CHAPITRE II

DE ]iA PERCUSSION

La poitrine d'un homme sain, légèrement percutée, doit donner dans toute son étendue, et surtout dans ses parties antérieures et latérales, un son clair, à raison du volume d'air qui remplit habituellement les poumons et par conséquent une grande partie de la capacité du thorax. Ce fait était connu sans doute de toute antiquité, et, de nos jours même, il n'est personne qui n'ait vu des gens du peuple se frapper la poitrine en se félicitant d'avoir <c un bon creux ». De la connaissance de ce fait, à conclure que la même résonnance ne peut plus exister quand le poumon est engorgé ou la poitrine remplie par un liquide épanché, il semble qu'il n'y ait qu'im pas, et cependant Avenbrugger fit le premier cette réflexion vers le milieu du siècle dernier. H la mûrit pendant sept ans dans le silence, et, comme il le dit lui-même, au milieu de recherches laborieuses et dégoûtantes « (inter labores et tœdia) ». H publia, au bout de ce temps,

une brochure de cent pages, n'obtint pour i3rix de sa belle découverte qu'une mention de Van Swieten et de Stoll. qui ne fixa pas sur lui Tattention de ses contemporains, et mourut peut-être sans se douter de l'importance que devaient acquérir ses recher elles.

Corvisart les tira de l'oubli, et, après trente ans, les fit connaître à l'Europe et à la patrie même de l'auteur.

Cette méthode a l'avantage de n'exiger le secours d'aucun instrument; mais, quoique très simple, elle d.emande cependant une grande habitude et une. dextérité que beaucoup d'hommes ne peuvent ac-^ quérir. La plus légère variation dans l'inclination de l'angle sous lequel les doigts frappent le thorax peut faire croire à une différence de résonnance qui n'existe réellement pas. Un homme qui a acquis par l'exercice l'habileté nécessaire peut tirer à volonté beaucoup, peu ou point de son d'une poitrine très sonore. La même chose arrive souvent involontairement aux médecins qui n'ont pas assez d'habitude. Plusieurs de ces derniers ne peuvent parvenir à tirer du son qu'en employant assez de force pour que les malades trouvent le procédé douloureux.

îManière de pe' -caler. — Le malade doit être, s'il se peut, assis ou debout: s'il est couché, les matelas, les oreillers surtout, rendent toujours la résonnance moindre; il en est de même des rideaux épais. La poitrine doit être recouverte d'un vête-

ment^ léger, on le médecin doit prendre nn gant. Cette précantion, recommandée par Avenbmgger, est tont à fait nécessaire; car le choc d'nne main nné sur la pean produit nne sorte de claquement qni empêche de reconnaître anssi distinctement la résonnance pectorale. Il yant mienx qne la main de l'observateur soit nne et la poitrine du malade couverte; car le gant diminue la sensibilité du tact, et la sensation d'élasticité que l'observateur perçoit en percutant ajoute souvent à la certitude de son jugement, lorsqu'il n'existe qu'une différence douteuse de résonnance. Dans tous les cas, la « conscience )) du plein ou du vide est toujours beaucoup plus certaine pour l'observateur qui percute que pour celui qui entend seulement la percussion exercée par un autre. ;

La percussion doit être faite avec les quatre "doigts réunis sur une seule ligne; le pouce, placé dans l'état d'opposition h la réunion des seconde et troisième phalange de l'index, ne doit seïvir qu'à maintenir les doigts serrés l'un contre l'autre. 11^ faut frapper^ayec le bout des doigts et non avec leur ventre ou portion pulpeuse, perpendiculairement et non obliquement, légèrement enfin, et en relevant la main aussitôt q}i*elle avorté.

Lorsqu'on percute comparativement les deux côtés de la poitrine, il faut avoir soin de percuter successivement les deux points semblables, de frapper avec une force égale et exactement sous le

même angle. H ne faudrait pas, par exemple, percuter d'un côté parallèlement aux côtes, et de l'autre transversalement. \

L'omission de ces précautions occasionne souvent des erreurs graves. Si l'on percute avec les doigts réunis en faisceau ou sous un angle oblique qui fait que leur <( ventre » porte seul et non leur extrémité, ou si Ton frappe avec trop de force et qu'on laisse les doigts sur la poitrine du malade, on tire moins de son.

n faut, en général, faire porter la percussion sur les os et Tion dans les espaces intercostaux, et percuter les parties antérieures et latérales de la poitrine parallèlement aux côtes. Si cependant les espaces intercostaux sont peu sensibles, comme il arrive souvent chez un sujet gras ou infiltré, il est plus sûr de ^erimter. iran^versal^emen^^ cô-

tes. En arrière, on ne peut faire autrement à raison de l'éiJaisseur des muscles, et il faut particulièrement chercher, dans cette région, l'angle des côtes, point qui, moins recouvert, donne plus facilement du son. ''

Partout où des muscles épais, ou flasques et relâchés, couvrent les côtes, il^ faut tâcher d'en^obtenirjajension. Ainsi, pour tendre les muscles grands pectoraux, on fait tenir le tronc droit, les épaules effacées et la tête haute. Pour percuter sur les muscles qui remplissent la gouttière de l'épine et qui revêtent l'omoplate, on fait croiser les bras, baisser la tête et arrondir le dos. Pour percuter V

l'aisselle et le côté, on fait relever le bras et mettre l?j main sur la tête.

Si les muscles sont très relâcliés, s'il existe un embonpoint flasque ou de l'œdème, il est souvent utile de tendre et de presser avec deux doigts de la main gauche les téguments, et de percuter dans l'intervalle.

Chez les enfants et les sujets maigres il suffit de percuter avec l'extrémité d'un doigt.

Chez les sujets qui ont la poitrine naturellement très sonore, ou lorsqu'il ne s'agit que de vérifier des résultats déjà connus et faciles à obtenir, on peut percuter d'une manière plus expéditive en frappant du plat de la main; mais il faut éviter de laisser portei* la paume, parce que l'on aurait quelquefois un son étranger produit par l'air placé entre elle et le thorax du malade. Cette méthode est moins sûre, parce que la percussion porte sur une tro}) grande surface, et est un peu inégale sous chaque doigt.

Je me sers quelquefois, avec plus de succès, du stéthoscope pour percuter rapi ement les parties postérieures, surtout chez les sujets dont les muscles sont flasques: on obtient par ce moyen une intensité de son plus grande avec une force de percussion moindre.

Lorsque la percussion a donné pour résultat une différence de son peu marquée, et par cela mêoiie douteuse, entre les deux côtés de la poitrine, il esc bon de répéter Texpérienee en passant de l'autie

côté du malade, à sa gauche, par exemple, si l'on a d'abord percuté étant à sa droite, et souvent alors ou obtient un résultat tout à fait opposé, c'est-à-dire que le côté qui .paraissait d'abord résonner le mieux donne, dans cette nouvelle épreuve, moins de son que l'autre. Cette précaution n'est point à négliger dans les cas douteux; car, nous le répétons encore, la percussion ne donne de résultats exacts qu'autant que l'on y apporte de l'habitude, de la dextérité et une grand.e attention.

Caractère du son pectoral. — La i^ercussion donne des sons divers dans chaque région de la poitrine. Nous diviserons, sous ce rapport, la sur- ■face de la poitrme en quinze régions, dont douze sont doubles. Nous allons indiquer les caractères du son dans chacune d'elles. I

Eégion sous-clavière. — Je n'entendis sous ce nom que la région de la poitrine qui est recouverte par les clavicules. La clavicule, percutée vers sa partie moyenne ou ^'ers son extrémité sternale, rend un son très clair; sa portion hiimérale, au contraire, rend un son assez mat. La connaissance du son naturel et du son contre nature de ce point de la poitrine est très importante, en ce qu'elle fournit ordinairement les premiers signes du développement des tubercules dans les poumons. Quand la clavicule est trop écartée ou trop rapprochée du thorax, à raison de sa forme trop arquée ou trop droite, le son est moindre, et surtout dans le dernier cas. (

Région antérieure et supérieure. — 0el^J9 iégiv)n commence immédiatement au-dessous de la clavicule, et finit à la hauteur de la quatrième côte. Le son qu'elle rend par la percussion est naturellement très clair; mais un peu moins cependant que celui de la portion sternale de la clavicule.

Région mammpjre. — Elle commence au-de?sous de la quatrième côte et finit à la huitième. Cette région ne peut être percutée chez la plupart des femmes; chez l'homme, elle donne rarement autant de son que la région antérieure supérieure, à cause de l'épaisseur du bord inférieur du muscle grand pectoral.

Région so as-mammaire. — Elle commence audessous de la quatrième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Elle rend presque toujours un son peu clair à droite, à cause du volume du foie. Du côté gauche, au contraire, elle rend souvent un son plus clair que dans l'état naturel, et presque tjmpanique, à raison de la distension de l'estomac par des gaz. Dans des cas très rares, le volume excessif de la rate peut y rendre le son mat.

Régions sternales, supérieure, moyenne et infélieure, — La percus^Jon donne, dans toute l'étendue du sternum, un son aussi clair que sous la portion sternale de la clavicule. Cependant, chez quelques sujets, et particulièrement chez les personnes très grasses, la partie in:^rieure du sternum résonne moins que la supérieure, à raison de la quantité de graisse qui enveloppe le cœur.

Eégiôn âxiîlaîre. — Elle commence au sommet de Faisselle et finit à la quatrième côte. Le son en est naturellement clair.

Région latérale. — Elle commence au-de^5Sousî -le la quatrième côte et finit à la huitième. Le son est toujours clair à gauche: souvent il Test notablement moins à droite; ce qui indique toujours que le foie remonte i3lus haut qu'à l'ordinaire, et que le poumon droit, refoulé en haut, en devient un peu plus dense et moins rempli d'air. Car le foie ne remonte jamais réellement, au moins lorsqu'il est sain, plus haut que le niveau de la sixième ou cinquième côte au plus.

Eégion latérale inférieure. — Elle commemîe audessous de la huitième côte, et finit au rebord des cartilages des fausses côtes. Par la raison que nous venons d'exposer, la région latérale inférieure droite rend souvent un son tout à fait mat, et presque toujours elle est beaucoup moins sonore que la gauche. Celle-ci, au contraire, rend souvent un son plus clair que dans l'état naturel, lorsque Testomac est distendu par des gaz; et cette résonnance claire peut encore avoir lieu en pareil cas, lors même que la partie inférieure du poumon gauche serait engorgée, ou qu'il existerait un épanchem.ent dans la plèvre de ce côté.

Eégion acromienne- — Elle est comprise entre la clavicule, le bord supérieur du trapèze, l'humérus et la partie inférieure du cou. Le son y est tout à fait nul: les muscles, les vaisseaux, les nerfs, qui

se croisent en divers sens dans cette région, et le tissu cellulaire abondant qui les réunit, cèdent sous la percussion sans résonner.

Région sus-épineuse. — Elle correspond à la fosse sus-éi)ineuse de l'omoplate. Le son y est à peu. près nul à cause du muscle sus-épineux. L'épine transverse de l'omoplate, qui la borne inférieurement, résonne quelquefois un peu, mais d'une manière très sourde, et il faut, pour cela, que les bras soient très fortement croisés.

Région sous-épineuse. — Elle correspond à la partie de l'omoplate située au-dessous de l'apophyse transverse. Le son y est également nul, à raison de l'épaisseur des muscles sous-épineux et sousscapulaire.

Région interscapulaire. — Elle renfer-nie l'espace compris entre le bord interne de l'i)moplate et l'épine dorsale, les bras étant croisés sur la poitrine. Il est difficile d'en tirer du son, à cause de l'épaisseur des muscles qui la remplissent, et de la variété de leurs directions. Elle rend cependant quelquefois un son médiocre, mais assez clair, surtout chez les sujets maigres, et lorsque les bras sont assez fortement croisés et la tête assez abaissée pour que les muscles rhomhoïde et trapèze soient tout à fait tendus.

L'épine dorsale elle-même donne un son assez clair. Il en est de même de la partie de la poitrine comprise entre langle interne et supérieur de l'omoplate et la première apophyse épineuse.

Région dorsale inférieu'^e. — Elle comini^inîe à la hauteur de l'angle inférieur de l'omoplate, et finit à celle de la douzième vertèbre dorsale. Pour en tirer tout le son qu'elle peut rendre, il faut, surtout chez les sujets un peu gras, chercher l'angle des côtes, et percuter dans ce point, transversalement à leur direction. Le son en est assez clair en haut; mais un peu plus bas le son devient souvent nul, et il est presque toujours obscur, à raison de la présence du foie. Du côté gauche elle présente souvent, dans toute son étendue, la sonorité trompeuse dont nous avons parlé ci dessus, et qui est due à la distension de l'estomac par des gaz.

La percussion de la poitrine a de grands avantages sur les méthodes d'exploration dont nous avons parlé précédemment. Elle peut faire connaître l'existence d'un engorgement pulmonaire ou d.'un épanchement thoracique un peu considérable ; mais elle ne peut servir à les faire distinguer l'un de l'autre. Beaucoup de causes, d'ailleurs, contribuent à limiter les cas dans lesquels elle peut être utile. On vient de voir que, dans plusieurs points du thorax, elle ne peut donner aucun résultat certain. ÙN'ous iavons déjà dit (pag. 15} que le plus soaivent elle ne donne l'indication du (( plein )>, dans les maladies du poumon, que lorsque la lésion est déjà arrivée à un degré très avancé. Ses résultats sont très équivoques dans les affections qui n'intéressent que le centre ou la base des poumons, ou lorsque les deux poumons sont affectés à la fois. Ils

sont souvent trompeurs quand la poitrine est déformée, même à un léger degré; enfin, ils sont fort incertains ou nuls quand les téguments sont infiltrés et chargés d'une quantité considérable de graisse, et surtout lorsqu'ils sont devenus flasques par une diminution de cet embonpoint excessif.

On rencontre en outre, de temps en temps, des poitrines assez maigres qui résonnent mal, mais également dans toute leur étendue, quoique la respiration s'entende bien à l'aide du stéthoscope. Je ne connais pas toutes les causes qui" peuvent donner lieu à ce phénomène: la plus commune m'a paru être un rétrécissement léger et égal des deux côtés, à la suite de pleurésies qui avaient déterminé des adhérences nombreuses entre les plèvres costales et pulmonaires.

Mais si, par elle-même, la percussion ne donne que des résultats bornés et souvent douteux, elle devient très précieuse par sa réunion avec l'auscultation médiate, et nous verrons que le diagnostic de plusieurs cas importants, et entre autres du pneumo-thorax, de l'emph^^sème du poumon, et des tubercules crus accumulés au sommet de cet organe, résulte de la comparaison des résultats obtenus par les deux méthodes.