DU BRUIT DE SOUFFLET
Le cœur et les artères donnent dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accompagne naturellement leur diastole, celui que je désigne sous le nom générique de « bi'uit de soufflet », parce que, dans le plus grand nombre des cas, il ressemble exactement à celui que produit cet instrument lorsqu'on s'en sert pour animer le feu d'une cliemlnée, et il est souvent tout aussi intense. Cette comparaison est de la plus parfaite exactitude. Ce bruit peut cependant préscr.ter beaucoup de variétés, et dont quelques-unes sont même telles que l'on apurait peine à croire qu'elles ne constituent, au fond, qu'un seul et même phénomène. Mais la rapidité avec laquelle elles se succèdent et la manière insensible dont elles dégénèrent l'une dans l'autre, ne permettent aucuu doute à cet égard. Elles peuvent se réduire h trois, que. je désignerai sous les noms suivants : 1" (c bruit de soufflet proprement dit )) ; 2° u bruit de scie ou de râpe » ; 3° « bruit (le soufflet musical ou sibilant ».•
Bmit de soufflet proprement dit. - Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole du cœur et celle des artères, et leur est lié de telle manièrl qa II remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel, en sorte qu'à chaque <iiasto le, le ventricule, l'oreillette ou l'artère dans lesquels se passe le phénomène font entendre distmctement un coup de soufflet dont le bruit cesse pendant la systole. Cependant, dans des cas très rares, le bruit de soufflet, dans les carotides surtout, et même dans le cœur, se change en un murmure continu analogue h celui de la mer, ou à celui que l'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve: alors on ne peut plus distinguer ou l'on ne distingue que très faiblement la saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit • continu existe dans une des carotides ou des sousclavières, tandis que l'artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire, c'està-dire rhythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le plus scmvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l'artère ou par la capacité d'nn venti'icule. D'autres fois, au contraire, il est diffus et semble se faire dans xm espace beaucoup plus vaste que l'artère ou le cœur, dont on ne sent plus du tout l'impulsion ni la forme.
Bruifc de scie ou de rA;pe. — Le bruit ce scie est tout à fait semblable à celui que donne cet instrnment à une distance plus ou moins grande; il ressemble encore assez bien à celni d'une j-'ipe ou
lime à bois, et il porte avec lui la sensation âpre que donne le bruit de ces instruments.
Brait de soufflet musical ou sibilant. — Cette variété ne se présente que dans les artères, on au moins je ne l'ai jamais rencontrée dans le cœur. Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment, et surtout dans les moments où le malade est plus agité que de coutume par une cause quelconque, en un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la résonnance d'une corde métallique qui vibre longuement après avoir été touchée. La résonnance'' du diapason dont on se sert pour accorder les instruments à clavier, peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.
Ces sons, toujours peu intenses, sont cependant très appréciables, et on peut facilement trouver la note qu'ils représentent à un diapason donné; bien plus, dans des cas, rares il est vrai, la résonnancè monte ou descend par intervalles d'un ton ou d'un demi-ton, comme si l'artère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien, en avançant ou reculant le doigt, ferait résonner successivement deux ou trois notes. Ce fait étant un des plus extraordinaires de ceux que m'ait présentés l'auscultation, j'en rapporterai ici im exemple remarquable.
Le 13 mars 1824, je fus consulté par une dame chez laqueUe je trouvai quelques signes de plithisie pulmonaire. En explorant la région sous-clavière
droite j'entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir s'il n'existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement surpris d'entendre, au lieu du bruit de soufflet, le son d'un instrument de musique exécutant un chant assez monotone, mais fort distinct et susceptible d'être noté. Je crus d'abord que l'on faisait de la musique dans l'appartement situé au-dessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai l'oreille attentivement; je posai le stéthoscope sur d'autres points: je n'entendis rien. Après m' être ainsi assuré que le son se passait dans l'artère, j'étudiai le chant: il roulait sur trois notes formant à peu près un intervalle d'une tierce majeure; la note la plus aiguë était « fausse n et un peu trop basse, mais pas assez pour pouvoir être marquée d'un <( bémol ». Sous le rapport de la (c valem' » ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles. La « tonique » seule était de temps en temps prolongée, et formait une « tenue » dont la valeur variait. Je notai en couséquence ce chant ainsi qu'il suit:
Le sou était faible et comme éloigné, un peu aigre et fort analogue à celui d'une guimbarde,, avec la différence que cet instrument rustique
ue peut exécuter que des notes pointées, et qu'ici, au conti-aii-e, toutes les notés étaient coulées. Le passage d'une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole artérieUe, qui, dans les tenues mêmes, rendait parfaitement la légère saccade qiie le^ musiciens expriment par un ce coulépointé». Là faiblesse du son m'avait fait croire au premier moment qu'il se passait dans l'éloignement; mais en écoutant attentivement et toncliant du doigt l'artère, ou reconnaissait que le son était lié à nu léger frémissement de l'artère, qui, dans ses diastoles, semblait venir frotter en vibrant l'extrémité du stéthoscope. De temps en temps d'ailleurs la c( mélodie » cessait tout à coup et faisait place à un bruit de râpe très fort. Cette alternation faisait un effet dont je ne puis donner l'idée, au risque d'employer une comparaison bigarre, qu'en le comparajit à une toarche militaire dans laquelle les sons des instruments guerriers sont de temps en temj)s interrompus par le bruit rauque du tambour.
J'étudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. J'interrompis ensuite l'examen, et je notai ce qui précède en attendant mon confrère M. le docteur Boirot-Desserviers, médecin des eaux de Kéris, qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée, nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu'un bruit de soufiet, médiocre quant à l'intensité, mais extrêmement diffus et presque continu. J^a sous-clavière n'en donnait plus du tout. La ca-
tome quantité. EUe «tait sujet,* en oZVlZ ver une agitation nerreus. assez marquée
Depuis cette époque, J'ai rencoutré deux sujets dont es «.rotides sifflaient sur deux notes à nn t tervalle d'un ton: ^ au m
et un troisième chez lequel le sifflement, prolonge jusqu'à la diastole suivante, montait alors d'un demi- ton: i
Chez une dame d'une constitution très nerveuse, et âgée d'environ trente ans, qui me consulta au ,mois de juiUet 1825, et qui était attaquée d'une légère hypertrophie avec dilatation du venti-icule
gauche du cœur, ce ventricule dounait un bruit de soufflet très marqué. La carotide droite donnait un souffle sibilant léger analogue au sou d'un diapason. Ce sifflement était par moments isochrone h la pulsation artérielle; d'autrès 'fois il se prolongeait, et se joignait à la pulsation suivante de manière qu'on ne pouvait plus distinguer l'isoclironisme, et que l'effet de ce sifflement ressemblait à la voix d'un ventriloque ou à celle d'un , ramoneur entendue de loin, et sans qu'on puisse distinguer les mots, à raison de l'éloiguemeait et de l'étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain ce phénomène n'existait plus.
Le bruit du soufflet sibilant pourrait quelquefois ôtre confondu dans l'artère sous-clavière, par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont le siège et la natui-e sont tout à fait différents. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment pressent assez fortement le sommet du poumon pour y déterminer, dans quelques rameaux bronchiques, un râle sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément la cause par son isochronisme avec la pulsation artérielle. Je crois même me rappeler avoir entendu le tintement métallique détenniné de cette manière dans une excavation tuberculeuse du sommet du poumon.
Le bruit de soufflet du cœur devient rarement sibilant, et jamais d'une manière très marquée. Le bruit de soufflet, tant dans le cœur que dans
les artères, peut exister avec ou sans augmentation de la force d'impulsion. ;
Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans les quati-e cavités du cœur et dans toute l'étendue du système artériel. Je ne crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j'ai quelquefois soupçonné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l'on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes; mais comme au bout de quelques heures le bruit redevenait rliji,limique et isochrone à la pulsation de la carotide, il me paraît évident que, dans l'un et l'autre cas, cette artère en était toujours le siège. Le bruit de soufflet occupe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes: cependant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières; très souvent il n'existe que dans l'un des ventricules. Il existe souvent à nn haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable; plus rarement ces dernières donnent le bruit de soufflet simple ou sibilant, le bruit du cœur étant tout à fait naturel. Ordinairement un petit nombre d'artères le présentent à la fois, tandis que les troncs dont elles naissent et les rameaux dans lesquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières' sont celles qui le présentent le plus ordinairement; viennent ensuite' l'aorte ventrale, la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus
fréqiieinnient et avec une plus grande intensité de son que celles du côté gauche.
Causes du bruit de soufflet. — J'ai vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très variées un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie, et quelquefois pendant plusieurs mois, d'une manière très manifeste, dans le cœur ei dans diverses artères; et à l'ouverture de leur corps, je n'ai touvë aucune lésion organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des sujets qui ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage, j'avais considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe du rétrécissement de ses orifices, et effectivement il existe presque toujours dans ce cas; mais je l'ai aussi rencontré' très fréquemment depuis chez des sujets qui n'avaient rien de semblable; et, d'un autre côté, j'ai trouvé des ossifications des vahoiles dont l'existence n'avait pas été annoncée par cette anomalie. J'avais également remarqué que le bruit de soufûet du cœur se manifestait souvent dans l'agonie et dans d'autres circonstances oii le cœur est trop plein de sang, et qu'il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J'inclinais à la même époque vers l'idée que le bruit de soufflet des artères se liait à la rougeur artérielle regardée par quelques auteurs modernes comme une affection inflammatoire, et à laquelle nous consacrerons un chapitre parti- Laënnec. — n. 4
culier. Mais depuis, chez tous les sujets que j'ai eu occasion d'ouvrir après avoir présenté le bruit de soufflet artériel, j'ai trouvé les membranes de l'artère pâles et tout à fait saines. f
Le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très fréquemment chez des sujets qui n'ont aucune affection organique de ce viscère. 'l
D'après ces données, il ne restait que deux conjectures à faire sur la cause du bruit de soufflet artériel, et il est évident qu'il était dû à un état vital particulier, à une sorte de spasme ou de tension de l'artère; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide était mû. Cette dernière supposition n'était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide ou l'artère brachiale, la sousclavière et l'aorte ascendante ne le donnant pas, et j'inclinais en conséquence vers la première hypothèse, lorsque M. Erman, secrétaire de la classe de physique de l'Académie royale des sciences de Berlin, me fit l'honneur de m'écrire, au sujet de mon ouvrage, au mois de mars 1820. Il me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction musculaire qu'il avait faites plusieurs années auparavant, et qui ont été insérées dans les « Annales de physique de Gilbert »(1). 1
Les expériences dont il s'agit pouvant conduire à la solution de la question dont nous nous occu-
(1) Gilbert's, Annale7i fur Physich., aun. 1812. 1. 1, p.
pous en ce moment, je vais les exposer, ainsi que quelques autres qu'elles m'ont siiggérées. Voici les faits qui m'ont été communiqués par M. Erman; je les exto-ais de sa lettre même, où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens de parler.
Première expérience de M. Erman. — • Si on: applique l'oreille sur le poignet d'un liomme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout h fait analogue h celui d'une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparait entièrement; si elle augmente, les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes; si au contraire l'intensité de la contraction diminue, les vibrations fleviennent plus rares et leurs intervalles paraissent plus longs.
Deuxième expérience de M. Ermaoï. — Si, l'oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d'ime densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché, on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouiclioir, on obtient absolument le même résultat. I
M. Erman conclut de ces expériences que la contraction musculaire se compose de <( reprises et d'intermittences successives » ; que cette succession est d'autant plus rapide que la contraction est plus
intense, de sorte qne l'on peut déterminer exactement son degré d'énergie à l'aide d'une montre à secondes.
Depuis que M. Erman a voula me communiquer ces résultats, j'ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables, dans les Transactions pliilosophiques pour l'année 1810. Je ne sais si M. Erman en a eu connaissance, ce qui me semble assez probable d'après leur ressemblance. Le fait du bruit donné par la contraction musculaire, dans l'obturation de l'oreille avec le pouce, avait d'ailleurs été reconnu, ainsi que le remarque M. Wollaston, par a Grimaldi »(1) qui l'atti'ibuait ù. « l'agitation des esprits animaux qui courent çÙj et là perpétuellement ».
Les expériences de M. Wollaston sont, au reste, les mêmes que celles qu'a faites depuis M. Erman. H en tire exactement les mêmes conclusions, et il a cherché en outre à démonti'er, par une expérience ingénieuse, que la rapidité des bruits successifs dont se compose le bruit rotatoire est en raison directe de l'énergie de la contraction muscidaire. A cet effet, pour parvenir à compter ces bruits successifs, il a fait, le long d'un des bords d'une plan- . clie d'environ deux pieds et demi de longueur, des crans ou coches, à un huitième de pouce de distance;'plaçant ensuite le coude sur l'une des extrémités de cette planche, et pressant l'ouvei-ture
(1) Physico-mathesis de lumine, p. 383.
du conduit auditif externe avec le pouce, de manière à déterminer le bruit musculaire, il promena un bâton arrondi le long des crans de la planclie avec une rapidité qu'il cliercba à rendre telle, que le passage d'un cran à l'autre fût isochrone à la succession des bruits musculaires partiels, et il lui sembla qu'il parvenait aisément à obtenir ce résultat: il trouva, de cette manière, en comptant les crans de la planche, que le maximun des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, et le minimum de 14 à 15, et que les contractions étaient d'autant plus rapides que le mouvement musculaire était plus énergique.
M. Wollaston parait, au reste, sentir lui-même que ce mode de détermination n'a rien <3e bien exact. Pour moi, il m'a paru tout à fait impossible de comparer les successions de sons dont il s'agit sous le rapport de la vitesse, et je doute qu'on puisse j parvenir, soit à l'aide de la montre à secondes seule, soit même en y joignant im terme de comparaison analogue à celui dont s'est servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre en calculant une telle rapidité et reste même fort en arrière. J'ai cherché quelquefois à compter aussi vite qu'il m'était possible, les yeux fixés sur une pendule, soit en jjensant les noms de nombre, soit en me servant de ceux des notes de la gamme, et je n'ai jamais pu arriver au-delà de 7 à 8 dans l'espace d'une seconde. Je sais que les doigts d'un musicien peuvent produire une succession de sons
beaucoup plus rapide, et que l'oreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée, par un moyen de comparaison semblable à celui qu'a employé M. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celle des notes plus longues qu'elle vient d'entendre; elle reconnaît les « doubles croches )> à une vitesse double de celle des (c croches », ou quadruples des « noires », et elle n'a ainsi qu'à comparer la différence de l'unité au double ou au quadruple, et si la même vitesse devient im peu plus grande, l'oreille ne peut plus juger qu'à peu près la différence du simple au double, et nullement les notes plus rapides: aussi les marque-ton communément sans <.<■ valeur » sous le nom de <( notes d'agrément )) ou de (( i)ort de voix ». Si la vitesse de succession devient exti'ême, l'oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un « arpegio » rapide ressemble tout à fait à un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou de la basse ne sont réellement que des « arpegio ». Par ces raisons, le moyen d'appréciation de M. AVollaston me paraît tout à fait nul.
Nous verrons d'aillem-s, tout à l'heure, qu'en ré-t pétant les expériences dont il s'agit d'une autre manière, il y a lieu de douter si la rapidité de succession des différents bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M. Erman m'engageait à répéter ses expériences à l'aide du stéthoscope, et à étendre ces observations à l'étude des affections spasmodiques et
particulièrement du tétanos. Je les ai répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus. Toutes les fois qu'on applique l'oreille nue ou année du stéthoscope sur un muscle en contraction, et mieux encore sur une des extrémités de l'os auxquelles s'attache ce muscle, on entend un bruit analogue à celui d'une voiture qui roule dans le lointain, et qui, quoique continu, est évidemment formé par une succession de bruits très courts et très rapprochés. Mais il ne m'a pas paru que la rapidité de cette succession et l'intensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l'énergie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n'ai pas observé de différence évidente à cet égard entre un homme de force moyenne et un matelot athlétique dont la force, mesurée par différents moyens, m'a paru h peu près quadruple de celle d'un homme ordinaire. L'énergie relative de la contraction ne m'a pas paru accélérer plus évidemment la rapidité de la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu ferme, on vient à contracter énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction, dans le premier moment la roue semble rouler avec une grande rapidité sur un teiTain égal; dans le second, au contraire, il semble qu'elle roule sur un pavé un peu cahoteux; ou si l'on se fait l'image
d'une roue dentelée, la dentelure paraît fine et égale dans le premier cas, plus grosse et plus inégale dans le second, et par conséquent on est d'abord porté à penser que la succession soit évidemment diminuée, lorsqu'on desserre un peu les mâclLoires. Quant à l'intensité du bruit elle paraît ordinairement plus grande quand la contraction est moindre. Si d'ailleurs on prolonge l'expérience, et si l'on maintient pendant quelque temps la contraction au degré où on l'a réduite, le bruit roLatoire reprend son premier caractère, et semble, comme en commençant, plus sourd et plus rapide. ;
Au reste, le bruit dont il s'agit n'accompagne pas toutes les contractions musculaires, et il en est de très énergiques qui ne le donnent nullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j'ai constaté l'existence ou l'absence de ce phénomène.
Quoique l'état de station exige une action musculaire puissante, aucun des muscles qui l'opèrent ne donne de bruit de rotation; mais si, dans cet état, on vient à tendre quelqu'un des muscles qui y concourent, ceux de la partie antérieure <le la cuisse, par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. 11 on est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La contraction clonique volontaire, ou suivie d'un reiachemeùt alternatif, donne un bruit beaucoup plus faible et presque insensible dans la plupart des cas;
elle est d'alleurs beaucoup plus difficile à étudier à raison des mouvements des membres.
Le tétanos et les autres spasmes toniques donnent quelquefois le bruit de rotation, mais à un degré médiocre7 et très souvent ils ne le donnent pas dii tout; je ne l'ai point entendu dans les muscles masseters et temporaux chez plusieurs -sujets attaqués de trismus. Je ne l'ai trouvé dans aucun muscle chez une jeun^ fille attaquée d'une catalepsie très caractérisée; mais je l'ai entendu chez une dame attaquée d'un catoclius dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l'accès, la malade restait dans uu état de rigidité tétanique très difficile à vaincre; le stéthoscope, appliqué sur les muscles affectés, donnait \m bruit de roulement marqué, mais plus faible que celui de la contraction volontaire.
Une contraction spasmodique très légère et dont l'état apparent du tronc et des membres n'avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très intense, et souvent j'en ai entendu do semblables donnés par les grands pectoraux et les grands dorsaux, en explorant la poiti'ine de divers malades pendant qu'ils croisent les bras. Tl faut même prendre garde de confondre ces bruits avec ceux qui se passent dans l'intérieur de la poitrine, et c'est à quoi l'on est exposé surtout si l'on emploie l'auscultation immédiate. Car l'effort nécessaire pour appliquer exactement l'oreiUe dé-
termine toujours dans les muscles du cou de l'ob servateui- lui-même un bruit de rotation très mar-
J'ai entendu aussi un bruit de rotation très fort et qui me paraissait dû à la contraction du muscle peaucier, chez un sujet attaqué de fièvre continue grave.
J'ai cherché à étudier, à l'aide de l'auscultation, un mode de la contraction musculaire fort peu connu, dont, entre tous les physiologistes, Bartliez seul, à ma connaissance, a dît quelque chose, et qu'il a désigné sous le nom de <( force de sitiTation fixe », Certains individus, d'ailleurs d'une force médiocre, ont la singulière faculté de metti-e «quelque partie de leur corps dans une situation donnée^ et de l'y maintenir par une sorte de spasme tellement énergique que l'on fracturerait plutôt les os que de ^uiiicre la résistance musculaire. C'est surtout parmi les bateleurs que l'on rencontre des exemples de cette propriété. Ainsi l'on en voit qui portent des poids énormes sur la mâchoire inférieure, d'autres sur la jambe fléchie en arrière; quelques-uns, et ce sont ordinairement des femines, posent l'occiput sur une chaise, les talons sur une autre, courbent leur corps en arc, et se font poser sur la poitrine une enclume du poids de plusieurs quintaux sur laquelle on coupe, à grands coups de marteau, une barre de fer. L'envie d'échapper au service militaire a porté plusieurs individus qui avaient cette force de situation fixe
dans (livea's membres à simuler des ankyloses de l'épaule, du coude et du genou surtout. J'ai été témoin moi-même d'im cas de ce genre. Un militaire, homme d'une force et d'une stature moyen, nés, se présenta, en 1795, à la visite de réforme, n venait de passer six mois à l'hôpital, à la suite d'un coup de feu qui ne paraissait avoir intéressé que la peau et le tissu ceUulaire à un pouce au-dessus de la rotule di-oite. Cet homme était guéri depuis longtemps; mais la jambe était res-, tée fléchie à angle droit sur la cuisse, et le genou paraissait ankjlosé, quoique rien n'indiquât une affection de l'articulation. Tous les efforts, d'extension faits par des hommes robustes furent inutiles, et en conséquence on lui donna son congé. Le jour même, l'un des chii-urgiens qui avaient assité à l'examen le rencontra, maa-chant trèjs librement et la béquille sous le bras. Il paraît que, des supercheries de ce genre se sont multipliées j car dans les dernières instructions relatives à la conscription, on trouve un article qui prescrit, dans les cas d'ankyloses sans déformation évidente de l'articulation, de faire mettre le membre dans une machine qui puisse produire une extension modérée, et de faire placer un factionnaire à côté do l'individu pendant un certain nombre d'heui-es pour l'observer.
La propriété dont il s'agit étant assez rare, j'ai été longtemps avant de trouver l'occasion de l'étudier. Enfin, je suis venu à me rappeler d'un jeu
d'écolier qui m'a paru devoir rentrer to\it à fait dans la catégorie des faits que Bartliez entend désigner sous le nom de (c force de situation fixe ». Si l'on affronte l'extrémité des doigts de chaque main à, un pouce de distance du sternum, les coudes médiocrement écartés du tronc, que l'on applique une courroie sur chaque coude, et que deux hommes, chacun plus fort que le sujet de l'expérience, tirent sur les courroies de toutes leurs forces, mais sans saccade, ils ne parviendi'ont jamais à lui faire écarter les doigts. Dans cet état, on ne s'aperçoit pas soi-même qu'on emploie une force très consi- , dérable pour résister à la traction qui se fait sur les membres. J'ai étudié par l'auscultation la contraction des muscles grands pectoraux et grands dorsaux pendant cette expérience, et je n'ai entendu aucun bruit de rotation.
De ces faits contradictoii-es on peut conclure: 1° que la contraction musculaire est accompagnée, dans la plupart des cas, d'un bruit de rotation, c'est-à-dire, formé par la succession de sons intermittents ou rémittents, tellement rapprochés, qu'Us se confondent; 2° que les circonstances ,où il n'existe pas ne peuvent encore être déterminées qu'expérimentalement; 3" que la puissance de la contraction musculaire, considérée soit absolument, soit relativement à l'individu, ne paraît être pour lien dans la production ou l'intensité de ce bruit. J'ai trouvé également que l'intensité du bruit de rotation n'était proportionné ni au volume, ni à la
longueui' des muscles ou de leurs tendous; que ce bruit u' accompagne pas la roideur cadavérique; qu'il n'a pas lieu dans le moment où l'on déti-uit cette roideur en étendant avec force les muscles roidis, ni dans les mouvements que l'on imprime ensuite aux membres du cadavre; qu'il n'existe pas dans la contracture permanente et chronique des membres, telle que celle qui a lieu chez les scorbutiques, les sujets attaqués de goutte atonique, et quelques paralytiques par suite d'apoplexie.
En faisant les diverses expériences que je viens de rapporter, je fus souvent frappé de la ressemblance parfaite qu'a le bruit de soufflet des artères et du cœur. Dans l'expérieiice de la contraction des masseters, la tête appuyée sur l'oreiller, surtout si l'on contracte et resserre alternativement les muscles, on obtient xin bruit tout à fait semblable à celui d'une artère qui donne le bruit du soufflet. Dans l'expérience siii^^ante, la similitude est encore }»lus parfaite.
Si l'on applique lë stéthoscope sur l'un des coudyles de l'humérus d'un homme dont un aide soutient le bras, et qu'on lui dise d'étendre et de fiéfihir alternativement et sans efforts l'avant-bras sur le bras, on entend un bruit tout à fait semblable t\ celui que donne le jeu d'un soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des artères me paraît décider entièrement les questions que j'ai posées ci-dessus sur la nature de ce bruit, et prouver qu'il Lacunec. — ii. 5
est dû à une véritable contraction spasuiodique, soit du ctour, soit des artères. La possibilité d'un spasme du cœin- n'a pas besom d'être démontrée,' puisque cet organe est musculaire. Quant aux artères, les fibres musculaires dont se compose leur membrane moyenne ou fibreuse semblent annoncer un tissu doué de la faculté de se contracter, liien ne prouve d'ailleurs que le .tissu musculaire seul soit susceptible de contraction et de spasme, ou plutôt une multitude de faits prouvent le contraii-e, puisque l'on trouve, dans divers cas pathologiques, les conduits cystique, hépatique ou cholédoque contractés au point d'empêcher le passage de la bile et de produire im ictère muversel; que l'ui'ètre et les conduits lacrymaux se contractent souvent manifestement sur la sonde, et que la peau même se crisi)e et présente la chair de poule par l'effet d'une impression morale.
L)'un autre côté, les circonstances dans lesquelles se développe le bruit de soufllet, la rapidité avec laquelle il paraît et disparaît dans quelques circonstances, semblent annoncer un phénomène qui est sous la dépendance immédiate d'une anomalie de l'influx nerveux.
Le bruit de soufflet existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe: il se reucouti-e assez souvent cliez des sujets atteints d'hypertror phie ou de dilatation; mais on le U'ouve bien plus fréquemment encore, tant dans le cœiir que dans
— Tôles artères, chez des personnes qui n'ont aucune lésion de ces organes et qui sont attaquées d'alïections ti'ès diverses. Le seul trouble de la santé qui m'ait paru coïncider constamment ou à peu près avec le bruit de souiïlet du cœur et des artères, est une agitation nerveuse plus ou moins marquée, et qui est toujoui-s en raison directe de l'étendue du liruit de soufaet, c'est-à-dire du nombre et du volume des artères qui le présentent. On ne rencontre, au conù'aire, jamais ce bruit dans l'organisme fébrile bien caa-actériséj à m(;ins que le sujet ne soit d'une grande mobilité nerveuse. Nous reviendrons, au reste, sui- les symptômes concomitants et consécutifs du bruit de soufflet à l'article des névroses du cœur et des artères.
Lorsque le bruit de soufflet existe à la fois dans l'aorte, dans les carotides et dans les troncs artériels des membres, le malade est dans un état d'angoisse et d'anxiété extrêmes. Si le cœur et la plupart des artères j)résentcnt le même j^liénomène, la vie est en péril; mais cependant il est bien rare que le malade succombe, quand il n'y a pas en même temps affection organique du cœur. Quand, au conti-aire, une ou deux artères seulement sont affectées, les sous-clavières et les carotides, par exemple, l'état des fonctions n'annonce pas même toujours, à proprement jtarler, un étal: de maladie. Le bruit de soufflet est très commun à un léger degré chez les liypochondiûaques et les femmes hystéiiquos. n se remarque surtout chez eux, dans
la sous-clavière, dans la carotide et quelquefois dans l'aorte ventrale. Les jeunes gens délicats, irlitables, sujets à des liémorrhagies sanguines, présentent ssuriiout fréquemment ce phénomène; mais je l'ai ti'ouvé aussi chez des hypochondriaques déjà sur le retour et très cachectiques. Je l'ai rencontré fréquemment chez des sujets attaqués d'hémorrhagies di^'erses, et entre autres d'hémoptysie, de méiiorrliagie et d'apoplexie saiiguine. Jl est, au contraire, très rare chez les ijersonnes atteintes d'inflammations franches et graves. Je l'ai rencon-tié seulement une fois 'Jans toute l'étendue (ie l'aorte chez uu enfant délicat et irdtable iittaqué du croup. Le phénomène persista plus de deux ans après la convalescence.
C'est surtout chez les hypochondriaques jeunes et d'une constitution un peu sanguine que l'on peut se convaincre que le bruit de soufflet n'a pas d'autres caractères (lue ceux d'une affection nerveuse et spasmodique. La plupart de ces sujets ne le présentent que par moments et dans une ou deux artères seulement. Si, lorsqu'ils sont dans un état de calme, on applique le cylindre sur la carotide ou au-dessous de la clavicule, on n'entend (lue le brmt naturel des artères. Mais que le malade vienne à s'agiter en quelque manière, qu'il marche un peu Vite, qu'il tousse, qu'il inspire fortement, qu'il éprouve une émotion de plaisir ou de chagrin, d'espoir ou de crainte, le son de la saccade artérielle se change sur le champ eu un bruib
de soxifldet qui quelquefois devient sibilant, et à mesure que le malade se calme, redevient sourd et finit par disparaître.
Chez ces sujets, après que le bruit de soufflet a tout à fait disparu, on peut le faire reparaître eu pressant légèrement l'artère' avec le doigt au-dessus du point où l'on ausculte, et surtout en diminuant et augmentant alternativement cette pression. Quelquefois même il suffit d'appuyer un peu fortement l'oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui pré.sentent le bruit de soulïlet dans le cœuLou dans une artère, on le détermine souvent ;\ volonté de la môme manière dans une autre, et particulièrement dans les brachiales et les crurales.
n me semble que les faits positifs et négatifs que nous venons d'exposer tendent tous à prouver que le bruit de soi.illlet est le produit d'un sin)ple spasme, e(' ne suppose aucune lésion organique du cœur et des artères. Ce que nous dirons du fréndssement cataire et des phénomènes de la grossesse confirmera encore cette proposition.
Avant de terminer cet article, nous croj^ons devoir dire deux mots de quelques phénomènes qu'un observateur peu expérimenté pourrait quelquefois confondre avec ceux dont nous venons de parler. Le premier est le bourdonnement de la conque marine; le second, le cliquetis métallique dont nous avons déjà parlé ailleurs; et le troisième est un bruit donné par le poumon dans certaines circonstances.
I. On sait que si l'on approche de son oreille un gros coquillage univalve tel qu'un buccin ou une grosse porcelaine, on entend nu bourdonnement continu que le peuple dit être celui de la mer, et qni a lieu au reste, quoique d'une manière moins marquée, lorsqu'on fait l'expérience avec une cai"aCe on une cafetière. Ce bruit n'a rien de commun avec le bruit musculaire; car il a lieu également si l'on se contente d'approcher l'oreille à quelque distance d'un coquillage posé sm* une clieminée. !l paraît dû au mouvemenf: de l'air et à la répercussion des bruits légers qui se font autour de l'observateur; car le bruissement augmente lorsque quel qu'un, écrit dans l'ai^partement où se fait l'expérience.
n. Nous avons déjà parlé ailleurs du « cliquetis métallique» que produit dans différentes circonstances la percussion de la peau avec la main. Un bruit analogue me frappa en répétant, le poing fermé, l'expérience que m'avait indiquée M. Erman. Je le crus d'abord produit par le froissement des doigts entre eux; mais en étudiant avec soin ce phénomène, j'ai reconnu qu'il se passe dans les tendons ou dans leur gaines, où l'on sait qu'il se trouve souvent, ainsi que dans les capsules synoviales, une petite qnantité d'un fluide aériforme. Les expériences suivantes me paraissent convaincantes à cet égard.
1° Si l'on applique le stéthoscope sur la paume de la main, et que l'on frotte un peu rapidement
les doigts l'un sur l'auti-e, sans cesser lie les maintenir dans l'extension, on entend le « cliquetis métallique » a^ec une force extraordinaire.
Si, au contraire, on se contente de les frotter lentement, quoique avec force, et sans que l'un abandonne l'autre, on n'entend plus que le bruit du frottement. !
2'' Si, dans la môme position, on se contente d'a- <^iter rapidement les doigts, en les tenant écartés l'un de 1,'autre, on entend le même bruit, mais plus faible et plus éloigné.
3" Si la paume de la main immédiatement appliquée sur l'oreille, on frappe l'occiput avec l'extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement, outre le bruit du choc, qui ressemble à un petit coup de marteau, le cliquetis, qui semble évidemment se faire dans toute la longueur du -ioigt.
On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque le cœur battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle d'impulsion, la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, uu petit cliquetis se fait alors entendre et traverse le stéthoscope de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube. Dans d'autres cas, j'ai entendu dans la même région, mais plus profoiidément, xin bruit sembUible au <( cri du cuir» d'une selle neuve sons
— sole cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite; mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. Il m'a paru qu'il avait lieu quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l'étroit dan^! le médiastin inférieur, qu'il y a quelques bulles d'air dans le péricarde, et dans un cas dont il sera parlé tout à l'heure.
III. Enfin, il est deux circonstances dans lesquelles un observateur inexpérimenté pourrait croire à l'existence d'un bruit de soufflet sans qu'elle fût réelle. Chez quelques sujets, les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent a -t-devant du cœur et le recouvrent presque entièl'ement. Si on exjîlore un pareil sujet au moment cù il éprouve des battements du cœur un peu énerf!,iqnes, la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en exprimant l'air, altère le bi'uit de la respiration de manière à ce qu'il imite l^lus ou moins bien celui d'un soufdet ou celui d'une i-âpe à bois douce. Mais avec un peu d'habitude, .11 est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufdet donné par le cœur lui-même. Il est plus superficiel. On entend au-dessous le bruit naturel du cœur, et eu recommandant au malade de retenir pendant quelques instants sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d'emphysème pulmonaire ou interlobu-
laire, et souvent une -variété du rîile muqueux fort analogue au « cri du cuir », quand il y a un peu de mucosité dans les bronches. I
La seconde cause d'erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de l'artère qu'on explore: cela se remarque surtout dans la carotide, chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d'agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si, le sujet étant assis, on lui fait pencher la tête sur le côté gauche, de manière qu'elle ne soit plus soutenue que par le muscle sterno-mastoïdien du côté droit, ce muscle entre souvent alors dans le mode de coutraction qui donne le bruit de rotation. Or, la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle, dont le bruit de rotation ])ara'it alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de soufflet; mais avec un peu d'attention on reconnaît que le bruit est plutôt rémittent. On doit d'ailleurs se défier de la position du sujet, et en lui faisant faire un très léger mouvement de tête dans le sens où l'on explore o" en la soutenant, ne fût-ce que d'un doigt, on fait sur le champ cesser le bruit musculaire; car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se conti'acter, lorsque, h raison de la position où ils se trouvent et de l'antagonisme, ils sont dans un état d'extension qu'ils ne peuvent faire cesser. J'ai quelquefois soup-
çonné que le mui-miire continu dont j'ai imrlé plus haut pouvait aussi dépendre d'une contraction spasmodique du sterno-mastoïdien et du peauciei-. Je l'ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, on détendant ces muscles.
ARTICLE II
