ARTICLE PREMIER

DE l'auscultation DE LA RESPIRATION

Pour explorer la respiration, ou doit se servir du cylindre dégarni de son obturateur, et il faut faire faire au malade quelques inspirations d'une fréquence et d'une force médiocres, smvies d'expirations d'une durée à peu près égale. \

Il arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très sains ne font entendre qu'un bruit respiratoire très faible ou presque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire est, chez eux, en raison directe de l'effort que le sujet a fait pour respirer. D'autres fois les malades, s'imaginant qn'on leur demande une chose extraordinaire, cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles, ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans ce expirer» daus l'intervalle; et dans ces cas, l'on n'entend presque jamais rien. H faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoii*e est faible, faire tousser le malade. La toux, et sui"tout celle qui est commandée, est ordinairement précédée ou suivie d'une inspiration réelle, et aussi sonore que le permet l'état du parenchyme pulmonaire, et l'on est souvent surpris d'entendre pé-

nétrer l'ail' avec une grande facilité dans les poumons qu'on aurait pu croire imperméables, si l'on s'en fût tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phi-ases de suite. ;

Je note ce fait, non seulement parce qu'il a comme on voit, une importance pratique, mais encore parce qu'il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siège est probablement dans les petits rameaux bronchiques.

Le bruit de la respiration présente des caractères différents dans le tissu pulmonaire et dans le larynx, la trachée, et les gros troncs broncliiques.

Bruit respiratoire pulmonaim. — Si l'on applique sur la poitrine d'im homme sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend, pendant l'inspiration et l'expiration, un murmiu-e léger mais ^ti-êmement distinct, qui indique la pénétratior de l'air dans le tissu pulmonaire et son expulsion. Ce miirmure peut êti'e comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à. celui que fait entendre à l'oreiUe nue un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à peu près également dans tous les points de la poitrine, et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c'est-à-dire, dans les parties antérieures-su- Laënnec. — i. 4

périeures, latérales, et postérieiires-infërieures. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Pour bieu juger de l'état de la respii-ation à l'aide (lu cylindre, il ne faut pas s'en rapporter aux premiers instants de l'examen. L'oreiUe placée de ma^ nière à ce que l'application de l'instrument produise la sensation du bourdonnement, l'espèce de crainte, de gêne ou d'embarras qu'éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l'étendue de sa respiration; quelquefois la position trop gênante de l'observateur lui-même, les battements du cœur qui, plus bruyants, frappent d'abord seuls l'oreille, sont autant de causes qui, au premier moment, peuvent l'empêcher d'apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l'expiration. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes que l'on peut en bien juger. ,

n est à peine nécessaire de dire qu'il faut qu'aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il faut encore que l'observateur évite de se mettre dans une position gênante, et qui, l'obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce brait, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, est presque inévitable Iprsqu'on veut appliquer immédiatement l'oreille sur la poitrine. Il faut également prendre

garde que le malade ne produise lui-même le bruit musculaire, ce qui arrive quelquefois lorsqu'il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras, en se penchant en avant ou en s'appuyant sur le coude. H vaut mieux pour cette raison, comme à tous autres ëgards, faire soutenir par des aides on malade trê^s faible, que l'engager à se tenir assis, lorsqu'il ne peut le faire qu'en employant toutes les forces qui Itii restent.

Toutes ces précautions, au reste," ne sont nécespaii^es que pour les commençants. Au bout d'un mois ou deux d'exercice, l'oreille s'accoutume à distinguer au milieu des Tbruits qui lui arrivent à la fois, celïii qu'elle cherclie, et à l'entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu'il est plus faible que tous les autres. 11 m'arrive tous les jours, en faisant la visite clinique, d'entendre dans le même point les battements du coeur, la respiration,' des râles variés, des borborygmes dans les intestins, d'écouter et d'étudier successivement chacun de ces bruits, de m'apercevoir en même temps d'un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même; et quoique dans le même moment, parmi les étudiants qui m'entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix, je suis rarement obligé de demander du silence.

L'épaisseur des vêtements, même lorsqu'elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l'intensité du bruit produit par la respiration, pourvu qu'ils soient d'un tissu serré, et exactement ap-

pliqnés l'un sur l'autre, et qu'ils ne produisent pas de frottement soit entre eux, soit contre le cylindre, cal- ce frottement, surtout lorsque les vêtements sont de soie ou d'une étoffe de laine mince et sèche, produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration.

L'embonpoint excessif ou l'infiltration des parois de la poitrine ne nuisent pas non plus d'une manière notable à l'audition du bruit de la respiration.

Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus rapide. Une inspiration très profonde, mais faite très lentement, s'entend quelquefois à peine, tandis qu'une inspiration incomplète, et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l'œil, peut être très bruyante si elle est faite av^ec rapidité. Par cette raison, lorsqu'on veut explorer la respiration à l'aide du cylindre, il est bon, surtout si l'on test peu exercé, de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette pré(;aution devient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciques qui occasionnent une oppression un peu marquée; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les poiats où elle existe encore. Il en est de môme de l'état de fièvre et de celui d'agitation nerveuse. '

Plusieurs autre» causes peuvent faire varier l'intensité du bruit de la respiration; l'âge surtout a

une grande influence à cet égard. Chez les enfants la respiration est très sonore, et même bruyante; elle s'entend aisément à ti-avers les vêtements épais et multipliés. Il n'est pas même besoin, chez eux, d'appuyer fortement le cylindre pour empêcher le frottement; le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.

Ce n'est pas seulement par cette intensité (pie la respiration des enfants dijBfère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l'on reconnaît facilement par la comparaison. H semble que, chez les enfants, l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leiu' ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration; elle est beaucoup moins marquée dans l'expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d' alitant plus marqués que l'enfant est en plus bas âge; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée jusqu'à la iJiiberté ou iiu peu au-delà.

Chez l'adulte, le bruit de la respiration varie

beaucoup sous le rapport de l'intensité. H est des sujets très sains chez lesquels on l'entend à peine, à moins qu'ils ne fassent une grande inspiration; et dans ce cas même, quoiqu'on l'entende bien, et qu'elle soit tout à fait pure, c'est-à-dire, sans mélange de râle et d'autres bruits étrangers, elle offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n'est pas habituellement fréquente; et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l'essoufflement par quelque cause que ce soit.

D'autres personnes ont la ï-espiration naturellement assez bruyante pour être très facilement entendue, même en faisant une inspiration ordinaire, sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfln un petit nombre d'individus conservent jusque dans l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfants, et que, pour cette raison, j'indiquerai quelquefois sous le nom de « puérile » dans le cours de cet ouvrage. Ces personnes sont presque toutes des femmes, ou des honunes d'une constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de la mobilité et surtout de l'irascibilité de l'enfance. Quelquesunes n'ont, à proprement parler, aucune maladie des organes respiratoires; mais elles s'essoufflent facilement par l'exercice, lors même qu'elles sont maigres, et elles s'enrhument facilement. D'autres

sont affectées de catarrhes chroniques accompagnés de dyspnée; et ce cas constitue, comme nous le verrons ailleurs, l'une des maladies auxquelles on donne le nom « d'asthme ».

Hors ces cas d'exception, un adulte," quelques efforts d'inspiration qu'il fasse, ne peut rendre à sa respiration le bruit sonore et le caractère particulier qu'elle avait dans l'enfance. Mais, dans quelques cas pathologiques, la respiration reprend ce caractère << puéril », spontanément en quelque sorte, et sans que le malade paraisse inspirer plus fortement qu'à l'ordinaire. Cela se remarque surtout quand un poumon entier ou une portion notable des deux poumons sont devenus imperméables à l'air par suite d'une maladie quelconque, et surtout d'une maladie aiguë. Les portions de l'organe pulmonaire restées saines font entendre alors une respiration tout à fait semblable à celle des enfants. La même chose s'observe dans toute l'étendue du poumon, chez les sujets atteints de certaines affections nerveuses. j

Lorsque l'on fait pour la première fois la comparaison de la respiration chez l'enfant et chez l'adulte, on serait tenté de croire que l'intensité plus grande du bruit chez le premier dépend de la moindre épaisseur des muscles qui revêtent les parois thoraciques et de la souplesse plus grande du tissu pulmonaire: mais la première de ces causes influe fort peu sur cette différence; car l.a respiration des enfants les plus gras s'entend

avec plus de force «\ travers des vêtements épais que celle de l'adulte le plus maigre examiné à na; et parmi les hommes faits qui présentent le phénomène de la respiration « puérile », il en est qui ont beaucoup d'embonpoint. Chez les femmes qui réunissent ces deux conditions, on entend souvent la respiration avec beaucoup de force, même à travers les mamelles.

La respiration moins bruyante de l'adulte ne dépend pas davantage d'un endurcissement quelconque ou d'un défaut de souplesse du tissu pulmonaire, puisque la respiration peut quelquefois, chez lui, redevenir accidentellement ce qu'elle était dans l'enfance. Je crois plutôt que cette différence prouve quel les enfants ont besoiin d'une plus grande quantité d'air, et par conséquent d'une inspiration plus complète que les adultes, soit à cause de la plus grande activité de la circulation chez eux, soit à raison de quelques différences dans la composition chimique de leur sang. H est au moins très probable que le sang des enfants est beaucoup plus oxygéné que celui des adultes. On en peut dire autant des asthmatiques dont la respiration est « puérile », comparés aux individus attaqués d'une autre espèce d'astlune (V03-. « Catarrhe sec et Emphysème du Poimion, ») et dont la respiration, très faible, se suspend en outre totalement pendant des heures entières, tantôt dans une partie du poumon, tantôt dans une autre. Les pre miers ont souvent une carnation qui annoncerait

, —cola santé la plus parfaite, tandis que les seconds ont toujours la face et les extrémités paies ou livides.

C'est à, ces derniers seidement que peut quelquefois s'appliquer avec justesse le proverbe populaire, que « l'asthme est un brevet de longue vie ». Cela tiendrait-il à ce que, respirant peu, ils vivent, en quelque sorte, moins à la fois, à peu près comme une lampe dont la mèche très mince donne peu de clarté, et parait prête à s'éteindre au moindre souffle, et qui peut cependant brûler très longtemps, parce qu'elle ne consume l'huile que peu à peu?

Quoi qu'il en soit, il me paraît tout à fait certain que la constitution de l'orgaiie pulmonaire la plus favorable ii la sauté et à la longue durée de la vie, est celle des hommes qui n'ont besoin habituellement que d'une médiocre dilatation des poumons, et dont la respiration est beaucoup moins bruyante que celle des enfants. Cet état, par conséquent, doit être considéré comme l'état naturel: « Id est maximè naturale, quod nat'ura fieri optimè patitur ».

La respiration la plus bruyante à l'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'intérieur de la poitrine. Je n'entends pas parler ici de celle qui est accompagnée de râle, de sifflement, ou de quelqu'autre bruit étranger, mais de la respiration simplement bruyante qui a lieu dans plusieurs maladies aiguës ou chroniques, et particulièrement chez les personnes attaquées de

dyspnée, quelle qu'en soit la cause. Ce bruit, qui n'est en quelque sorte que l'exagération de celui que produit chez beaucoup d'hommes la respiration pendant le sommeil, et que l'on peut facilement imiter à volonté, se passe entièrement daus les fosses nasales et l'arrière-bouclie, et tient uniquement à la manière dont l'air frappe le bord de la glotte, le voile du palais, et les parois des fosses nasales. Je connais un homme asthmatique par suite d'une dilatation des ventricules du cœur, et dont la respiration peut habituellement être entendue à vingt pas de distance. Le murmure produit par l'inspiration et l'expiration dans l'intérieur de la poitrine est moins fort chez lui que chez la plupart des hommes.

La même remarque s'applique au ronflement qu'un homme sain fait entendre pendant le sommeil. ,'

Pour compléter la série de ces observations," j'ai cru devoir examiner la poitrine d'un de ces bateleurs qui imitent parfaitement avec la voix le bruit d'une scie, d'un rabot, etc. J'ai encore obtenu le même résultat, c'est-à-dire que tous ces bruits se passent dans l'arrière-bouche et les fosses nasales, sont dus à la manière dont l'air inspiré et expiré est agité dans ces parties, et n'influent en rien sur le murmure de la respiration.

Lorsque l'on entend distinctement, et avec une torce à peu près égale, la respiration dans tous /es points de la poitrine, on peut assurer qu'il

n'existe ni ëpancliement dans les plèvres, ni engorgement d'une nature quelconque dans le tissu pulmonaire. Lorsqu'au contraire on trouve que la respiration ne s'entend pas dans une certaine étendue, on peut assurer que la pai'tie correspondante du poumon est devenue imperméable à l'air par une cause quelconque. Ce signe est aussi caractérisé et aussi facile à distinguer que l'existence ou l'absence de son donnée par la percussion suivant la méthode d'Avenbrugger, et il indique absolument la même chose. Bi l'on en excepte quelques cas particuliers, dans lesquels la comparaison des deux méthodes devient la source de signes tout à fait pathognomoniques, l'absence du son coïncide toujours avec celle de la respiration. L'auscultation a, comme nous le verrons, l'avantage d'indiquer d'une manière plus fidèle les différences d'intensité des diverses espèces d'engorgements pulmonaires. Elle a l'inconvénient de demander un peu plus de temps; mais son emploi exige moins de soin et d'attention que celui de la percussion, et elle peut être employée dans tous les cas, et dans ceux mêmes où la méthode d'Avenbrugger ne donne aucun résultat.

Bruit respiratoire bronchique. — Je désignea-ai sous ce nom, ou, pour abréger, sous celui de <( respiration bronchique », le bruit que l'inspiration et l'expiration font entendre dans le larynx, la trachée-artère, et les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon. Ce bruit, écouté en appli-

quant le stéthoscope sur le larynx ou la portion cervicale de la trachée-artère a un caractère tout à fait particulier. Le murmure respiratoire, surtout dans l'inspiration, est dépourvu de la légère crépitation qui accompagne le développement des cellules aériennes; il est plus sec en quelque sorte, et l'on sent distinctement que l'air passe dans un espace vide et assez vaste. Ce bruit peut être entendu sur presque toute la surface du cou; il est très fort sur ses parties latérales, et il faut même y prendre garde lorsqu'on explore la région acromienne; car, pour peu que l'extrémité du cylindre Boit dirigée vers la base du cou, on n'entendra que la respiration trachéale, et l'on sera exposé à regarder comme sain le sommet d'un poumon tout à fait imperméable à l'air, surtout si l'on n'est pas bien exercé à distinguer les deux bruits resjjiratoires.

Lorsque l'on respire fortement par le nez, un bruit analogue, et qui passe évidemment dans les fosses nasales et l'arrière-bouche, peut être entendu sur tous les poLuts de la surface de la tête.

Chez quelques sujets, le bruit respiratoire écouté sous le sternum et à la racine du poumon, c'est-àdire dans la région interscapulaire, et surtout au voisinage de ï'angle supérieur-interne de l'omoplate, présente encore quelque chose de ce caractère, surtout chez les sujets très maigres; mais il est moins facile de le distinguer, parce que l'on entend en même temps la respiration pulmonaire,

et que ces deux bruits, fort analogues, se confondent.

Dans l'état naturel, on ne peut, à plus forte raison, distinguer du bruit respiratoire pulmonaire celui qui est produit par le passage de l'air dans les petits rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endm'ci ou condensé par une cause quelconque, comme un épanchement pleurétique, un engorgement péripneumonique ou hémoptoïque intense, lorsque le bruit respiratoire pulmonaire a disparu ou notablement diminué, on entend souvent distinctement la respiration bronchique, non seulement dans les gros troncs bronchiques mais dans des rameaux d'un assez petit diamètre.

Lorsque, par les causes que nous venons d'exposer, la respiration devient bronchique dans d'autres parties du poumon que sa racine, le phénomène est rarement aussi tranché, et cela se conçoit puisque les rameaux bronchiques n'ont nulle part un aussi grand diamètre. Après la racine du poumon, le sommet est la partie de cet organe où la respiration bronchique se manifeste de la manière la plus caractérisée; et c'est aussi, comme nous aurons plusieurs fois occasion de le remarquer, celle où les rameaux bronchiques sont le plus sujets à se dilater.

Les raisons de la respiration bronchique me paraissent assez faciles à donner. En effet, lorsque la

compression ou l'engorgement du tissu pulmonaire Laënnec. — i. 5

empêche la pénétration de l'air dans ses vésicules, la respiration bronchique est la seule qui ait lieu. Elle est d'autant plus bruyante et facile à entendre que le tissu du poumon, rendu plus dense, en devient meilleur cond>icteur du son.

n est important de s'exercer à distinguer la respiration bronchique de la respiration pulmonaire ou c< vésiculaire », non seulement à raison des erreurs grossières de diagnostic qui pourraient résulter de leur confusion, mais encore parce que la première devient un signe pathognomonique dans .plusieurs cas importants. Dans la péripneumonie, elle est un des premiers signes qui indiquent l'hépatisation, et son apparition précède même ordinairement l'absence du son. Elle est souvent également un des premiers signes qui indiquent l'existence »le tubercules accumulés dans le sommet du poumon.

Eesj)iration caverneuse. — J'entends sous ce nom le bruit que l'inspiration et l'expiration déterminent dans une excavation formée au milieu du tissu pulmonaire, soit jjar des tubei'cules ramollis, soit par l'effet de la gangrène ou d'un abcès péripneumonique. Ce bruit respiratoire a le même caractère que celui de la respiration bronchique; mais on sent évidemment que l'air pénètre dans une cavité plus vaste ^^ae ne l'est celle des rameaux bronchiques; et lorsqu'il peut exister quelques doutes à cet égard, d'autres phénomènes, donnés par la résonnauce de 1^ voix oui de la toux, lèvent promptement toute incertitude.

Eespii-ation soufflante. — Dans les cas où il existe la respii-ation « bronchique ou caverneuse », il arrive quelquefois, lorsque le malade respire brusquement et par saccades, que dans l'inspiration l'air parait être attiré de l'oreille de l'observateuir, et que dans l'expii-ation, il semble à celui-ci qu'on lui souffle dans l'oreille. Ce phénomène est un de ceux qui servent à constater l'existence d'une excavation pulmonaire voisine des parois thoraciques; mais il en est de plus précis encore, et que nous exposerons en leurs lieux.

Cette sorte d'insufflation, qui semble se faire dans l'orelUe, el que je désignei-ai sous le nom de « souffle », peut être également déterminée par les saccades de la toux et môme par les articulations de la voix. Il semble, comme je viens de le dii-e, que le malade inspire l'air dans l'oreille de l'observateur, et qu'il l'y repousse violemment dans l'expiration. La sensation de la titillation, et ceUe du froid ou du chaud, que la colonne d'air devrait déterminer, manquent seules; celle du mouvement, au contraire, est assez parfaite pour produire une iUusion très marquée. Ce phénomène a également lieu dans les tuyaux bronchiques les plus voisins de la surface du poumon, et particulièrement dans les gros troncs situés à sa racine, toutes les fois que le tissu pulmonaire environnant est rendu plus dense par une cause quelconque, et particulièrement par la pneumonie, ou par la compression due à un épanchement pleurétique un peu consi-

(lérable. Dans les excavations pulmonaires, il indique toujours que l'excavation s'étend jusqu'à une très ijetite distance de la surface du poumon.

La respiration soufflaute présente quelquefois une modification que je désignerai sous le nom de ce souffle voilé », H semble alors que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la resi)iration,| agite une sorte de voile mobile interposé entre une excavation pulmonaire et l'oreille de l'observateur. Ce pliénomène se rencontre: 1° Dans les excaviifcious tuberculeuses dont les parois, très minces en quelques points, sont en même temps souples et sans adhérences, ou à peu près, avec celles de la poitrine; 2'' Il se remarque également lorsque les parois d'un abcès péripneumonique sont dans uxi état (Piaid,uration Inflammatoire inégale,; et présentent gncore dans quelques points l'état d'engouement; 'S" 11 est surtout commun dans les cas de bronchoplionie donnés par les gros troncs bronchiques et dus à la péripneumonie, lorsque quelque partie du trajet de la bronche affectée est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à l'état d'engouement léger; placé entre elle et l'oreille de l'observateur; 4° La dilatation des bronches et la pleurésie sont quelquefois accompagnées du même phénomène dans des circonstances analogues, c'est-à-dire lorsque la cavité dans laquelle se fait la résonnance de la respiration, de la voix ou de la toux, a quelques points de ses parois beaucoup moins denses que le reste.

Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le râle innqueux à grosses bulles qui l'accompagne quelquefois. Au reste, la distinction en est facile à faire, pour peu que r(m ait l'habitude de l'auscultation. . ,

AMICLE II

DE L'aUSGULTA.TION DE LA. VOIX

Dès les premiers jours où je commençai mes recherches sur l'auscultation médiate, je songeai à détermiaer les différences que pouvait présenter la résonnance de la voix dans la poitrine. En examinant à cet effet comparativement plusieurs sujets sains ou malades, je fus frappé par un phénomène tout à fait singulier. Le sujet qui le présentait était une femme d'environ vingt-huit ans, attaquée d'une légère flèwe bilieuse, et d'une toux récente qui n'avait d'autres caractères que ceux d'un catarrhe pulmonaire. Lorsque, tenant le cylindre appliqué au-dessous de la partie moyenne de la clavicule droite, je faisais parler la malade, sa voix semblait sortir directement de la poitrine et passer tout entière par le canal central du cylindre. Cette transmission de la voix n'avait lieu que dans une étendue d'environ un pouce carré. Dans aucun autre point de la poitrine on ne trou-

vait rien de semblable. Ne sachant à qnoi attribuer cet effet, j'examinai sous le même rapport la plupart des malades existant à l'hôpital, et je le retrouvai chez une vingtaine de sujets. Presque tons étaient des phthisiques arrivés à nn degré avancé de la maladie; chez d'autres l'existence des tubercules était encore douteuse, quoiqu'il y eût des raisons de la craindre. Enfin deux ou trois, comme la femme qui m'avait offert pour la première fois ce phénomène, ne présentaient aucun symptôme de cette maladie, et leur embonpoint ainsi que l'état de leurs forces semblaient même devoir éloigner toute crainte à cet égard.

Je commençai cependant dès lors à soupçonner que la transmission de la voix à travers le cylindre pouvait être due à ces cavités anfractueuses produites par le ramollissement des tubercules, et connues sous le nom c( d'ulcères du poumon ». L'existence du même phénomène chez des sujets qui ne présentaient aucun signe de phthisie i")u]monaire ne me paraissait pas détruire cette conjecture, parce qu'il arrive fréquemment de rencontrer des tubercules, et même des tubercules excavés ou ulcérés du poumon, cliez des sujets morts de maladies aiguës, et chez lesquels la phthisie a toujours été latente.

La plupart des malades qui présentaient ce phénomène étant morts à l'hôpital, je pus reconnaître par l'autopsie que j'avais rencontré juste. Chez tous je trouvai des cavités plus ou moins vastes,

(lues au ramollissement de la mati^'e tuberculeuse et communiquant avec des rameaux bronchiques d'un diamètre variable.

Je trouvai que la <■< pectoriloquie » (c'est ainsi que j'ai cru devoir nommer ce phénomène) était d'autant plus prononcée que la cavité ulcéreuse était plus voisine de la surface du poumon, et que ses parois étaient plus denses. J'observai que la transmission de la voix n'était jamais plus frappante que lorsque, le poiimon adJiérant intimement h la plèvre costale, les parois de la poitrine formaient presque immédiatement une portion de celles de l'ulcère, ce qui, comme on le sait, arrive assez fréquemment.

Cette circonstance conduisait naturellement à penser que la pectoriloquie est due à la résonnance plus forte et plus sensible de la voix dans les points qui la répercutent par une surface plus solide et plus étendue que les cellules aériennes et les petits rameaux bronchiques. Je présumai eu conséquence qu'un phénomène analogue devait avoir lieu en appliquant le cylindre sur le larynx et la trachée-artère d'un homme sain. Ma conjecture se trouvait juste. H y a ime identité presque parfaite entre la pectoriloquie et la voix sortant à travers le cylindre; et cette expérience est un bon moyen de se faire une idée exacte de la pectoriloquie, lorsque l'on n'a pas de malades à sa disposition. |

La résonnance de la voix dans les diverses parties des organes respiratoires, et dans l'état d'in-

tégrité ou d'altération de ces organes,' présente d'ailleurs des variétés nombreuses et importantes, que nous examinerons dans l'ordre suivant: 1° la résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire; 2" dans le larynx efc la trachée; 3" dans les gros troncs bronchiques; 4" dans les petits rameaux bronchiques; 5° dans les excavations formées accidentellement dans le tissu pulmonaire; 6° enfin nous décrirons en dea-nier lieu un phénomène d'une nature particulière sous le rapport de sa cause, auquel je donne le nom « d'égophonie » ou de « résonnance chevrotante ».

1" La résonnance de la voix dans le tissu pulmonaire sain est très peu marquée, et ne fait sentir à l'oreille nue ou armée du stéthoscope qu'une sorte de léger frémissement, analogue à celui que l'on perçoit en appliquant la main sur la poitrine d'im homme qui parle.

2° Inous avons exposé ci-dessus le phénomène que présente la voix dans le larjoix et la portion cervicale de la ti'achée. La voix résonne fortement, traverse le tube du stéthoscope, et ne pemiet pas à l'oreille restée libre d'entendre celle qui sort de la bouche. La môme chose a lieu dans presque toute l'étendue des surfaces latérales du cou, et même vers la nuque chez quelques individus. Il faut, par cette raison, apporter la même précaution à l'exploration de la voix dans la région acromienne, que celle que nous avons indiquée pour l'examen de la respiration dans le même lieu. Car pour

peu que Von dirige l'extrémité du cylindre vers la base du cou, on entendra cette résonnance trachéale ou laryngée naturelle, et l'on pourrait la prendre pour un phénomène qui se passerait dans le sommet du poumon et qui indiquerait la présence d'une excavation. La résonnance de la voix dans le fond de la bouche et les fosses nasales se fait entendi-e aussi plus ou moins sur toute la surface de la tête. ;

Dans la portion sous-sternale de la trachée, la voix résonne fortement; mais elle ne traverse point le cylindre. Il faut, par cette raison, se défier de la pectoriloquie « douteuse », quand elle n'exisle qu'auprès de la partie supérieure du sternum.

3" La résonnance de la voix est ordinairement plus obsciu-e encore dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l'on explore en plaçant le cylindre dans la région inter-scapulaire. Cependant la voix résonne toujours un peu plus fortement dans ce point que dans les avitres parties de la poitrine, surtout vers l'angle supérieur interne de l'omoplate; il est assez rare que chez xm sujet tout à fait sain la voix y traverse évid.emment le cylindre: seulement die résonne assez fortement à son extrémité pour être entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche du sujet, et qui est perçue par l'oreille restée libre. Mais chez les sujets doi^t les parois thoraciques sont minces et couvertes de muscles grêles, chez les enfants ijiaigres surtout, il

y a souvent dans cette rëgiori une « bronchophonie» semblable, à l'intensité près, à la laryngophonié.

' 4° La résonnance de la voix dans les divisions broncliîques répandues dans le tissu pulmonaire est à peu près nulle dans l'état naturel, et l'on conçoit facilement que cela doit être. En effet, le tissu rare et mêlé d'air du poumon est un mauvais conducteirr du son, et la mollesse des parois des bronches au-delà du point où cessent leurs cartilages les rend peu propres à produire du son. Tout le monde connaît la différence qui existe à cet égard entre le cor de chasse et le bourdon de la cornemuse. D'un autre côté, le diamètre des ramifications bronchiques étant très petit, le son qui s'y forme doit êti-e naturellement plus aigu et plus faible que celui qui retentit dans les gros troncs.

Si l'une de ces conditions vient à cesser, et surtout si plusieurs cessent à la fois, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques. Ainsi la pérîpneumonie,' un engorgement hémoptoïque étendu, l'accumulation d'un grand nombre de tubercules dans un point du poumon, en endurcissant le tissu pulmonaire, produisent une résonnance analogue à la pectoriloquie. Ce phénomène, que je désigne sous le nom de (c bronchophonie accidentelle )>, est encore plus marqué quand l'endurcissement du tissu pulmonaire a lieu vers la racine du poumon ; et l'on sent

que cela doit être,' puisque, comme nous l'avons dit, cette résonnance y existe déjà plus ou moins naturellement. Ce signe est un de ceux qui servent le plus à mesurer les progrès d'unei péripneumonie récente.

La dilatation des bronches produit le même effet, et d'autant plus facilement que souvent le tissu ])ulmonaire, comprimé par les rameaux dilatés, est, dans leurs intervalles, flasque, privé d'air, et plus compact que dans l'état naturel. Quelquefois la réunion des deux causes concourt à produire c« phénomène. Ainsi quand, par l'effet d.e tubercules accumulés ou d'excavations cicatrisées, le sommet du poumon est devenu imperméable à l'air, on entend sous la clavicule, l'aisselle, et la fosse sous-épineuse, ime bronchophonie plus ou moins obscure, due non seulement à la densité augmentée du tissu pulmonaire mais encore à ce que les rameaux bronchiques, naturellement plus nombreux et plus vastes en ce point qu'en tout autre, ont été dilatés par la toux et l'expectoration.

La bronchophonie, au reste, présente rarement une analogie assez parfaite avec la pectoriloquie pour pouvoir tromper une oreille môme médiocrement exercée. La voix traverse rarement le cylindre; son timbre a quelque chose d'analogue celui d'un porte-voix; sa résonnance est plus diffuse et on la sent évidemment s'étendre au loin. La toux, ainsi que l'inspiration sonore qui la précède et la suit, fixent d'ailleurs l'inceirtitude que

l'on pourrait conserver à cet égard: elles n'ont point le caractère « caverneux » ; on sent que ces phénomènes se passent dans des tubes étendus et non pas dans un espace circonscrit.

5° J'ai donné le nom de « pectoriloquie )> à la résonnance de la voix qui se fait dans une excavation formée accidentellement au milieu du tissu pulmonaire. Ce phénomène peut avoir lieu par des causes fort différentes: 1° par suite du ramollissement des tubercules pulmonaires (cette cause est de beaucoup la plus fréquente); 2° par la fonte et la destruction d'une escarre gangréneuse; par suite d'un abcès péripneumonique ; "4° par des kystes pulmonaires ouverts dans les bronclies ; 5° probablement enfin par la communication fisttdeuse d'un abcès du médiastin avec les bronches.

La pectoriloquie présente de grandes variétés sous le rapport de l'intensité et de In perfection du phéiaornène: elle est «parfaite», « impai'faite » ou <( douteuse ».

La pectoriloquie est parfaite quand, par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène et de ceux que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps, on ne peut, en aucune manière, la confondre avec la bronchophonie.

Elle est imparfaite quand quelqu'un de ces caractères manque, et surtout quand la ti-ansmission de la voix n'est pas évidente. Elle est douteuse quand la résonnance est très faible, et ne peut être

distinguée de la broncliophonie qu'à l'aide des signes tirés de l'endroit où elle a lieu, des symptômes généraux et de la marclie de la maladie.

Ces dernières données servent dans tous les cas, et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l'excavation. Les circonstances qui concourent à rendre la pectoriloquie parfaite sont: la vacuité complète de l'excavation, la densité augmentée du tissu pulmonaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation, si d'ailleurs elle est dans les conditions que je viens d'indiquer, la pectoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que l'excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable ôi tissu pulmonaire sain et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté, à transmettre le son.

L'étendue de l'excavation contribue aussi à la perfection du phénomène: il est plus évident dans \me excavation un peu vaste; mais cependant il l'est souvent beaucoup dans de très petites. Il l'est quelquefois, au contraire, fort peu dans des excavations éuofmes, dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing, particulièrement si elle ne communique avec les bronches que par des rameaux d'un petit diamètre. Il semble encore ici que l'on peut trouver, par la com-

paraison de ce qui a lieu dans cerf,ains instruments il vent, la raison de ces différences: on sait, en effet, que plus le diapason d'une flûte est grave, et moins on en peut tirer de son, et que les « basses de flûte traversière que l'on a essayé de faire à l'octave de cet instrument, ne donnent qu'un miu-mure sourd et à peine plus sonore que celui du vent passant dans un tuyau de poêle. La colonne d'air que les lèvres et l'haleine du musicien peuvent pousser par l'embouchure étroite de l'instrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement que la voix éteinte d'un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles, ou au moins peu fermes, d'une très vaste excavation, dans laquelle l'air ne pénètre que par une ou deux ouvertures d'une ligne de diamètre.

n m'a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente ou cesse d'avoir lieu. Elle cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas: 1" quand une excavation vient à s'ouvrir dans la plèvre, et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court; 2° lorsque la matière contenue dans ime excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur.

La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières, et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite, par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l'excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la manière d'obtenir, dans ces cas, la pectoriloquie ou d'autres signes équivalents.

ARTICLE III

DE l'ÉGOPHONIE ou DE LA RÉSONNANGB CHEVROTANTE

Le phénomène que je désigne sous ce nom est, de tous ceux que fait connaître l'auscultation, celui dont les causes me paraissent les plus composées, n peut être facilement confondu, surtout par une oreille peu exercée, avec la pectoriloquie, et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où il se fait entendre d'ordinaire: je l'ai confondu moi-même longtemps avec le premier de ces phénomènes, et plus longtemps encore avec le second; et quoique la distinction eoi soit facile à faire quand les phénomènes sont bien tranchés, il est quelques cas dans lesquels on peut rester dans le doute. Mon incertitude sur la valeur de l'égophonie a été d'autant plus longue que tous les pleurétiques ne sont pas égophones; que la

bronchophouie manque encore plus sou^'ent chez les périj)neiinionles; que les doux maladies et par conséquent les deux phénomènes se trouvent souvent réunis, et que le nombre des sujets qui succombent à l'une et l'autre affection, et surtout à la pleurésie aiguë, est peu considérable (1), et ne fournit pas de fréquentes occasions de vérifier par l'autopsie le rapport exact des phénomènes donnés par l'auscultation avec les lésions intérieures. J'in-diquerai plus bas les caractères auxquels on peut distinguer l'un de l'antre ces trois signes.

L'égophonie simple consiste dans une résonnance particulière de la voix qui accompagne ou suit l'articulation des mots: il semble qu'une voix plus aiguë, plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; rarement elle s'introduit dans le tube, et presque jamais elle ne le traverse complètement. Elle a d'ailleurs un caractère constant, d'oiî j'ai cru devoir tirer le nom du phénomène: elle est tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre, et son timbre, d'après la description que nous venons d'en donner, se

(1) Cette assertion pourra sembler étrange aux praticiens qui n'emploient que la saignée et les vésicatoires dans le traitement des affections aiguës de la poitrine; mais je ne crois pas qu'elle soit démentie par les jeunes médecins et les élèves qui ont suivi ma clinique depuis que j'emploi*- le tartre stibié à haute dose dans le traitement de ces aiTections.

rapproche également de la voix (lu même animal. Lorsque l'égophonie a lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique, et surtout vers la racine du poumon, elle se joint souvent à une broncliophonie plus ou m.oins marquée. La réunion des deux phénomènes présente des variétés nombreuses, et dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets que produisent: 1° la transmission de la voix à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé; "i" l'effet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle; 3'^ le bredouillement nasal des bateleurs qui font parler le fameux personnage de ti'éteaux connu sous le nom de <( l'olichinelle ». Cette dernièi o comparaison est souvent de la plus iiarfaite exactitude, surtout chez les hommes à voix un peu grave.

Assez ordinairement, chez le même sujet qni présente, à la racine des poumons, cette réunion des dcTix phénomènes, on trouve l'égophonie simple vers la partie inférieure du bord externe de l'omoplate. ,

Le chevrotement qui constitue l'égophonie semble le plus souvent tenir à l'articulation môme des mots, (pioique la voix qui sort de la bouche du malade n'offre rien de semblable. Mais quelquefois il en est tout i\ fait distinct, et l'on entend séparément, quoique dans le même instant, la voix résonnante et le résonnement chevrotant et argentin, de manière que ce dernier semble se faire dans nn ])oint un peu jdus éloigné on jdus rappro-

ché de l'oreille de l'observateur que la résonnance de la voix.

Quelquefois même, lorsque le malade parle lentement et par mots entrecoupés, le chevrotement se fait entencli-e immédiatement après la voix, et non pas avec elle, et ne porte, comme un écho imparfait, que sur la finale des mots. Ces deux dernières nuances du phénomène ne m'ont paru avoir lieu que dans les cas où l'épanchemênt est peu considérable.

Pour bien entendre le chevi'otement, il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poitrine du malade, et poser légèrement l'oreille sur l'instrument. Si l'on appuie fortement cette dernière, le chevrotement diminue de moitié, et l'égophonie se rapproche d'autant de la bronchophonie.

En comparant les premières observations que j'ai faites sur l'égophonie avec les plus récentes, il me paraît certain qu'elle n'existe: 1° que chez des sujets attaqués de pleurésie aiguë ou chronique, avec un épanchement médiocrement abondant dans la plèvre; 2° chez ceux qui sont attaqués d'hydi'otliorax ou de quelque autre épanchement liquide dans les plèvres. ■ ^

Tons les sujets chez lesquels j'ai rencontré l'égophonie, depuis que j'ai appris à la distinguer de la pectoriloquie et de la bronchophonie, offraient en même temps des signes certains d'un épanchement pleurétique. Dans les pleurésies que j'ai pu suivre depuis le commencement de la maladie jus-

qu'à sa termînaisoii,' je l'ai vue ordinairement se manifester dès les premières lieures; mais elle ne devient forte et bruyante que le second, troisième ou quatrième jour, et presque jamais avant que la , respiration ne soit devenue presque insensible ou tout à fait nulle, et le son de la poitrine îmat dans le côté affecté.

Je l'ai trouvée chez tous les pleurétiques que j'ai observés depuis cinq ans, excepté chez ceux que je n'ai vus que tard, et à l'époque où leur maladie, devenue chroni(]ue, commençait à tendre vers la guérîson, ainsi que dans quelques cas de pleurésie très légère dans lesquels l'épanchement était peu de chose; car la respiration n'était pas très affaiblie et le son ne manquait pas absolument. Je l'ai même rencontrée dans des cas où il n'y avait pas plus de trois ou quatre onces de sérosité dans la plèvre. ] i I r I

H est constant que l'égophonie devient moins évidente et cesse graduellement à mesure que l'absorption dissipe l'épanchement. Dans les pleurésies très aiguës, elle ne dure souvent que deux ou trois jours, et disparaît ensuite tout à fait. Dans les pleurésies chroniques avec épanchement médiocre, je l'ai vue quelquefois persister pendant plusieui's mois, avec des alternatives d'évidence plus ou moins grande, qui tenaient à des variations dans l'exhalation et l'absorption du liquide épanché. i ' ^ M ii ^ ' I

Lorsque l'épanchement pleurétique devient très

abondant, et surtout lorsqu'il le devient assez pour que la poitrine soit évidemment dilatée, l'égophonie cesse entièrement. Je ne l'ai jamais trouvée ^ dans les empyèmes anciens, et dans lesquels ^^ poumon était refoulé contre le médiastin. J'en ai rencontré seulement des restes assez manifestes dans quelques cas où la plèvre contenait de d-eux à trois pintes de pus: mais, chez ces sujets, des adliérences anciennes avaient empêché le refoulement complet du ijoumon. D'un autre côté, les malades qui, au moment où on les voit pour la première fois, présentent tous les signes d'un épanchement abondant dans la plèvre et ne sont point (c égophones », Is deviennent à l'époque on la dilatation du côté affecté diminue, et où les autres signes annoncent Tabsorption d'une partie du liquide épanché.

Dans deux opérations de l'empyème que j'ai fait faire en 1821 et 1822, l'égophonie est devenue beaucoup plus manifeste après l'écoulement d'une partie du liquide épanché. f

L'égophonie s'entend toujours dans une cea-taine étendue, et non pas dans un seul point, comme la pectoriloquie. Le plus souvent l'égophonie s'entend à la fois dans tout l'espace compris entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale, dans tout le contour de l'angle inférieur de cet os, et dans une zone d'un à trois doigts de largeur, qui se dii'ige, en suivant la direction des côtes, du milieu de l'omoplate au mamelon. La plupart des

malades chez lesquels l'égophonie existe la présentent, d'une manière plus ou naoius évidente, dans toute l'étendue de cette bande irrégulière qui correspond évidemment aux points de la poitrine où le liquide épanché forme, à la surface du poumon, xme couche de peu d'épaisseur; car on sait que, dans un épauchement médiocre sous le rapport de la quantité, le liquide se rassemble principalement dans la partie inférieure de la poitrine, lorsque le malade est assis ou couché sur le dos; que lors même que, dans cette position, la totalité de la surface du poumon est enveloppée par l'épanchement, l'épaisseur de la couche de liqxiide qui l'environne va en diminuant de bas en haut, et que jamais elle n'est aussi considérable en avant qu'en arrière.

Dans un très petit nombre de cas, j'ai trouvé, au d(ibut d'une pleurésie, l'égophonie dans toute l'étendue du côté affecté. Deux fois j'ai vérifié par l'autopsie que ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adliérant çà et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n'avait pu être refoulé vers le médiastin, et était par conséquent entouré dans toute son étendue par une coiiche de sérosité peu épaisse. L'égoplionie persiste dans ces cas pendant toute la durée de la maladie.

Je pense que l'égophonie est due principalement h la résonnance naturelle de la voix dans les rameaux bronchiques, transmise par l'intermède

d'une couche mince et tremblotante de liquide épanché, et devenue plus sensible à raison de la compression du tissu pulmonaire, qui le rend plus dense que dans l'état naturel, et par conséquent plus propre à transmettre les sons.

Beaucoup de faits et de raisons viennent à l'appui de cette opinion. Les points dans lesquels s'observe constamment l'égophonie sont, comme nous venons de le voir, ceux qui indiquent la partie supérieure de l'épanchement et les endroits où il a le moins d'épaisseur, le malade étant assis ou couché sur le dos. Si, au contraire, on le fait coucher sur le ventre, l'égophonie n'a plus lieu dans tout l'espace compris entre l'omoplate et la colonne vertébrale, ou au moins on ne l'y entend plus que très faiblement, tandis qu'elle persiste dans le côté.

Si l'on fait coucher le malade sur le côté opposé au siège de l'épanchement, l'égophonie devient aussi moins sensible ou disparaît entièrement dans la partie latérale devenue supérieure, f

H m'a paru que l'effet du changement de position sur l'égophonie était beaucoup moins marqué dans les cas oil la quantité du liquide épanché était un peu au-dessus ou au-dessous du médiocre, que dans ce dernier cas.

On peut encore remarquer que les points où l'égophonie est le plus distincte, c'est-à-dirè les environs de l'angle inférieur de l'omoplate et l'espace compris entre le bord interne de cet os et

la colonne vertébrale, cori'espondent aux parties du poumon où se trouvent les rameaux bronchiques les plus volumineux et les'plus rapprochés.

Enfin la cessation du phénomène quand l'épanchement devient très abondant, et son retour quand cette abondance diminue, sont encore propres à confirmer l'opinion émise ci-dessus sur la cause de l'égophonie; car, lorsque l'épanchement devient très considérable, les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire; et quand il diminue, elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier, à raison de leur plus grande élasticité.

H m'est arrivé aussi quelquefois d'observer, dans le lieu et l'étendue de l'égophonie, ime variation bien remarquable, et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté l'égophonie d'une manière très prononcée, et exactement dans l'étendue de la zone décrite ci-dessus, et qui offraient en même temps, par la percussion, l'exploration de la respiration les symptômes généraux des signes certains d'un épanchement pleurétique, à l'époque où les mêmes signes annonçaient une diminution notable dans la quantité do l'épanchement, j'ai trouvé, du jour au lendemain, le cliangement suivant sous le rapport de l'égophonie: elle était moins bruyante partout; son siège avait perdu trois pouces d'étendue de haut en bas, entre l'omoplate et l'épine, un pouce dans le côté, et il n'y avait plus du tout d'égophonie

en avant; mais en revanche elle était devenue très distincte, qnoiqne peu bruyante, dans toute la pax'tie inférieure latérale et inférieure postérieure de la poitrine, où, la veille, elle n'avait nullement lieu.

Je pense que ce changement indiquait que l'épancnement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine, et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure.

Il me semble, en elïet, tout à fait certain que, pour que l'égophonie ait lieu, il faut que le poumon ne soit enveloppé que d'une couche assez mince de liquide, et qu'elle ne s'est manifestée inférieurement, dans les cas dont il s'agit, que j)arce que la quantité de l'épanchement avait diminué.

Cela me paraît d'autant plus probable que la respiration s'entend toujours assez bien dans les points où l'égophonie a lieu, qu'elle ne s'entend pas ou qu'elle ne s'entend que très faiblement au-dessous, et que, lorsque l'égophonie desceoid, comme il vient d'être dit, la respiration devient plus forte dans les points qu'elle abandonne, et redevient sensible dans ceux où l'égophonie se fixe. On peut en outre l'emarquer, ainsi qu'il a déjà été dit, que dans les épanchements très abondants, dans ceux qui sont accompagnés d'une dilatation très notable de la poitrine, dans les empyèmes anciens, par exemple, il n'y a pas ordinairement d'égophonie, ou que si on la retrouve un peu, c'est seulement aux environs de la racine du poumon, point où,

en pareil cas, la sérosité s'accumnle toujours moins que partout ailleurs.

H sera au reste assez difficile de déterminer d'une manière plus exacte que je ne viens de le faire quel est le rapport des bronclies avec l'éiDauchement qui produit l'égophonie ; et cela ne pourra être que le résultat d'observations fréquemmeoit répétées et faites avec beaucoup de soin et d'attention par des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique; car il n'est pas aisé de déterminer d'une manière exacte le rapport d'un rameau bronchique avec un point donné de la poitrine sur lequel on aura entendu l'égophonie. D'im autre côté, très peu de sujets peuvent servir à cette recherche, puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont il s'agit guérissent. Daus le pefcit nombre de ceux qui meurent, plusierurs ne succombent que parce que l'épanchement est devenu très abondant; et le phénomène ayant disparu chez eux longtemps avant leur mort, on peut être sûr d'avance que l'état et le rapport des parties ne sont plus les mêmes que lorsqu'il existait. Ce ne sont plus par conséquent des sujets propres à l'observation, au moins sous ce rapport.

Le nombre des sujets par l'ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l'égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection conoomitante dans le temps même où ils présentent encore l'égophonie. Ce nombre doit nécessairement être très i)etit. Laiinnec. — i. 6

J'ai cherché à déterminer par une expérience directe l'influence que peut avoir l'interposition du liquide dans la production du chevrotement, qui fait le caractère propre de l'égophonie. En conséquence, j'ai appliqué une vessie à demi pleine d'eau sur la région inter-scapulaire d'un jeune homme qui présentait en ce potut une bronchophonie naturelle bien marquée: la voix ti'ansmise à travers ce liquide me parut, ainsi qu'à plusieurs personnes qui assistaient à l'expérience, devenir plus aiguë et légèrement tremblotante, quoique d^une. manière moins marquée que dans l'égophonie qui coïncide avec un épanchement pleurétique. La même expérience, faite sur le larynx, m'a donné le même résultat.

Parmi les modifications que l'épanchement pleurétique fait éprouver aux fonnes du poumon, il en est une qui doit encore contribuer beaucoup à la production de l'égophonie. Le poumon ne peut être refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique, sans que les bronches soient comprimées et aplaties à peu près comme une anche de basson ou de hautbois. Or, on sait que ces instruments doivent leur son chevrotant à la forme de l'anche, qui, faite d'un roseau aminci et comprimé, cède à la moindi-e pression des lèvres, et frémit par le passage du souffle. Les gros troncs bronchiques ne présentent une forme analogue que dans les cas d'épanchements très abondants qui ont duré longtemps; mais dans tout épanchement

plearétique, les rameaux bronchiques d'un moindre diamètre, et surtout ceux qui sont dépourvus de^ cartilages, sont nécessairement plus ou moins comprimés. L'arbre bronchique devient alors une sorte 'd'instrument à vent terminé par une multitude « d'anches » dans lesquelles la voix frémit en résonnant. La compression du tissu pulmonaire, qui le rend plus dense et par conséquent meilleur conducteur du son, le liquide interposé meilleur conducteur encore, contribuent à faire parvenir la voix à l'oreille. '

Si l'épanchement devient très abondant, l'air ne pénétrant plus que très peu et difacilement dans des bronches presqu'entièrement aplaties et oblitérées, on conçoit que la résonnance de la voix ne peut plus avoir lieu, d'autant que dans ce cas le poumon, tout à fait comprimé et aplati contre le médiastin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu'à la colonne vertébrale. On conçoit également comment dans une pleurésie aiguë, le retour de l'égophonie annonce la diminution de la quantité du liquide épanché, et l'on sent même pourquoi ce retour est beaucoup plus rare dans la convalescence des pleurésies chroniques; car les bronches et le tissu pulmonaire, longtemps comprimés, ont nécessairement beaucoup perdu de leur ressort, et se dilatent beaucoup plus lentement et plus incomplètement que dans le premier cas.

Au reste, l'aplatissement des bronches ne peut

être considéré comme la seule cause de Pégophonie; l'éteudue dans laquelle elle a lieu, l'espèce de zone que l'on décrit en la suivant autour de la partie inférieure de l'omoplate, et qui s'étend souvent jusqu'aux environs du mamelon, me paraissent démontrer, ainsi que je l'ai dit ci-dessus, que l'interposition d'une couche de liquide mince et susceptible d'être agitée par les vibrations de la voix, si elle n'est pas tout à fait nécessaire poirr la production du phénomène, y contribue au moins beaucoup. Outre que cette opinion s'appuie stir tous les cas de pleurésie que j'ai observés depuis plusieurs années, la transmission de la voix à travers un liquide agité me paraît être l'hypothèse la plus propre à rendre raison de l'extension de l'égophonie aux parties latérales et antérieures de la poitrine, et de son caractère plus frappant aux environs de l'angle inférieur de l'omoplate, que dans les points les plus rapprochés des premiers troncs brcmchiques. On peut remarquer, en outre, que si la simple compression des bronches suffisait pour produire l'égophonie, elle persisterait constamment après le rétrécissement de la i^oitrine qui suit la guérison de la pleurésie dans les cas d'épanchements ti'ès abondants. Chez des sujets qui présentaient ce rétrécissement de la manière la plus prononcée, je n'ai trouvé aucune trace de l'égophonie, et cependant je me suis assuré plusieurs fois par la dissection que, dans ces cas, les bronches conservent jusqu'à la mort leur

forme aiilatie. Je dois cependant dire que dans quelques cas d.e ce genre, j'ai vu la bronchoplionie naturelle de la région inter-scapulaire conserver une intensité plus grande qu'avant la maladie, et quelque cliose du timbre « fêlé » de l'égoplionie. Plusieurs sujets mêmes m'ont présenté un timbre semblable dans ce point, quoiqu'ils n'eussent ni pleurésie actuelle, ni rétrécissement évident de la poitrine; mais les rétrécissements légers ne sont pas sensibles extérieurement.

Au reste, une bronchophonie aigre, im peu chevrotante ou à <( timbre » fêlé, ne suffit pas pour caractériser la réunion de l'égoplionie à la broncliophonie, puisque, comme' nous l'avons dit, l'égoplionie n'est vraie et sûre comme signe que quand elle consiste « dans une résonnance chevrotante, légèrë et argentine, à la surface du poumon )>.

n me paraît probable que l'existence d'un épanchement solide dans la plèvre ne donnerait pas lieu à l'égophonie, d'autant que dans le grand nombre de phthisiques que renferment habituellement nos hôpitaux, il en est beaucoup chez lesquels des tubercules volumineux compriment plus ou moins les principaux troncs bronchiques, particulièrement aux environs des excavations ulcéreuses, sans que la pectoriloquie présente chez eux le caractère aigre et chevrotant de l'égoplionie; ce qui devrait cependant avoir lieu quelquefois si la seule compression des bronches suffisait pour produire ce phénomène. , r f

Je pense que Tégophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie si l'on en excepte trois: 1° celui d'un épanchement survenu d'une manière très rapide, et assez abondant pour refouler tout à coup le poumon contre le médiastin, et aplatir complètement les gros rameaux broncliiques, avant que le malade ait été examiné; 2° celui d'une pleurésie survenant chez un individu qui, par suite d'une semblable affection plus ancienne, aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne "pût s'insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence; 3" enfin les cas de pleurésie avec simple formation de fausse membrane, et sans épanchement liquide notable. Mais, outre que ce dernier cas est rare et peu grave par lui-même, pour peu qu'il j ait de liquide, il y a au moins quelques traces d'égophonie: je l'ai trouvée bien distincte sur des sujets qui n'avaient pas plus de 2 à 3 onces de liquide séro-purulent dans la plèvre.

On peut conclui-e de ce qui précède que l'égophonie est un signe favorable dans la pleurésie,' puisque tout prouve qu'elle indique un épanchement d'une médiocre abondance. Sa persistance pendant plusieurs jours, et au-delà de la jpèriode aiguë de la maladie, est d'un favorable augure, puisqu'elle montre que l'épanchement n'augmente pas. Quand le phénomène dure autant que la fièvre et persiste encore après elle, je crois

qu'on peut assurer sans crainte que la convalescence est proche, et que la maladie ne deviendra point clironique; car la pleurésie ne devient direnique que lorsque l'épanclienient est extrêmement abondant. J'ai porté fréqueonment ce pronostic, et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous les cas où j'ai vu passer la pleurésie de l'état aigu à l'état chronique, l'égophonie a cessé ou considérablement diminué avant qu'il y eût aucune diminution des symptômes fébriles.

L'égophonie peut, comme la pectoriloquie, être suspendue pendant quelques temps, et ne reparaître qu'après que le malade a toussé ou craché; mais cela arrive beaucoup plus rarement que pour la pectoriloquie, et il est surtout très rare que la suspension soit complète. Cette différence se conçoit d'autant plus aisément, qu'il y a peu de sécrétion bronchique dans la pleurésie, et que par conséquent, il est difficile que les rameaux des bronches dans lesquels se fait le frémissement chevrotant soient complètement obstrués par les crachats. I

Plusieurs médecins ont crn, dans ces derniers temps, avoir trouvé l'égophonie dans des cas de péripneumonie simple, et sans épanchement pleurétique: il me paraît certain qu'ils ont été trompés par la bronchophonie. Ces signes sont, je l'avoue, assez faciles à confondre, et je crois par conséquent utile de comparer ici, sauf à faire quelques répétitiruis, les trois principaux phénomènes aux-

quels peut domier lieu la résonnance de la voix dans la i)oitrine.

La pectoriloquie, due, dans le plus grand nombre des cas, à des excavations tuberculeuses, se rencontre par conséquent presque toujours dans le sommet des poumons. Dans quelque point de la poitrine qu'elle ait lieu, elle sera, d'ailleurs, toujours facile à distinguer par le râle caverneux, et par une toux ou un bruit respiratoire du même caractère. La pectoriloquie peut cependant, dans un cas assez rare, prendre quelque Chose du caractère frémissant de l'égophonie: c'est celui d'une excavation de forme aplatie et dont les parois ont une certaine fermeté. Mais l'exacte circonscription du phénomène dans un espace étroit, le lieu où il se passe et les circonstances concomitantes qui viennent d'être indiquées, peuvent rarement laisser quelques doutes sur sa nature.

La bronchophonie, due au simple endurcissement du tissu pulmonaire, ne produit guère la transmission évidente de la voix à travers le tube du stéthoscope, que vers la racine des poumons. Le lieu où se passe le phénomène est toujours plus ou moins étendu; dans aucun point l'oreille n'en peut mesurer les limites. H en est de môme du bruit respiratoire : l'air semble souvent être attiré de l'oreille daus l'inspiration, et y être repoussé par l'expiration; mais on sent qu'l se répand au loin dans les canaux broncliiques, et qu'il n'est pas, comme chez les pectoriloques, bourdonnant dans un espace

circonscrit. La toux donne la même sensation, et s'il existe quelques crachats dans les bronches, elle détermine un râle muqueux, mais qu'une oreille un peu exercée distinguera toujours du râle caverneux, parce qu'il n'est pas borné. La bronchophonie se suspend moins facilement que la pectoriloquie, mais plus souvent que l'égophouie, parce que la sécrétion bronchique est plus abondante dans la pneumonie que dans la pleurésie. Le timbre de (c porte- voix » complète les caractères distinctifs (le la bronchophonie.

L'égophonie vraie et simple a pour caractère particulier le timbre aigre, argentin et frémissant de la voix, qui paraît ordinairement plus aiguë que celle du malade, et tout à fait superficielle, car elle semble naître à. la surface du poumon, y nager en quelque sorte, ainsi que je l'ai dit, plutôt que de sortir de sa profondeur comme la pectoriloquie et la bronchophonie. Il semble en outre que ce soit un écho qui répète les mots ou leurs finales avec un timbre aigu, grêle et frémissant, plutôt que la voix elle-même.

Ce caractère de l'égoplionie est surtout marqiié quand elle existe sur les parties antérieures et latérales de la poitrine, car dans la région inter-sca- Dulaire et dans le contour inférieur de l'omoBlate. lieux auquels elle est le plus ordinairement bornée, elle est presque toujours jointe à la bronchophonie naturelle, rendue plus forte par la compression du tissu pulmonaire, qui en fait un mi-

lieu plus dense et meUleur conducteur du son. !A.ussi n'est-ce guère qu'entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale que la voix chevrotante traverse quelquefois en entier le tube, et imite parfaitement le bredouillement de Polichinelle.

L'égophonie et la bronchophonie se trouvent d'ailleurs nécessairement réunies dans les cas de pleuropéripneumonîe, et l'un des phénomènes peut être plus marqué que l'autre, ainsi que nous le dirons en parlant de cette maladie.

Enfin l'égophonie, la bronchophonie et la pectoriloquie peuvent se trouver réunies lorsqu'il existe une pleuro-péripnelimonie avec abcès du poumon.

Lors de la publication de la première édition de cet ouvrage, je n'avais pas suffisamment distingué l'égophonie de la bronchophonie, et j'hésitais en conséquence à affirmer que l'égophonie ne pouvait exister dans la péripneumonie simple. Aujourd'hui je crois, d'après les raisons que je viens d'exposer, et surtout d'après les faits nouveaux que j'ai recueillis, pouvoir l'affirmer positivement. Il serait même fort difficile d'apporter un fait qui prouvât le contraire d'une manière bien certaine: il faudrait d'abord avoir constaté que l'égophonie eût persisté jusqu'à la mort, et qu'il n'existât aucune trace de fausse membrane sur le poumon hépatisé; car on sait avec quelle rapidité un épanchement, même assez considérable, peut être absorbé, et que

quelquefois même l'absorption continue à se faire^ plusieurs heures après la mort.

Quelque analogie qu'il j ait entre l'égoplionie et la brondiophonie, il est facile de les distinguer lorsqu'elles existent séparément, et une oreiUe exercée distingue aisément les deux phénomènes réunis dans la pleuro-pneumonle : cependant je dois avouer que dans quelques cas la distinction est plus difacile à faire. Il est im certain nombre de sujets qui présentent à la racine du poumon une bronchoplionie naturelle assez aigre et fêlée, sans avoir aucune maladie actuelle des organes respiratoires: on conçoit que chez eux une péripneumouie simple, occupant la partie postérieure des poumons, doit être accompagnée d'une bronchophonie fort analogue à l'égophonie. Je pense que cette variété de l'égophonie est due à un aplatissement plus ou moins marqué des gros troncs bronchiques, effet du rétrécissement de la poitrine qui a succédé à une ancienne pleurésie; mais je n'ai pas assez souvent vérifié cette conjecture pour la donner comme une chose certaine, d'autant que dans d'autres cas j'ai trouvé, comme je l'ai dit plus haut, les bronches aplaties chez des sujets qui n'avaient présenté rien de semblable à l'égophonie.

Au reste, dans ce cas comme dans tous ceux qui présentent quelque incertitude, il faut s'attacher à ce qui est positif, et partant de ce point, pénétrer avec précaution dans les régions du doute.

Ainsi il est certain' 1° que l'égophonie existe

dans la pleurésie simple, et qu'elle n'a jamais un caractère plus tranché que dans ce cas; 2» que la bronclioplionie se manifeste sou\^ent dans les péripneumonies simples, avec des caractères asiiez saillants pour ne pouvoir être confondue avec le premier phénomène; 3" que les deux signes existent simultanément dans plusieurs des cas oil les deux maladies sont réunies, c'est-à-dire dans ceux où elles ont commencé ensemble, et dans ceux oii la péripneunionie s'est développée la première: car lorsque la i^leurésie est antérieure à la pneumonie, l'aplatissement des rameaux bronchiques dépourvus de cartilages, qui a lieu sur-le-cha-mp à raison de la compression produite par l'épanchement, empêche que la bronclioplionie puisse être bien sensible.

D'après ces bases cea-taines, si l'on rencontre un cas oii les données fournies par la percussion de la poitrine et par l'auscultation de la respiration, permettent d'hésiter entre une péripneumouie et une pleurésie, on prononcera que la pleurésie est sinon de la maladie unique, au moins la maladie principale, si Fégophonie est parfaite et un peu mêlée de bronchophonie ; dans le cas, au contraire, où l'on trouverait une bronchophonie forte, grave, et ayant seulement quelque chose du bredouillement ou du timbre fêlé de l'égophonie, on prononcera qu'il y a péripneumouie avec un léger épanchement pleurétique; et môme san» épanchement, si le timbre fêlé de la voix n'existe que

le long du bord interne de l'omoplate, et ne s'étend pas un peu au-delà sans broncliopliouie.

Au reste, dans le petit nombre de cas où j'ai conservé, après l'exploration, quelque incertitude sur la réunion des deux maladies, le même doiite subsistait encore après l'ouverture du cadavre, et quelques fausses membranes recouvrant un poumon hépatisé montraient que le caractère légèrement chevrotant qu'avait eu la brouchophonie dans les premiers jours de la maladie, avait fort bien pu être l'etfet d'un léger épanchement plenrétique qui avait été absorbé avant la mort. '

Je me suis étendu un peu longuement sur ces distinctions, parce qu'elles formént, ainsi que je l'avais déjà fait sentir dans la première édition de cet ouvrage, le point le plus difficile peut-être de l'auscultation, et surtout parce que, de tous les signes stéthoscopiques, l'égophonie est le seul dont la valeur ait été contestée par des juges compétents, c'est-à-dire par des hommes qui ont expérimenté réellement de bonne foi, et avec assez de suite pour qu'ils piiissent avoir confiance dans le jugement de leurs sens. Des observations de péripneumonies simples, dans lesquelles on a cru reconnaître l'égophonie, m'ont été communiquées par plusieurs de mes confrères, et entre autres par M. Cruveilhier, ainsi que par beaucoup d'élèves. Celles de ces observations que j'ai pu vérifier ou sûr lesquelles j'ai pu interroger les observateurs, étaient toutes des exemples de brouchophonie prise Laonnec. — I. '7

pour l'égophonie, ou de rdunion des deux phénomènes. Tous les jours, dans l'enseignement clinique, je A'ois les élèves les confondre d'abord, et me prier de vérifier une égoplionie qu'ils croient avoir découverte chez un malade, et qui n'est que la bronchophonie; mais lorsqu'ils ont acquis quelque habitude, ils ne s'y trompent plus, et n'hésitent que dans les cas réellement douteux.

Si après ce que nous venons de dire, on trouvait encore quelque obscurité dans la distinction das phénomènes donnés par la résounance de la voix, elle se dissipera par l'application de ces notions générales aux divers cas de diagnostic.

ARTICLE IV

DE l'auscultation DE LA TOUX

La toux, par elle-même, et lorsque les poumons sont tout à fait sains, ne fait entendre aucun bruit particulier dans le poumon; on sent seulement la secousse imprimée aux parois thoraciques, et ime expiration plus rapide, mais peut-être moins bruyante, que l'expiration naturelle. ,

Ecoutée sur le larynx et la trachée, et, chez les sujets à poitrine étroite, à la racine des bronches, elle donne, outre la secousse, la sensation du creux.

ou du passage de l'air dans un canal. Lorsque le poumon est enflammé au degré d'hépatisation, ces sensations deviennent plus manifestes à la racine du poumon, et quelquefois même dans des points, où les plus gros rameaux bronchiques ont à peine le volume d'une petite plume d'oie, qu'ils ne le sont naturellement dans la trachée: je désignerai en conséquence ce phénomène sous le nom de« toux tubaire ». Le même phénomène a quelquefois lieu par suite de la simple compression du tissu pulmonaire, produite par un épanchement pleurétique; mais alors il n'existe qu'à la raciue du poumon, et l'on sent môme que la résonnance de la toux ne s'étend pas au loin dans les divisions de l'arbre broncliique, à moins que la péripneumonie ne soit circonscrite et très peu étendue, ce qui est fort rare. La toux ce tubaire » a souvent lieu dans le cas de dilatation des bronches, et elle sert à apprécier le diamètre qu'elles ont acquis.

Lorsqu'il existe ime excavation pulmonaire en communication avec les bronches, la toux y retentit à peu près comme dans le larynx; mais la résonnance est moins diffuse et fait parfaitement juger de l'étendue de l'excavation; elle y détermine le « râle caverneux )> plus facilement que ne le fait la respiration, surtout si l'excavation est encore en grande partie remplie par une matière peu liquide. Si elle est vide, cette (c toux caverneuse » l'indique plus évidemment qu'aucun autre phénomène.

La toux donne aussi quelquefois le (( tintement métallique », dans des cas où il est peu sensible par la respiration et la voix.

Lorsque la pectoriloquie est suspendue dans une excavation tuberculeuse, à raison de l'obstruction momentanée des bronches et des crachats, la toux les expulse et fait reparaître le phénomène, ou donne au moins le râle caverneux, qui est équivalent comme signe; elle débouche également les communications ûstuleuses qui peuvent exister entre la plèvre et les bronches.

Dans les excavations ot. la matière tuberculeuse a commencé seulement à se ramollir, et dans les abcès péripneumoniques commençants, la respiration n'est pas toujours assez énergique pour faire déjà entendre un gargouillement très fort. En général tous les bruits qui seront décrits dans le chapitre suivant s'entendent plus fortement à l'aide de la toux qu'au moyen de la respiration.

n est cependant des précautions à prendi-e à cet égard: quelquefois une toux trop forte semble plutôt boucher les communications que les ouvrir, et produit une grande commotion dans les parois thoraciqués et le tissu pulmonaii'e, sans détei-miner de gargouillement. D'autres fois, au contraire, un malade pusillanime ne tousse que de la gorge,' et sa toux ne retentit nullement dans les bronches; il faut alors lui recommander de faire une forte inspiration et de tousser ensuite. Un des cas où il est le plus utile de faire tous-

ser le malade est celui d'un cafcarrlie sec porté assez loin pour que la respiration ne s'entende pas. La toux, ainsi que nous l'avons déjà dit, est tou^ joiu'S précédée ou suivie d'une inspiration énea-gique qui s'entend mieux que les autres, et permet de juger le degré de pei-méabilité du tissu pulmonaire.

Ce moyen est encore précieux dans les péripneumonies commençantes, et surtout dans ' celles qui surviennent chez des sujets attaqués de catarrhe sec chronique. La poitrine rend alors un son douteux ou trompeur; la respiration est souvent nulle; la toux seule peut la rendre évidente dans les points où elle existe encore et faire en-/ tendre le râle crépitant, signe pathognomonique de la péripneumouie commençante. La toux ne doit être employée comme moyen d'exploration que dans les cas où la respiration ne suffit pas, parce qu'elle peut fatiguer les malades. Cet inconvénient, 9.U reste, est moindre qu'il ne semblerait. Pour peu qu'on ait d'habitude, une seule secousse de toux," et plutôt médiocre que iorte, suffit pour faire entendre tous les signes qu'elle peut donner, tandis qu'il faut souvent plusieurs inspirations pour obtenir le même résultat.

ARTICLE V

DE l'auscultation DES BRUITS ÉTRANGERS A LA RESPIRATION ET A LA VOIX

Divers bruits étrangers à celui de la respiration et à la résonnance de la voix peuvent avoir lieu accidentellement dans l'intérieur de la poitrine. Je les diviserai en deux .séries, sous les noms de « râle )> et de « tintement métallique •>■>.

1 1er. — De l'auscultation des diverses espèces

de râle

On désigne communément sous le nom de « râle le nîurmure bruyant que l'air fait entendre cnez les mourants, en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser. Ce bruit se passe en entier dans le larynx et la trachée, ou tout au plus à l'origine des gros troncs bronchiques, et je l'appelle par cette raison « râle trachéal»; il peut quelquefois exister sans qu'il y ait aucun murmure semblable dans les ramifications des bronches, et beaucoup plus souvent ces dernières donneait sous le stéthoscope un râle

très bruj ant, sans qu'on puisse en rien entendre à. l'oreille nue. Le râle trachéal est en effet le seul qu'on i^nisse entendre de cette manière: encore faut-il pour cela qu'il soit très fort. Lorsqu'on l'explore à l'aide du cylindre, son caractère est presque toujours celui du « râle niuqueux » qui sera décrit plus bas; quelquefois cependant il est mêlé d'une résoimance ce sonore grave »; les bulles paraissent exti'êmement nombreuses et très grosses. Quelquefois le bruit produit par l'air qui les traverse est si fort qu'il imite le roulement d'un tambour ou le bruit dhine voiture qui roule sur le pavé : ou l'entend alors avec force dans toiite l'étendue du sternum, et il est accompagné d'un frémissement ti'ès sensible à la main, qni indique sa proximité; on l'entend même quelquefois dans toute l'étendue de la poitrine et à travers les poumons; mais alors il n'est point accompagné de fré» missement, et l'on reconnaît facilement qu'il a son siège dans un point éloigné: alors môme il est cependant quelquefois assez fort pour masquer les battements du cœur et le bruit de la respiration dans une grande partie de la poitrine. Toutes les fois que le râle trachéal existe à un certain degré, ou ne peut distinguer les battements du cœur sous le sternum qu'en recommandant au malade de rester un moment sans respirer, ce qui lui est quelquefois diflicile à raison de l'intensité de la dyspnée, qui rend la respiration très fréquente. Le râle trachéal ne s'observe guère à un pareil

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degrë que dan| les liémoptysies graves et les paroxysmes (lu catarrhe muqueTix des vieillards, qui prend alors le nom de (c catarrhe suffocant ». On l'observe aussi chez la plupart des agonisants, et particulièrement dans l'agonie des phtisiques, des përipneumoniques, et des sujets attaqués de maladies du cœur ou de fièvres essentielles graves. Dans tous les cas, on peut le regarder comme d'un mauvais augure lorsqu'il est très intense. On l'observe à un moindre degré dans les catarrhes pulmonaires aigus, dans les catarrhes chroniques muqueux graves, et dans toutes les maladies qui peuvent être compliquées de l'une ou de l'autre de ces affections.

On peut le ranger au nombre des plus mauvais symptômes qui puissent survenir dans les fièvres.

Lors même que le râle trachéal est trop léger pour être entendu à l'oreille nue, on l'entend parfaitement à l'aide du cylindre.

'A défaut de terme plus générique, je prends le mot de «raie)) dans une acception plus étendue que celle qu'on lui donne communément, et je désignerai sous ce nom tous les bruits contre nature que le passage de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu puktionaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. Ces bruits accompagnent également la toux lorsqu'il en existe, et deviennent même plus évidents dans cette cir-

constance; mais dans la plupart des cas il suffit de les explorer à l'aide de la respiration.

m sont très variés; Us ont, pour la plupart, des caractères extrêment frappants, et les mots me manqueront souvent pour les exprimer, ou du moins il me sera difficile de les décrire d'une manière assez exacte pour en donner une idée juste à celui qui ne les aurait jamais entendus. Les sensations simples ne peuvent se peindi*e que par des comparaisons; et quoique celles que j'emploierai me paraissent assez justes, on ne doit pas s'attendre à une similitude parfaite. J'espère cependant que la description que je vais donner de ces bruits suffira pour faire reconnaître chacun d'eux à un observateur un peu attentif; car ils sont beaucoup moins difficiles à distinguer qu'à décrire.

On peut distinguer cinq espèces principales de râle: l'' le rûle humide ou ((crépitation»; 2" le n\le muqueux ou (( gargouillement » ; 3" le râle sec sonore ou (( ronflement » ; 4° le rfile sibilant sec ou (( siffiement )> ; 5° Te râle crépitant sec à grosses bulles ou (( craquement ».

Le râle (( crépitant humide » est un bruit qui se passe évidemment dans le tissu pulmonai-^e. On peut le comparer à celui que fait du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, à celui que donne une A^essie sèclie que l'on insuffie, ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu d'un poumon sain et gonflé d'air que l'on

presse entre les doigts- il est seulement un i)eu plus fort que ce dernier; et, outre la crépitation, il porte avec lui une sensation d'humidité b'en marquée. On sent évidemment que les cellules pulmonaires contiennent un liquide h peu près aussi ténu que de l'eau, et qui n'empêche pas de l'air d'y pénétrer. Les bulles dont il se forme paraissent extrêmement petites. Cette espèce de râle, au reste, une des plus importantes à reconnaître, est très facile à distinguer, et il suùit de l'avoir entendue une fois pour ne pouvoir s'y tromper. H est le signe pathognomonique de la périi3neumonie au premier degré; il cesse de se faire entendre dès que le poumon a acquis la dureté hépatique, et reparait lorsque la résolution se fait. On l'observe également dans l'œdème du poumon et quelquefois dans l'hémoptysie. Dans ces deux derniers cas, les bulles formées par le déplacement de l'air paraissent ordinairement un peu plus grosses et plus humides que dans le râle crépitant de la péripneumonie : je désigne cette variété sous le nom de c< râle sous-crépitant ».

Le « râle muqueux » ou gargouillement » est celui que produit le passage de l'air à travers des crachats accumulés dans la trachée ou les bronches, ou à travers la matière tuberculeuse ramollie dans une cavité ulcéreuse du poumon : c'est le râle des mourants, et je ne puis en donner une idée plus exacte, n est le seul que l'on puisse entendre â l'oreille nue: encore cela n'a-t-il lieu, comme nous

venons de le dire, que lorsqu'il a son siège dans la trachée ou les gros rameaux bronchiques. Le cylindre le fait entendre comme tous les autres, dans quelque partie du poumon que ce soit.

Le râle muqueux, écouté à l'aide du stéthoscope, présente diverses circonstances plus faciles à reconnaître qu'à analyser et surtout à décrire, et dont on ne peut guère donner l'idée qu'en comparant les perceptions fournies par le sens de l'ouïe avec celles que donnerait la vue. Il offre le plus souvent l'image de bulles analogues à celles que l'on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. L'oreille apprécie de la manière la plus claire la consistance du liquide qui les forme, et qui est toujours évidemment plus grande que dans le râle crépitant. Elle reconnaît d'une manière non moins sûre le volume variable de ces bulles, et, sous ce rapport, on peut dire que le râle est « très gros, gros, moyen, petit ou menu ». Cette dernière expression convient particulièrement au râle crépitant, tel qu'on l'observe dans la péripneumonie au premier degré: il semble, dans ce cas, qu'une multitude de petites bulles très égales entre elles se dégagent à la fois, et frémissent plutôt qu'elles ne bouillonnent à la surface d'un liquide.

Le râle muqueux, au contraire, paraît toujours plus gros, et le plus souvent d'une grosseur inégale, de sorte que, dans le même point et dans le même moment, il présente l'image d'un liquide que l'on insuffle, et qui forme des bulles, les unes/

de la grosseur d'une aveline, les autres de celle d'un noyau de cerise, ou même d'un gros grain de clienevis. !

La quantié des bulles peut être estimée aussi exactement, de sorte que l'on peut dire que le râle est tantôt abondant et tantôt rare. Tantôt, en effet, l'espace du tissu pulmonaire correspondant à celui que couvre le cylindi'e paraît plein de bulles qui se touchent; tantôt, au contraire, on n'entend que quelques bulles çà et là, éloignées les' unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans mélange de râle, ou ne se fait pas du tout, suivant la nature de l'affection pulmonaire existante.

Souvent on entend une bulle se former seule de temps en temps, et dans l'intervalle la respiration est pure ou nulle, suivant l'état du tissu pulmonaire. I

' Lorsque le râle muqueux est très gros et peu abondant, on sent évidemment les bulles se distendre par l'effort de l'air qui les gonfle, et lui livrer, en crevant, un libre passage. Quand il est à la fois abondant, gros et continu, il devient quelquefois tellement bruyant qu'il simule le roulement d'un tambour. ;

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l'hémoptysie, et souvent dans la péripneumonie et la phtisie pulmonaire; dans les deux premiers cas, il est dû au passage de l'air

à travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches; dans les deux dernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux, quand il s'y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou pui-ulente; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique, par nue escarre gangreneuse du poumon, ou par des tubercules ramollis. ^'Uors le râle muqueux prend nn caractère particulier que je désignerai sous le nom de « caverneux»: il est pins abondant, plus ^gros, et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuse, ainsi que la pectoriloquie, se font ordinairement entendre aussi. C'est surtout par la toux que l'on acquiert la conviction qne le rrile est caverneux; on ne l'entend pas s'étendre au loin dans les broncbes; on sent qu'il est en quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent l'oreiUe distingue la consistance plus ou moins forte de la matière contenue dans l'excavation, à l'impression qu'elle reçoit de son choc, quand, réunie par les efforts de la toux, elle vient heurter l'extrémité du cylindre.

Dans des cas rares, le râle muqueux pectoral peut être reconnu, ou au moins soupçonné par d'autres moyens que l'auscultation. Il m'est arrivé quelquefois, en percutant la claA'icule ou la partie antérieure-supérieure de la poitrine chez des phthisiques, de produire un frémissement analogue à celui que donne \m pot fêlé que l'on percute légèrement

et accompagué d'une résoiuiance a de creux» évidente, et même d'une crépitation humide ou d'un gargouillement manifeste. Ces signes indiquent l'existence d'excavations tuberculeuses ramollies près de la surface du poumon. Je n'ai observé ce phénomène peu commun que chez des sujets dont les parois thoraciques étaient grêles et très élastiques, n m'a paru aussi que, chez ces sujets, les ligaments qui unissent la clavicule au sternum étaient plus lâches qu'à l'ordinaire. Quelques-uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouiUement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie sous la main qui percute ou qui presse, n en est même qui le sentent sans cela, et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats le lieu où est réellement située l'excavation; mais cela est fort rare et le plus grand nombre des malades ne perçoit aucune sensation des mouvements que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans une e.vcavati(m (1).

(1) J'ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage, t. II, p. 64, | 531. M. Martinet, qui n'a pas sans doute remarqué ce passage, a donné dernièrement le même signe comme nouveau, sous le nom d'une espèce nouvelle de tintement métallique {Revue médicale, t. II, p. 253, 182i); et il a oublié de réparer sou erreur dans le Manuel d'exploration qu'il a publié depuis. J'ai observé ponr la première fois cette crépitation en 1816, et je ne crois pas l'avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. On confondrait très aisément ce bruit avec celui que donne par la percussion un objet susceptible de résonnance que le malade porterait au cou, comme un collier ou une croix : j'y aurais été trompé

J'ai euteiidu quelquefois, dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon, un râle muqueux ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l'artère sous-clavière, et qui était évidemment déterminé par le clioc de l'artère sur les parois de l'excavation. Ce phénomène est fort rare, et l'on sent qu'il doit l'être, car pour qu'il existe, il faut la réunion de beaucoup de circonstances, savoir l'adliérence du sommet du poumon aux parois tlioraciques, une excavation remplie par une matière tuberculeuse très ramollie, et assez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et l'air qu'elle contient. H faut en outre que les parois de l'excavation, dans le point correspondait à l'artère, soient

moi-même dans une circonstance, si "un élève ne m'eiit fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique dont les diverses parties, mal jointes, donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion. Les phthisiques dont la poitrine gargouille présentent ce signe d'une manière beaucoup plus distincte quand on percute doucement et rapidement pendant qu'ils parlent. On peut même obtenir de cette manière ce phénomène chez des sujets qui ne le présentent point sans cela. On le rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine chez les malades attaqués de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas au reste avoir une trop grande confiance à ce signe lorsqu'il est peu marqué. Chez les sujets grêles et lymphatiques, on produit quelquefois, en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du pot fêlé, quoique la poitrine soit tout à fait saine; et avec un peu d'habitude, on peut même à volonté la produire ou ne pas la produire, selon la manière dont nn frappe.

assez minces pour que le coup léger porté par l'artère n'y épuise pas sa force. Il faut probablement aussi que l'impulsion artérielle soit plus énergique que dans l'état naturel, et peut-être que le diamètre de l'artère soit un peu plus grand que d'ordinaire.. '

Dans des cas également très rares, un râle muqueux très fort ou caverneux peut être entendu à l'oreille nue, et le gargouillement peut même être senti à la main. Je n'entends pas parler ici du râle des mourants, qui, lorsciu'il existe abondamment dans la poitrine, imprime à ses parois im frémissement sensible à la main; mais je veux parler d'un râle local, qui n'existe que dans une portion du poumon souvent fort éloignée des gros troncs bronchiques. Je n'ai rencontré ce phénomène que dans les cas suivants: 1° lorsque la matière contenue dans une excavation du poumon s'est fait jour à travers les parois thoraciques, et forme sous la peau une tumeur où l'emphysème et la fluctuation réunis donnent en outre, par la plus légère pression, un gargouillement manifeste; 2» lorsque la matière d'une excavation se fait jour dans une plèvre dont les deux lames étaient antérieurement réunies par un tissu cellulaire abondant, mais assez lâche pour se faire infiltrer fortement de pus et d'air; 3° enfin, je pense, sons avoir pu encore vérifier suffisamment cette conjecture, qu'une exca-s-ation multiloculaire très étendue, et pai-tout â demi ijleine de pus ou de matière tuberculeuse ra-

mollie, peut quelquefois produire un râle sensible à là main, et susceptible d'être entendu à une petite distance, surtout si le poumon est très adhérent à la plèvre costale.

Quelquefois, quand le bruit respiratoire est suspendu ou très faible, les bulles du râle muqueux deviennent très petites, peu nombreuses, se font entendre rarement et seulement dans les grandes inspirations; d'autres fois, la respiration s'en tendant assez bien, on sent surtout qu'elle n'est pas (( nette ». Je désigne ces variétés du râle muqueux sous le nom de « râle obscur ». Une oreille peu exercée pourrait quelquefois les confondre avec un râle crépitant faible.

Le c( râle sonore sec » ou « ronflement » présente des caractères plus variables que les deux premières espèces. Il consiste en un son grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble tantôt au ronflement d'un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourtérelle. Cette imitation est quelquefois tellement exacte que l'on serait tenté de croire qu'une tourterelle est cachée sous le lit du malade. Cette dernière variété du râle n'a ordinairement lieu que dans une partie peu étendue du poumon. J'en ai souvent trouvé le siège dans des fistules pulmonaires d'une médiocre capacité; d'autres fois dans des tuya\ix bronchiques dilatés. Il me paraît qu'il ne peut avoir lieu dans c«ux qui sont d'un petit diamètre.

H ne faut pas confondre le râle sonore ou ronflant avec le ronflement guttural dont j'ai parlé ail eurs (pag-. 70): le premier a son «iège dans la poitene, et ne s'entend pas à l'oreille nue; Te second, au contraire, est dû uniquement, comme nous 1 avons vu, à la manière dont l'air inspiré et expiré frappe le voile du palais; et, en appliquant le cylindre sur la poitrine, U est facile de se convaincre qu'il ne se passe point dans cette cavité

n est diiïicile de déterminer quelle peut être la cause du ronflement pectoral et de ses diverses variétés. La nature du bruit entendu n'a rien qui indique qu'il soit dû au passage de l'air à travers une matière quelconque; et, à l'ouverture des cadavres, on trouve fort peu de mucosités dans les points où il se faisait entendre. Sa natui-e en quelque sorte musicale porterait plutôt à croire qu'U est dû à un changement quelconque dans la forme des canaux que l'air parcourt dans les poumons.

Quoiqu'il soit assez difficile de reconnaître exactement, par l'autopsie, des altérations d'une espèce aussi mobile, les ouvertures que j'ai faites me portent à croire que le râle ronflant a lieu toutes les fois qu'une cause quelconque, comme le voisinage d'une tumeur ou d'une glande engorgée, la pression exercée par xme inflammation locale et peu étendue du tissu pulmonaii-e, la présence d'une masse un peu volumineuse de mucus bronchique très tenace et non mêlé d'air, ou un gonflement local de la membrane interne du poumon.

rétrécit l'ouverture d'im rameau bronchique, et en rend l'origine plus étroite que le reste de son trajet. Cela me parait surtout probable pour le roucoulement, qui, comme je viens de le dire, n'a guère lieu que dans des cas où l'air inspiré pénètre à travers un rameau de moindre calibre, dans une fistule pulmonaire ou dans un rameau bronchique dilaté.

n est assez difficile, d'après ces données, de se rendre raison du caractère plus grave que prend la résonnance bronchique dans ces cas; car le gonflement de la muqueuse bronchique, et les rétrécissements dont je viens de parler, tendent à diminuer le diamètre des bronches, et cette diminution semblerait devoir y rendre la résonnance plus aiguë. Mais on pourrait faire la même objection relativement au gonflement catarrhal de la membrane interne du larynx et des bords de la glotte , qui, comme l'on sait, avant de produire l'aphonie complète, rend la voix raucpie et plus grave dans l'état naturel. Peut-être le gonflement des éperons ou points de divisions des bronches, de même que celui de la glotte dans l'enrouement, isole-t-il en quelque manière une portion de l'arbre bronchique, et le transforme-t-il en une sorte d'instrument à vent.

Le « râle sibilant sec » ou ce sifflement » a des caractères assez variés. Tantôt il ressemble à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd et assez sonore; d'autres fois, au contraire, ce bruit est de

très courte durée, et i-essemble au cri des petits oiseaux, à l'espèce de bruit que font entendre deux plaques de marbre enduites d'iiuile et que l'on sépare brusquement l'une de l'autre, ou au cliquetis d'une petite soupape. Ces diverses variétés du râle sibilant existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon, ou se succèdent dans le même point, à des intervalles plus ou moins longs.

La nature du bruit entendu et les résultats de l'ouverture des cadavres me paraissent prouver que le râle sibilant est dû à une mucosité peu abondante, mais très visqueuse, obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques. Cela est surtout évident pour le a bruit de soupape », qui n'est par conséquent qu'une variété du râle muqueux; mais le sifllement proprement dit, c'est-à-dire aigu et prolongé, me paraît plutôt dépendre d'un rétrécissement local produit par le gonflement de la membrane interne d'un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre.

Le « râle crépitant sec à grosses bulles » ou (c craquement » n'existe ^uère dans l'inspiration ; il donne la sensation de l'air distendant des cellules IJulmonaires sèches et très inégalement dilatées, ou pénétrant même dans le tissu cellulaii'e ambiant du poumon. Le bruit est tout à fait analogue à celui d'une vessie sèche que l'on insuffle. Ce phénomène est le signe pathognomonique de l'emphysème interlobulaire du poumon: il est ordinairement beaucoup plus marqué dans ce dernier cas.

On éprouve une sensation analogue dans l'emphysème sous cutané, en appliquant le stéthoscope sur la partie affectée, et pressant de l'oreille d'une manière interrompue, ou comprimant de la même manière les parties environnantes avec le doigt. Ce signe peut même servir à faire reconnaître l'emphysème inter-musculaire et profond, dans les cas douteux.

On doit distinguer dans chacune des espèces de râle, outre la nature particulière du bruit qui la caractérise, une sorte de léger frémissement qu'il imprime au cylindre toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement au-dessous de celui où est appliqué le cylindre. :

Ce frémissement, fort analogue à celui que produit la voix elle-même sm^ les parois thoraciques (pag. 02), peut quelquefois, comme ce dernier, être senti à la main, et, dans quelques cas, il est même beaucoup plus sensible. Il est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le ronlaement, \m peu moins dans le râle crépitant, et moins encore dans le râle sibilant, surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque le râle a son siège dans ime partie éloignée du point où est appliqué le cylindre, quoiqu'on l'entende très distinctement et même fortement, on ne sent point le frémissement dont il s'agit. Quand on ne le sent dans aucuû point de la surface de la poitrine,- le râle a son siège dans

ios parties les plus centrales du poumon rv • gne peut paraître subtil à la lectux^ T assurer ,ue rien n'est plus ^^^^ il ^ est à peine besoin de quelque. nTutes Jétu.^ pour apprendr-e à distinguer^ à iST Itl cope, le degr. d.loi.nel^

Certains râles, quoique très forts, peuvent n'être pas entendus à un ou deux pouœs du ToiTt Tù

ciépitant. Le ronHement, au contraii-e, et le râle sibilant s entendent quelquefois d'un côté à Pauti-e de la poitrine, et par cette raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté di-oit, peut faire entendi-e, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siège réel est dans les gros rameaux broncliiques du poumon gauche. Cette complication est très facUe à distinguer d'un râle muqueux très bruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râle que je viens de décrii-e sont tellement tranchés, les bruits qu'ils font entendre sont souvent si sonores, que cette catégorie de signes semblait d'abord, enti-e celles que l'auscultation peut fournir, la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon, ou les accidents notables de ces maladies. Le râle, cependant, seul et par lui-même, serait loin de foui'nir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la

Toix; mais jointes aux autres, elles deviennent très précieuses: les deux râles crépitants, et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu'aucun auti'e signe.

I 2. — Du tintement métallique

Je désigne sous ce nom un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que l'on frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l'intérieur de la poitrine, ne dépend niillement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu'on l'entend pour la première fois: il a lieu, ainsi que l'égophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois. (

Ce bruit ou (c tintement » se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse. 11 est beaucoup plufe ïaible lorsqu'il accompagne la i^espiration que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la toux,. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas qu'il est très difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des sujets chez lesquels on ue le distinguait d'une manière évidente qne pendant les mouvements de la respiration, et nullement lorsque le malade parlait on toussait; mais

cela n'est pas commun, et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d'une matière extrêmement frappante; il est même bon, lorsqu'on l'a entendu d'une manière douteuse par la voix ou la respii-ation, de faire tousser le malade, afin de s'assurer davantage de l'existence du phénomène.^

La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n'existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la voix elle-même traversent le tube du cylindre; dans le second, on entend simplement retentir dans l'intérieur de la poitrine un bruit légei' et aigu, analogue à la vibration d'une corde métallique que l'on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la' résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. 11 ne peut, par conséquent, exister que dans deux cas: 1° dans celui de la coexistence d'un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2" lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine en partie seulement, d'un pus très liquide.

Pour que le pneumo-thorax joint à l'empyème ou il l'hydropisie de la plè^a'e donne lieu au tintement métalliqiie, il est nécessaire, en outre, que la plèvi-e communique avec les bronches au moyeu d'un conduit flstuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse, un abcès du poumon.

ou une escarre gangréneuse, ouverts à la fois, d'un côté dans la plèvre, et de l'autre dans quelque ra meau bronchique. Lè tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre, frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les fois que le malade tousse, parle ou respire, et produit l'espèce de résonnânce que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaître et la largeur du conduit fistuleux iqui fait communiquer la plèvre aux bronches, et la quantité respective du liquide et de l'air épanché; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus considérable; et l'on distingue évidemment, par l'étendue des vibrations du tintement, celle de l'espace vide, ou plutôt occupé par l'air.

On peut encore estimer l'étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l'aide du stéthoscope, et percutant en même temps dans Afférents points: on entend alors une résonnânce semblable à celle d'un tonneau vide, et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général, d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi," lorsqu'il est peu marqué, on peut présumer que l'épanchement Laënnec. — i. 8

piirifoime est très abondant, et qu'il y a peu (Pair dans la cavité de la plèvi-e. Je crois cependant (mais je n'appi::^ cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que s'il y avait très peu de pus et beaucoup d'air dans la plèvre, le tintement serait moins fort que dans le cas où la quantité des deux épanchements est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phénomène analogue: c'est \m bourdonnement tout à fait semblable à celui que l'on produit en soufQant dans une carafe ou dans une cruche: je l'appellerai, par conséquent, « bourdonnement amphorique » : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l'une de ces actions produit le tintement métallique, et l'autre le bourdonnement amphoiùque. D'autres fois, l'un de ces phénomènes succède à l'autre, ou alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long; quelquefois ils s'entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphoilque existe seule ou beaucoup plus habitueUement que le tintement métallique, m'out paru coïncider avec les circonstances suivantes: 1° lorsqu'il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l'air et les bronches; 2° lorsque cette cavité est extrêmement vaste et ne contient qu'ime très petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration, et dans des cas où

il u'y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l'on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumotiiorax avec épanchement liquide, il arrive quelquefois qu'une goutte restée au haut de la poitrine tombe an moment où l'on explore, et produit un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide, et qui est accompagné d'un tintement métallique très évident. i i ■ t i

Je soui)çonnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s'entendre dans la cavité de la plèvre après l'opération de l'empyème: j'ai vérifié cette Cfmjecture au mois d'avril 1822, me trouvant présent au pansement d'un malade auquel j'avais fait faire l'opération de l'empyème, environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rullier. Je remarquai que lorsqu'on poussait lentement une injection dans la poitrine, on entendait, à l'oreille nue, le bruit de la chute du liquide qui tombait par goutte sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Cette chute déterminait d'une manière très marquée le tintement métallique (1). J'appliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine: le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul; mais l'en-

(1) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccade, et assez faiblement pour qu'il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité.

trée (le l'air daus la cavité de la plèvre à chaque inspiration, et sa sortie pendant l'expiration, produisaient un bourdonnement ampliorique extrêmement marqué. Lue tente ayant été introduite dans la plaie, on n'entendait plus qu'un sifllement sourd et léger produit par le passage moins abondant dê l'air; mais alors, à chaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctement. Ce dernier fait semble prouver qu'une communication trop large avec l'air extérieur tend à, transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. H est à remarquer qu'il n'y avait aucune communication flstuleuse entre la plèvre et les bronches; que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie, et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu'imprimait à cette masse d'air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin, et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très consistante. i

Le tintement métallique et le bourdonnement amphorique n'ont jamais lieu quand l'épanchement aériforme ne communique pas avec l'air extériem*, si ce n'est dans le cas rare exposé ci-dessus (p. 135). Je soupçonne néanmoins que si l'épanchement aériforme était très considérable, on obtiendi-ait, en percutant la poitiîne et l'explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quel-

que analogie avec ces phénomènes; mais depuis longtemps l'occasion de vérifier cette conjectiu-e ne s'est pas présentée à moi.

n est nn phénomène, de nulle valeur comme signe, qu'un observateur inexpérimenté pourrait peut-être prendre pour le tintement métallique en faisant l'expérience dont il s'agit. Si, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poitrine, à peu de distance surtout de l'instrument, on entend un « cliquetis métallique » fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l'exercice militaire. Ce cliquetis s'entend môme quelquefois, mais plus légèrement, lorsque les secousses de la toxix ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité: il est évidemment déterminé par le froissement des parties semi-dures les unes contre les autres. H suffit, pour s'en convaincre, d'obturer son oreille en y appliquant le poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doigt indicateur.

Je pense que l'observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration, la voix ou les battements du cœur, et propres à constituer les signes de certains cas particuliers; mais il est également probable qu'ils seront peu nombreux, puisque, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les recherches auxquelles je me suis livré, ainsi que celles qui ont été faites dans presque tous les hôpitaux de Pa-

par xm grand nombre de médecins ou d'élèves qm ont bien voulu me faire part de leurs observations, ne m'ont fait connaître qu'un seul fait de ce genre: je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l'hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824, il me prévint qu'il avait à l'hôpital im homme qui, à la suite d'une pleuro-péripneumonie, présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l'un contre l'autre dans les mouvements d'inspiration et d'expiration. Je ne pus voir ce malade, qui sortit peu de temps après de l'hôpital; mais le même cas s'étant représenté chez un autre sujet, vers la fin de juin, M. Honoré eut la complaisance de me l'envoyer lorsqu'il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l'étendue de la poitrine, et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche, qui avait été le siège de l'épancliement. En appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, à environ trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on entendait dans l'inspiration et l'expiration un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d'un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d'âcreté contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très peu de distance- des parois thoraciques. H n'était bien sensible que dans les grandes inspirations; le malade en avait

alors la conscience, et par l'application de la main, on éprouvait une sensation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. J'ai retrouvé depuis le même phénomène chez douze ou quinze autres sujets, et avec des circonstances variées, qiû m'ont mis sur la voie poui- en reconnaître la cause. ;

Ce phénomène, que je désignerai sous le nom de <( frottement ascendant et descendant », dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de l'emphysème interlobulaire du poumon; il en est, avec le « râle crépitant sec à grosses bulles )), le signe pathognomonique, et peut présenter beaucoup de variétés que nous exposerons en parlant de cette maladie.

En jetant un coup d'oeil sur toutes ces lésions organiques connues du poumon et de la plèvre, il est un autre cas dans lequel on pourrait soupçonner l'existence possible d'un phénomène analogue: c'est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse, osseuse, ou même tuberculeuse ou squirrheuse d'un certain volume, et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas, l'abaièsement et l'élévation successive du diaphragme, ainsi que la dilatation des Côtes, peuvent changea' assez les rappoi-ts des points opposés de la surface du poumon et de la f.ui'face interne ^eri pariois thoraciques, pour qu'il y ait réellement frottement; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d'une épancliement pleurétique non-

velleuient absorbé, la dilatation du poumon ne se faisant encore qu'incomplètement, la respiration est presqu'eutièrement diaphraymatique. Les ad- Jiérences pulmonaires encore molles ne peuvent s'opposer i\ ce mouvement, et plus tard même, lorsqu'elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel, il n'est pas probable qu'elles en (Uminnassent sensiblement l'étendue. Ceci, au reste, n'est qu'une conjecture, mais si eUe se réalisait, il est plus que probable que les deux cas seraient encore faciles à distinguer; car celui que je suppose ne pourrait être accompagné des autres signes (le l'emphysème interlobulaire, et, de plus, l'humidité des surfaces rendrait, dans le premier cas,' le bruit plus sourd, comme le frottement plus do; IX.