ARTICLE V

DE l'auscultation DES BRUITS ÉTRANGERS A LA RESPIRATION ET A LA VOIX

Divers bruits étrangers à celui de la respiration et à la résonnance de la voix peuvent avoir lieu accidentellement dans Tintérieur de la poitrine. Je les diviserai en deux séries, sous les noms de « rAle » et de « tintement métallique ».

1er, — De l'auscultation des diverses espèces

de râle

On désigne communément sous le nom de « râle », le inurmure bruyant que l'air fait entendre cnez les mourants, en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Ce bruit se passe en entier dans le larynx et la trachée, ou tout au plus à Torigine des gros troncs bronchiques, et je l'appelle par cette raison « râle trachéal » ; il peut quelquefois exister sans qu'il y ait aucun murmure semblable dans les ramifications des bronches, et beaucoup plus souvent ces dernières donnent sous le stéthoscope un râle

très bruyant, sans qu'on puisse en rien entendre à Toreille nue. Le râle trachéal est en effet le seul qu'on puisse entendre de cette manière: encore faut-il pour cela qu'il soit très fort. Lorsqu'on l'explore à l'aide du cylindre, son caractère est presque toujours celui du « râle muqueux » qui sera décrit plus bas; quelquefois cependant il est mêlé d'une résonnance « sonore grave » ; les bulles paraissent exti'êmement nombreuses et très grosses. Quelquefois le bruit produit par l'air qui les traverse est si fort qu'il imite le roulement d'un tambour ou le bruit d'une voiture qui roule sur le pavé : on l'entend alors avec force dans toute l'étendue du sternum, et il est accompagné d'un frémissement très sensible à la main, qui indique sa proximité; on l'entend même quelquefois dans toute l'étendue de la poitrine et à travers les poumons; mais alors il n'est point accompagné de frémissement, et l'on reconnaît facilement qu'il a son siège dans un point éloigné: alors même il est cependant quelquefois assez fort pour masquer les battements du cœur et le bruit de la respiration dans une grande partie de la poitrine. Toutes les fois que le râle trachéal existe à un certain degré, on ne peut distinguer les battements du cœur sous le sternum qu'en recommandant au malade de rester un moment sans respirer, ce qui lui est quelquefois dinicilo à raison de l'intensité de la dyspnée, qui rend la respiration très fréquente. Le râle trachéal ne s'observe guère à un pareil

degré que dans les liémoptysies graves et les paroxysmes du catarrlie muqueux des vieillards, qui prend alors le nom de <( catarrhe suffocant ». On l'observe aussi chez la plupart des agonisants, et particulièrement dans Tagonie des phtisiques, des péripneumoniques, et des sujets attaqués de maladies du cœur ou de fièvres essentielles graves. Dans tous les cas, on peut le regarder comme d'un mauvais augure lorsqu'il est très intense. On l'observe à un moindre degré dans les catarrhes pulmonaires aigus, dans les catarrhes chroniques muqueux graves, et dans toutes les maladies qui peuvent être compliquées de l'une ou de l'autre de ces affections.

On peut le ranger au nombre des plus mauvais symptômes qui puissent survenir dans les fièvres.

Lors même que le râle trachéal est trop léger pour être entendu à l'oreille nue, on l'entend parfaitement à l'aide du cylindre.

'A défaut de terme plus générique, je prends le mot de <( râle » dans une acception plus étendue que celle qu'on lui donne communément, et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. Ces bruits accompagnent également la toux lorsqu'il en existe, et deviennent même plus évidents dans cette cir-

constance; mais dans la plupart des cas il suffit de les explorer à Taide de la respiration.

Ils sont très variés; ils ont, pour la plupart, des caractères extrêment frappants, et les mots me manqueront souvent pour les exprimer, ou du moins il me sera difficile de les décrire d'une manière assez exacte pour en donner une idée juste à celui qui ne les aurait jamais entendus. Les sensations simples ne peuvent se peindre que par des comparaisons; et quoique celles que j'emploierai me paraissent assez justes, on ne doit pas s'attendre à une similitude parfaite. J'espère cependant que la description que je vais donner de ces bruits suffira pour faire reconnaître chacun d'eux à un observateur un i)eu attentif; car ils sont beaucoup moins difficiles à distinguer qu'à décrire.

On peut distinguer cinq espèces principales de râle: i'" le râle humide ou (c crépitation » ; 2*^ le râle muqueux ou « gargouillement »; 3^ le râle sec sonore ou <c ronflement )>; -1° le râle sibilant sec ou <( sifflement » ; 5^ Te râle crépitant sec à grosses bulles ou « craquement ».

Le râle <( crépitant humide » est un bruit qui se passe évidemment dans le tissu pulmonaire. On peut le comparer à celui que fait du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une vessie sèclie que l'on insuffle, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d'un poumon sain et gonflé d'air que l'on

presse entre les doigts- il est seulement un i)e'i pins fort que ce dernier; et, outre la crépitation, il porte ayec lui une sensation d'humidité bien marquée. On sent éyidemment que les cellules pulmonaires contiennent un liquide à peu près aussi ténu que de Teau, et qui n'empêclie pas de l'air d'y pénétrer. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à reconnaître, est très facile à distinguer, et il suffit de Tavoir entendue une fois pour ne pouvoir s'y tromper. Il est le signe pallia gnomonique de la périi)neumoiiie au premier degré; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique, et reparaît lorsque la résolution se fait. On l'observe également dans l'œdème du poum.on et quelquefois dans l'hémoptysie. Dans ces deux derniers cas, les bulles formées par le déplacement de l'air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie: je désigne cette yariété sous le nom de « râle sous-crépitant ».

Le <( râle muqueux » ou u gargouillement » est celui que produit le passage de l'air à trayers des crachats accumulés dans la trachée ou les bronches, ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon: c'est le râle des mourants, et je ne puis en donner une idée t>1us exacte, n est le seul que l'on puisse entendre â l'oreille nue: encore cela n'a-t-il lieu, comme nous

venons de le dire, que lorsqu'il a son siège dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques. Le cylindre le fait entendre comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le râle muqueux^ écouté à l'aide du stéthoscope, présente diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu'à analyser et surtout à décrire, et dont on ne peut guère donner l'idée qu'en comparant les perceptions fournies par le sens de Touïe avec celles que donnerait la vue. Il offre le plus souvent l'image de bulles analogues à celles que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. L'oreille apprécie de la manière la plus claire la consistance du liquide qui les forme, et qui est toujours évidemment plus grande que dans le râle crépitant. Elle reconnaît d'une manière non moins sûre le volume variable de ces bulles, et, sous ce rapport, on peut dire que le râle est « très gros, gros, moyen, petit ou menu )>. Cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant, tel qu'on l'observe dans la péripneumonie au premier degré: il semble, dans ce cas, qu'une multitude de petites bulles très égales entre elles se dégagent à la fois, et frémissent plutôt qu'elles ne bouillonnent à. la surface d'un liquide.

Le râle muqueux, au contraire, paraît toujours plus gros, et le plus souvent d'une grosseur inégale, de sorte que, dans le môme point et da,ns le même moment, il présente l'image d'un liquide que l'on insuffle, et qui forme des bulles, les unes-'

de la grosseur d'une aveline, les autres de celle d'un noyau de cerise, ou même d'un gros grain de chenevis. !

La quantié des bulles peut être estimée aussi exactement, de sorte que l'on peut dire que le râle est tantôt abondant et tantôt rare. Tantôt, en effet, l'espace du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le cylindre parait plein de bulles qui se touchent; tantôt, au contraire, on n'entend que quelques bulles çà et là, éloignées les' unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râle, ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de l'affection pulmonaire existante.

Souvent on entend une bulle se former seule de temps en temps, et dans l'intervalle la respiration est pure ou nulle, suivant l'état du tissu pulmonaire.

Lorsque le râle muqueux est très gros et peu abondant, on sent évidemment les bulles se distendre par l'effort de l'air qui les gonfle, et lui livrer, en crevant, un libre passage. Quand il est à la fois abondant, gros et continu, il devient" quelquefois tellement bruyant qu'il simule le roulement d'un tambour. |

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l'hémoptysie, et souvent dans la péripneumonie et la phtisie pulmonaire; dans les deux premiers cas, il est dû au passage de l'air

à travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches; dans les deux dernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux, quand il s'y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou purulente; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique, par nne escarre gangreneuse du poumon, où par des tubercules ramollis. Alors le râle muqueux prend un caractère particulier que je désignerai sous le nom de c< caverneux )) : il est plus abondant, plus gros, et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuse, ainsi que la pectoriloquie, se font ordinairement entendre aussi. C'est surtout par la toux que Ton acquiert la conviction que le râle est caverneux; on ne l'entend pas s'étendre au loin dans les bronches; on sent qu'il est en quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent l'oreille distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans l'excavation, à l'impression qu'elle reçoit de son choc, quand, réimie par les efforts de la toux, elle vient heurter l'extrémité du cylindre.

Dans des cas rares, le râle muqueux pectoral peut être reconnu, ou au moins soupçonné par d'autres moyens que l'auscultation. Il m'est arrivé quelquefois, en percutant la clavicule ou la partie antérieure-supérieure de la ]3oitrine chez des phthisiques, de produire un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé que l'on percute légèrement

et accomxiagné d'une résonnance ^ de creux » évidente, et même d'une crépitation humide ou d'un gargouillement manifeste. Ces signes indiquent l'existence d'excavations tuberculeuses ramollies près de la S'jrfuce du poumon. Je n'ai observé ce phénomène peu commun que chez des sujets dont les parois thoraciques étaient grêles et très élastiques, n m'a paru aussi que, chez ces sujets, les ligaments qui unissent la clavicule au sternum étaient plus lâches qu'à l'ordinaire. Quelques-uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouillement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie sous la main qui percute ou qui presse. H en est même qui le sentent sans cela, et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats le lieu où est réellement située l'excavation; mais cela est fort rare et le plus grand nombre des malades ne perçoit aucune sensation des mouvements que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans une excavati(m (1).

(1) J'ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage, t. II, p. 64, | 531. M. Martinet, qui n'a pas sans doute remarqué ce passage, a donné dernièrement le même signe comme nouveau, sous le nom à'u?îe espèce nouvelle de tintement 'métallique {Rtivue médicale, t. II, p. 253, 1824); et il a oublié de réparer son erreur dans le Manuel d'exploratioyi qu'il a publié depuis. J'ai observé pour la première fois cette crépitation en 1816, et je ne crois pas l'avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. On confondrait très aisément ce bruit avec celui que donne par la percussion un objet susceptible de résonnance que le malade porterait au cou, comme un collier ou une croix : j'y aurais été trompé

J'ai entendu quelquefois, dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon, nn râle muqueux ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l'artère sous-clavière, et qui était évidemment déterminé par le clioc de l'artère sur les parois de l'excavation. Ce phénomène est fort rare, et l'on sent qu'il doit l'être, car pour qu'il existe, il faut la réunion de beaucoup de circonstances, savoir l'adhérence du sommet du poumon aux parois thoraciques, une excavation remplie par une matière tuberculeuse très ramollie, et assez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et l'air qu'elle contient. H faut en outre que les parois de l'excavation, dans le point correspondant à l'artère, soient

moi-même dans une circonstance, si un élève ne m'eût fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique dont les diverses parties, mal jointes, donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion. Les phthisiques dont la poitrine gargouille présentent ce signe d'une manière beaucoup plus distincte quand on percute doucement et rapidement pendant qu'ils parlent. On peut même obtenir de cette manière ce phénomène chez des sujets qui ne le présentent point sans cela. On le rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine chez les malades attaqués de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas au reste avoir une trop grande confiance à ce signe lorsqu'il est peu marqué. Chez les sujets grêles et lymphatiques, on produit quelquefois, en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du pot fêlé, quoique la poitrine soit tout à fait saine ; et avec un peu d'habitude, on peut même à volonté la produire ou ne pas la produire, selon la manière dont on frappe.

assez minces pour que le coup léger porté par l'artère n'y épuise pas sa force. H faut probablement aussi que l'impulsion artérielle soit plus énergique que dans l'état naturel, et peut-être que le diamètre de l'artère soit un peu plus grand que d'ordinaire.. '

Dans des cas également très rares, un râle muqueux très fort ou caverneux peut être entendu à l'oreille nue, et le gargouillement peut même être senti à la main. Je n'entends pas parler ici du râle des mourants, qui, lorsqu'il existe abondamment dans la poitrine, imprime à ses parois un frémissement sensible à la main; mais je yeux parler d'un râle local, qui n'existe que dans une portion du poumon souvent fort éloignée des gros troncs bronchiqaes. Je n'ai rencontré ce pliénomène que dans les cas suivants: 1« lorsque la matière contenue dans une excavation du poumon s'est fait jour à travers les parois thoraciques, et forme sous la peau une tumeur où l' emphysème et la fluctuation réunis donnent en outre, par la plus légère pression, un gargouillement manifeste; 2*^ lorsque la matière d'une excavation se fait jour dans une plèvre dont les deux lames étaient antérieurement réunies par un tissu cellulaire abondant, mais assez lâche pour se faire infiltrer fortement de pus et d'air; 3° enfin, je pense, sans avoir pu encore vérifier suffisamment cette conjecture, qu'une excavation multiioculaire très étendue, et partout à demi pleine de pus ou de matière tuberculeuse ra-

inollie, peut quelquefois produire un râle sensible à la main, et susceptible d'être entendu à une petite distance, surtout si le poumon est très adhérent à la plèvre costale.

Quelquefois, quand le bruit respiratoire est suspendu ou très faible, les bulles du râle muqueux deviennent très petites, peu nombreuses, se font entendre rarement et seulement dans les grandes inspirations; d'autres fois, la respiration s'en tendant assez bien, on sent surtout qu'elle n'est pas « nette ». Je désigne ces variétés du râle muqueux sous le nom de « râle obscur ». Une oreille peu exercée pourrait quelquefois les confondre avec un râle crépitant faible.

Le <c râle sonore sec )> ou <( ronflement » présente des caractères plus variables que les deux premières espèces. Il consiste en un son grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble tantôt au ronflement d'tm homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle. Cette imitation est quelquefois tellement exacte que l'on serait tenté de croire qu'une tourterelle est cachée sous le lit du malade. Cette dernière variété du râle n'a ordinairement lieu que dans une partie peu étendue du poumon. J'en ai souvent trouvé le siège dans des fistules pulmonaires d'une médiocre capacité; d'autres fois dans des tuyaux bronchiques dilatés. Il me paraît qu'il ne peut avoir lieu dans ceux qui sont d'un petit diamètre.

Il ne faut pas confondre le râle sonore ou ronflant avec le ronflement guttural dont j'ai parlé ailleurs (pag. 70): le premier a son siège dans la poitrine, et ne s'entend pas à Toreille nue; le second, au contraire, est dû uniquement, comme nous l'avons vu, à la manière dont l'air inspiré et expiré frappe le voile du palais; et, en appliquant le cylindre sur la poitrine, il est facile de se convaincre qu'il ne se passe point dans cette cavité.

n est difficile de déterminer quelle peut être la cause (lu ronflement pectoral et de ses diverses " variétés. La nature du bruit entendu n'a rien qui indique qu'il soit dû au passage do l'air à travers une matière quelconque; et, à l'ouverture des cadavres^ on trouve fort peu de mucosités dans les points où il se faisait entendre. Sa nature en quelque sorte musicale porterait plutôt à croire qu'il est dû à un changement quelconque dans la forme des canaux que l'air parcourt dans les poumons.

Quoiqu'il soit assez difficile de reconnaître exactement, par l'autopsie, des altérations d'une espèce aussi mobile, les ouvertures que j'ai faites me portent à croire que le râle ronflant a lieu toutes' les fois qu'une cause quelconque, comme le voisinage d'une tumeur ou d'une glande engorgée, la pression exercée par une inflammation locale et peu étendue du tissu pulmonaire, la présence d'une masse un peu volumineuse de mucus bronchique très tenace et non mêlé d'air, ou un gonflement local de la membrane interne du poumon,

rétrécît Pouvertiire d^m rameau bronchique, et en rend l'origine plus étroite que le reste de son trajet. Cela me parait surtout probable pour le roucoulement, qui, comme je Tiens de le dire, n'a guère lieu que dans des cas où l'air insinré pénètre à travers un rameau de moindre calibre, dans une fistule pulmonaire ou dans un rameau bronchique dilaté.

n est assez difficile, d'après ces données, de se rendre raison du caractère plus grave que prend la résonnance bronchique dans ces cas; car le gonflement de la muqueuse bronchique, et les rétrécissements dont je viens de parler, tendent à diminuer le diamètre des bronches, et cette diminution semblerait devoir y rendre la résonnance plus aiguë. Mais on pourrait faire la même objection relativement au gonflement catarrhal de la membrane interne du larynx et des bords de la glotte , qui, comme l'on sait, avant de produire l'aphonie complète, rend la voix rauque et plus grave dans l'état naturel. Peut-être le gonflement des éperons ou points de divisions des bronches, de même que celui de la glotte dans l'enrouement, îsole-t-il en quelque manière une portion de l'arbre bronchique, et le transforme-t-il en une sorte d'instrument à vent.

Le « râle sibilant sec » ou « sifflement » a des caractères assez variés. Tantôt il ressemble à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd et assez sonore; d'autres fois, au contraire, ce bruit est de

très courte durée, et ressemble au cri des petits oiseaux, à Tespèce de bruit que font entendre deux plaques de marbre enduites d'iiuile et que Ton sépare brusquement l'une de l'autre, ou au cliquetis d'une petite soupape. Ces diverses variétés du râle sibilant existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon, ou se succèdent dans le même point, à des intervalles plus ou moins longs.

La nature du bruit entendu et les résultats de l'ouverture des cadavres me paraissent prouver que le râle sibilant est dû à une mucosité peu abondante, mais très visqueuse, obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques. Cela est surtout évident pour le « bruit de soupape », qui n'est par conséquent qu'une variété du râle muqueux; mais le sifflement proprement dit, c'est-à-dire aigu et prolongé, me paraît plutôt dépendre d'un rétrécissement local produit par le gonflement de la membrane interne d'un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre.

Le (( râle crépitant sec à grosses bulles » ou (( craquement )> n'existe ^uère dans l'inspiration ; il donne la sensation de l'air distendant des cellules 13ulmonaires sèches et très inégalement dilatées, ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Le bruit est tout à fait analogue à celui d'une vessie sèche que l'on insuffle. Ce phénomène est le signe pathognomonique de l'emphysème interlobulaire du poumon: il est ordinairement beaucoui) plus marqué dans ce dernier cas.

On éprouve une sensation analogue dans l'emphysème sous cutané, en ai)pliquant le stéthoscope sur la partie affectée, et pressant de l'oreille d'une manière interrompue, ou comprimant de la même manière les parties environnantes avec le doigt. Ce signe peut même servir à faire reconnaître l'emphysème inter-musculaire et profond,' dans les cas douteux.

On doit distinguer dans chacune des espèces de râle, outre la nature particulière du bruit qui la caractérise, une sorte de léger frémissement qu'il imprime au cylindre toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement au-dessous de celui où est appliqué le cylindre. :

Ce frémissement, fort analogue à celui que prod.uit la voix elle-même sur les parois thoraciques (pag. 62), ]3eut quelquefois, comme ce dernier, être senti à la main, et, dans quelques cas, il est même beaucoup plus sensible. Il est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le reniflement, un peu moins dans le râle crépitant, et moins encore dans le râle sibilant, surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque le râle a son siège dans ime partie éloignée du point où est appliqué le cylindre, quoiqu'on l'entende très distinctement et même fortement, on ne sent point le frémissement dont il s'agit. Quand on ne le sent dans aucun point de la surface de la poitrine, le râle a son siège dans

les parties les plus centrales du poumon. Ce signe peut paraître subtil à la lectui-e; mais je puis assurer que rien n'est plus facHe à saisir, et quil est a peme besoin de quelques minutes d^étude pour apprendre à distinguer, à Paide du stéthoscope, le degré d'éloignement du point où le râle a lieu.

Certains râles, quoique très forts, peuvent n'être pas entendus à un ou deux pouces du point où ils ont leur siège. Cela a surtout lieu pour le râle crépitant. Le ronflement, au contrake, et le râle sibHant s'entendent quelquefois d'ui côté à l'autre de la poitrine, et par cette raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté droit, peut faire entendre, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siège réel est dans les gros rameaux bronchiques du poumon gauche. Cette complication est très facile à distinguer d'un râle muqueux très bruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râle que je viens de décrire sont tellement tranchés, les bruits qu'ils font entendre sont souvent si sonores, que cette catégorie de signes semblait d'abord, entre celles que l'auscultation peut fournir, la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon, ou les accidents notables de ces maladies. Le râle, cependant, seul et par lui-même, serait loin de fournir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la

Toix; mais jointes anx autres, elles deviennent très précieuses; les deux râles crépitants, et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu'aucun autre signe.

I 2. — Du tintement métallique

Je désigne sous ce nom un phénomène singulierqui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que Ton frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l'intérieur de la poitrine, ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu'on l'entend pour la première fois: il a lieu, ainsi que Tégophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois, f

Ce bruit ou c< tintement v se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse. 11 est beaucoup pluiB âîaible lorsqu'il accompagne la r^espiral^on que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la toux,. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas qu'il est très difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des sujets che^ lesquels on lie le distmguait d'une manière évidente que pendant les mouvements d;e la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait; mais

cela n'est pas commim, et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d'une matière extrêmement frappante; il est même bon, lorsqu'on l'a entendu d'une manière douteuse par la voix ou la respiration, de faire tousser le malade, afin de s'assurer davantage de l'existence du phénomène-'^

La Yoix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n'existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la Toix elle-même traversent le tube du cylindre; dans le second, on entend simplement retentir dans l'intérieur de la poitrine un bruit léger et aigu, analogue à la vibration d'une corde métallique que l'on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. 11 ne peut, par conséquent, exister que dans deux cas: 1° dans celui de la coexistence d'un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2" lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine en partie seulement, d'un pus très liquide.

Pour que le pneumo-thorax joint à l'empjème ou à l'hydropisie de la plèvre donne lieu au tintement métallique, il est nécessaire, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fistuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomi que tuberculeuse, un abcès du poumon,

ou une escarre gangreneuse, ouverts à la fois, d'un côté dans la plèvre, et de l'autre dans quelque rameau bronchique. Lé tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre, frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les fois que le malade tousse, parle ou respire, et produit l'espèce de résonnânce que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaitre et la largeur du conduit fistuleux jqui fait communiquer la plèvre aux bronches, et la quantité respective du liquide et de l'air épanché; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus consid,érable; et l'on distingue évidemment, par Tétendue des vibrations du tintement, celle de l'espace vide, ou plutôt occupé par l'air.

On peut encore estimer l'étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l'aide du stéthoscope, et percutant en même temps dans afférents points: on entend alors une résonnânce semblable à celle d'un tonneau vide, et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général, d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi," lorsqu'il est peu marqué, on peut présumer que l'épanchement Laënnec. — i. 8

piiriforme est très abondant, et qu^il y a peu tPair dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant (mais je n'appuie cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que s'il y avait très peu de pus et beaucoup d'air dans la plè^^e, le tintement serait moins fort que dans le cas où la quantité des deux épanclLements est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phénomène analogue: c'est un bourdonnement tout à fait semblable à celui que l'on produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche: je l'appellerai, par conséquent, « boujdonnem.ent amphorique » : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l'une de ces actions produit le tintement métallique, et l'autre le bourdonnement amphorique. D'autres fois, l'un de ces phénomènes succède à l'autre, pu alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long; quelquefois ils s'entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique, m'ont paru coïncider avec les circonstances suivantes: 1° lorsqu'il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l'air et les bronches; 2° lorsque cette cavité est extrêmement vaste et ne contient qu'une très petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration, et dans des cas où

il n'y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l'on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumothorax avec épanchement- liquide, il arrive quelquefois qu'une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où Ton explore, et produit un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide, et qui est accompagné d'un tintement métallique très évident. -M; ! -'

Je soupçonnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s'entendre dans la cavité de la plèvre après l'opération de l'empyème: j'ai vérifié cette c(mjecture au mois d'avriri822, me trouvant présent au pansement d'un malade auquel j'avais fait faire l'opération de l'empyème, environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rullier. Je remarquai que lorsqu'on poussait lentement une injection dans la poitrine, on entendait, à l'oreille nue, le bruit de la chute du liquide qui tombait par goutte sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Cette chute déterminait d'une manière très marquée le tintement métallique (1). J'appliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine: le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul; mais l'en-

(1) Ce bruit de la chute du Hquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccade, et assez faiblement pour qu'il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité.

trée (le Pair dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration, et sa sortie pendant l'expiration, produisaient un bourdonnement ampliorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie, on n'entendait plus qu'un sifflement sourd et léger produit par le passage moins abondant de Pair; mais alors, à cliaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait enteiidre distinctement. Ce dernier fait semble prouver qu'une communication trop large' avec l'air extérieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement ampliorique. Il est à remarquer qu'il n'y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvi'e et les bronches; que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie, et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu'imprimait à cette masse d'air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin, et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très consistante. i

Le tintement métallique et le bourdonnement amphorique n'ont jamais lieu quand l'épanchement aériforme ne communique pas avec l'air extérieur, si ce n'est dans le cas rare exposé ci-dessus (p. 135). Je soupçonne néanmoins que si l'épanchement aériforme était très considérable, on obtiendrait, en percutant la poitrine et l'explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quel-

que analogie avec ces phénomènes; mais depuis longtemps Foccasion de vérifier cette conjecture ne s'est pas présentée à moi.

H est un pliénomène, de nulle valeur comme signe, qu'un observateur inexpérimenté pourrait peut-être prendre pour le tintement métallique en faisant l'expérience dont il s'agit. Si, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poitrine, à peu de distance surtout de l'instrument, on entend un « cliquetis métallique » fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l'exercice militaire. Ce cliquetis s'entend même quelquefois, mais plus légèrement, lorsque les secousses de la toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité: il est évidemment déterminé par le froissement des parties semi-dures les unes contre les autres. Il suffit, pour s'en convaincre, d.'obturer son oreille en j appliquant le poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doigt indicateur.

Je pense que l'observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration, la voix ou les battements du cœur, et propres à constituer les signes de certains cas particuliers; mais il est également probable qu'ils seront peu nombreux, puisque, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les recherches auxquelles je me suis livré, ainsi que celles qui ont <^té faites dans presque tous les hôpitaux de Pa-

ris par nn grand nombre de médecins ou d'élèves qui ont bien voulu me faire part de leurs observations, ne m'ont fait connaître qu'un seul fait de ce genre: je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l'hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824, il me prévint qu'il avait à l'hôpital un homme qui, à la suite d'une pleuro-péripneumonîe, présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l'un contre l'autre dans les mouvements d'inspiration et d'expiration. Je ne pus voir ce malade, qui sortit peu de temps après de l'hôpital; mais le même cas s'étant représenté chez un autre sujet, vers la fin de juin, M. Honoré eut la complaisance de me l'envoyer lorsqu'il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l'étendue de la poitrine, et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche, qui avait été le siège de l'épancliement. En appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, à environ trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on entendait dans l'inspiration et l'expiration un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d'un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d'âcrelé contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très peu de distance* des parois thoraciques. 11 n'était bien sensible que dans tes grandes inspirations; le malade en avait

alors la conscience, et par l'application de la main, on éprouvait une sensation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. J'ai retrouvé depuis le même phénomène chez douze ou quinze autres sujets, et avec des circonstances variées, qui m'ont mis sur la voie poai" en reconnaître la cause. ;

Ce phénomène, que je désignerai sous le nom de (( frottement ascendant et descendant », dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de l'emphysème interlobulaire du poumon; il en est, avec le <( râle crépitant sec à grosses bulles », lé signe pathognomonique, et peut présenter beaucoup de variétés que nous exi^oserons en parlant de cette maladie. 1

En jetant un coup d'œil sur toutes ces lésions organiques connues du poumon et de la plèvre, il est un autre cas dans lequel on pourrait soupçonner l'existence possible d'un phénomène analogile: c'est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse, osseuse, ou même tuberculeuse ou squlrrheuse d'un certain volume, et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas, rabaissement et l'élévation successive du diaphragme, ainsi que la dilatation des Côtes, peuvent changer assez les rapports des points opposés de la surface du poumon et de la ji;urface interne idie^i pa/rois thoraciques, pour qu'il y ait réellement frorfcement; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d'une épancliement pleurétique non-

vellenient absorbé, la dilatation du poumon ne se faisant encore qu'incomplètement, la respiration est presqu'eutièrement diaphragmatique. Les adhérences pulmonaires encore molles ne peuvent s'opposer à ce mouvement, et plus tard même, lorsqu'elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel, il n'est pas probable qu'elles en diminuassent sensiblement l'étendue. Ceci, au reste, n'est qu'une conjecture, mais si elle se réalisait, il est plus que probable que les deux cas seraient encore faciles à distinguer; car celui que je suppose ne pourrait être accompagné des autres signes de l'emphysème ihterlobulaire, et, de plus, l'humidité des surfaces rendrait, dans le premier cas' le bruit plus sourd, comme le frottement plus doux.