La seule maladie qui présente sous le cylindre

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des signes analogues à ceux du pneumo-thorax est l'emphysème du poumon ; mais les différences qui existent à cet égard entre les deux affections sont encore tellement saillantes , qu'il faudrait un grand défaut d'attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes : dès que l'épanchement aériforme existe dans la plèvre, l'absence de la respiration est complète, avec quelque effort que les parois thoraciques se soulèvent dans l'inspiration ; mais la respiration s'entend encore bien , comme nous venons de le dire , quoique plus faiblement que dans l'état naturel , entre le bord postérieur de l'omoplate et la colonne épinière , au point correspondant à l'attache du poumon, chose qui n'a point lieu dans l'emphysème , qui d'ailleurs n'offre jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration ; car , dans les cas les plus graves, on l'entend encore , quoique très-faiblement , dans quelques points variables (§ 258 ). Le râle léger qui accompagne cette dernière maladie ( ibid. ) n'a jamais lien dans la première. L'épanchement aériforme survient brusquement , et ne peut durer long-temps sans produire des accidens très-graves et même la mort. Je ne l'ai jamais observé chez aucun malade qui ne fût alité , tandis que l'emphysème du poumon se développe avec une progression lente ; et lors même qu'il existe au degré, le plus intense et dans les deux poumons à-la-fois , les malades peuvent encore vacquer à leurs occupations habituelles.

47 1 • Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes dans toutes les espèces de pneumo-thorax : mais lorsque l'épanchement aériforme est accompagné d'un épanchement liquide, on reconnaît ce cas à l'ab-

sence complèle de son et de la respiration dans les parties occupées par le liquide , et à l'absence de la respiration seulement dans celle qu'occupe le gaz. Ces complications ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches se reconnaissent en outre à d'autres signes plus évidens encore , dont nous parlerons dans la troisième partie de cet ouvrage.

472. Le diagnostic exact du pneumo-thorax et de son état de simplicité ou de complication ne doit pas être regardé comme une connaissance purement spéculative et propre seulement à assurer le pronostic du médecin. Il est extrêmement probable, ainsi que l'ont pensé Hewson (a) et M. Rullier (b) , que le pneumothorax simple serait le cas où l'on pourrait se promettre le plus de succès de l'opération de l'empyème ou d'une simple ponction du thorax. Cette opinion se trouve appuyée par une assertion de Riolan , qui dit avoir vu faire plusieurs paracentèses pour des maladies que l'on regardait comme des hydropisies de poitrine , et dans lesquelles il ne sortit, au lieu d'eau, que de l'air qui s'échappait avec une sorte d'explosion (c).

473. Je joins ici un exemple de pneumo-thorax reconnu avant la mort du malade : on en a déjà vu un semblable (obs. xvi) , et on en trouvera plusieurs autres dans la troisième partie de cet ouvrage.

Obs. xxxi. Pneumo - thorax avec épanchemeîit

(a) Médical Observ. and Inquiries , tom. m, art. xxxr, pag. 72.

(b) Diclion. des Scienc. méd., art. Empyhme.

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-pleurétique. — Arsène Léraut , âgée de vingt-six ans, couturière , d'une taille assez élevée , d'une faible constitution , d'un tempérament lymphatique , entra à l'hôpital Necker au mois de janvier 1819. Elle était , disait-elle , enrhumée depuis trois mois. Depuis un mois seulement elle avait perdu l'appétit et était tombée dans un état de faiblesse qui l'empêchait de travailler. Elle portait depuis plusieurs années des glandes lymphatiques engorgées sous l'aisselle droite. Le jour de l'entrée de la malade , la poitrine résonnait médiocrement dans toute son étendue ; le son paraissait plus mat à la partie antérieure-supérieure gauche ; dans le même point , la pectoriloquie existait , mais d'une manière imparfaite , et la malade, en respirant, semblait aspirer l'air contenu dans le tube du stéthoscope. Sous l'aisselle du même côté , la respiration était accompagnée d'un râle muqueux ou gargouillement assez prononcé pour qu'on ne pût l'attribuer qu'au passage de l'air à travers de la matière tuberculeuse ramollie. On porta en conséquence sur la feuille du diagnostic: Tubercules dans les poumons ; exca~ vation tuberculeuse au sommet du poumon gauche.

La malade étant évidemment dans un état désespéré , elle ne fut pas fréquemment examinée.

Le 3 mars, je répétai l'exploration, qui donna le même résultat : seulement la pectoriloquie était devenue de la plus grande évidence.

Les jours suivans, la respiration devint chaque jour plus gênée ; la diarrhée , qui n'avait cessé que par intervalles très-courts, augmenta et devint tout-à-fait continue.

Le 16 mars, la faiblesse était extrême, la respi-

ration courte et accélérée , le pouls faible et trèsfréquent. Le 17 au matin , le nez était un peu violet et les extrémités paraissaient plus froides que le tronc. En appliquant le cylindre à la hauteur de la troisième côte , j'y entendis un léger tintement métallique (a). Ce phénomène était plus évident encore au-dessous de la mamelle. La respiration pouvait à peine être soupçonnée, ou plutôt ne s'entendait pas du tout, dans toute l'étendue du côté gauche. Ce côté résonnait cependant beaucoup mieux que le côté droit , dans lequel la respiration s'entendait assez bien. J'annonçai alors qu'en secouant le tronc de la malade , on allait entendre la fluctuation du liquide. La commotion pratiquée à la manière d'Hippocrate donna effectivement ce résultat de la manière la plus évidente. La pectoriloquie était toujours très-évidente depuis la clavicule gauche jusqu'à la deuxième côte; elle l'était assez aussi dans la fosse sus - épineuse du même côté. En conséquence de ces observations , je fis ajouter au diagnostic précédent: Pleurésie et pneumo- thorax du côté gauche produits par V éruption dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse.

La malade succomba dans la nuit suivante.

Ouverture du coiys faite vingt-quatre heures après la mort. La tête ne fut point ouverte. Au moment où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine , il

(à) Ce signe indiquait déjà d'une manière certaine l'existence du pneumo-thorax avec épancheinent liquide, comme on le verra dans la troisième partie. Le reste de l'exploration n'a été fait que dans le dessein de confirmer ce qu'on savait déjà par l'existence de ce premier signe.

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s^échappa avec sifflement un gaz à-peu-près inodore qui paraissait fort abondant. La poitrine ouverte , ce côté parut à moitié vide ; le poumon gauche était refoulé en haut et en arrière , de manière qu'il n'avait guère que le tiers de son volume naturel. La surface de la plèvre offrait par endroits une rougeur pdhetuée ; sa cavité contenait environ une demipinte d'un liquide transparent , un peu jaunâtre , mêlé de quelques flocons blanchâtres. Le poumon adhérait intimement à la plèvre dans presque toute la surface de son lobe supérieur. Sa face externe présentait, immédiatement au-dessus de cette adhérence et au niveau de la partie moyenne de la troisième côte , une ouverture ou ulcération de la largeur de l'ongle , recouverte d'un mucus jaune assez épais , à travers lequel s'échappaient des bulles d'air, en pressant légèrement au-dessus. Cette ulcération était la terminaison d'un trajet fistuleux très-court , capable d'admettre le petit doigt , et communiquant avec une vaste excavation presque vide qui occupait une grande partie du lobe supérieur du poumon. L'intérieur de cette caverne présentait divers enfoncemens en forme de culs-de-sac , qui la rendaient anfractueuse; on y distinguait en outre l'ouverture de deux ou trois tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau. Elle était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane assez molle. Dans quelques points , on apercevait le tissu pulmonaire durci, un peu rougeâtre et tout-à-fait à nu ou revêtu de quelques rudimens d'une membrane plus ferme , intimement adhérente , et évidemment demi-cartilagineuse, qui existait aussi un peu par endroits sous la fausse membrane

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molle. Les parois de cette ulcération n'étaient formées , à leurs parties supérieure et interne, que par ces membranes accidentelles et une couche de tissu pulmonaire condensé , d'une ligne au plus d'épaisseur. Le reste de l'organe était comme ridé à sa surface; son tissu était flasque ; il contenait peu de sang et un grand nombre de tubercules jaunes et opaques.

Le poumon droit remplissait la cavité de la plèvre, à laquelle il adhérait fortement dans presque toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé. II était rempli d'un grand nombre de tubercules blancs et de la grosseur d'un noyau de cerise. Le tissu pulmonaire interposé entre ces tubercules était assez crépitant, quoiqu'un peu teint de sang. La surface de la plèvre costale offrait postérieurement une rougeur ponctuée , plus marquée que du côté gauche ; elle contenait environ deux verres de sérosité jaunâtre.

Le cœur était bien proportionné à la taille et à l 'âge du sujet ; ses cavités n'offraient aucune altération.

L'estomac et les intestins étaient peu distendus par des gaz ; la surface de leur membrane muqueuse présentait, dans quelques points, une rougeur peu intense.

Le foie descendait presque jusqu'à la crête iliaque ; sa surface était jaunâtre ; il graissait assez fortement le scalpel. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

La tumeur située sous l'aisselle droite était formée par une masse de matière tuberculeuse , jaune , opaque , et divisée en lobules de la grosseur d'une noix par un tissu cellulaire blanc et assez dense.