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je l'aie vu employer lorsque nous suivions ensemble la clinique de Corvisart. Ce ])rofesseur lui-même n'en faisait jamais usage; il dit seulement avoir entendu plusieurs fois les battements du cœur en <( écoutant très près» de la poitrine (1); et nous verrons ailleairs que ce phénomène diffère de ceux de l'auscultation proprement dite, et ne peut avoir Jiêu que dans quelques cas particuliers. Bayle, au reste, non plus qu'aucun de ceux de nos anciens condisciples à qui j'ai vu employer quelquefois cette auscultation immédiate, dont ils tenaient probablement comme moi la tradition de lui, et dont l'idée première remonte à Hippocrate, n'en avaient non plus que moi pu tirer un autre parti que celui de sentir plus fortement les battements du cœur, dans les cas où on ne les distingue pas facilement à la main, et cela tient sans doute à ce qu'elle peut souvent induire en erreur en son lieu. Aussi incommode d'ailleurs pour le médecin que pour le malade, le dégoût seul la rend à peu près impraticable dans les hôpitaux; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes même, le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l'employer.

Tar ces divers motifs, ce moyen ne peut être mis en usage que très rarement, et on ne peut par conséquent en obtenir aucune donnée utile et ap-

(1) Essai sur les Maladies et les Lésio)is organiques du Cœur et des gros vaisseaux, par J.-N. Coi-visart, 3« édition, page m.

plicable à la pratique; car on n'arrive à un résultat semblable, en médecine, que par des observations nombreuses et assez rapprochées pour permettre d'établir facilement entre les faits des comparaisons propres à les réduire à leur juste valeur, et h démêler la vérité au milieu des erreurs qui naissent continuellement de l'inexpérience de l'observateur, de l'Inégalité journalière de son aptitude, de l'illusion de ses sens, et des difficultés inhérentes à la méthode d'ex]iloration qu'il emploie.

Des observations faites de loin ne surmonteront jamais des obstacles semblables. Cependant, faute d'un moven plus sûr, j'avais depuis longtemps l'habitude d'employer la méthode dont je viens de parler, lorsque, dans un cas obscur, elle se trouvait praticable; et ce fut elle qui me mit sur la voie pour en trouver une meilleure.

Je fus consulté, en 181G, pour une jeune personne qui présentait des symptômes généraux de maladie du cœur, et chez laquelle l'application de la main et la percussion donnaient peu de résultat a raison de l'embonpoint. L'âge et le sexe de la malade m'interdir'int l'espèce d'examen dont ie viens de parlei-, je vins à me rappeler un pli.'nomène d'acoustique fort connu: si l'on applique l'oreille à l'extrémité d'une poutre, on entend très distmc ement un coup d'épingle donné à l'autre bout J imaginai que l'on ponvait peut-être tirer parti, dans le cas dont il s'agissait, de cette pro-

priété des corps. Je pris un cahier de papier, j'en formai un rouleau fortement serré dont j'appliquai une extrémité sur la région précordiale, et posant l'oreille t\ l'autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d'entendre les battements du cœur d'une manière beaucoup plus nette et plus distincte que je ne l'avais jamais fait par l'application immédiate de l'oreille. ^

Je présumai dès lors que ce moyen pouvait devenir une méthode utile, et applicable, non seulement à l'étude des battements du cœur, mais encore à celle de tous les mouvements qui peuvent produire du bruit dans la cavité de la poitrine, et par conséquent à l'exploration de la respiration, de la voix, du râle, et peut-être même de la fluctuation d'im liquide épanché dans les plèvres ou le péricarde. (

Dans cette conviction, je commençai sur le champ, à l'hôpital Necker, une siiite d'observations qui m'ont donné pour résultats des signes nouveaux, sûrs, faciles à saisir pour la plupart, et propres à rendre le diagnostic de presque toutes les maladies du poumon, des plèvres et du cœur pln<< certain et plus circonstancié peut-être que les diagnostics chirurgicaux établis à l'aide de la sonde ou de l'introduction du doigt.

Je diviserai mon travail en ti'ois parties. La prenùèxe renfermera l'exposition des divers moyens d'exploration à l'aide desquels on peut parvenir à connaître les maladies des organes respiratoires;

la seconde contiendra la description des maladies des poumons, et la troisième celle des maladies du cœur. i

Avant d'entrer en matière, je dois faire connaître les essais presqu'entièrement infructueux que j'ai faits pour perfectionner, soit sous le rapport de la forme, soit sous celui de la matière, l'insti-ument d'exploration dont je me sers, afin que, si quelqu'un veut tenter la môme chose, il suive une autre route.

Le premier instrument dont j'ai fait usage était un cylindre ou rouleau de papier, de seize lignes de diamètre et d'un pied de longueur, formé de trois cahiers de papier battu, fortement serré, maintenu par du papier collé, et aplani î\ la lime aux deux extrémités. Quelque serré que soit un semblable rouleau, il reste toujours au centi-e un conduit de trois à quatre lignes de diamètre, dû à ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur eux-mêmes. Cette circonstance fortuite m'a, comme on le verra, donné occasion de faire une observation importante: ce conduit est indispensable pour l'exploration de la voix. Un corps tout à fait plein est le meilleur instrument dont on puisse se servir pour l'exploration du coeur: il siifiQrait, à la rigueur, pour ceUe de la respiration et da râle : cependant ces deux derniers phénomènes donnent plus d'intensité de son h l'aide d'un cylindre perforé, et évasé à son extrémit ' jusqu'à la profondeur d'environ un pouce et demi

Les corps les pins denses ne sont pas, comme l'analogie ponri'ait le faire penser, les plus prol>res à former ces instrnments. Le verre et les métaux, outre leur poids et la sensation de froid qu'ils occasionnent en hiver, communiqnent moins bien que des corps moins denses les battements dn cœur et les sensations (pie produisent la respiration et le râle. D'après cette observation, qui me parut d'abord singulière, j'ai voulu essayer les corps les moins denses, et j'ai fait faire en conséquence un cylindre de baudiniche tubulé que l'on remplit d'air au moyen d'un robinet, et dont le conduit central est maintenu par un tube de carton. Ce cylindre est inférieur à tous les autres; il donne une moindre intensité de sou, et a, d'ailleiu-s, l'inconvénient de s'affaisser au bout de quelques minutes, surtout quand l'air est froid; il donne, en outre, plus facilement qu'aucun autre, un bruit étranger à celui que l'on explore, par la crépitation de ses parois et le frottement des vêtements du malade ou de la main de l'observateur.

Les corps d'une densité moyenne, tels qne le papier, les bois légers, le jonc à canne, sont ceux qui m'ont constamment paru préférables à tous les autres. Ce résultat est peut-être eu contradiction avec un axiome de physique; mais il me paraît tout ii

fait constant.

Je me sers, en conséquence, actuellement d'un cylindre de bois de seize lignes de diamètre, long d'un pied, percé dans son centre d'un tube de trois

liyiies de diamètre, et brisé au milieu ii l'aide d'un tenon garni de fil qui est arrondi à son extrémité et long- d'un pouce et demi. Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi de profondeur, de manière que l'une puisse recevoir exactement le tenon, et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour l'exploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et les battements du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pi^ce inférieure « l'embout )> ou l'obturateur, qui se fixe à l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindi-e jusqu'à une certaine profondeur. Je n'avais pas cru d'abord nécessaire de donner un nom à. xm insti'ument aussi simple; d'autres en ont jugé autrement, et je l'ai entendu désigner sous divers >\oms, tous impropres (et quelquefois barbares, et, enti-es autres, sous ceux de <( sonomètre, pectoriloque, pectoriloquie, thoraciloque, cornet médical », etc. Je lui ai donné, en conséquence, le nom de « stliétlioscope », qui me paraît exprimer le mieux son principal usage. Il peut d'ailleurs, comme nous le verrons, s'appliquer h d'autres objets qu'à l'exploration de la poitrine.

Les dimensions que je viens d'indiquer ne sont pas tout à fait indifférentes; un plus grand diamètre ne permet pas toujours d'appliquer le cylin-

di'e exactement sur tous les points de la poitrine; ]ilus long, l'instrument devient difficile à maintenir dans cet état d'application exacte; jAus petit, il serait difficile à appliquer au haub de l'aisselle; il exposerait le médecin à respirer de trop près l'haleine du malade; il l'obligerait souvent à prendi'e une position gênante, et c'est ce qu'il doit éviter sur toutes choses s'il veut observer exactement. Leseul cas où un instrimient plus court soit utile est celui où le malade est placé dans un lit ou dans un fauteuil dont le dossier est très rapproché de son dos. La division du cylindre en deux pièces permet alors de ne se sèrvir que de la pièce supérieure et d'y adapter, s'il le faut, l'obturateur.

J'aurai soin, en parlant de chaque espèce d'exploration, d'indiquer les positions que l'expérience m'a appris être les plus favorables à l'observation et les moins fatigantes pour le médecin et pour le malade. Il suffit de dire ici que, dans tous les cas, le cylindre doit être tenu comme une plume à écrire, et qu'il faut placer la main très près de la poitrine du malade, afin de pouvoir s'assurer que l'instrument est bien appliqué.

L'extrémité du cylindi'e destinée à être appliquée sur la poitrine du malade, c'est-à-dire ceUe qui est formée par >.<■ l'embout » ou obtui-ateur, doit être très légèrement concave; elle en est moins sujette à vaciller, et cette cavité, que la peau remplit très facilement, ne forme jamais de vide, même sur les points les plus plats de la poiti'iue.

Lorsqu'un amaigrissiinent excessif a détruit les muscles pectoraux, au point de laisser entre les côtes des gouttières assez profondes pour que l'extrémité du cylindre puisse porter de toute sa surface, on peut remplir' ces intervalles de cliarpie ou de coton recouvert d'un linge; mais cette précaution est rarement nécessaire.

J'ai fait subir au cj'lindre diverses autres modifications, et j'ai fait quelques essais avec des instruments d'une forme différente; mais leur emrjloi ne pouvant être général, j'en parlerai seulement dans leur lieu.

Quelques-uns des signes que l'on obtient par l'auscultation médiate sont très faciles à saisir, et il suffit de les avoir entendus une fois pour les reconnaître toujours: tels sont ceux qui indiquent les ulcères des poumons, l'hypertrophie du coeur à un haut degré, la communication iistuleuse entre la plèvre et les bronches, etc. Mais il en est d'autres qui demandent plus d'étude et d'habitude; et, par cela même que cette méthode d'exploration porte la précision du diagnostic beaucoup plus loin que les autres, il faut aussi se donner plus de peine pour en tirer tout le parti possible.

L'auscultation médiate, d'ailleurs, ne doit pas faire oublier la méthode d'Avenbrugger; elle lui donne, au contraire, une importance toute nouvelle, et eu étend l'usage à beaucoup de maladies dans lesquelles la percussion seule n'indique rien, ou peut même devenir une source d'erreurs. Ainsi

c'est, par la comparaison des résultats donnés par l'un et l'autre procédés que l'on obtient des signes certains et évidents de l'emphysème du poumon, du pneumo-tliorax, et des épancliemeaits liquides dans la plèvre. Il en est de même de plusieurs autres méthodes d'exploration plus bornées dans leur objet, et j)articulièrement de la c< commotion » . liip])ocrati(iue, de la ce mensuration » du thorax, et même de l'auscultation immédiate. Ces méthodes tombées dans l'oubli, et qui par elles-mêmes sont en effet aussi souyent propres à tromper qu'à éclairer le praticien, deviennent, dans des cas qui seront exposés dans cet ouwage, des moyens utiles pour conlirmer le diagnostic établi par l'auscultation médiate et la percussion, et pour le porter au i)lus haut degré de certitude et d'évidence qu'on puisse obtenir dans une science physique.

Par ces divers motifs, ce n'est guère que dans les hôpitaux que l'on peut acquérir d'une manière sûre et complète l'habitude de l'auscultation médiate, d'autant qu'il est nécessaire d'avoir vérifié, au moins quelquefois, par l'autopsie, les diagnostics établis à l'aide du cylindre, pour être sûi* de soi-même et de l'instrument, prendi'e confiance en son observation propre, et se convaincre par ses yeux de la certitude des signes donnés par l'ouïe. Il suffit, au reste, d'avoir observé deux ou trois fois une maladie pour apprendre à la reconnaîti's sûrement; et la plupart des affections des poumons et du cœur sont si communes, qu'après les avoir

cliei'cliées pendaut liuit jours dans uu lic>i)ital, il ne restera plus g'uère à étudier que quelques cas rares, qui, presque tous, se présenteront encore dans le cours d'une année, si l'on examine attentivement tous les malades. Ce serait sans doute trop exiger d'un médecin livré entièrement à la pratique civile, que de l'engager à suivre un hôpital pendant un temps aussi long; mais le médecin chargé du service, et obligé par devoir h, cet examen journalier de tous les malades, peut facilement épargner cette peine à ses confrères èn les avertissant lorsqu'il rencontrera quelque cas rare ou intéressant. De cette manière, il n'est aucun médecin qui ne puisse en peu de temps apprendre à reconnaître sûi'ement, non seulement les cas dont j'ai parlé ci-dessus, mais la péripneumonie, la pleurésie, les catarrhes latents, les moindres rudiinents de ces affections, et c'est h\ sans doute le principal résultat pratique que l'on puisse obtenir de l'auscultation, puisque ces maladies se guérissent d'autant plus facilement qu'on les reconnaît plus vite. Quant aux cas plus difficiles, il est bien certain que plus on étudiera l'auatomie pathologique du poumon, plus on s'exercera à com- ]>arer les données qu'elle fournit avec les résultats de l'auscultation, et plus on acquerra d'habile lé.

Laënuec. — i.

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