DES BRUITS DONNÉS PAR LES ORGANES CIRCULATOIRES CHEZ LE FŒTUS

Je n'avais pas sougé à appliquer rauscultation à, l'étude des phénomènes de la grossesse. Cette heureuse idée est due à mon compatriote et ami M. le docteur Korgaradec.. Qui, s'occupant à yérifler les faits contenus dans la première édition de cet ouvrage, voulut étudier, à l'aide de l'auscultation, les mouvements exécutés par le fœtus dans le sein de la mère. Ces premières recherches furent faites sur ime femme qui touchait au terme de sa grossesse. Il obtint pour résultat la connais^ sance de deux phénomènes qui peuvent être regardés aujourd'hui comnie les signes les plus certains de la grossesse: l'un est le battement du cœur du fœtus; l'autre désigné par M. de Kergaradec sous le nom de « battement simple avec souffle » ou de « bruit placentaire )), parce qu'il en place le siège dans le placenta ou dans la partie de la matrice où il s'implante, est évidemment un battement artériel avec bruit de soufflet (1).

(1) Mémoire sur l'auscultation appliquée à l'étude de la grossesse, par M. le Jumeau de Kergaradec. D.-M. -P. Paris, 1822.

Les l>a.ttements du cœur du fœtus se reconnaissent à des pulsations doubles semblables à ceUes du cœur de l'adulte, mais beaucoup plus rapides, et dont la fréquence est ordiiiairement double de ceUe du pouls de la mère. Ces pulsations s'enten dent distinctement dès le sixième mois et quelquefois même un peu plus tôt. Le Ueu où cUes se foi.t entendre varie suivant la position de l'enfant, et est ordinairement assez étendu. Assez souvent cette étendue est de près d'un pied de long sur trois à quatre pouces de large; mais il est toujours facile de juger le point précis d'où elles partent à, l'intensité du bruit qui augmente ou diminue suivant que l'on s'éloigue ou que l'on se rapproclie de ce point. H est probable que l'étendue de la surface abdominale de la mère où on entend les battements du cœur du fœtus doit être d'autant plus grande que le fœtus se trouve plus rapproché de ses membranes, et par conséquent qu'il y a moins d'eau dans l'amnios.

Quelquefois on cesse d'entendi'e ce bruit pendant des heures et même pendant des jours entiers, ce qui peut dépendre quelquefois de la faiblesse plus grande des battements du cœur, mais probablement plus souvent encore de ce que le fœtus se trompe momentanément éloigné des membranes et ne leur touche par aucun point de son dos; car, pour le bien eni.eudre, il faut nécessairement que le tronc du fœtus, les membranes, l'utérus et les parois abdominales de la mère se touchent im-

médiateiueut. Une anse d'intestin placée entre ces dernières et le corps de l'utérus sultit poui- empêchei" de l'entendre, et les eaux, comme ayant la propriété conductrice du son à un moindre degré que les solides, doivent être également un obstacle quand elles se ti'ouvent interposées en trop grande quantité entre les membranes et le tronc du fœtus.

Ce signe est du nombre de ceux dont on ne peut révoquer en doute la certitude, et qui ne peuvent être simulés par rien; cai*, quoique l'on entende

elquefois le cœur de la mère en appliquant le A téthoscope sur l'épigasti'e, les flancs ou les lombes, l'extrême différence de fréquence qui existe entre les battements du cœur de la mère et ceux du cœur de l'enfant empêche que l'erreur soit possible à cet égard (1).

L'agitation de la circulation cliea la mère n'influe pas, constamment au moins, sur l'état des battements du cœur cbez l'enfant « et vice versâ. u M. de Kergaradec a remarqué une fois entre autres que iDendant qu'il examinait les battements

(1) M. Mayor, chirurgieu distingué de Genève, a entendu les battements du cœur du fœtus avant l'époque à laquelle M. de Kergaradec a commencé ses recherches; c'est ce qui résulte de la note suivante, insérée dans la Bibliothèque universelle, faisant suite à la Revue Britannique, t. IX, novembre 1818, Genève. (Il a'agil du rapport faii à l'Institut par M. Percy sur l'Auscultation médiate.) Cette observation nous en rappelle « une de M. Mayor, habile chirurgien à Genève, qui nous a « semblé très intéressante dans seg rapports avec l'art des ac-

(lu cœur (lu fœtus, ils acquirent tout à coup une vitesse telle qu'il no lui fut plus possible de les compter. La mère était dans un état très calme et son pouls n'offrait aucune accélération. Au bout quelques instants, les pulsations fœtales reprirent leur fréquence accoutumée, qui varie de cent vingt à cent soixante. Il m'est arrivé à moimême de sentir le cœur du fœtus prendre tout à. coup une énergie extraordinaire; le bruit devint presque égal à celui d.u cœur d'un adulie sain, mais sans impulsion et sans altération notable dans, le rhythme ou la fréquence des battements. Ce phénomène ne dura que quelques secondes. La mère n'éprouva rien qui aimonçât une émotion quelconque.

Le second phénomène découvert par M. Kergaradec et désigné par lui sous le nom de ce pulsations avec souffle » est évidemment une pulsation artérielle tout à fait isochrone au pouls de la mère et avec bruit de soufflet. Cette pulsation n'est point accompagnée de la sensation du choc,

« couchements et avec la médecine légale. II a découvert qu'on « peut reconnaître avec certitude si un enfant est arrivé à peu « près à terme, est vivant ou non, en appliquant l'oreille sur i( le ventre de la mère : si l'enfant est vivant, on entend fort « bien les battements de son cœur, et on les distingue facile- « ment de ceux du pouls de la mère. (R.) » Cette note est du rédacteur. Il ne me paraît pas au reste que M. Mayor ait poussé plus loin son observation, puisqu'il n'a rien fait connaître à cet égard depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec.

ou l'entend seulement, et elle paraît trop pi'ofondénient située poui' qu'on piusse la sentir. Le point où elle se fait entendre est immuable, mais il varie chez chaque individu, et l'étendue des parois abdominales dans laquelle on peut entendre ces pulsations est ordinairement moindre que celle où il est possible d'entendre le cœur du fœtus. Le plus souvent elle n'est que de trois à quatre pouces carrés; mais quelquefois ces battements se font entendre dans un espace qu'on ne couvrirait pas avec la main. Dans une visite faite à l'hôpital do la Maternité avec MM. Kergaradec et de Lens, nous les avons trouvées chez un sujet dans presque tout le flanc di'oit et les" lombes du même côté : mais dans ces cas mêmes, ou sent parfaitement quo ces pidsations n'occupent qu'un point très circonscrit, et le bruit diminue à mesure qu'on s'en éloigne.

Ces pulsations m'ont présenté toutes les variétés du bruit de soufiflet, excepté le siMement, sur deux ou trois tons divers; mais je l'ai trouvé fréquemment sibilant, particulièrement vers le quatiième mois, époque à laquelle on commence ordiuairement à l'entendre. Dès que le fond ^le l'utérus se trouve avoir dépassé le niveau du détroit et peut être mis eu contact avec les parois abdominales à l'aide de la pression exercée par l'extrémité du stéthoscope, on entend ce bndt très distinctement, et peut-être même plus fortement qu'à la fin de la grossesse. A cette même épo(pie, co bruit m'a Laonnec. — ii. g

présenté (juelquefois im caractère que je n'ai pas trouvé à une époque plus avancée. 11 semble que le coup do soufflet un peu sibilant retentisse dans une bouteille vide. Plus tard, le bruit de soufflet est presque toujours sourd, très diffus, et ne donne nullement la sensation du calibre artériel.

D'après les premières observations de M. Kergaradec, et celles qui ont été faites dei)uis, il parait que ce bruit a constamment lieu au point d'insertion du placenta, et, par cette raison, M. Kergaradec le désigne aussi sous le nom de <( bruit placentaire ». Ce fait demande d'autant plus à être vérifié que la connaissance du point précis où est implanté le placenta peut devenir, dans bien des cas, d'une grande utilité pratique.

Le bruit de soufflet se fait entendre ordinairemei! dans le'côté opposé à celui où l'on entend le cœur du fœtus; mais cela n'est pas constant: j'ai entendu très fréquemment les deux bruits de ce même côté, et dans une circonstance, M. Kergaradec et moi avons entendu le bruit de soufflet qui avait Ueu à la partie antérieure de l'iiypogastre, de sorte qu'il est probable .que le placenta était implanté sur la partie antérieure de la matrice. ;

Au reste, je ne pense pas que ce bruit piiisse se faire dans le placenta lui-même, quoiqu'on ne sente que très rarement le calibre nrtériel. H e&i évident pour qTiiconque a entendu le « bruit de soufflet » dans les carotides et la brachiale, que les « pul-

satîons » avec souffle sont un phénomène identique, et qui doit se passer aussi dans une artère d'un certain volume; et on ne peut, par conséquent, balancer qu'entre l'hypogasti'lque, l'iliaque' primitive, et les artères utérines. Il me paraît certain (lue les deux premières ne peuvent être lé siège du phénomène; car, si cela était, il existerait des deux côtés de l'utérus à la fois, ou tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, chez le même individu; on pourrait même le déterminer d'un côté ou de l'aiitre en riant la position du sujet et amenant la pression tantôt sur l'a,rtère du côté gauche, tantôt sur sur celle du côté di'oit, et tout cela n'est pas. Si toutes les artères utérines pouvaient indifféremment donner le bruit de soufflet, on le sentirait dans des points divers et dans plusieurs à la fois, et probablement même on sentirait distinctement le calibre de l'artère ce soufflante ». Ce qui me semble le plus probable, c'est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Quoi qu'il en soit, le fait suivant ])eut servir à prouver que le phénomène dont il s'agit est lié à l'existence et aux fonctions de ce corps. Je fis part des premières communications que m'avaient faites M. de Kergaradec à l'un de nos amis communs, M. le docteur Ollivry, médecin à Quimper, qui a de fré. queutes occasions de se livrer à la pratique des accouchements. Quelques temps après, il me lépondit ce qui suit: (c J'ai reconnu bien positivement

sur quatre femmes la vérité des observations que vous m'avez communiquées. Je me suis assuré, en introduisant la main dans la matrice immédiatement après la sortie de l'enfant, que le point où j'avais entendu les pulsations avec souffle avant l'accouchement correspondait exactement à celui où le placenta était implanté. Je suis tellement convaincu de cette vérité que je ne répéterai plus cette recherche, qui est assez pénible pour la nouvelle accouchée. S'il vous fallait ujie nouvelle pr(îuve h l'appui de l'opinion que vous m'avez manifestée relativement à la cause que produit ce bruit de soufûe, vous la trouveriez comme moi dans sa cassation (( il l'instant môme où l'')n coupe le cordon (( ombilical. »

Ce dernier fait me parait tout à fait décisif, et en supposant même qu'on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d'une manière plus positive le siège des pulsations avec souffle, il est certain qu'elles partent de la" région où est implanté le placenta et qu'elles sont liées îi son action. Elles seront toujours bien nommées <<■ pulsations i)lacentaires ».

Le bruit placentaire n'est pas continuel; il est des jours où on a beaucoup de peine iii le trouver. Sans doute l'interposition d'une anse intestinale entre l'utérus et les parois de l'abdomen peut quelquefois en rendre la perception impossible; uiais souvent ou l'entend cesser et re})iiraître sons le stéthoscope sans que l'instrument ait été déplacé. Ce

fait rentre, au reste, dans l'analogie du bruit de soufflet ai'tériel, et confli-me ce que nous avons dit de sa nature spasnio(li(iue.

Une autj-e analogie non moins remarquable et propre également à coniirmer ce que nous venons de dire sur le siège des « pulsations avec souffle », c'est que les battements des sous-clavières, qui dans l'état naturel ne s'entendent point au-dessous des clavicules, deviennent très sensibles quand ces artères donnent le bruit de soufflet.

Dans le cas d'une grossesse double ou multiple, il est évident que l'on entendi^ait deux coeurs et même deux pulsations i)lacentaires dans des points différents de l'utérus. Après la sortie d'un premier foetus, on pourra également reconnaître qu'il en existe un second. Déjà, depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec, je sais qu'une grossesse double a été reconnue à l'aide du stéthoscope quelques jours avant l'accouchement.

Outre l'avantage de pouvoir déterminer d'une manière assez rigoureuse la position du placenta, il est très probable, aiusi que l'a pensé M. de Kergaradec, que l'auscultation pourra doaner quelques notions sur la position du foetus avant même que la dilatation du col de l'utérus existe. A raison de la courbure du fœtus enfermé dans ses membranes, il est évident que le dos du foetus se trouve immédiatement sous le stéthoscope. Si ce bruit est faible, on doit penser qu'on est à quelque distance du dos, et souvent même on distin-

gue si le cœur est un peu à droite ou à gauche du l>oint où l'on ausculte.

(►n peut aussi espérer que l'auscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines; mais je n'ai encore aucun fait à l'appui de cette opinion.

L'étude des phénomènes dont nous venons "de parler dans cet article demande incompai-ablement plus d'attention que celle de tous ceux que présentent les maladies de la x^oitrine. Ces bruits étant très faibles, il faut qu'un grand silence se fasse autour de l'observateur. Il faut quelquefois donner beaucoup de temps à l'obsei'\'ation et y revenir à plusieurs reprises, puisque les phénomènes sont intermittents; il faut surtout se bien exercer h distinguer les bruits que l'on cherche de quelques autres qui pourraient donner lieu à erreur, et particulièrement du bruit du cœm* de la mère; d'un bruit sourd analogue à celui que ju-oduit le dégagement d'un gaz à ti'avers un liquide un peu épais, et qui est dû à l'action péristaltique des intestins sur les vents qu'ils contiennent; et enfin du bruit de contraction donné par les muscles de l'observateur, et qui est à peu près inévitable, parce qu'il est nécessaire d'employer une certaine force pour maintenir le stéthoscope appliqué de manière à ce qu'il fasse corps avec les parois abdominales et l'utérus. Si l'on applique immédiatement l'oreille, ce bruit est plus intense encore, parce qu'il faut une plus grande force.