DU BRUIT DE SOUFFLET

Le cœur et les artères donnent dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accompagne naturellement leur diastole, celui que je désigne sous le nom générique de « bruit de soufflet », parce que, dans le plus grand nombre des cas, il ressemble exactement à celui que produit cet instrument lorsqu'on s'en sert pour animer le feu d'une cheminée, et il est souvent tout aussi intense. Cette comparaison est de la plus parfaite exactitude. Ce bruit peut cependant présenter beaucoup de variétés, et dont quelques-unes sont môme telles que Ton aurait peine ai croire qu'elles ne constituent, au fond, qu'un seul et même phénomène. Mais la rapidité avec laquelle elles se succèdent et la manière insensible dont elles dégénèrent l'une dans l'autre, ne permettent aucun doute à cet égard. Elles peuvent se réduire à trois, que je désignerai sous les noms suivants : 1^ « bruit de soufflet proprement dit » ; 2^ « bruit de scie ou de râpe » ; 3^ « bruit de soufflet musical ou sibilant ».

Bruit de soufflet proprement dît. — Le bi-uit de soufflet peut accompagner la diastole du cœnr et celle des artères, et leur est lié de telle manière qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel, en sorte qu'à chaque diastole, le ventricule, l'oreillette ou l'artère dans lesquels se passe le phénomène font entendre distinctement un coup de soufflet dont le bruit cesse pendant la systole. Cependant, dans des cas très rares, le bruit de soufflet, dans les carotidos s>irtout, et même dans le cœur, se change en un murmure continu analogue à celui de la mer, ou à celui que l'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve: alors on ne peut plus distinguer ou l'on ne distingue que irès faiblement la saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit continu existe dans une des carotides ou des sousclavîèrés, tandis que l'artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire, c'està-dire rhythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le plus sauvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l'artère ou par la capacité d'un ventn'cule. D'autres fois, au contraire, il est diffus et semble se faire dans un espace beaucoup plus vaste que l'artère ou le cœur, dont on ne sent plus du tout l'impulsion ni la forme.

Bruit de scie ou de râpe. — Le bruit ce scie est tout à fait semblable à celui que donne cet instrument à une distance plus ou moins grande; il ressemble encore assez bien à celui d'une l'âx^e ou

]îme à boîs, et il porte avec M la sensation âpre que donne le bruit de ces instruments.

Bruit de soufflet musical ou sibilant. — Ctette rariété ne se présente que dans les artères, ou au moins je ne l'ai jamais rencontrée dans le cœur. Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment, et surtout dans les moments où le malade est plus agité que de coutume par une cause quelconque, en un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la ré- Bonnance d'une corde métallique qui vibre longuement aprSs avoir été touchée. La résonnance du diapason dont on se sert pour accorder les instruments à clavier, peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.

Ces sons, toujours peu intenses, sont cependant très appréciables, et on peut facilement trouver la note qu'ils' représentent à un diapason donné; bien plus, dans des cas, rares il est vrai, la résonnance monte ou d,escend par intervalles d'un ton on d'nn demi-ton, conmie si Tartère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien, en avançant ou reculant le doigt, ferait résonner successivement deux ou trois notes. Ce fait étant un des plus extraordinaires de ceux que m'ait présentés l'auscultation, j'en rapporterai ici un exemple reanarquable.

JJe 13 mars 1824, je fus consulté par une dame cliez laquelle je trouvai quelques signes de phthisie pulmonaire. En explorant la région sous-clavière

droite j^entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir s'il n'existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement su^ pris d'entendre, au lieu du bruit de soufflet, le son d'un instrument de musique exécutant un chant assez monotone, mais fort distinct et susceptible d'être noté. Je crus d'abord que l'on faisait de la musique dans l'appartement situé au-dessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai rorelDe attentivement; je posai le stéthoscope sur d'autres points: je n'entendis rien. Après m'être ainsi assuré que le son se passait dans l'artère, j'étudiai le chant: il roulait sur trois notes formant à peu près un intervalle d'une tierce majeure; la note 1» plus aiguë était « fausse » et im peu trop basse, mais pas assez pour pouvoir être marquée d'im « bémol ». Sous le rapport de la c< valeiu» » ou durée, ces notes étaient assez égales entre elles. la « tonique » seule était de temps en temps prolongée, et formait une « tenue » dont la valeur Tariail. Je notai en conséquence ce chant ainsi qu'il suit:

Le son était faible et comme éloigné, un peu aigre et fort analogue à celui d'une guimbarde^ avec la différence que cet instrument rustique

ne peut exécuter que des notes pointées, et qu'ici, au contraire, toutes les notes étaient coulées. Le passage d'une note à une autre était évidemment déterminé par la diastole artérielle, qui, dans les tenues mêmes, rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un « coulépointé». Là faiblesse du son m'avait fait croire au premier moment qu'il se passait dans l'éloignement; mais en écoutant attentivement et touchant (lu doigt l'artère, on reconnaissait que le son était lié à un léger frémissement de l'artère, qui, dans ses diastoles, semblait venir frotter en vibrant l'extrémité du stéthoscope. De temps en temps d'ailleurs la « mélodie )> cessait tout à coup et faisait place à un bruit de râpe très fort. Cette altemation faisait un effet dont je ne pids donner l'idée, au risque d'employer une comparaison bizarre, qu'en le comparant à une Inarche militaire dans laquelle les sons des instruments guerriers sont de temps en temps interrompus par le bruit rauque du tambour.

J'étudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. J'interrompis ensuite l'examen, et je notai ce qui précède en attendant mon confrère M. le docteur Boirot-Desserviers, médecin des eaux de Kéris, qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée, nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu'un bruit de soufflet, médiocre quant à l'intensité, mais extrêmement diffus et presque continu. I-.a sous-clavière n'en donnait plus du tout. La ca-

rotide et la sous-clavière gauches étaient dans T tat naturel ainsi que le cœur. Le pouls était gulier et donnait quatre-yingtquatre pulsatioi par minute. La malade toussait depuis plusiei mois et avait quelquefois craché du sang* en cer taine quantité. Elle était sujette en outre à« éproib ver une agitation nerreuse assez marquée.

Depuis cette époque, j'ai rencontré deux sujets dont les carotides sifflaient sur deux not^s à un intervalle d'un ton:

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efc un troisième chez lequel le sifflement, prolonge jusqu'à la diastole suivante, montait alor^ d'un demi-ton: ^

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Chez ime dame d'une constitution très nerveuse, et âgée d.'environ trente ans, qui me consulta au piois de jîiillet 1825, et qui était attaquée d'une légère hypertrophie avec dilatation du ventricule

ftauclie du cœur, ce ventricule donnait un bruit de soufflet très marqué. La carotide droite donnait un soufle sibilant l^er analogue au son d'un dial)asoii. Ce sifflement était par moments isochrone à la pulsation artérielle; d'autres 'fois il se prolongeait et se joignait à la pulsation suivante de manière qu'on ne pouvait plus distinguer l'isoclironisme, et que l'effet de ce sifflement i-essemblait à la voix d'un ventriloque ou à celle d'un ramoneur entendue de loin, et sans qu'on puisse distinguer les mots, à luison de l'éloignement et de l'étroitesse du tuyau de la cheminée. Le lendemain ce phénomène n'existait plus.

Le bruit du soufflet sibilant pourrait quelquelois ôtre confondu dans l'artère sous-davière, par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont le siège et la nature sont tout à fait différents. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment priessent asseas fortement le sommet du poumon pour j déterminer, dans quelques rameaux bronchiques, un râle sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément la cause par son isochronisme avec la pulsation artérielle. Je crois même me rappeler avoir entendu le tintement métallique déterminé de cette manière dans luie excavation tuberculeuse du sommet du poumon.

Le bruit de soufflet du cœur devient rarement sibilant, et jamais d'une manière très marquée. Le bruit de soufflet, tant dans le cœur que dans

les artères, peut exister avec ou saas augmentatioii de la force d'impulsioii. y

Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans les quatre cavités du cœur et dans toute Tétendue du système artériel. Je ne crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j'ai quelquefois soupçonné que le bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l'on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes; mais comme au bout de quelques heures le bruit redevenait rhythmîque et isochrone à la pulsation de la carotide, il me parait évident que, dans Tun et l'autre cas, cette artère en était toujours le siège. Le bruit de soufflet occupe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes: cependant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières j très souvent il n'existe que dans l'im des ventricules. H existe souvent à im haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable; plus rarement ces dernières donnent le bruit de soufflet simple ou sibilant, le bruit du cœiur étant tout h fait naturel. Ordinairement un i)etit nombre d'artères le présentent à la fois, tandis que les troncs dont elles naissent et les rameaux dans lesquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières sont celles qui le présentent le plus ordinairement; viennent ensuite l'aorte ventrale, la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus

fréquemment et avec une plus grande intensité de son que celles du côté gauche.

Causes du bruit de soufflet. — J'ai ra mourir de maladies aiguës ou chroniques très variées un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie, et quelquefois pendant plusieurs mois, d'une manière très manifeste, dans le cœur et dans diverses artères; et à l'ouverture de leur corps, je n'ai touvë aucune lésion organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des sujets qui ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage, j'avais considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe du rétrécissement de ses orifices, efc effectivement il existe presque toujours dans ce cas; mais je l'ai aussi rencontré très fréquemment depuis chez des sujets qui n'avaient rien de semblable; et, d'un autre côté, j'ai trouvé des ossifications des valvules dont l'existence n'avait pas été annoncée par cette anomalie. J'avais également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifestait souvent dans l'agonie et dans d'autres circonstances où le cœur est trop plein de sang, et qu'il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J'inclinais à la même époque vers l'idée que le bruit de soufflet des artères se liait à la rougeur artérielle regardée par quelques auteurs modernes comme une affection inflammatoire, et à laquelle nous consacrerons un chapitre parti- Laënnec. — n. ^

culier. Mais depuis, chez tous les sujets que j'ai eu occasion d'ouvrir après avoir présenté le bruit de souâiet artériel, j'ai trouvé les membranes de Tartère pâles et tout à fait saines. '{

Le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très fréquemment chez des sujets qui n'ont aucune affection organique de ce viscère. \

D'après ces données, il ne restait que deux conjectures à faire sur la cause du bruit de soufilet artériel, et il est évident qu'il était dû à un état vital particulier, à une sorte de spasme ou de tension de l'artère; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide était mû. Cette dernière supposition n'était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide ou l'artère brachiale, la sousclavière et l'aorte ascendante ne le donnant pas, et j'inclinais en conséquence vers la première hypothèse, lorsque M. Erman, secrétaire de la classe de physique de l'Académie royale des sciences de Berlin, me fit l'honneur de m'écrire, au sujet de mon ouvrage, au mois de mars 1820. IL me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction musculaire qu'il avait faites plusieurs années auparavant, et qui ont été insérées dans les « Annales de physique de Gilbert »(1). )

Les expériences dont il s'agit pouvant conduire à la solution de la question dont nous nous occu-

(1) Gilbort's, Annalen fur Physick,, aon. 1812. 1. 1, p. 19.

poiiB en ce moment, je vais les exposer, ainsi que quelques autres qu'elles m^ont suggérées. Voici les faits qui m'ont été communiqués par M. Erman; je les extrais de sa lettre même, où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens d.e parler.

Première expérience de M. Erman. — Si on.

applique Toreille sur le poignet d'un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout à fait analogue à celui d'une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse, le bruit disparait entièrement; si elle augmente, les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes; si au contraire l'intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares et leurs intervalles paraissent plus longs.

Deuxième expérience de M. Erman. — Si, Vnreille et la mâchoire appuyées sur un corps d'une densité moyenne, cotiime un coussin de cuir ou un livre broché, on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir, on obtient absolument le même résultat. i

M. Erman conclut de ces expériences que la contraction musculaire se compose de « reprises et d'intermittences successives»; que cette succession est d'autant plus rapide que la contraction est plus

intense, de sorte que Ton peut déterminer eixactement son degré d'énergie à l'aide d'une montre à secondes.

Depuis que M. Erman a voulu me communiquer ces résultats, j'ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables, dans les Transactions philosopliiques pour l'aimée 1810. Je ne sais si M. Erman en a eu connaissanoe, ce qui me semble assez probable d'après leur ressemblance. Le fait du bruit donné par la contraction musculaire, dans l'obturation de l'oreille avec le pouce, avait d'ailleurs été reconnu, ainsi que le remarque M. Wollaston, par « Grîmaldi »(1) qui l'attribuait à « l'agitation des esprits animaux qui courent çà et là perpétuellement».

Les expériences de M. Wollaston sont, au reste, les mêmes qu© celles qu'a faites depuis M. Erman. n en tire exactement les mêmes conclusions, et il a cherché en outre à démontrer, par une expérience ingénieuse, que la rapidité des bruits successifs dont se compose le bruit rotatoire est en raison directe de l'énergie de la contraction musculaire. A cet effet, pour parvenir à compter ces bruits successifs, il a fait, le long d'un «les bords d'une plan-, che d'environ deux pieds et denii de longueur, des crans ou coches, à un huitième de pouce de distance; plaçant ensuite le coude sur l'une des extrémités de cette planche, et pressant l'ouverture

(1) Physico-mathesis de îumine, p. 383.

du conduit auditif externe avec le pouce, de manière à déterminer le bruit musculaire, il promena un l>âton arrondi le long des crans de la plânclie avec une rapidité qu^il cliercha à rendre telles que le passage d'un cran à l'autre fût isochrone à la succession des bruits musculaires partiels, et il lui sembla qu'il parvenait aisément à obtenir c^ résultat: il trouva, de cette manière, en comptant les crans de la planche, que le maxlmun des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, et le minimum de 14 à 15, et que les contractions étaient d'autant plus rapides que le mouvement musculaire était plus énergique.

M. Wollaston parait, au reste, sentir lui-même

que ce mode de détermination n'a rien de bien exact. Pour moi, il m'a paru tout à fait impossible de comparer les successions de sons dont il s'agît sous le rapport de la vitesse, et je doute qu'on puisse j parvenir, soit à l'aide de la montre à, secondes seule, soit même en y joignant xm terme de cemparaisoh analogue à celui dont s'est servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre en calculant une telle rapidité et reste même fort en arriére. J'ai cherché quelquefois à compter aussi vite qu'il m'était possible, les yeux fixés sur une pendule, soit en pensant les noms de nombre, soit en me servant de ceux des notes de la ganmie, et je n'ai jamais pu arriver au-delà de 7 à 8 dans l'espace d'une seconde. Je sais que les doigts d'un musicien peuvent produire une succession de sons

beaucoup plus rapide, et que Poreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée, par un moyen de comparaison semblable à celui qu'a employé H. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celle des notes plus longues qu'elle vient d'entendre; elle reconnaît les « doubles crocbes » à une vitesse double de celle des <c croclies », ou quadruples des «noires», et elle ^ n'a ainsi qu'à comparer la différence de l'unité au double ou au quadruple, et si la même vitesse devient un x)en plus grande, l'oreille ne peut plus juger qu'à pe« près la différence du simple au double, et nullement les notes plus rapides: aussi les marque-t-on communément sans « valeur » sous le nom de ce notes d'agrément» ou de «port de voix». Si la vitesse de succession devient extrême, l'oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un « arpegio )) rapide ressemble tout à fait à un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou de la basse ne sont réeUei^ient que des « arpegio ». Par ces raisons, le moyen d'appréciation de M. AVollaston me paraît tout à fait nul.

Nous verrons d'ailleurs, tout à rbeure, qu'en rét pétant les expériences dont il s'agit d'une autre manière, il y a lieu d,e douter si la rapidité de succession des différents bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M. Erman m'engageait à répéter ses expériences à l'aide du stéthoscope, et à étendre ces observations à l'étude des affections spasmodiques et

parfcîcnlièreinent flu tétanos. Je les aï répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus. Toutes les fois qu'on applique l'oreille nue ou armée du stéthoscoi)e sur un muscle en contraction, et mieux encore sur une des extrémités de l'os auxquelles s'attache ce muscle, on entend un bruit analogue à celui d'une voiture qui roule dans le lointain, et qui, quoique continu, est évidemment formé par une succession de bruits très courts et très rapprocliés. Mais il ne m'a pas paru que la rapidité de cette succession et l'intensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l'énergie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n'ai pas observé de différence évidente à cet égard entre un homme de force moyenne et un matelot athlétique dont la force, mesurée par différents moyens, m'a paru à peu près quadruple de celle d'un homme ordinaire. L'énergie relative de la contraction ne m'a pas paru accélérer plus évidemment la rapidité de la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu fennec on vient à contracter énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction, dans le premier moment la roue semble rouler avec une grande rapidité sur un terrain égal; dans le second, au contraire, il semble qu'elle roule sur un pavé un peu cahoteux; ou si l'on se fait l'image

d'une roue dentelée, la denteltire paraît fine égale dans le premier cas, plus grosse et plus inl gale dans le second, et par conséquent on est d'i bord porté à penser que la succession soit é demment diminuée, lorsqu'on desserre un peu l mâchoires. Quant à Tintensité du bruit el parait ordinairement plus grande quand la coi traction est moindre. Si d'ailleurs on prolonge F» périence, et si l'on maintient pendant quelq

temps la contraction au degré où on l'a réduite,

bruit rolatoire reprend son pi^mier caractère, et semble, comme en commençant, plus sourd et plus rapide. ;

Au reste, le bruit dont il s'agit n'accompagne pas toutes les contractions musculaires, et il en est de très énergiques qui ne le donnent nullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j'ai constaté l'existence ou l'absence de ce phénomène.

Quoique l'état de station exige une action musculaire puissante, aucun des muscles qui l'opèrent ne donne d.e bruit de rotation; mais si, dans cet état, on vient à tendre quelqu'un des muscles qui y concourent, ceux de la partie antérieure de là cuisse, par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. Il en est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La con traction clonique volontaire, ou suivie d'un relâchement alternatif, donne un bruit beaucoup plus faible et presque insensible dans la plupart des caa;

elle est d'alleurs beaucoup plus difficile à étudier à raison des mouvements des membres.

Le tétanos et les autres spasmes toniques donnent quelquefois le bruit de rotation, mais à un degré médiocre^ et très souvent ils ne le donnent pas du tout; je ne Pai point entendu dans les muscles masseters et temporaux chez plusieurs

sujets attaqués de trismus. Je ne l'ai trouvé dans aucun muscle chez une jeune fille attaquée d'une catalepsie très caractérisée; mais je l'ai entendu chez une dame attaquée d'un catochus dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l'accès, la malade restait dans un état de rigidité tétanique très difficile à vaincre; le stéthoscope, appliqué sur les muscles affectés, donnait un bruit de roulement marqué, maïs plus faible que celui de la contraction volontaire. Une contraction spasmodique très légère et dont l'état apparent du tronc et des membres n'avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très iutense, et souvent j'en ai entendu do semblables donnés par les grands pectoraux et les grands dorsaux, en explorant la poitiîne de divers malades pendant qu'ils croisent les bras. Il faut même prendre garde de confondre ces bruits avec ceux qui se passent dans l'intérieur de la poitrine, et c'est à quoi l'on est exposé siii*tout si l'on emploie l'auscultation immédiate. Car l'effort nécessaire pour appliquer exactement l'oreiUe dé-

termine toujours dans les muscles du cou de M servateur lui-même un bruit de rotation très mar que. » i i ; . ,

J'ai entendu aussi un bruit de rotation très fort et qui me paraissait dû à la contraction du mus cle peaucier, chez un sujet attaqué de fièvre con tinue grave.

tPai cherché à étudier, à l'aide de rauscultation, un mode de la contraction musculaire fort peu connu, dont, entre tous les physiologistes, Bartliez seul, à ma connaissance, a dit quelque chose, et qu'il a désigné sous le nom de « force de situatioii fixe». Certains individus, d'ailleurs d'une force médiocre, ont lasinguli^i-e faculté de mettre «]iielque partie de leur corps dans une situation don née, et de l'y maintenir par une sorte de spasme tellement énergique que l'on fracturerait plutôt les os que de vaincre la résistance musculaire. C'est surtout parmi les bateleurs que l'on rencon tre des exemples de cette propriété. Ainsi l'on en voit qui portent des poids énormes sur la mâ^îhoire inférieure, d'autres sur la jambe fiéchie en arrière; quelques-uns, et ce sont ordinairement des femines, posent l'occiput sur une chaise, les talons sur une autre, courbent leur corps en arc, et se font poser sur la poitrine une enclume du poids de plu sieurs quintaux sur laquelle on coupe, à grands coups de marteau, une barre de fer. L'envie d'échapper au service militaire a porté plusieurs individus qui avaient cette force de situation fixe

dans divers membres à simuler des ankyloses de Fépaule, du coude et du genou surtout. J'ai été témoin moi-même d'un cas de ce genre. Un militaire, honmie d'une force et d'une stature moyent nés, se présenta, en 1795, à la visite de réforme. H venait de passer six mois à l'hôpital, à la suite d'un coup de feu qui ne paraissait avoir intéressé que la peau et le tissu cellulaire à un pouce au-dessus de la rotule droite. Cet homme était guéri depuis longtemps; mais la jambe était res-. tée ûécMe à angle droit sur la cuisse, et le genou paraissait ankylosé, quoique rien n'indiquât une affection de l'articulation. Tous les efforts, d'extension faits par des hommes robustes furent inutiles, et en conséquence on lui donna son congé. Le jour même, l'un des chirurgiens qui avaient assité à l'examen le rencontra marchant tr^ librement et la béquille sous le bras. Il parait que, des supercheries de ce genre se sont multipliées; car dans les dernières instructions relatives à la conscription, on trouve un article qui prescrit, dans les cas d'ankyloses sans déformation évidente de l'articulation, de faire mettre le membre dans une machine qui puisse produire une extension modérée, et de faire placer un factionnaire à côté do l'individu pendant un certain nombre d'heures pour

l'observer.

La propriété dont il s'agit étant assez rare, j'ai été longtemps avant de trouver l'occasion de l'étudier. Enfin, je suis venu à me rappeler d'un jeu

d'écolier qui m'a paru devoir rentrer tout à, fi dans la catégorie des faits que Barthez entend <| signer sous le nom de « force de situation fixe ». l'on affronte l'extrémité des doigts de chaque ma à im pouce de distance du sternum, les coudes m diocrement écartés du tronc, que Ton applique courroie sur chaque coude, et que deux homm chacun plus fort que le sujet de l'expérience, rent sur les courroies de toutes leurs forces, mai sans saccade, ils ne parviendront jamais à lui fai écarter les doigts. Dans cet état, on ne s'aperçoi pas soi-même qu'on emploie une force très consi dérable pour résister à la traction qui se fait sra les membres. J'ai étudié par l'auscultation la contraction des muscles grands pectoraux et gran^^s dorsaux pendant cette expérience, et je n'ai en tendu aucun bruit de rotation.

De ces faits contradictokes on peut conclure: i<> que la contraction musculaire est accompagnée, dans la plupart des cas, d'un bruit de rotation, c'est-à-dire, formé par la succession de sons intermittents ou rémittents, tellement rapprochés, qu'ils se ^confondent; 2^ que les circonstances /oit il n'existe pas ne peuvent encore être déterminées qu'expérimentalement; 3** que la puissance de la contraction musculaire, considérée soit absolument, soit relativement â l'individu, ne parait être pour rien dans la production ou l'intensité de ce bruit J'ai trouvé également que l'intensité du bruit de rotation n'était proportionné ni au volume, ni à la

^^^4ngueur des muscles ou de leurs tendons; que ce ^"^oruit n'accompagne pas la roîdeur cadavérique; ^u'U n'a pas lieu dans le moment où Ton détruit "'èette roideur en étendant avec force les muscles loidis, ni dans les mouvements que l'on imprime 'ensuite aux membres du cadavre; qu'il n'existe ^ ï>as dans la contracture permanente et chronique 'des membres, telle que celle qui a lieu chez les scorbutiques, les sujets attaqués de goutte atonique, et quelques paralytiques par suite d'apoplexie. En faisant les diverses expériences que je viens ' de rapporter, je fus souvent frappé de la ressem- '^ blance parfaite qu'a le bruit de soufflet des artères et du cœur. Dans l'expérience de la contraction des masseters, la tête appuyée sur l'oreiller, surtout si Ton contracte et resserre alternativement les muscles, on obtient un bruit tout à fait semblable à celui d'une, artère qui donne le bruit du soufflet. Dans l'expérience suivante, la similitude est encore plus parfaite.

Si l'on applique lé stéthoscope sur l'un des condyles de l'humérus d'un homme dont un aide soutient le bras, et qu'on lui dise d'étendre et de fléchir alternativement et sans efforts Tavant-bras sur le bras, on entend un bniit tout à fait semblable à» celui que donne le jeu d'un soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des artères me paraît décider entièrement les questions que j'ai posées ci-dessus sur la nature de ce bruit, et prouver qu'il

Laëuncc. — ii. 5

est dû à une véritable contraction spasmodique, soit du ccour, soit des artères. La possibilité d'un spasme du cœur n'a pas besoin d'être démonti-ée, puisque cet organe est musculaire. Quant aux ar tères, les fibres musculaires dont se compose leur membrane moyenne ou fibreuse semblent annoncer un tissu doué de la faculté de se contracter. Kien ne prouve d'ailleurs que le tissu musculaire seul soit susceptible de contraction et de spasme, ou plutôt une multitude de faits prouvent le contraire, puisque Ton trouve, dans divers cas pathologiques, les conduits cystique, hépatique ou cholédoque con tracDés au point d'empêcher le passage de la bile et de produire un ictère universel; que Turètre et les conduits lacrymaux se contractent souvent manifestement sur la sonde, et que la peau même se crispe et présente la chair de poule par l'effet d'une impression morale.

D'un autre côté, les circonstances dans lesquelles se développe le bruit de soulïlet, la rapidité avec laquelle il paraît et disparaît dans quelques circonstances, semblent annoncer nu phénomène qui est sous la dépendance immédiate d'une anomalie de l'influx nerveux.

Le bruit de soufflet existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe: il se rançon ti*e assez souvent chez des sujets atteints d'hypertrophie ou de dilatation; mais on le trouve bien plus fréquemment encore, tant dana le cœur que dans

— Tôles artères, càez des i)ersoiiiies qui n'ont aucuno lésion de ces oi^anes et qui sont attaquées d'affections très diverses. Le seul trouble de la santé qui m'ait paru coïncider constanunent ou à peu près avec le bruit de soufflet du cœur et des artères, est une agitation nerreuse plus ou moins marquée, et qui est toujours en raison directe de l'étendue du bruit de soufflet, c'est-à-dire du nombre et du volume des artères qui le présentent. On ne rencontre, au contraire, jamais ce bruit dans l'oi^nismo fébrile bien caractérisé, à m^iinb que le sujet ne soit d'une grande mobilité nerveuse. Nous reviendrons, au reste, sur les symptômes concomitants et con- Bécutifs du bruit de soufflet à l'article des névro* ses du cœur et des artères.

Lorsque le bruit de soufflet existe à la fois dans l'aorte, dans les carotides et dans les troncs arté^ lâels des membres, le malade est dans un état d'an* goisse et d'anxiété extrêmes. Si le cœur et la plu< yavt des artères jirésentent le même phénomène, la vie est en péril; mais cependant il est bien rare que le malade succombe, quand il n'y a pas en même temps affection organique du cœur. Quand, au contraire, une ou deux artères seulement sont affectées, les isous-clavières et les carotides, par exemple, l'état des fonctions n'annonce pas même toujours, à proprement parler, un état: de maladie. Le bruit de soufflet est très commun à un léger degré chez les hypochondriaques et les femmes hystériques. H se remarque surtout chez eux, dans

la sous-clavière, daus la carotide et quelquefois dans Taorte ventrale. Les. jeunes gens délicats, irritables, sujets à des hémorrliagies sanguines, présentent surtout fréquemment ce phénomène; mais je l'ai trouvé aussi chez des hypocliondriaques déjà sur le retour et très cachectiques. Je l'ai rencontré fréquemment chez des sujets attaqués d'hémorrhagies diverses, et entre autres d'hémoptysie, de ménonhagle et d'apoplexie sanguina II est, au contraire, très rare chez les personnes atteintes d'inflanmiations franches et graves. Je l'ai rencontré seulement une fois «ians toute l'étendue <ie l'anrte chez un enfant délicat et irritable atUiqué du croup. Le phénomène persista plus de deux ans ai>rès la convalescence.

C'est surtout chez les hypocliondriaques jeunes et d'une constitution un peu sanguine que l'on peut se convaincre que le bruit de soufflet n'a pas d'autres caractères que ceux d'une affection nerveuse et spasmodique. La plupart de ces sujets ne le présentent que par moments et dans une ou deux artères seulement. Si, lorsqu'ils sont dans un état de cahne, on applique le cylindre sur la carotide ou au-dessous de la clavicule, on n'entend que le bruit naturel des artères. J^^ais que le malade vienne à s'agiter en quelque manière, qu'il marche un peu vite, qu'il tousse, qu'il inspire fortement, qu'il éprouve une émotion de plaisir ou de chagrin, d'espoir ou de crainte, le son de la saccade artérielle se change sur le champ en un bruit

de soufflet qui quelquefois devient sibilant, et à mesure que le malade se calme, redevient sourd et finit par disparaître.

Chez ces sujets, après que le bruit de soufflet a to\it à fait disparu, on peut le faire reparaître en px-essant légèrement l'artère avec le doigt au-dessus du point où Ton ausculte, et surtout en 4limîniiant et augmentant alternativement cette pression. Quelquefois même il suffit d'appuyer un peu fortement Toreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui présentent le bruit de soufflet dans le cœur ou dans une artère, on le détermine souvent à volonté de la môme manière dans une autre, et particulièrement dans les' brachiales et les crurales.

H me semble que les faits positifs et négatifs que nous venons d^exposer tendent tous à prou- Ter que le bruit de soufflet est le produit d'un simple spasme, et ne suppose aucune lésion organique du cœur et des artères. Ce que nous dirons du fréndssement cataire et des phénomènes de la grossesse confirmera encore cette proposition.

Avant de terminer cet article, nous croj'^ons devoir dire deux mots de quelques phénomènes qu'un observateur peu expérimenté pourrait quelquefois confondre avec ceux dont nous venons de parler. Le premier est le bourdonnement de la conque marine; le second, le cliquetis métallique dont nous avons déjà parlé ailleurs; et le troisième est un bruit donné par le poumon dans certaines circonstances.

I. On sait qne si l'on approche de son oreille un gros coquillage univaive tel qn^an buccin on une grosse porcelaine, on entend nu lK)npdonneffiaent continu que le peuple dit être celui de la mer, et qui a lieu au reste, quoique d'une manière moins marquée, lorsqu'on fait l'expérience avec une carafe on une cafetière. Ce bruit n'a rien de commun avec le bruit musculaire; car il a lien également si l'on se contente d'approcher l'oreiHe h quelque distance d'un coquillage posé sur une clieminée. Il paraît dfi au mouvement de l'air et à la répercussion des bruits légers qui se font autour de l'observateur; car le bruissement augmente lorsque quelqu'un écrit dans l'appartement oit se fait l'expérience.

II. îTous avons déjà parlé ailleurs du « cliquetis métallique» que produit dans différentes circonstances la percussion de la peau avec la main. Un bruit analogue me frappa en répétant, le poing . fermé, l'expérience que m'avait indiquée M. Erman. Je le crus d'abord produit par le froissement des doigts entre eux; m?iis en étudiant avec soin ce phénomène, j'ai reconnu qu'il se passe dans les tendons ou dans leur gaines, où l'on sait qu'il se trouve souvent, ainsi que dans les capsules synoviales, une petite quantité d'un fluide aériforme. Les expériences suivantes me paraissent convaincantes à cet égard.

j<> Si l'on applique le stéthoscope sur la paume de la main, et que l'on frotte un peu rapidement

les doigts Vun sur Tautre^ sans cesser jle les main* teTiir dans l'extonsion, on entend le « cljqnetis métî^lliqne » avec nne force extraordinaire.

Si, au contraire, on se contente de les frotter lentement, quoiqne avec force, et sans que Tun abandonne Tautre, on n'entend plus que le bruit du frottement

2'' Si, dans la môme position, on se contente d'ajçiter rapidement les doigts, en les tenant écartés l'un de l'autre, on entend le même bruit, mais plus faible et plus éloigné.

S"" Si la paume de la main immédiatement appliquée sur l'oreille, on frappe l'occiput avec l'extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement, outre le bruit du choc, qui ressemble à un l>etit coup de marteau, le cliquetis, qui semble évidemment se faire dans toute la longueur du

'loîgt

On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordîale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque le cœur battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle d'impulsion, la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait alors entendre et traverse le stéthoscope de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube. Dans d'autres cas, j'ai entendu dans la même région, mais plus* profondément, un bruit semblable au « cri du cuir » d^me selle neuve sous

— sole cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite; mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. Il m'a paru qu'il avait lieu quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l'étroit dans le médiastin inférieur, qu'il y a quelques ' bulle^ d'air dans le péricarde, et dans un cas dont il sera parlé tout à l'heure.

III. Enfin, il est deux circonstances dans lesquelles un observateur inexpérimenté pourrait croire à l'existence d'un bruit de soufflet sans qu'elle fût réelle. Chez quelques sujets, les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent r.u-devant du cœur et le recouvrent presque entièrement. Si on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des battements du cœur un peu énergiques, la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en exprimant l'air, altère le bruit de la respiration de manière à ce qu'il imite plus ou moins bien celui d'un soufflet ou celui d'une râpe à bois douce. Mais avec un peu d'habitude, il est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même. Il est plus superficiel. On entend au-dessous le bruit naturel du cœur, fet en recommandant au malade de retenir pendant quelques instants sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d'emphysème pulmonaire ou interlobu-

laîre, et souvent une variété du râle muqueux fort analogue au (c cri du cuir », quand il y a un peu de mucosité dans les bronches. I

La seconde cause d'erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de Tartère qu'on explore: cela se remarque surtout dans la carotide, chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d'agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si, le sujet étant assis, on lui fait pencher la tête sur le côté gauche, <le manière qu'elle ne soit plus soutenue que par le muscle stemo-mastoïdien du cêté droit, ce muscle entre souvent alors dans le mode de contraction qui donne le bruit de rotation. Or, la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle, dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de soufflet; mais avec un peu d'attention on reconnaît que le bruit est plutôt rémittent. On doit d'ailleurs se défier de la position du sujet, et en lui faisant faire un très léger mouvement de tête dans le sens où Ton explore o" en la soutenant, ne fût-ce que d'un doigt, on fait sur le champ cesser le bruit musculaire; car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se contracter, loi'sque, à raison de la position où ils se trouvent et de l'antagonisme, ils sont dans un état d'extension qu'ils ne peuvent faire cesser. J'ai quelquefois soup-

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çonné que le muriniire contimi dont j'ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d'une contraction spasmodique du stemo-mastoïdien et du peaucier. Je l'ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles.