale de la trachée-artère a un caractère tout à fait particulier. Le murmure respiratoire, surtout dans l'inspiration, est déx)Ourvu de la légère crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes; il est plus sec en quelque sorte, et l'on sent distinctement que l'air passe dans un espace Ai.de et assez vaste. Oe bruit peut être entendu sur presque toute la surface du cou; il est très fort sur ses parties latérales, et il faut même y prendre garde lorsqu'on explore la région acromienne; car, pour peu que l'extrémité du cylindi'e" soit dirigée vers la base du cou, on n'entendra que la respiration trachéale, et l'on sera exposé à regarder comme sain le sommet d'un poumon tout à fait imperméable à l'air, surtout si l'on n'est pas bien exercé à distinguer les deux bruits resjjiratoires.
Lorsque l'on respire fortement par le nez, un bruit analogue, et qui passe évidemment dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, peut être entendu sur tous les points de la surface de la tête.
Chez quelques sujets, le bruit respiratoire écouté sous le sternum et à la racine du poumon, c'est-àdire dans la région interscapulaire, et surtout au voisinage de Tangle supérieur-interne de l'omoplate, présente encore quelque chose de ce caractère, surtout chez les sujets très maigres; mais il est moins facile de lé distinguer, parce que l'on entend en même temps la respiration pulmonaire,
et que ces deux bruits, fort analogues, se confondent.
Dans Fétat naturel, on ne peiit, à plus forte raison, distinguer, du bruit respiratoire pulmonaire celui qui est produit par le passage de l'air dans les petits rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endurci ou condensé par une cause quelconque, comme un épanchement pleurétique, un engorgement péripneumonique ou liémoptoïque intense, lorsque le bruit respiratoire pulmonaire a disparu ou notablement diminué, on entend souvent distinctement la respiration bronchique, non seulement dans les gros troncs bronchiques mais dans des rameaux d'un assez petit diamètre.
Lorsque, par les causes que nous venons d'exposer, la respiration devient bronchique dans d'autres parties du i)oumon que sa racine, le phénomène est rarement aussi tranché, et cela se conçoit puisque les rameaux bronchiques n'ont nulle part un aussi grand diamètre. Après la racine du poumon, le sommet est la partie de cet organe où la resiDiration bronchique se manifeste de la manière la plus caractérisée; et c'est aussi, comme nous aurons plusieurs fois occasion de le remarquer, celle où les rameaux bronchiques sont le plus sujets à se dilater.
Les raisons de la respiration bronchique me paraissent assez faciles à donner. En effet, lorsque la compression ou l'engorgement du tissu pulmonaire Laënnec. — i. 5
eanpêclie la pénétration de l'air dans ses vésicules, la respiration broncliique est la seule qui ait lieu. Elle est d'autant plus bruyante et facile à entendre que le tissu du poumon, rendu plus dense, en devient meilleur cond'icteur du son.
n est important de s'exercer à distinguer la respiration bronchique de la respiration pulmonaire pu <c vésiculaire », non seulement à raison des erreurs grossières de diagnostic qui pourraient résulter de leur confusion, mais encore parce que la première devient im signe pathognomonique dans plusieurs cas importants. Dans la péripneumonie, -elle est un des premiers signes qui indiquent l'hépatisation, et son apparition précède même ordinairement l'absence du son. Elle est souvent également an des premiers signes qui indiquent l'existence de tubercules accumulés dans le sommet du poumon.
Kesj)iration caverneuse. — J'entends sous ce nom le bruit que l'inspiration et l'expiration déterminent dans une excavation formée au milieu du tissu pulmonaire, soit par des tubercules ramollis, soit par l'effet de la gangrène ou d'un abcès péripneum.onique. Ce bruit respiratoire a le même caractère que celui de la respiration bronchique; mais on sent évidenmient que l'air pénètre dans une cavité plus vaste r^ae ne l'est celle des rameaux bronchiques; et lorsqu'il peut exister quelques doutes à cet égard, d'autres phénomènes, donnés par la résonnance de la voix ou de la toux, lèvent promptement toute incertitude.
Respiration soufflante. — Bans les cas où il existe la respiration « broncliique ou caverneuse », il arrive quelquefois, lorsque le malade respire brusquement et par saccades, que dans l'inspiration Tair paraît être attiré de l'oreille de l'observateur, et que dans l'expiration, il semble à celui-ci qu'on lui souffle dans l'oreille. Ce phénomène est un de ceux qui servent à constater l'existence d'une excavation pulmonaire voisine des parois thoraciques; mais il en est de plus précis encore, et que nous exposerons en leurs lieux.
Cette sorte d'insufflation, qui semble se faire dans l'oreille, et que je désignerai sous le nom de « souffle », peut être également déterminée par les saccades de la toux et même par les articulations de la voix. Il semble, comme je viens de le dire, que le malade inspire l'air dans Toreille de Tobservateur, et qu'il l'y repousse violemment dans l'expiration. La sensation de la titillation, et celle du froid ou du chaud, que la colonne d'air devrait déterminer, manquent seules; celle du mouvement, au contraire, est assez parfaite pour produire une illusion très marquée. Ce phénomène a également lieu dans les tuyaux bronchiques les plus voisins de la surface du poumon, et particulièrement dans les gros troncs situés à sa racine, toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant est rendu plus dense par une cause quelconque, et particulièrement par la pneumonie, ou par la' compression due à un épanchement pleurétique un peu consi-
(iérable. Bans les excavations pulmonaires, il indique toujours que l'excayation s'étend jusqu'à une très petite distance de la surface du poumon.
La respiration soufflante présente quelquefois une modification que je désignerai sous le nom de (( souffle Toilé )>. H semble alors que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la resi^iration,! agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l'oreille de l'observateur. Ce pliénomène se rencontre: 1° Dans les excavations tubercideuses dont les parois, très minces en quelques points, sont en môme temps souples et sans adliérences, ou à peu près, avec celles de la poitrine; 2*^ Il se remarque également lorsque les parois d'un abcès péripiieumonique sont dans un état (l'induration i'nflammatoire inégale,; et présentent ^core dans quelques points l'état d'engouement; 3*^ 11 est surtout commun dans les cas de bronclLoplionie donnés par les gros troncs bronchiques et dus à la péripneumonie, lorsque quelque partie du trajet de la bronche affectée est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à l'état d'engouement léger, placé entre elle et l'oreille de l'observateur; 4P La dilatation des bronches et la pleurésie sont quelquefois accompagnées du même phénomène dans des circonstances analogues, c'est-à-dire lorsque la cavité dans laquelle se fait la résonnance de la respiration, de la voix ou de la tout, a quelques points de ses parois beaucoup moins denses que le reste.
n ne faut pas confondre ce phénomène avec le râle muqueux à grosses bulles qui l'accompagne quelquefois. Au reste, la distinction en est facile à faire, pour peu que l'on ait l'habitude de l'auscultation.
