Les épanchemens de sang formés dans la

{a) Op. cit., obs. 11.

DU P.\El.-!HO-TIîOR \X. /07

plèvre par une cause quelconque se décomposent aussi assez souvent , et le dégagement du gaz qui en résulte xlonne lieu à un pneumo - thorax souvent très-considérable. A l'ouverture du corps d'un homme qui mourut après cinq jours de maladie , Littre trouva , dans la cavité de la plèvre, deux pintes de sang et une énorme quantité d'air.

4^4- Il paraît même qu'à la suite d'une chute ou d'un coup porté avec violence sur les parois thoraciques, la plèvre pulmonaire peut quelquefois être déchirée et quelques cellules aériennes rompues,, et que de cet accident peut résulter un pneumo-thorax , qui doit plutôt être attribué à l'extravasation de l'air dans la plèvre , qu'à la décomposition de la très - petite quantité de sang qui a pu couler par l'effet de la rupture. Williams Hewson a vu, à la suite d'une chute, la plèvre pulmonaire déchirée , et un pneumo-thorax considérable résultant de cette déchirure , sans qu'il y eût en même temps ni emphysème du poumon , ni épanchement de sang dans la plèvre (ci).

455. IJ paraît encore probable que , dans le cas d'emphysème du poumon avec rupture des cellules aériennes et passage de l'air sous la plèvre ǧ 247) > celte membrane elle-même peut aussi se rompre à son tour et donner ainsi lieu à un pneumo-thorax. Je crois même avoir vu ce cas ; mais les notes que j'en avais prises ayant été perdues , je n'oserais l'assurer.

456. Enfin, un fluide aériforme peut être exhalé dans la cavité de la plèvre et sans qu'il y ail ni solution de

(<•/) Médical Observ. and Inqiu'ries by. a Society ofphysicians in London , tom. m, art. XXXV> pog. ;3:

438 DU PNEUMO-THORAx:

continuité, ni aucune autre altération visible de cette membrane, ni épanchenient quelconque dans sa cavité.

4^7* H m'est souvent arrivé, en ouvrant des sujets dont les poumons étaient tout-à-fait sains , d'entendre sortir avec sifflement une quantité plus ou moins considérable de gaz ordinairement inodores , et de trouver cependant la plèvre tout-à-fait saine. Quelquefois cependant elle paraît moins bumide que dans l'état naturel ; et je me rappelle même avoir vu un cas de pneumo- thorax du côté gauche où cette membrane était par endroits presqu'aussi sèche que du parchemin. Je sais qu'on pourrait alors soupçonner qu'une rupture de la plèvre et du tissu pulmonaire , assez petite pour n'être pas facilement aperçue, pourrail être la cause de l'introduction de l'air dans la cavité de la plèvre ; mais , outre qu'un pareil accident ne se conçoit guère que par l'effet d'une violence extérieure ^ l'exhalation d'un fluide aéri forme dans la plèvre est un fait qui rentre dans l'analogie de beaucoup d'autres , et dont on ne peut nier l'existence : c'est ainsi que l'on rencontre quelquefois une assez grande quantité d'air dans le péricarde, lors même que cette membrane ne contient aucun autre épanchenient : on en trouve aussi quelquefois, quoique plus rarement, dans la cavité du péritoine.

458. 11 paraît même, d'après les recherches de M. Ribes, qu'un fluide aériforme existe naturellement en petite quantité dans la plèvre. Cet habile anatomiste m'a dit qu'en ouvrant avec précaution, chez les chiens, les cavités tapissées par des membranes séreuses, il s'est toujours aperçu qu'au moment où le scalpel

DU PNEUMO-THORAX. /pg

y pénétrait , il s'en échappait un peu d'un fluide aériforme. Il est probable cpie ce fluide n'est autre chose que la sérosité elle-même réduite en vapeur par la chaleur animale , et il n'est pas probable que le gaz dont l'exhalation forme le pneumo-thorax simple soit de même nature.

45g. Au reste , quelle que soit la nature du gaz qui occupe la cavité de la plèvre dans le pneumo-thorax simple , on conçoit que l'épanchement aériforme puisse subsister dans ce cas dans son état de simplicité, sans déterminer une inflammation de la plèvre comme l'air extérieur introduit par une excavation tuberculeuse ouverte d'un côté dans cette membrane et de l'autre dans les bronches. En effet , ce gaz sorti des vaisseaux exhalans de la plèv re doit être en quelque sorte annualisé et moins propre à affecter désagréablement la sensibilité organique de cette membrane , qu'un agent aussi étranger à l'économie animale que l'est Pair atmosphérique. Au reste/ l'introduction de l'air dans la cavité de la plèvre par la voie que nous venons d'indiquer ne produit peut-être pas toujours une pleurésie mortelle ou même très-intense. L'observation suivante peut le donner à penser, et fournira de plus un exemple curieux d'une maladie sur laquelle il n'existe encore qu'un très-petit nombre d'observations, et la plupart fort mal décrites.

460. Oes. xxx. Pneumo-thorax simple chez un homme attaqué de phthiste pulmonaire latente. — Un homme d'environ soixante-cinq ans , d'une haute stature, d'une assez forte constitution, attaqué depuis deux ans d'une toux qui ne l'empêchait pas de vaquer à

440 DU PNEUMOTHORAX,

ses occupations , fut pris le i5 octobre 1816, au soir, de coliques violentes qui le déterminèrent à entrer à J'hôpital Necker. Il fut à peine au lit qu'il se trouva beaucoup plus mal. Il mourut dans la nuit.

Après la mort, on remarqua que le corps, quoique amaigri, présentait encore un embonpoint musculaire assez marqué. La peau était blanche plutôt que pale, peu vergetée, même aux parties postérieures. Le côté droit de la poitrine, évidemment plus ample que le gauche, résonnait fortement par la percussion, et peutêtre même plus que ne le fait ordinairement la poitrine d'un homme sain. Le côté gauche résonnait comparativement assez mal dans presque toute son étendue.

Ouverture faite vingt-deux heures après la mort. — On trouva les vaisseaux de la dure-mère assez gorgés de sang ; ceux de la pie-mère l'étaient peu ; il y avait près d'une once de sérosité limpide à la surface de l'arachnoïde. La pie-mère était assez fortement infiltrée d'une sérosité semblable. Les ventricules latéraux , la troisième et le quatrième ventricules étaient pleins d'une sérosité également limpide , dont la quantité totale pouvait être d'environ une once et demie. La substance cérébrale , médiocrement terne, laissait suinter par l'incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. La glande pinéale, petite et aplatie, mais d'ailleurs saine , avait exactement le volume et la forme d'une lentille.

Au moment où le scalpel pénétra dans la cavité droite de la poitrine, il s'en échappa un gaz inodore et très-abondant , à en juger par la force et la durée du sifflement. Le sternum enlevé laissa voir le pou-

DU PNEUMO-TIIORAX. 44 l

mon droit un peu refoulé vers sa racine , mais conservant encore à-peu-près les trois quarts de son volume ordinaire.

La cavité droite de la poitrine , considérablement dilatée , aurait pu contenir , outre le poumon ainsi refoulé , environ deux pintes de liquide , et on ne peut par. conséquent évaluera une moindre quantité le volume de gaz qui la remplissait. Les surfaces pulmonaire , diaphragmatique et costale de la plèvre étaient plus sèches que dans l'état naturel , et plutôt légèrement onctueuses qu'humides; nulle part elles n'étaient recouvertes de fausses membranes , et la cavité de la plèvre ne contenait aucun liquide.

Le poumon adhérait à la plèvre costale, vers la partie latérale moyenne de son lobe supérieur , par un faisceau de lames celluleuses de la grosseur du pouce et d'environ un pouce de longueur. Ces lames, fermes, mais qui ne paraissaient pas être de très-ancienne date , étaient encore épaisses d'un quart de ligne , blanches , presque opaques, et parcourues par quelques petits vaisseaux sanguins ; au point de leur réunion , elles devenaient un peu plus épaisses , plus opaques , et se confondaient avec une couche pseudo- membraneuse lisse, et d'un aspect analogue à celui des cartilages, qui recouvrait en cet endroit la plèvre pulmonaire dans une étendue égale à celle de la paume de la main, et y adhérait intimement. Cette fausse membrane , d'un blanc opaque , un peu jaunâtre au point de réunion avec les brides décrites ci-dessus , avait environ une ligne et demie d'épaisseur en cet endroit. Cette épaisseur diminuait graduellement vers les bords. Sa consistance était moindre que celle des cartilages, avec

lesquels elle avait d'ailleurs beaucoup d'analogie par sa coupe fibreuse et une légère demi-transparence.

La surface du poumon était beaucoup plus marbrée de noir cjue dans l'état naturel.

En rompant l'adhérence décrite ci - dessus , on aperçut à sa base, sur la surface du poumon, une petite ouverture ovale d'environ une ligne et demie de diamètre. Quoiqu'on ne puisse assurer absolument qu'elle n'ait pas été faite accidentellement en détachant le poumon cela, est cependant peu probable, à raison del'épaisseur et de la consistance de la membrane demicartilagineuse décrite ci-dessus, cl au centre de laquelle se trouvait cette ouverture. Elle communiquait avec une cavité située dans le lobe supérieur du poumon et qui aurait pu contenir une orange. Cette ca\ .• ' était assez régulièrement sphériquej elle était presque \ide, et contenait seulement une cuillerée d'une matière puriforme, inodore; ses parois , assez égales, mais i ligueuses et non lisses , étaient formées par le tissu pulmonaire, dans l'état d'altération qui sera décrit ci-dessous. A la partie correspondant à l'ouverture , les parois de cette cavité, dans une étendue de plus d'un pouce carré, n'étaient formées que par la fausse membrane demi -cartilagineuse. Elles n'étaient nullement affaissées sur elles-mêmes.

En pressant le poumon dans divers points de sa surface , il semblait que des bulles d'air en sortissent, soit en traversant la plèvre pulmonaire devenue perméable , soit par des ouvertures accidentelles assez petites pour être invisibles (rt).

(a) Je n'attache aucune importance à celte observation , qui

DU P^EUMO-TIIORAX. 44^

Le tissu du poumon, beaucoup plus blanc que dans l'état naturel et en quelque sorte exsangue, même dans ses parties postérieures , ne présentait nulle part l'espèce d'engorgement qui constitue l'inflammation cadavérique ; mais il présentait presque par - tout , et surtout autour de l'excavation , de petites indurations ou nodosités dues à la présence d'un grand nombre de tubercules d'un blanc jaunâtre , les uns très-durs , les autres déjà presque friables. Ces tubercules , à-peu-près arrondis , avaient assez uniformément la grosseur d'un grain de chenevis ; ils étaient parfaitement isolés dans la plus grande partie du poumon, mais aux environs de l'excavation ils étaient réunis de manière à former des masses assez fortes. Le poumon était en outre farci d'un très-grand nombre de petites mélanoses très - noires , d'une dureté presque aussi grande que celle des cartilages , et dune forme trèsirrégulière. Les plus volumineuses formaient des lames d'une ligne et demie de large , sur deux ou trois lignes de longueur et une demi-ligne d'épaisseur.

Le tissu pulmonaire, crépitant autour de ces deux espèces de productions accidentelles dans les points où il y en avait peu , ne l'était presque point aux environs de l'excavation , où il était comprimé par leur grand nombre , sans être cependant aussi flasque et aussi compacte que la chair musculaire, et même sans avoir perdu son aspect celluîeux.

Les glandes bronchiques étaient saines.

est peùf-elre fausse. La chose m'a paru ainsi, et je I?ai notée en conséquence ; mais un phénomène de celte espèce n'est pas as&e? évident pour qu'on puisse être sur d'avoir bien vu.

Les trois lobes du poumon étaient réunis entre eux par des lames cellulaires minces, transparentes , nombreuses, assez longues, et parcourues par des vaisseaux sanguins nombreux et assez volumineux.

Le poumon gauche adhérait à la plèvre costale dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et ferme. Il était , comme le droit, rempli de tubercules miliaires et de mélanoses aplaties et d'un petit volume.

Il présentait , en outre , vers sa partie postérieure , un peu d'infiltration sanguine cadavérique , mais çà et là seulement et en très-petite quantité.

Vers le centre de son lobe supérieur se trouvait une excavation anfractueuse vide qui , avec tous ses sinus , aurait pu contenir une demi-once d'eau. Ses parois étaient assez inégales. On voyait ramper à leur surface, dans une étendue d'un demi-pouce, deux rameaux artériels tout-à-fait dénudés. Deux ramifications bronchiques d'une ligne de diamètre s'y ouvraient. Ces parois élaient tapissées d'une légère couche de pus épais et presque friable. Le tissu pulmonaire était plus durci dans les environs qu'autour de l'excavation du poumon droit. On y distinguait même, dans quelques points , une véritable infiltration de matière tuberculeuse légèrement ramollie , qui remplaçait entièrement le tissu pulmonaire dans une étendue d'un demi-pouce carré ou un peu plus.

Le péricarde contenait environ trois onces d'une sérosité cilrine un peu roussâtre, mais diaphane , dont la surface était couverte d'une écume assez abondante, analogue à celle que produit la bière qui cesse de mousser , ou à une légère dissolution de savon; cette

écume se réunissait surtout au bord du liquide , c'est-à-dire le long du cœur et des parois du péricarde. Le cadavre n'offrait aucun signe de putréfaction.

Le cœur , volumineux , mais non pas trop eu égard à la taille du sujet, était d'ailleurs bien proportionné dans toutes ses parties. Les cavités droites , très-gor- «ées de sans assez fortement caillé , contenaient en outre une concrétion polypiforme d'environ une once et demie. Le ventricule gauche , presque vide , en contenait une beaucoup plus petite et aplatie. Il y avait une petite ossification à l'entrée de l'artère coronaire.

Le foie , volumineux , était d'ailleurs sain. La vésicule biliaire élait distendue par une bile d'un vert sale.

La rate avait environ cinq pouces de longueur , et était tout-à-fait saine; très -près d'elle adhéraient à l'épiploon deux petites rates surnuméraires, l'une de la grosseur d'une aveline, l'autre un peu moins grosse qu'une noix : l'une et l'autre étaient tout-à-fait de la même texture que la rate, et revêtues comme elle d'une tunique propre et d'une tunique péritonéale ; elles recevaient de l'épiploon des vaisseaux sanguins assez volumineux , dont un rampait assez long-temps à la surface de la plus petite avant d'y pénétrer.

L'estomac et les intestins grêles avaient un volume médiocre : ces derniers avaient tout au plus un pouce de diamètre; les vaisseaux qui, du mésentère, se répandent sur leur bord adhérent, étaient assez injectés , même dans leurs ramifications.

Le colon ascendant , dans toute sa longueur , était

446 DU PNEUMOTHORAX.

fortement contracté sur lui-même , de manière qu'il paraissait ne laisser intérieurement aucune cavité. Il avait , dans presque toute son étendue , une grosseur moindre que celle du petit doigt du sujet ; il contenait seulement çà et là quelques matières durcies trèspeu volumineuses , et dans ces endroits il avait à peine la grosseur du doigt médius du sujet. Le diamètre du rectum , plein de matières durcies , était d'environ un pouce ; celui du cœcum, un peu distendu par des gaz , était tout au plus d'un pouce et demi.

La cavité du petit bassin contenait environ deux onces de sérosité citrine, dans laquelle se trouvait une petite masse albumineuse de même couleur, transparente > avec quelques stries plus opaques et plus blanches , un peu plus concrète que le blanc d'œuf cru , mais cependant tremblante et gélatiniforme.

461 . On voit que dans ce cas on peut, avec une probabilité presqu'égale , attribuer l'épanchement aériforme existant dans le côté droit de la poitrine à la rupture dans la plèvre et les bronches à-la-fois de l'excavation tuberculeuse existant au sommet du poumon droit , ou bien à une simple exhalation aérilbrmo de la plèvre. La première hypothèse a pour elle l'ouverture qui paraissait exister à la base du faisceau membraneux qui unissait le sommet du poumon à la plèvre. L'état des fausses membranes, et particulièrement leur épaisseur vers la base , favorise encore cette opinion, en montrant que leur origine peut tout au plus être reportée à quelques mois. Dans cette supposition , les fausses membranes seraient le produit de l'irritation locale qui a précédé et suivi l'ouverture de'

SIGNES DÎT PNEUMOTHORAX* 44?

la vomique tuberculeuse dans la plèvre , et de l'introduction de l'air par cette ouverture ; mais en même temps il demeurerait constant que l'introduction de l'air dans la plèvre par une semblable voie peut ne pas toujours déterminer une Inflammation générale et considérable de cette membrane. La seconde hypothèse semble , au reste , beaucoup plus probable, à raison de l'incertitude de l'existence de l'ouverture de communication entre la plèvre et l'excavation ulcéreuse, et surtout à raison de la coexistence d'une exhalation aériforme dans le péricarde , fait qui semblerait indiquer une disposition générale des membranes séreuses à de semblables épanchemens chez ce sujet.

462. Ce fait vientencoreà l'appui de ceux par lesquels nous avons établi que la phlhisie pulmonaire peut quelquefois parcourir toutes ses périodes sans être accompagnée d'aucun des symptômes qui indiquent une maladie sérieuse; et si le malade dont il s'agit n'eût eu que cette maladie , je pense que , d'après l'état de vacuité des excavations et le petit nombre des tubercules crus existans , il eût pu arriver à une guérison parfaite , ou au moins obtenir un intervalle de santé de plusieurs années.

ARTICLE II

Des Signes du pneumo-ihorax.

463. Les symptômes du pneumo-thorax sont fort peu connus et fort obscurs de leur nature , en ce qu'ils peuvent appartenir à beaucoup d'autres aflfec-

tions. Le seul qui soit bien constant est un degré' quelconque de dyspnée. La toux ne paraît pas accompagner essentiellement celle affection.

464. La percussion , seule et par elle-même , ne donne , dans ce cas , aucun renseignement constant* Quand l'épanchement aériforme est très-considérable , le côté affecté rend un son plus clair que le côté sain; mais cette différence, lors même qu'elle est bien tranchée , loin de faire découvrir la maladie existante , conduit plutôt à une double erreur , en donnant à penser que le côté qui résonne le moins est engorgé d'une manière quelconque , et en faisant regarder comme sain le côlé réellement affecté. 11 arrive souvent d'ailleurs , dans les pneumo-thorax compliqués d'épancbemens liquides , que les. deux côtés résonnent également , ou même que le côlé affecté résonne moins. Ces différences dépendent entièrement de la quantité dtl gaz développé dans la plèvre.

465. L'inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait encore donner quelque indice de l'existence du pneumo-thorax ; mais elle n'a pas toujours lieu , et dans quelque cas même le côté affecté reste plus étroit que l'autre. Lors même que la dilatation existe d'une manière visible , ce signe n'est pas plus sûr que la percussion. Si l'épanchement est abondant , le côté affecté est plus volumineux que l'autre; mais, comme il résonne mieux , on doit le croire sain , et on sera par conséquent porté à penser que l'inégalité de volume dépend du rétrécissement de l'un des côlés et non pas de la dilatation de l'autre. On prendrait, an conséquence, naturellement un cas de celte espèce

SIGNES DU PNEUMO-THORAX. 44q

pour un rétrécissement de la nature de ceux dont nous avons parlé ci-dessus ( § 388 ).

466. On peut regarder ces erreurs comme toutà-fait inévitables ; ou si , une fois par hasard , le son tympanique et la dilatation de la poitrine peuvent faire reconnaître le pneumo-lhorax , comme M. Bayle l'a fait dans un casque nous avons rapporté plus haut,. il arrivera beaucoup plus souvent que ces signes tromperont, au lieu d'éclairer. Quelques faits qui seront examinés dans la troisième partie de cet ouvrage prouveront plus amplement l'exactitude de cette proposition. Je me contenterai de dire ici que j'ai vu faire l'ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumo-thorax pendant que je suivais les leçons de clinique de M. Corvisart , et que chez aucun cette affection n'avait été soupçonnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l'observation ni l'habileté à tirer parti de la percussion; et par conséquent la meilleure preuve que l'on puisse donner de l'insuffisance de cette méthode pour faire connaître le pneumo-thorax est qu'il a été méconnu dans ces cas.

467. Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l'auscultation médiate et par la percussion. Lorsque , chez un homme dont la poitrine résonne mieux d'un côté que de l'autre , on entend bien la respiration du côté moins sonore , tandis que de l'autre on ne l'entend pas du tout , on peut assurer qu'il est affecté de pneumo-thorax dans ce dernier côté. On pourrait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également

45o SICNES DU PNEUMO-THOUAX.

sonores, et même lorsque le côté affecté serait moinssonore que le côté sain.

Ce dernier cas a surtout lieu lorsque le pneumothorax se développe à la suite d'un épanchement pleurétique ou de tout autre épanchement liquide. Dans ce cas, avant l'apparition du pneumo-thorax , le côté affecté rendait un son tout-à-fait mat , et la respiration ne s'y entendait pas ou s'y entendait très-mal. Dès que l'accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence , le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu'il occupe , sans être cependant aussi clair que du côté sain. De jour en jour l'étendue et la force de la résonnance augmentent sans que la respiration reparaisse ; et , s'il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire , il disparaît tout-à-fait. Ce signe est aussi sûr que facile à saisir.

468. Une seule circonstance pourrait , dans quelques cas , rendre le diagnostic plus difficile : c'est celle où le poumon adhérerait à la plèvre costale dans une partie de son étendue au moyen d'un tissu cellulaire très-court : la respiration devant nécessairement s'entendre dans ce point , un observateur peu attentif, et qui n'aurait appliqué le cylindre que dans cette partie , pourrait encore méconnaître le pneumothorax.

469. Il est à peine nécessaire de dire que, dans le pneumo-thorax comme dans la pleurésie et dans l'hydropisie des plèvres, à moins que la compression du poumon ne soit tout-à-fait extrême , on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondant à la racine de cet organe.