CHAPITRE IL

DE Z^OEnÈMK X>U POUMOK.

ARTICLE V

Caractères anatomiques de V œdème du Poumon^

490. L'œdème du poumon est une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire , portée à un degré tel qu'elle diminue notablement sa perméabilité à l'air.

Cette maladie^ quoique fort commune , est trèspeu connue. Aucun des auteurs qui ont traité dogmatiquement des hydropisies n'en a parlé , ou , si l'on trouve chez eux quelques mots qui paraissent d'abord se rapporter à cette maladie , comme l'expression dihjrdropisie du poumon, un examen attentif montre bientôt qu'il s'agit de l'hydrothorax ou de l'opinion des auteurs hippocratiques qui, transportant à l'homme une observation faite sur les animaux domestiques ,' pensaient que le développement de kystes séreux dans le poumon était fort commun , et que la rupture de ces kystes dans la plèvre était la cause de l'hydropisie de poitrine (a). Parmi les observateurs , Albertini (li) et Barrère (c) sont les seuls qui paraissent

(a) HippocrateSjfde intern, Affect, — CaroL Pisby de Morhis à serosâ colluvie^^-nDe Haen, Ratio medendi, tom, 11, pars, r, cap, III y de Hydrope pectoris.

iji) Comment, de Bonon, se, inst,^ tom. i,

(c) Observations anatoitiiques ^ par M. Barrère, médecin de Thôpital militaire de Vevji'iQnan. Perpignan ^ 1750,

fO CARACTÈRES ANATOMIQUBS

avoir fait quelque attention à l'œdème du poumon i et qui en aient donné des exemples. Les observations du dernier , surtout , montrent qu'il a bien connu la maladie , quoiqu'il y ait peut-être attaché trop d'importance , et qu'il ne l'ait pas suf&samment distinguée de la péripneumonie au premier degré.

491. L'œdème du poumon est rarement idiopathique et primitif. Il survient le plus souvent avec d'autres hydropisies chez les sujets cachectiques , vers l'époque de la terminaison fâcheuse des fièvres qui ont duré long-temps , ou des.afFections organiques, et particulièrement de celles du cœur. La péripneumonie terminée par résolution parait aussi laisser après elle une grande disposition à l'infiltration du tissu pulmonaire ; et les sujets chez lesquels j'ai rencontré les œdèmes du poumon les plus universels et les plus intenses étaient morts peu de temps après avoir éprouvé une péripneumonie grave , et pour ainsi dire dans la convalescence de cette maladie. Le catarrhe chronique y prédispose également , et beaucoup de sujets attaqués de cette maladie meurent suffoqués par le développement de l'œdème du poumon.

492. Quoique l'œdème du poumon ne survienne ordinairement qu'à la fin des maladies aiguës ou chroniques , et souvent peu d'heures avant la mort , cependant il est des cas où il paraît évidemment avoir duré pendant plusieurs semaines , et même pendant plusieurs naois; et, dans quelques-uns de ces cas, l'œdème paraît même avoir été idiopathique*

L'orthopnée* suffocante qui emporte quelquefois

• les enfans h la suite de la rougeole n*est probablement

autre chose qu'un œdème idiopathique du poumon. Je

DE L OEDÈME DU POUMON. î I ^

n'ai point eu occasion de vérifier cette conjecture , parce que j'ai été assez heureux pour n'avoir jamais perdu un malade parmi ceux que j'ai traités de- la rougeole ; mais elle me paraît bien fondée d'après la disposition à la diathèse séreuse qui existe souvent à la suite de cette maladie , et d'après la fréquence de la complication péripneumonique pendant sa durée

même*

495. L'œdème du poumon présente les caractères anatomiques suivans : lorsqu'il occupe la totalité d'un poumon , et qu'il a une date un peu ancienne , le tissu pulmonaire présente une teinte d'un gris pâle, et qui n'a plus rien de la couleur légèrement rosée qui lui est naturelle; ses vaisseaux paraissent contenir moins de sang que dans l'état ordinaire. Le poumon , plus dense et plus pesant que dans l'état natufel , ne s'affaisse nullement à l'ouverture de la poitrine. Il est cependant encore presque aussi crépitant que dans l'état naturel. L'impression du doigt y reste un peu plus fortement marquée que dans un poumon sain. Lorsqu'on l'incise, il en ruisselle une sérosité abondante , presque incolore ou très-légèrement fauve , transparente et à peine spumeuse.

494- Ces derniers caractères suffiraient pour faire distinguer cette lésion de la péripneumonie au premier degré , dans laquelle la sérosité infiltrée dans le. tissu pulmonaire enflammé cTst fortement sanguinolente et très-spumeuse , si , d'ailleurs , la rougeur caractéristique de l'inflammation n'établissait entre les deux affections une différence extrêmement tranchée. Au reste , il n'est pas rare de trouver dans un poumon œdémateux quelques points péripneumoniques

au premier degré et même au second ^ et autour de ces points le passage insensible et graduel de la péripneumonie à l'œdème. Les faits de ce genre se rattachent naturellement à ceux qui établissent une grande affinité entre l'inflammation et la diathèse séreuse , et que nous avons exposés plus haut ( § 4^^ et suiv. )

495. Quelque intense que soit l'œdème du poumon , la texture spongieuse des cellules aériennes reste sans altération , et on la reconnaît toujours parfaitement , surtout à l'intérieur et lorsqu'il a coulé une certaine quantité de sérosité par les incisions ; mais lorsque le poumon est encore entier , il est assez difficile de distinguer les alvéoles aériennes , parce que la sérosité qui les remplit diminue à-la-fois leur transparence et l'opacité de leurs cloisons*

496. Lorsque l'œdème du poumon est ancien et universel , il ne présente ordinairement aucun mélange de l'infiltration sanguine cadavérique que l'on observe vers les parties postérieures du poumon dans la plupart des cadavres.

497. L'œdème du poumon qui survient aux approches de la mort , dans quelque maladie que ce soit , est ordinairement partiel , et occupé le plus souvent les parties postérieure et inférieure du poumon , comme l'infiltration cadavérique sanguine , à laquelle il est alors assez souvent réuni.

49'^ • Il ^6 ^^^^ P^s confondre avec l'œdème du poumon une espèce particulière- d'infiltration que le tissu pulmonaire présente asSez souvent , chez les

phthisiques, dans l'intervalle des masses tuberculeuses. Cette infiltration , toujours partielle et peu étendue ,

DE l'oedème du poumon. i5

est formée par une malièné demi-liquide et en quelque sorte gélatiniforme , demi-transparente , grisâtre ou légèrement sanguinolente. Par-tout où elle existe , on ne distingue plus les cellules aériennes ; quelques filamens celluleux rares traversent seuls cette infiltration demi-concrète. Les points ainsi infiltrés ne sont plus du tout crépitans. Lorsqu'on les presse , il en suinte une très-petite quantité de sérosité qui n'est nullement spumeuse. La matière qui forme cette espèce d'infiltration me paraît , comme je l'ai dit ( § 4^), être la même que celle qui constitue les tubercules au premier degré^ c'est-à-dîre gris et demi-transparens : elle est seulement à un moindre degré de concrétion. Cette opinion se fonde sur ce que, dans les endroits où celte infiltration a le plus de densité , elle est soitvent comme parsemée de petits points de matière luberculeuse , jaune , opaque et parfaitement reconnalssable. Il est , en conséquence , à présumer que c'est de cette manière que se forment et l'infiltration tuberculeuse'^ du poumon et l'endurcissement gris qui se trouve si souvent dans le voisinage des cavités ulcéreuses. Au reste , on observe fréquemment sur le même poumon toutes les nuances du passage de l'infiltration dont il s'agit à Uétat d'endurcissement gris , et de ce dernier à l'infiltration tuberculeuse du tissu pulmonaire.

ARTICLE IL

Des Signes de t œdème du poumon.

499. Les symptômes de l'œdème du poumon sont extrêmement équivoques. La gêne de la respiration, une toux légère, et une expectoration .presque aqueuse

l4 SIGNES DE l'oedème DU POUMON.

et plus OU moips abondante , sont les seuls signes auxquels on puisse le soupçonner. La percussion n'indique rien , les deux côtés étant ordinairement affectés à-la-fois ; et , lors même qu'un poumon est seul œdématié ou l'est beaucoup plus que l'autre , celte méthode d'exploration ne donne encore aucun résultat bien évident.

5oo. Le cylindre , dans ce cas , offre deux moyens de reconnaître l'altération du poumon. La respiration s'entend .beaucoup moins qu'on ne devrait s'y attendre, à raison des efforts avec lesquels elle se fait et de la grande dilatation du thorax dont elle est accompagnée. L'on entend en même temps , comme dans la péripneumonie au premier degré , une légère crépitation plus analogue au râle qu'au bruit naturel de la respiration. Ce râle crépitxtnt est moins fort que dans la péripneuihome au premier degré : cependant on doit avouer qu'il est fort difficile de distinguer ces deux affections l'une de l'autre ^'aide des seuls signes donnés par le cylindre , et qu'il est nécessaire d'y joindre la comparaison des symptôqties généraux.

5oi . Il est un cas dans lequ^él \ei signes de l'œdème du poumon deviennent très-obscurs ' ou même toutà*fait nuls : c'est celui où il survient dans un poumon emphysémateux. Dans ce cas , si l'on a reconnu précédemment l'emphysème , on ne sera point, averti de la complication qui est venu s'y joindre , la respiration étant trop faible et trop peu étendue pour pouvoir déterminer et faire entendre le râle crépitant. Si la complication existe déjà au moment où l'on voit pour la première fois le malade , l'absence presque totale * de la respiration avec un léger râlé sibilant par in ter-

SIGNES DE X'OEDÈMK DU POUMON. l5

Yalles et sans altération notable de la résonnance des parois thoraciques , indiquera l'existence de Temphyséme ; mais on le croira simple , parce que le râle crépitant n'existera pas , ou sera si faible et si rare qu'on ne pourra le distinguer du râle sibilant qui accompagne toujours Femphy^ème*

Si le malade succombe , à l'ouverture du cadavre on sera exposé à une erreur toute opposée. On n'apercevra d'abord que l'œdème; et , s'il est considérable et général , il faudra même de l'attention pour distinguer quelques traces d'emphysème. Les cellules aériennes^ pleines de sérosité, perdent de leur transparence, et on ne les distingue plus assez pour reconnaître si quelques-unes d^Bntre elles sont dilatées. Le poumon, d'ailleurs gonflé de sérosité, ne s'affaisse nullement à l'ouverture de la poitrine , dans laquelle il est étroitement serré; et les cellules aérietines les plus dilatées ne sont pas plus saillantes que le reste de la sur- , face de ce viscère. Il est rare , au reste , qu'ujn poumon soit fortement oedémateux dans toute son étendue ; et le plus ordinairement l'emphysème est encore reconnaissable dans divers points , et particulièrement vers le bord antérieur et les pointes de diaque lobe.

Lorsqu'il y a quelque doute sur l'existence de l'emphysème , il. faut lier avec une ficelle les portions du poumon dans lesquelles on le soupçonne , de manière à y enfermer l'air et la sérosité qui s'y trouvent. On ' coupe ensuite au-delà de la ligature, et l'on faitsécheir ces portions de poumon au soleil ou auprès d'un poêle. Dès que leur surface commence à se dessécher y^ les cellules dilatées par l'air deviennent beaucoup plus apparentés.

l6 SiCNES DE L^OEdÈME DU l»OUMOIf*

Ce procédé est également utile pour bien voir Pétat des cellules dilatées dans remphysème simple , et en reconnaîrre la grandeur et les communications ^ soit entre elles , spit avec les bronches , parce qu'après la dessiccation elles restent béantes^ et leurs cloisons ne s'affaissent nullement dans quelque sens que l'on coupe le poumon. Il faut se servir pour cette opération d'un rasoir ou de quelqu'autre instrument bien tranchant. On reconnaît facilement , par l'inspection de la surface de ces coupes, que les cellules aériennes sont presque toujours plus dilatées qu'elles ne le paraissent extérieurement ; que celles, par exemple, qui forment à la surface du poumon une saillie de la grosseur d'un grain de chenevis sont souvent capables de loger un noyau de cerise. On reconnaît également que quelques-unes sont simplement dilatées et que leurs cloisons sont intactes , tandis que les cloisons de ^ plusieurs autres sont détruites ou qu'il n'en reste que de simples filamens.

5o2. Ce que nous venons de dire de l'œdème du poumon s'applique égalenaent à la péripneumonie : elle fait aussi , et à plus forte raison , disparaître sur le cadavre les traces de l'emphysème du poumon ; et cela est d'autant plus facile à concevoir , que l'engorgement péripneumonique est beaucoup plus dense, plus opaque que celui que produit l'œdème, et qu'obstruant à-la-fois toutes les cellules aériennes , il les confond en une seule masse.

Dans ce cas comme dans le précédent , les parties du poumon exemptes de l'engorgement , ou qui n'en ont été atteintes qu'à un léger degré, sont les seules où Von puisse encore reconnaître l'emphysème.

SIGOTS PE LOEDEflfÇ DU POURfQIY- ^7

Dai)s ceUe dernière complication , si la péripneu^ gioiiie e§t au pren^ier degré , on ne reconnaîtra sou-^ vept encore $ur le vivant que l emphysème du pou?mon, à moins que l'engorgement péripneupionique we soit déjà asse? considérable pour produire une diminution notable du son thoracique. Si , au contraire, }a péripneumonie est s^u deuxième ou au troisième degré , on ne reconnaîtra qu'elle, l'absence delà respiration et du .*^on étant complète ; m^isî si l'on a vu te Malade et reconnu l'emphysème avant l'apparition de la péripueumoniç , la pçrcussiou indiquera cette com^ plication , c^r avant (ju'elle n'existai la poitrine réson^ ïiait bien , quoique la re3pîration ne s'eniendît presque pas , et , au momeut où l'engorgement péripneumonique est devenu un peu considérable , la ré^jonnance des parois thoracjqueç ^'e§t changée en un son tout-f à-fait mat.

5o3» J'ai cru devoir entrer dans quelques détails relativement à ce$ complications , parce qu'elles peuvent faire méconnaitre l'une ou l'autre maladie, pen* dant la vie comme à l'ouverture des cadavres; et parce qu'après s'être trompé quelquefois de cette manière , un observateur peu attentif pourrait cpnclurie que les lignes que nous avons donnés de l'inflammation y de l'emphysème et de l'œdème du poumon, ne sont ni surs ni cQustans.

J'^i vu dernièrement un cas dans lequel une senablable erreur eût été très-facile et en quelque sorte inévitable pour un médecin qui n'aurait pas encore appris à bien cou naître l'emphysème du poumon, tant sur le vivant que sur le cadavre. Un homme d'environ fiojii^ante an$ entra à l'hôpital Necker avec II. 3

l8 SIGNES DE l'oedème DU K>U]«ON.

tous les signes de cette maladie portés au plus haut degré. La poitrine résonnait bien et la respiration ne s'entendait que très-faiblement^ par momens seulement, dans des points variables , et avec un léger râle semblable au cliquetis d'une soupape. La maladie étant bien constatée et le malade étant dans un état désespéré , je ne percutai pas de nouveau la poitrine. Lçs trois jours qui précédèrent sa mort, je trouvai l'absence de la respiration lout-à-fait complète dans la partie supérieure droite de la poitrine. A l'ouverture du corps , nous trouvâmes les lobes supérieurs du poumon droit dans un état d'engorgement péripneumonique passant du premier au deuxième degré ; il avait déjà une densité presque égale à celle du foie , était très-rouge et ne présentait plus aucune trace de cellules aériennes , quoiqu'il n'eût pas encore parfaitement l'aspect granulé (§ 189); le reste de ce 'poumon était fortement infiltré d'une sérosité légèrement sanguinolente dans quelques points , et tout-à-fait incolore dans d'autres. Le poumon gauche était également infiltré de sérosité , mais moins abondante, plus spumeuse , et plus généralement incolore : il ne présentait aucun point péripneumonique.

Au premier aspect, ni l'un ni l'autre poumon ne paraissaient emphysémateux; on trouva seulement, à la face externe du lobe supérieur du poumon gauche ( point très-peu infiltré ) , une cellule aérienne énormément dilatée, et présentant assez bien l'apparence de la moitié d'un grain de raisin : incisée , elle laissa voir , dans la substance même du poumon , une cavité capable de loger une aveline , et dont les parois étaient formées par d'autres cellules moins dilatées

SIGNES DE L^ŒDèME BU POUMOIT*^ IQ

qui paraissaient s'y ouvrir. En examinant avec attention la surface des deux poumons ^ on y remarqua çà et là un grand nombre de cellules aériennes assez dilatées pour pouvoir contenir un graijq|d(^ millet ou même de cbenevis y mais dont la dilatation, ne frappait pas les yeux au premier abord , parce que Tinfiltration leur avait fait perdre presque toute leur transparence. On y trouva»également trois ou quatre bosselures correspondantes à des ruptures du tissu pulmonaire semblables à celles que j'ai décrites en parlant de l'emphysème du poumon ( § 247 ).

5o4- Le malade dont il s'agit présentait les signes de Femph^sème da poumon d'une manière tellement évidente que l'élève le moins instruit , après avoir lu ce que nous en avons dit (§ 256 et suiv. ), n'aurait pu les méconnaître. Cependant, à l'ouverture du corps, il est presque certain qu'il n'aurait pu distinguer d'autre trace de. cette lésion que la grosse bulle décrite ci-dessus , à moins qu'il n'eût déjà vu la même altération sur d'autres sujets : et, par conséquent, il aurait cru s'être trompé sur le diagnostic , ou il aurait pensé que les signes de l'emphysème ne sont pas sûrs et constans.

505. Des trois observations suivantes , la première montrera l'œdème du poumon dans son état de simplicité ; la seconde offrira un exemple de la complication dont nous venons de parler ; la troisième en donnera un de l'œdème survenu à la suite d'une péripneumonie grave, et avant que sa résolution ne fut tout-à-fait parfaite.