DES INTERMITTENCES DES BATTEMENTS DU GŒUB

On entend communément par « intermittence »

une suspension subite et momentanée du pouls, pendant laquelle Fartère affaissée ne se sent plus sous le doigt.

La durée des intermittences est très variable. Elle est quelquefois moindre que celle d'xme pulsation artérielle; d'autres fois elle est absolument égale; et enfin elle est, dans certains cas, plus longue.

On peut distinguer deux sortes d'intermittences: les unes « vraies ». consistent réellement dans la suspension des contractions du cœur; les autres, « fausses », correspondent à des contractions tellement faibles qu'elles ne se font pas sentir dans les artères, ou qu'elles ne leur communiquent qu'une impulsion à peine sensible.

Les intermittences de la première espèce sont

— iules plus communes: elles existent souvent chea les vieillards sans aucun trouble dans la santé; chez ceux mêmes d'entre eux qui n'y sont pas sujets, elles se manifestent à Toccasion d'indispositions très légères. Chez l'homme dans la vigueur de l'âge, elles ne s'observent guère que dans les maladies du cœui', et particulièrement dans l'hypertrophie des ventricules et dans les moments de palpitations : elles seraient peut-être plus convenablement désignées sous les noms « d'arrêts ou d'hésitations » du pouls. Si l'on examine à l'aide du cylindre les battements du cœur chez un sujet qui présente de semblables intermittences, on reconnaîtra d'abord qu'elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes. Elles ne diffèrent par conséquent en rien du repos qui existe très sensiblement en ce moment, ainsi que nous l'avons déjà dit (pag.. d6), lorsque le pouls est rare: seulement, au lieu de revenir régulièrement après chaque contraction des oreillettes et d'offrir une durée égale, ce qui rendrait alors le pouls « rare » (pag. 36), elles ne surviennent que par intervalles, au milieu de contractions fréquentes et souvent même irrégulières dans leur fréquence; et par conséquent, au lieu de rendre le pouls plus rare et de présenter l'image du repos naturel après la contraction complète des diverses parties du cœur, elles semblent être une susjiension subite de la circulation. La durée de cette espèce de suspension anormale est très variable; et souvent, dans une suite assez

rapprochée de semblables intermittences, les iines égalent en durée une contraction complète du cœur; d'autres n'occupent que la moitié, le tiers ou le quart de cet intervalle, et d'autres enfin sont si courtes qu'on ne les sentirait certainement pas dans un pouls moins fréquent et qui en offrirait de semblables après chaque contraction des oreillettes. Leur retour n'offre pas moins d'irrégularité; et souvent, après avoir senti un repos inégal après deux ou trois contractions successives ou très rapprochées des oreiilettes, on n'en trouve de nouveaux qu'après dix, vingt, et même cent pulsations complètes du cœur.

Si l'on se contente de toucher le pouls sans examiner comparativement les battements du cœur avec le c^^lindre, on confond nécessairement cette espèce d'intermittence très réelle avec la fausse intermittence produite par les variations de durée et de force à la fois des battements du cœuj* qui a été

décrite ci-desisus (p. 107). 'Mais cette fausse intermittence est, d'après ce qu'on vient d.e lire, très facile à distinguer, par le cylindre, d'avec les c< arrêts ou hésitations » du cœur. Il n'est pas aussi aisé de préciser en quoi elle diffère des contractions multiples de l'oreillette (p. 108). Ces pulsations plus faibles et plus courtes étant en même temps beaucouj) plus fréquentes, ressemblent tout à fait à des contractions de l'oreillette. Si, après une contraction des ventricules bien reconnaissable à son impulsion et à son bruit sourd et prolongé, il en sur-

vient trois faibles et accompagnées d'un bruit éclatant, on ne peut savoir si elles sont dues à une contraction de l'oreillette faite en trois temps, ou si la première de ces trois contractions est celle de i^oreillette, et si les deux suivantes forment une pulsation complète du cœur. Mais s'il y a deux oii trois contractions semblables, l'incertitude n'existe plus.

ILiSb dernière espèce d'intermittence, ou celle qui consiste dans l'absence d'une pulsation complète, qui revient quelquefois avec une périodicité exacte, à des intervalles plus ou moins éloignés, le pouls ët;int d'ailleurs régulier, constitue le signe avantcoureur de la diarrhée critique découvert par Solano de Lucques. Cet accident de la circulation n'est pas lare, et je l'ai observé fréquemment dans quelques épidémies; mais il est probable qu'il est dans le génie de quelques constitutions médicales de ne pas le présenter, car, quelque soin que j'aie pris de le rechercher dans d'autres temps, je n'ai pu le rencontrer. Cette espèce d'intermittence correspond plus souvent à une contraction des ventricules beaucoup plus faible que les autres, qu'à une interruption réelle de leur mouvement; et souvent le pouls même présente de temps en temps, dans ces cas, une pulsation extrêmement faible au lieu d'une intermittence totale. ,

Je n'ai pas encore trouvé l'occasion d'examiner l'état du cœur pendant l'espèce d'intermittence qui est accompagnée de la persistance de l'état de plé-

nitude de Tartère (page 109). L'analogie doit por ter à croire qu'elle a lieu immédiatement après la contraction des ventricules; que ces organes restent dans l'état de contracî;ion tant qu'elle dure, et que leur diastole et la systole des oreillettes qui l'accompagne ne commencent que lorsque cet état de spasme ou de contraction permanente des ventricules a cessé.

Plusieurs des faits exposés dans cette analyse des battements du cœur ont dû prouver que l'application de la main sur la région de cet organe et l'exploration du pouls sont des moyens bien insuffisants de s'assurer de l'état de la circulation. L'état du pouls surtout, examiné ainsi qu'on l'a fait jusqu'ici, seul et sans le comparer à celui du cœur, est aussi souvent propre à induire en erreur qu'à fournir des indications utiles; et malgré les ingénieuses et subtiles recherches de Galien, de Solano, de Bordeu, de Fouquet, et des médecins chinois, je pense que tout praticien de bonne foi a dit plus d'une fois avec Celse: <( Venis... maxime credimus faUacissimje rei. » Je n'entends pas contester l'exactitude de toutes les observations des auteurs que je viens de citer, et je reconnais volontiers même que plusieurs des plus curieuses sonfc justes en général, que l'on voit souvent le pouls dicrote précéder ou accompagner les hémorrhagiea nasales, le pouls ondulant coïncider avec la sueur, le pouls intermittent avec la diarrhée, et que l'on peut admettre, avec d'assez nombreuses exceptions.

la dîstiiictioii des pouls c( supérieur et inférieur ». Mais si l'on doit convenir de l'utilité de l'exploration du pouls sous cee rapports, il est plus évident encore que souvent le pouls ne donne que des renseignements nuls ou trompeurs sous des rapports beaucoup plus essentielsJ, et particulièrement sous ceux de l'indication de la saignée, du pronostic dans toutes les maladies, et du diagnostic dans plusieurs. Ce que Celse en dit en parlant des fièvres s'applique avec plus d'exactitude encore aux maladies des poumons et du cœur. Nous avons vu que, dans la pérlpneumonîe et la pleurésie, l'absence de la fièvre et un pouls tout à fait naturel coïncid.ent souvent avec une lésion grave, étendue, et audessus de toutes les ressources «le la nature et de l'art. Dans la phtisie, la fièvre hectique est quelquefois suspendue pendant des mois entiers. Dans les maladies du cœur, le pouls est souvent faible, quelquefois même presque insensible, quoique les conti'actions du cœur, et particulièrement celles du ventricule gauche, soient beaucoup plus énergiques que dans l'état naturel. Dans l'apoplexie, au contraire, on rencontre souvent un pouls très fort chez les sujets dont le cœur ne <ionne presque plus d'impulsion. .

Ces deux observations contraires seront faciles à vérifier par tout médecin (^ui se servira avec quelque suite du cylindre. Je les ai répétées chaque jour depuis dix ans: elles me paraissent tout à fait inexplicables si Ton n'admet pas dans les

artères une action indépendante de celle dii cœur. Au reste, beaucoup d'autres faits semblent prouver que les divers systèmes d'organes qui servent à la circulation, malgré leur dépendance nécessaire et réciproque, ont aussi une existence particulière qui, dans certains états de maladie et chez quelques individus, est peut-être plus marquée et eu quelque sorte plus isolée que dans l'état ordinaire. liCs observations des praticiens de tous les âges sur les effets différents des saignées générales ou locales, artérielles ou veineuses, déplétives ou dérivatives, rentrent dans cette catégorie de faits. On en peut dire autant du soulagement très grand ou de la guérison complète de plusieurs espèces de maladies par une hémorrliagie de quelques onces, comparée à l'inutilité des saignées les plus copieuses dans les mêmes cas, du peu d'affaiblissement produit par certaines pertes utérines ou par un llux hémorrhoïdal excessivement abondant, (comparativement au collâpsus que produit cliez les mêmes individus l'application de quelques sangsues. Je connais un homme qui a supporté plusieurs fois, sans s'en sentir aucunement affaibli, des saignées de huit à douze onces, et chez lequel l'application de deux sangsues à l'anus faite dans deux occasions différentes a produit chaque fois un anéantissement des forces musculaires égal à celui d'un malade qui quitte pour la première fois son lit après une fièvre grave de trois ou quatre septénaires. ; . ...

Ces faits prouvent, ce me semble, entre autres clioses, que la circulation capillaire est en quelque sorte indépendante de la circulation générale. L'influence de cette dernière sur la première parait surtout bien peu forte dans certaines hémorrhagies utérines, intestinales, nasales et pulmonaires, que les saignées les plus abondantes suspendent à peine ou même ne peuvent aucunement modérer.

L'exploration du pouls est donc loin de pouvoir donner l'idée de l'état de la circulation en général; elle ne peut même pas faire connaître la manière dont elle se fait dans le cœur; car le pouls ne correspond qu'à la contraction du ventiicule gauche, qui peut être régulière, ainsi que nous l'avons déjà dit, quand celles des oreillettes et du ventricule droit ne le sont nullement.

Le pouls ne peut même donner d'une manière sûre et constante rindication de la saignée. Tous les praticiens savent que, dans certains cas, et particulièrement dans l'apoplexie, la péripneumonie, la pleurésie, et les maladies inflammatoires des organes abdominaux, la faiblesse et la petitesse du pouls ne sont pas toujours des contre-indications à la saignée, et que souvent même l'artère reprend, dans ces cas, de la plénitude et de la force après une perte de sang plus ou moins forte. La distinction de ce pouls « fictitiè debilis » est même un des points de pratique les plus importants et les plus difficiles dans le traitement des maladies aiguës; c'est un de ceux qui doivent le plus fixer

Tattention du médecin, car c'est dans ce cas surtout que Terreur est mortelle. )

Le stéthoscope donne, H cet égard, une règle plus sfive que le tact des plus habiles praticiens. Toutes les fois que les contractions des ventricules du cœur ont de Ténergie, on peut saigner sans crainte, le pouls se relèvera; mais si les contractions du cœur sont faibleè, le pouls eût-il encore une certaine force, il faut se défier de la saignée.

Lorsque le pouls est très fort et les contractions du cœur médiocrement énergiques, ce qui, comme je Tal dit, arrive assez ordinairement chez le*s apoplectiques, on peut encore saigner utilement tant que Ton ne s aperçoit pas d'une diminution très sensible dans le bruit et l'impulsion des contraction» • du cœur. Mais quand le pouls et le cœur sont également faibles, il faut se garder d'ouvrir la veine, quols que soient le « nom » et le siège de la maladie: on détruirait infailliblement le peu de res-» sources qui peuvent rester encore à la nature. Tout au plus, s'il y a quelques signes de congestion sanguine locale, peiit-on se permettre d'essayer, par l'application de quelques sangsues, si le malade est encore en état de supporter utilement la saignée des capillaires. \

La sûreté et la facilité avec lesquelles le stéthoscope donne ou exclut l'indication de la saignée dans les cas dont je viens de parler, et qui jusqu'ici ont été regardés par tous les praticiens comme du nombre des plus épineux, me paialt

être un des plus grands avantages que l'on puisse retirer de cet instrument; il est au moins le plus général, puisqu'il se rapporte à un des moyens thérapeutiques les plus utiles sans contredit ou les plus nuisibles qui soient au pouvoir de la médecine, et dont l'emploi peut avoir lieu dans presque toutes les maladies.

On aurait peut-être droit de s'étonner c[ue l'exploration du pouls ait été généralement employée par les médecins de tous les âges et de tous les peuples, malgré son incertitude avouée par les plus instruits d'entre eux. La raison d'une pareille favenr est cependant facile à sentir; elle est dans la nature humaine: ce moyen est employé parce qu'il est d'un usage facile ; \l donne aussi peu de peine et d'embarras au médecin qu'au malade; le plus habile, après l'avoir employé avec toute l'attention dont il est capable, ose à peine en tirer quelques inductions, et hasarder des conjectures qui ne se vérifient pas toujours; et, par conséquent, le plus ignorant s'expose fort peu en en tirant toutes les inductions possibles. Par cela même, ce moyen convient mieux aux hommes médiocres par la nature et l'éducation, qui, parmi les médecins, comme dans les autres classes de la société, feront toujours le plus grand nombre, que (les moyens tout à fait sûrs, et qui permettraient de juger habituellement et facilement de l'habileté du médecin, par l'exactitude de son diagnostic et de ses pré<lictions.

Cette raison, plus qu'aucune autre, me porte à croire que longtemps après que l'utilité de l'auscultation médiate aura été reconnue unanimement par tous lee médecins instruits, beaucoup de praticiens négligeront ou dédaigneront même l'emploi de ce moyen, comme ils contestent les avantages de la percussion, et ne croiront pas avoir perdu leur temps à tâter le pouls d'un fijpochondriaque ou à examiner jour par jour les déjections d'un péripneùmonique.

Les faits que je viens d'exposer relativement à la discordance, souvent très grande, qui peut exister entre les battements du pouls et ceux du cœur, particulièrement sous le rapport de la force, sont contradictoires à l'opinion la plus universellement adoptée par les physiologistes modernes, et qui veut que l'action des artères soit tout à fait dépendante de celle du cœur. Bichat lui-même est tombé dans cette erreur: <( A chaque espèce de mouvements du cœur, dit-il, correspond une espèce particulière de pouls. Je suis étonné que les auteurs, qui ont tant disputé sur la cause de ce phénomène, n'aient pas imaginé de recourir à Pexpérience pour éclaicir la question. Sans doute il y a une foule de modifications dans le pouls qu'il leur aurait été impossible de voir coïncider avec les mouvements du cœur; mais le pouls rare et fi^équent, le fort et le faible, l'intennittent, l'ondulant etc., se conçoivent tout de suite en mettant le cœur à découvert, et en plaçant en même temps le doî},^

sur Tine artère. On voit constajumeux} alors, pendant les instants qui précèdeait la mort, que, quelle que soit la modification de la pulsation ari(^rielle, il y a toujours une modification analogue dans les battements du cœur; ce qui ne serait pas certainement si le pouls dépendait spécialement de la contraction vitale des artères.... Je n'ai jamais vu le mouvement du cœur ne pas ':ori'espondre constamment à celui des artères, etc. (1). »

Je ne sais jusqu'à quel point on peut comparer les battements du cœur « vus » aux battements artériels, « sentis », et je crois que cette compiiraison est de sa nature très sujette à illusion, d'autant qu'on ne peut la faire que sur un animal expirant dans les toi-tures; mais je puis assurer que l'on se convaincra promptement de l'exactitude de l'opinion contraire, en examinant comparativement le pouls et le cœur de certains malades, et surtout des apoplectiques et des personnes attaquées de maladie du cœur. Tout ce que nous avons dit du brait de soufflet et du frémissement cataire du cœur et des artères vient encore à l'appui de l'opinion que nous adoptons.

En terminant cette analyse des contractions du cœur dans l'état de santé et de maladie, je dois dire que l'exploration du cxï3ur est celle dans laquelle l'auscultation immédiate, comparée avec

(1) BicxtAT, Anatomie générale, t. II, p. 136 de Tédition publiée, avec des notes et additions, par le professeur Béclard.

PauBCultatlon médiate, présenterait le mobifl d^infériorité, si, pour les raisons que nous avons exposées ailleurs, elle n'était, dans la plupart des cas, à peu près impraticable. Ses principaux inccm rénîents seraient Timpossibilité de bien appliquer ToreiUe au bas du sternum chez beaucoup de su jets, Tauscultation simultanée des deux côtés <lu cœur dans presque tous les cas, la réunion du bruit de la respiration et de ceux des gaz existant dans Testomac à celui des battements du cœur, et quelquefois l'intensité beaucoup trop grande du bruit et de l'impulsion de cet organe perçus par une surface trop étendue, intensité qui ne permet pas d'analyser facilement les mouvements de ses diver ses parties. La même chose a lieu, au reste, pour les autres bruits qui se passent dans l'intérieur de la poitrine; et, lorsqu'ils sont très forts, Toredlle les apprécie beaucoup moins bien que lorsqu'ils ont une Intemsité médiocre. Nous avons vu que la pectoriloquie est toujours beaucoup moins évidente chez les sujets à voix forte et grave que chez ceux dont la voix n'a qu'un timbre onlî naire ou même faible. On juge aussi beaucoup mieux de la netteté de la respiration ou de sou mélange avec une espèce quelconque de râle, quand elle n'a qu'une intensité médiocre que quand elle est très bruyante. Chez les enfants surtout et chez les sujets maigres, dont la respiration est ordinairement très sonore, je recommande souvent au malade de modérer ses efforts d'inspiration.

Je me suis demandé souvent la raison de cette lifférence qui semblait d'abord impliquer contraliction. J'ai répétié un grand nombre de fois des expériences comparatives pour m'assurer que je ne ne trompais pas, et je suis toujours demeuré convaincu de l'évidence de ce que je viens d'exposer. En y réfiécliissant ensuite, j'ai trouvé que ces faits se liaient à beaucoup d'autres, et qu'en général, quand nos sensations passent une certaine mesure, il devient à peu près impossible d'apprécier des différences mAme très grandes dans leur intensité: ainsi Un caillou qui frappe un membre et le meurtrit à peine, et une baUe qui le traverse, produisent à peu près la même sensation: une brûlure produite par une goutte de cire enflammée, et dont l'effet se borne à soulever l'épîderme, cause autant de douleur qu'une eschare profonde faite par le fer incandescent; et, pour ne chercher de comparaisons que dans les perceptions <le Touïe elle-même, une dissonnance enti*e deux instruments très bruyants, deux trompettes, par exemple, est bien moins sensible qu'entre deux violons.