DE L'ÉTENDUE DES BATTEMENTS DU CŒUR

L'étendue des battements du cœur doit être considérée sous deux rapports: celui de la sensation première que fait éprouver à cet ^gard le cylindre appliqué la région précordiale, et celui des points (le la poitrine, autres que cette région, où

l'on peut sentir ou entendre les battements du cœur.

Dans l'i^bat naturel, le cœur, examiné entre les cartilages des cinquième et sixième côtes et au bas du sternum, produit à l'oreille une sensation telle par ses mouvements, qu'il paraît évidemment correspondre à une petite étendue des parois de la poitrine, et ne guêtre dépasser le point sur lequel est appliqué l'instrument; quelquefois même il semble couvert en entier par le cylindre et situé profondément dans la cavité du médiastin, de manière qu'un espace vide se trouverait entre le sternum et lui: ses mouvements, lors même qu'ils ont une certaine énergie, ne semblent communiquer aucun ébranlement aux parties voisines. Dans d'autres cas, au contraire, il parait remplir entièrement le médiastin inférieur, et s'étendre beaucoup plus loin que le lieu où le cylindre est appliqué; ses contractions, lors même qu'elles sont lentes et sans bruit, paraissent soulever dans une grande étendue les parois antérieures de la poitrine, ou refouler intérieurement ses viscères. En un mot, cette première sensation semble, à elle seule, indiquer un cœur plus ou moins volumineux; et, en général, cet indice est assez fidèle lorsqu'on examine le cœur dans un moment de calme produit seulement par le repos; car si ce calme était l'effet d'une saignée ou de l'immobilité, de la diète, et (le l'affaiblissement dû à l'état de maladie,' on trouverait dans les battements du cœur moins

d'étendue qu'ils u'en ont dans l'état ordinaire; et, au conti-aire, si on faisait cet examen dans un moment d'agitation et de palpitation, ils paraîtraient plus étendus qu'ils ne le sont réellement.

L'examen des divers points de la poitrine où l'on peut sentir les battements du cœur fournit des données pratiques beaucoup plus nombreuses et plus importantes. Chez un homme sain, d'un embonpoint médiocre, et dont le cœur est dans les meilleures proportions, les battements de cet organe ne se font entendre que dans la région précordiale, c'est-à-dire dans l'espace compris entre les cartilages des quatrième et septième côtes sternales gauches et sous la partie inférieure du sternum. Les mouvements des cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point, et ceux des droites dans le second; de sorte que, dans les cas de maladie d'un seul côté du cœur, l'analyse des battements de ce viscère donne des résultats tout à fait différents dans les deux points.

Lorsque le sternum est court, les battements du cœur se font en outre entendre dans l'épigastre.

Chez les sujets très gras et chez lesquels on ne peut nullement sentir les battements du cœur à. la main, l'espace dans lequel on peut les entendre à l'aide du cylindre est quelquefois restreint à une surface d'environ un poiice carré.

Chez les sujets maigres, chez ceux dont la poitrine est étroite, et môme chez les enfants, les battements du cœnv ont toujours plus d'étendue; on

les entend dans le tiers ou même les trois quarts inférieurs du sternum, quelquefois môme sous l:i totalité de cet os, ù la partie antérieure-supérieure gauche de la poitrine jusqu'-à la clavicule, et souvent, quoique moins sensiblement, sous la clavicule droite.

Quand l'étendue des battements du cœur se borne là chez les sujets qui réunissent les conditions indiquées, et que les battements du cœur sont beaucouij moins sensibles sous les clavicules qu'à la régioii précordiale, le cœur est dans de bonues proportions. !

Lorsque l'étendue des battements du cœur devient plus considérable, on les entend successivement dans les lieux suivants: 3° le côté gauche de la poitrine, depuis l'aisselle jusqu'à la région correspond.ant à l'estomac; 2" le côté droit dans la même étendue; 3" la partie postéi'ieure gauche de la poitrine; 4:" euliu, mais rarement, la partie postérieure droite. L'intensité du son est progressivement moindre dans la succession indiquée: ainsi elle est moindre sous la clavicule droite que sous là gauche, et un peu moindre encore dans le côté gauche; les battements dn cœur sont encore moins sensibles au côté droit", et enfin il faut toujours beaucoup d'attention pour les entendre dans le dos, surtout à di'oite.

Cette marche successive m'a paru constante, et peut servir de terme de comparaison pour mesurer l'étendue des battements du cœur. Ainsi, si,

eai appliquant le cylindre sur le côté droit, on entend également les battements du cœur, on peut assurer qu'on les entendi*a dans toute la longuur du sternum, sous les deux clavicules, et dans le côté gauclie de la poitrine; mais on ne peut savoir s'ils seront sensibles dans le dos. Si on les entend du côté droit dans cette dernière partie, on peut être certain qu'ils sont sensibles et beaucoup plus forts dans tout le reste de l'étendue de la poitrine.

Plusieurs circonstances étrangères à l'état du cœur peuvent cependant apporter quelque chan gement apparent à cet ordre, ou augmenter l'étendue des battements du cœur. ISTous avons déjà parlé de la maigreur et de l'étr'oitesse de la poitrine. Chez les enfants en bas âge et chez tous ceux qui ont les os grêles et la poitrine étroite et décharnée, le cœur s'entend dans toute l'étendue des parois de cette cavité; mais il faut remarquer que dans l'enfance le cœur a, proportion gardée, plus de volume que dans l'âge adulte, et qi^e ses cavités sont plus amples eu égard à l'épaisseur de leui'S parois. Un poumon hépatisé, ou fortement comprimé par im épanchement séreux ou séropurulent, transmet les battements du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à l'air. Ce fait semble rentrer dans l'analogie générale, puisque l'on admet communément que les corps les plus denses sont ceux qui transmettent le mieux les sons. Mais les cavités anfractueuses

dues au ramollissement des tubercules m'ont paru aussi produire constamment le même effet, ce qui devient plus difficile à expliquer, à moins que l'on ne suppose que, dans ce cas, le son est transmis, non à travers les excavations, mais par l'inte.rmédiaire de leurs parois engorgées et plus denses qu'un poumon sain. Quoi qu'il en soit, ces divers accidents rendent quelquefois irrégulière la propagation du son produit par les battements du cœur; ainsi, s'il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit, les battements du cœur s'entendront mieux sous la clavicule et l'aisselle- droites que du côté gauche, et quelquefois même qu'à la ïégion du cœur (1). '

Lorsque le bruit de la respiratioii ou celui du râle sont très forts, il arrive quelquefois que les battements du cœur sont sensibles sur les parties latérales de la poitrine et même dans le dos, quoiqu'ils ne le soient pas sous les clavicules, où ils sont tout à fait couverts par un bruit étrangei'.

On demandera peut-être si, dans cet examen de l'étendue des battements du cœur, il ne serait pas possible de confondre les battements de l'aorte et des artères sous-clavières avec ceux du cœur. Cette

(1) Il m'a paru, en général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumo-thorax transmettent plutôt le bruit que l'impulsion du cœur, et que l'endurcissement du poumon par la péripneumonie ou sa compression par un épanchement liquide favorise plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission du bruit.

méprise est impossible, comme nous le montrerons en parlant du rhytlime des battements de cet organe. Dans tons les états possibles, le cœnr donne toujours h l'oreille deux battements distincts ponr im du pouls. Je remarquerai d'ailleurs que, sur des milliers de sujets sains ou malades que j'ai examinés, je n'en ai trouvé que trois oij quatre chez lesquels on entendît les sous-claviôres (hors le cas de <c bruit de soufflet »), sans doute à raison d'une variété dans la position de ces artères. On ne distingue également à leurs « pulsations simples )> l'aorte et l'artère innommée, que dans les cas d'anévrysme, de t)ruit de soufflet, ou dans celui « d'impiilsion augmentée», dont il sera parlé plus bas.

Lorsque l'étendue des battements du coeur passe les limites iuditiuées ci-dessus (pag. 16), il est rare que le sujet jouisse d'ime santé parfaite; dans ce cas même, en l'examinant attentivement, on trouvera chez lui des indices de la cachexie propre à quelques nialadies du cœur; on verra que, s'il n'est pas sujet h une dyspnée qu'on puisse appeler « morbide )), il a au moins la respiration plus courte que la plupart des hommes, qu'il s'ossouffle pins faiCilement, qu'il éj)rouve des palpitations pour des causes beaucoup plus légères. Cet état cependant, qui est celui d'un grand nombre d'«<i asthmatiques ■>■>, -peut durer très longtemps sans occasionner d,'accideht d'une nature sérieuse; il peut rester au même point pendant un grand nombre d'années,

et il n'eaiipêche pas toujours d'arriver à une vieillesse avancée.

Relativement aux rapports qui existent entre l'état <lu cœur lui-même et l'étendue de ses battements, je (;r()is pouvoir regarder comme constant que l'étendue des battements du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur de ses parois, et par conséquent en raison inverso de leur force et de leur épaisseur. On doit ajouter que le volume de l'organe est encore une condition favorable à l'étendue de ses battements, mais seulement quand cette augmentation de volume ne dépend pas uniquement de l'épaississement des parois des ventriculès.

Ces résultats sont ceux que m'ont donnés toutes les ouvertui'es que j'ai faites depuis dix ans; et, dans le même espace de temps, je n'ai rencontré aucun fait propre à les faire regai-der comme douteux. ,■

Ainsi, lorsque les battements du cœur se font entendre dans presque tous les points indiqués ci-dessus, on peut déjà présumer, d'après ce seul signe, que le cœur est plus volumineux que dans l'état naturel, que cette augmentation de volume est due à la dilatation de l'un des ventricules ou des deux ventricules à. la fois. Cette présomption sera plus forte encore si les battements du cœur s'entendent avec autant ou plus de force sous les clavicules ou sous les aisselles, qu'à la région pré-cordiale. La réunion des autres signes qui seront

indiqués plus bas vendra ce diagnostic plus certain, et montrera d'une manière plus précise le lieu, l'étenclae et la nature de l'altération, car je suis loin de prétendre que l'on doive juger d'après un seul signe; j'estime seulement la valeur de chacun d'eux: il n'est pas nécessaire de dire qu'ils en ont beaucoup pjus quand ils sont réunis, et que la plupart d'entr.e eux sont perçus à la fois. L'exposition des signes propres à chacune des maladies du cœur rectifiera d'ailleurs ce qui pourrait être exprimé d'une manière trop absolue dans cette analyse.

Si les battements du cœur ne s'entendent ni dans le dos ni au côté droit, mais seulement dans les autres points indiqués, et si cependant ils s'entendent avec une force à peu près égale sous les clavicules, sous le sternum, à la région précordiale, au côté gauche, on concluera, d'après l'ensemble des autres signes, que les ventricules sont médiocrement dilatés, ou que le cœur a naturellement des parois minces.

Quand, au contraire, les battements du cœur, très forts dans la région précordiale, sont nuls ou peu sensibles sous les clavicules, et par conséquent dans le reste de l'étendue de la poitrine, si le sujet éprouve d'ailleurs des signes généraux de maladie du cœur, on peut assurer que cette maladie est une hypertroi)liie des ventricules. Les signes particuliers indiquent quel est le ventricule affecté. Si le sujet n'a jamais éprouvé de trouble

marqué dans les fonctions des organes circulatoires on peut être certaiu que les parois du ventricule gauche ont une épaisseur et une fermeté très prononcées, quoiqu'elles ne le soient pas assez pour constater un état de maladie. ,

On peut donc conclure, en général, que l'étendue des battements du cœur est un des signes qui indiquent que ses parois, et particulièrement celles des ventricules, ont peu d'épaisseur; et qu'au contraire, le peu -d'étendue des battements du cœuicoïncide avec une épaisseur plus ou moins prononcée de ses parois.

Quelques causes accidentelles peutent augmenter momentanément l'étendue des battements du cœur. Ces causes sont surtout l'agitation nerveuse, la fièvi-e portée à un certain degré d'intensité, les palpitations," l'iiémoptysie, et, en général, tout ce qui augmente la fréquence du pouls.

Cette manière d'apprécier l'étendue des battements du cœur par le nombre et la situation des points où l'on peut les entendi'e me paraît sûre et d'une utilité pratique: la gradation que j'ai indiquée est constante, hors les cas d'exception dont j'ai parlé (voy. page .lT). Une ou deux fois seulement, j'ai entendu les battements du cœur 'plus distinctement dans la partie gauche du dos que dans le côté droit de la poitrine, sans pouvoir me rendre raison de cette anomalie par l'existence probable d'excavations anfractueuses dans les poumons. La rareté de ce fait doit, ce me semble, le

faire regarder comme une exception due îl quelques circonstances analogues, et peut-être à une variété de capacité ou de position des gros tuyaux bronchiques. Dans les cas oii les battements des oreillettes s'entendent peu dans les régions précoi'idiaJes, ils s'entendent ordinairement mieux sous les clavicules, et quelquefois dans le dos.

Sous le rapport de l'examen de l'étendue des battements du cœur, l'auscultation à l'aide du cylindre a un avantage marqué sur l'oreille nue, qu'on ae> pourrait appliquer sous l'aisselle, ni même audessous des claviciiles, ou entre les omoplates ckez les sujets très maigres.