DE» ANEVRYSMES DE L AORTE

professeurs Dubois et Dupuytren paraissent avoir adopté cettç opinion , et ont présenté à la Société de la Faculté de Médecine des pièces anatomiques qui prouvent au moins que, dans certains cas, la membrane in^ terne se réflécbit sur l'ouverture de communication ^ pénètre dan$ l'intérieur du sac anévrysmal et en tapissQj la surface interne jusqu'à une certaine distiinoe de l'ouverture de communication.

On ne peut nier que, dam un très «-petit anévrysme^ les choses ne piiissent arriver ainsi. Haller avait déjà remarqué que quelquefoia la membrane moyenne de l'artère se rompt et laisse passer en s'écârtant la mem^ brane interne , qui forme alors une sorte de hernie ; ce cas , désigné d'abord sous les noms (ïanevrjrsma her^ niosum , anevrjsma hemiam arieriœ sisiens*^ Ta ét^ depuis sous le nom d^anesvysme mixte. Mais )e crois qu'il faut que la tumeur aoit bien petite pour que la . membrane interne la tapisse complètement. Chez un sujet dont l'aorte présentait deux anévrysmes , l'un du volume d'une noix , l'autre gros seulement comme une aveline, je n'ai pu suivre la membrane interne que jusqu'à une distance d'un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à tnois lignes pourrie plus petit. Dans l'un et dans l'autre, il était évident que la plus grande partie du sac anévrysmal était for^ mée par la membrane celluleuse seulemétil^ ;

891 . M. Scarpa, au contraire , daps l'e^LceWênt ouri» vrage qu'il, a publié sur les anévrysmes (a) ^ avance qu'il n'y a point d'anévrysmes sans rupture des tu-

[a) Réflexions et observations analomico-chirurgicales sur rAnévrysme, par Scarpa, etc. ; irad. parDelpech. Paris j i8oi»

4lO CARACTÈRES ANAT0MIQUE9

niques interjie et moyenne^ et que le sac anéyrys* mal est forme uniquement par la tuniqvie celluleuse (a). Il porte sans doute trop loin c^tte |ssertion , puisqu'il va jusqu'à dire que l'anévrysme vrai des auteurs n'existe pas^ que la dilatation de l'aorte près du cœur ne constitue pas un anévrysme, et que cette dilatation n'est jamais commune au reste de l'artère (ô). *

Nous avons exposé ci-dessus des faits contraires à cette dernière opinion, et l'on en trouve plusieurs autres dans l'ouvrage de M; .Corvisart. Une semblable opinion n'a pu même être soutenue par un homme de ce mérite que parce que , plus habituellement occupé de l'étude des maladies chirurgicales que de celles des lésions internes , il n^a pas eu sans doute beaucoup d'occasions d'observer les anévrysmes de l'aorte ; mais en bornant la propoisition de Tillustre- chirurgien de Pavie aux anévrysmes faux consécutifs , elle devient incomparablement plus facile à soutenir que l'opinion également exclusive qui parah dominer aujourd'hui dans l'école de Paris , et qui est celle que nous avons exposée ci-dessus (§ 890). L'ob* servation suivante prouvera d'une manière incontestable la possibilité de la formation d'un anévrysme par la rupture des membranes interne et fîbri« neuse de l'artère. Elle présentera d'ailleurs un exemple unique jusqu'ici de la dissection presque complète

{a) Réflexions et observations anatomico^- chirurgicales sur rAnévrysme^parScarpa, etc. , trad. par Delpech, Paris ^ i8oï>

{p) Ibid,^ pag. 1^2 , § 37*

BES ANivRYSSfES DE l' AORTE/ 4^1

ée la tunique celluleuse de l'aorte , et dans la plus grande partie de l'étendue de cette artère^ par le sang infiltre entre elle et la tunique fibrineuse (à).

Obs. l. Anésffysme disséquant de V aorte chez un sufet attaqué d hypertrophie simple du ^erUriade droit. — Jean Millet , mercier , âgé de ^soixante-sept ans , d'une assez haute taille^ d'un teint pâle et un peu blafard, entra à l'hôpital Necker le 22 avril 1817. U avait , disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps ; il éprouvait une céphalalgie frontale assez intense ; il avait la langue chargée, et présentait, en général, les symptômes d'un embarras gastrique sans fièvre* U parlait très-peu , et l'expression de ses traits annon^it une sorte de stupidité et d'insouciance qui paraissaient tenir à sa maladie.

. D'après ces symptômes , on porta le diagnostic sui- 'vant : Embarras gastrique chez un homm^ menacé d^apoplexie. Le pouls était dans l'état naturel , la respiration parfaitement libre, et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout* de quelques jours et après l'emploi des évacuans , les symptômes d'embarras gastrique disparurent entièrement , l'appétit revint ,.et !|lillet ne pré- «etn,tait plus fd'autres signes d'altération dans sa santé que l'expression de stupidité des traits de la face et une sorte de lenteur et de paresse assez marquée dans

(d) Cette observa tidh a été présentée l'sLhrïée dernière à la Société de la Faculté de Médecine par mon cousihM. Ambroise LaenneC; actuellement docteur en médecine à Nantes^ qui Tavait recueillie.

4l2 CAIIACTERBS AN ATOMIQUES

les mouvemens. U ne se plaignait janiais y et pendant son sëjour à l'h^pital^ rien n'^a pu faire soupçonner cjpLik éprouvât des palpitations^ de la dyspnée, des retentions d'urine ou des douleurs de la vessie , symptômes qui ont cependant dû exister, au moins par inomens, d'après ce que Ton verra dans Tautopsie. Cet homme , enfin f était plutôt considéré comme infirme que comme m»* bde , et il était sur le point de sortir de ITiôpilal' , lorsque, le %o mai, à la visite , on le trouva dans un état assez difficile à décrire , et plutôt spasmodique que comateux.

U était immobile dans son lit ; mais il pouvait ee^ pendant remtier également à volonté tous les memrbres': l'actioil musculaire avait seulement moins d*énergie que les jours précédens. Lorsqu'on levait un bras, le malade semblait l'oublier quelques insfeins dans cette position , et le retirait ensuite, où méme-le laissait retomber. Il se plaignait de vertiges plus marqués que les jours précédens. lia face , qui auparavant était pâle , était dévenue ass^ rouge ; tes lèvres , jusqu'alors décolorées, étaient bleuâtres j te pouls, était naturel, la respiration grande et un jpieù lente; les . ibnctions mtetlectuelles n'étaient pas sensiblement plus altérées que lès jours précédens : 'seulement le malade mettait plus cte temps à répondre aux questicms^ qui loi étaient adressées. (Saignée ^'uoe palette et depiie ; vésicatoire à la nuque j le lendemain , un vomitif.-)

Les jours suivans , même état. ( Applications réi' térées des sinapismes; infusion (JL'aruica émétisée. )

Le 22 mai, les. symptômes- étaient toujours les mêmes , sans augmentation ni diminution. La iàce était toujours rouge , la peau moite , le pouls tout-à*

DES AN£YHYSM£S DE IvAORTE. 4^^

lait naturel , soit sous le rapport de la fréquence , soit MUS ceux du développement et du rhythme ; l'inspîraiioQ profonde et accompagnée d'un grand déireloppemant des parois thoraciques; le malade restait; tou« Jours couché sur le côté droit et revenait à cette posi^ doo lorsqu'on le retournait dans son lit. ( Potion anti-r spasmodique avec quinze gouttes d'huile de girofle saturée de phosphore. ) .

Le a3 mdi ^ il y avait un léger trismus*^. L^enneç pensa que Ton ne trouverait à l'ouverture du cadavfi^ ni épancheiuent sanguin ni ramollissement de la sub* stance cérébrale , mais plutôt une exhalation séreusQ eénérale k la surface du cerveau et dans les cavités tar pissées par l'arachnoïde.

Le ruf ^^ 9 même état. Les pupilles n'étaient pas notablement dilatées. Les deux bras étaient devenus insensiUes depuis la veille ^ mais pouvaient se mouvoir encore*

Le malade expira dans la nuit (a),

Ous^erturejaite trente-six heures après la mort.^^ P&leur et amaigrissement général. Le tissu cellulaire de la pie-mère était infiltré d'une sérosité gélatinir fonne , mais très-liquide y parfaitement transparente p qui remplissait par-tout les intervalles des circonvolu^ lions cérébrales. Les ventricules latéraux contenaient chacun une demi-once d'une sérosité très-légèrenotent

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(^i) Ce malade n^ayant présenté aucun signe de le'sion dés organes de la respiration et de la circulation ^ sa poitrine n'arait point été explorée. Ce fait ^ et quelques autres analogues y m^t fait prendre Thabituile d'jexaiXHaer le^ battemeos du c«»ur diw tous les malades.

4l4 CARACTERES AN ATOMIQUES

trouble'^ ou qui ail moins n'était pas d'une limpiditt parfaite. Les troisième et quatrième ventricules en étaient également pleins. Lia substance cérébrale, extraordinairement ferme , laissait suinter à l'incision un assez grand nombre de gouttelettes de sang. Les circonvolutions cérébrales, à la face inférieure des lobes postérieurs du cerveau , offraient beaucoup plus d'aplatissement que dans l'état naturel ; par-tout ailleurs elles étaientlmédiocrement déprimées plutôt qu'aplaties. La substance du cervelet était beaucoup moins ferme que celle du cerveau , qui faisait plier la lame d'une lancette quand on cherchait à en soulever des couches d'ime ligne d'épaisseur. Il y avait en tout environ ime demi-once de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde extérieure et à la base du crâne ; l'arachnoïde rachidienne paraissait en contenir proportion-* nellement davantage , car il en coula au moins autant du canal rachidien , quoique , d'après la position du sujet , elle ne pût venir que de la portion cervi- <:ale du canal.

Le cœur surpassait en volume les deux ^poings da sujet. Le ventricule droit était petit , avait des parois assez minces , et avait l'air d'être pratiqué dans l'épaisseur des Iparois du gauche. Sa cavité était remplie de concrétions polypiformes d'une consistance trèsferme, et intriquées dans ses colonnes charnues; le ventricule gauche présentait une cavité capable tout au plus de loger une amande revêtue de sou péricarpe ; ses parois avaient un pouce et demi dans leur plus grande épaisseur et un pouce dans les endroits plus minces , excepté vers la pointe du cœur, où elles avaient tout au plus une épaisseur de deux

tote ANÉVRYSMES DE l' AORTE* 4^5

lignes. L'une des sigmoïdes aortiques présentait trois ou quatre petites excroissances analogues aux poireaux vénériens , de consistance charnue et très-adhé*rentes à la valvule.

La crosse de l'aorte , dilatée de manière à pouvoir contenir une pomme de moyen volume , était in-crustée de quelques plaques osseuses. L'aorte descendante , à environ deux pouces de son origine , présentait intérieurement une fente transversale ^ occupant les deux tiers de son contour cylindrique , et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse. Les bords de cette division étaient amincis , inégaux et comme déchirés par endroits. La membrane celluleuse était saine et décollée de la fibrineuse depuis cette fente jusqu'à l'origine des iliaques primitives , de manière qu'au premier coup-d'œil on aur rait pu croire que la cavité de l'aorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n'était pas complet , et n'occupait que les deux tiers ou la moitié de la sur&ce du cylindre artériel , et tournait par endroits autour de ce cylindre ; il occupait cependant principalement sa partie postérieure; il s'étendait de quelques lignes sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives ^ et y Aait complet ; en haut il remontait jusqu'à la courbure de la crosse de l'aorte. Ce décollement formait une sorte de sac oblong, dont les parois offraient une teinte d'un rouge violet et très-intense , qui ne s'enlevait pas avec le scalpel. Par endroits , cette teinte n'existait pas ou était moins foncée ; et dans quelques points^ des plaques d'un tissu analogue à celui des fibro-cartilages ( rudimens des incrustations osseuses)^ enfoncées dans la tunique fibri*

4l6 CARACTÈRES AN ATOMIQUES

neuse , contrastaient par leur blancheur avec la rott" geur foncée des parois du sac auquel elles adhéraient^

Ce sac était traversé dans plusieurs endroits par les artères intercostales et médiastines ; il était rempli de caillots de sang et de concrétions fibrineuses polypiformes , presque toutes ayant une couleur grise violacée , peu de demi-transparence , et une consistance très-ferme. A l'une des extrémités de la fente résultant de la déchirure des membranes interne et fibrineuse , on remarquait que l'une des lèvres de la division, plus déprimée que la lèvre opposée, avait contracté une nouvelle adhérence, dans l'étendue de quelques lignes, avec la tunique celluleuse, par des lames et des filamens rougeâtres , courts , et d'une consistance très-ferme ; ils étaient évidemment formés par des concrétions fibrineuses. Cette disposition présen- 'tait tout-à-fait l'aspect d'un commencement de cicatrisation.

La tunique celluleuse était parfaitement saine , au décollement près , dans toute l'étendue de l'aorte , et particulièrement vis^à-vis de la fente transversale décrite ci-dessus. Ses petits vaisseaux (t^^z^a vasorum)^ injectés jusque dans leurs dernières ramifications, lui donnaient une couleur d'iAi gris violacé.

Les poumons étaient amples, crépitans, et ces* tenaiejEit un gi^and nombre de taches formées par la matière noire pulmonaire. Le droit était plus gorg^ de sang que le gauche.

Les intestins étaient légèrement distendus par da gazf la membrane muqueuse de l'estoinac présentait une Couleur rosée. Vers le pylore , on voyait quel; ques taches semblables à des ecchymoses , située au

toES an£vrVsmes de l'aorte. 4^7

milieu d'une partie de la muqueuse^ dont la teinté était grise.

L'intestin grêle était par endroits d'une couleui^ * grise violette, tant extérieurement qu'intérieurement: ^tte couleur était surtout marquée vers là terminai-* son de l'iléon , lieu où se trouvait un ascaride lombri-» coïde ; mais elle n'existait pas dans d'autres endroits où se trouvaient d'autres vers de même espèce. Elle était due ^ l'injection des petits vaisseaux sous - mu-^ queux et sous-péritonéaux. Il n'existait ni gonflement ni aucune autre altération dans les membranes intestinales/

Le cœcum offrait quelques légères rougeurs vers la valvule Uéo-*cœcale ; ces rougeurs ne s'étendaient pas au-delà de la membrane muqueuse.

La rate ^ ayant trois pouces de long sur deux de largey laissait suinter un suc trouble lorsqu'on la Yaclait avec le scalpel.

Le rein gauche avait des calices très -> dilatés , un basânet très-vaste; sa substance était pâle , et n'avait pas plus de trois à quatre lignes d'épaisseur. L'ure-» tère avait le volume du doigt annulaire du sujet*

Le rein droit offrait une disposition analogue à celle du rein gauche ; ses calices étaient seulement un peil moins dilatés. L'uretère avait acquis la grosseur du pouce du sujet.

La vessie contenait environ une cbopine d'urine ; malgré sa distension, sa membrane musculaire avait au moins une épaisseur de deux lignes. On trouva dans la vessie un calcul de la grosseur d'une noix , lisse et blanchâtre à sa surface. Ce calcul était situé au-dessous d'une éminence formée par la prostate, qui était très-volumineuse et faisait une saillie asses

4i8 cARACTÈnr.s anatoutiques

luarquëe dans l'inlérieur de la vessie- En rincisaûf | on di^nguait dans son tissu de petites tumeurs d'uq hlam: )aunâtre^y dq grosseur variable^ etr divisées en lobule ; ellqs avaient l'aspect graisseux^ . saps . n&oiu^pins , grais^^. nullpment le scalpel : une de^ cestii» in€^ur& offrait aU; centre un point d'ui^ jaune verdâtrei qui l^is^ait, suinter, pav la pression el^ sousfor^e de i^rxnis^i^aux, une. matièca dense, d^.consistapce de pus trèsTT^aiSs et d'un jai^ne. ver.t. lie ^su dq ces tumeurs fournis^it: d'ailk^ur&ipar la pression une assez gnmdd quantité d'up il|iidq lactescent^

Sg:»* Jeûner crois ps^ ppuvoir. conclure autre chose du fait que: l'on vient de lire, sinon, que Fau^iysiiie faux consécutif de : l'aorte, pciut, dans .certains qa^, se Jbrmer p^ la rupture des tuniques interne et fibreuse 4ç l'artère; mais je ne croi$ pas. pour cela pouvoir nier , avec M. Scarpa , la possibilité de la formaûcA de Tan^vrysme par hernie de la membrane interne dQHl il a été. parlé ci«des3us (§ 890). l\ me parait seuleipent difEqile que. cette n^embrane^ vu sa ténuité ^t sa texture cassante , puisse long- temps prêter à l'extension; il est plus:que probable. que, quand elle a été distendue jusqu'à un certain , point , elle se rompt, ejt qu'elle ne. peut dans aucun cas tapisser d'autre parde du sac anévrysmal que le voisinage de l'ouy^irture 4çf x^poimunioatiôn : au moins, n'ai-je jamais pu . la rejlrouyçr plu$ loin dans a^cnuidesL anévrysmes que j'ai.disseqpj^s. Je pense , au reste, que ce mode de formation, de l'anévrysmeiaux coAséicuûf est incomjparabliçmem; plus rare ^ueJa rupture; simultanée dei tuniques interne et fibrineusé ; car , d'après i'exiimea Mctentif de tous les anéyr jsmes que j'ai eu occasion de

DES ANEVRYSMF.S DE l' AORTE. 4^9

voir , il me parait constant que les causes les plus communes de Fanérrysmè faux consécutif sont, i ° les incrustations o^usês dés artères et Tespéce de soulève^ ment de ces incirustèitions décrit éi-dessus ( § 886 ) ; ^^ les gerçures *cl lés petites ulcérations delà membrane interne (ibid.); 5<* enfih des tubercules ou de petits abcès dévëlôjpjp^és dans l'épaisseur dé la memr brane fibrineusé et qui se font jour dans l'intérieur de Faorte' : cette deriiîêre cause éslt la plus- rare ; mais j'en ai vu dièS ereifaples; Cette opinion me paraît d'autant mieux fondée que' mes observations à cet égard se rencontrent tbut-à-fàit avec celles de M. Scarpa. Les dégénératîonÉ stéàtàmcUeiises , ulcéreuses^ fongueuses ei ^^emmew^^i? dé la tunique interné des artères sottt^ suivant lui ^ la cause la plus commtmé dé la'rp:^ture de la tunique propre de l'aorte , et par conséquent d^ Tanévrysmé {a)i et il appuie son opinion d'un grand nombre dé faits empruntés à plusieurs observateur^ 893 . Peut-être n'est-il pas impossible que dans quelques cas Vainévrysme dixfaux consécutif st développe par suite d'une dilatation locale et trés-bôméé' dé toutes les tuniques artérielles. Au mois de décerna bre 1866, j'ai trouvé, chez un homme mbrt pres^ que subitement , à la suite dé viVés douleurs dans la poitrine^ un anévrystne vrai de l'aorte ascendante, du volume de la tête d'un fœtus à terme , et un second du volume d'une grosse noix ou d'un petit oeuf, Âtué H la partie antérieure de Fabrlè descendaiité , im-^ médiatemént au*dessus de l'origine du tronc cœliaque. Ce dernier présentait tous lès caractères de Fané-

lÉtalfaifaMMa*^

{fi) Op. çiiij^ïio) 2t; 32.-

^20 CA11ACIT.RBS ANATOMTQITES

yrysme faux consécutif; il formait une tumeur distincte de Tartère , et ne communiquait avec elle que par une ouverture de la grandeur d'une amande ; le calibre de l'artère n'était d'ailleurs nullement dilate dans ce point. En. disséquant avec soin le sac anévrjsmal| qui était plein de caillots fibrineux , je retrouvai par^tout dans ses parois les trois tuniques artérielles» 894* M* Corvi^art a émis siîr le mode de développement de l'anévr^^sme faux consécutif une opinion remarquable en ce M^étté s'éloigne totalement des précédentes. Elle est tôldéiêe sur dçux faits qui se sont présentés à lui. Dan* 4Clui de ces cas qu'il a examinés avec le plus dé édàl , il . trouva une tumeur de la grosseur d'une noik S la partie antérieure de la4X)urbure de l'aorte. ClStte tumeur était formée par im kyste fibreux dotit les parois avaient environ deux lignes d'épa^seur et qui « renfermait une substance M moin» consistante que du suif ^ et d'une couleur h rouge foncée assez semblable aux caillots de- sang M anciennement formes qui adiièrent à l'intérieur des n parois dçs poches adévrysmales.... Les couches ex« jn ternes de l'aorte, & l'endroit correspondant à la ca« n vite du kyste, étaient détruites, et l'épaisseur des pan rois des vaisseaux était, dans ce lieu seulement, in-» I) finimeut mmiis. considérable que sur tout autre » point >) • La couleur de la matière contenue dans le kyste fit penser à M. (jorvisart qu'il communiquait avec la cavité de l'aorte ; mMÎs il ne put apercevoir au« cunç ouverture de communication ; il vit seuleùient une tr tache grisâtre , livide , qui répondait ^à la base n même du kyste jh* Une tumeur toùt-à-fait semblable, mais un peu*i)ÉK>ins volumineuse^ adhérait à l'aorte

DES ANéVAYSMES DE l'aORTE. 4^^

au-dessus du tronc cœlîaque (a). Dans le second eus; simplement indiqué pr M. Corvisart , on voyait suf l'aorte ventrale deux ou trofs tumeurs tout-à-fah semblables aux précédentes ; les artères iliaques pri« mitives en présentaient aussi chacune une ou deujc (hy.

D'après ces faits , M. Gorvisart pense que ^ â le malade eût vécu plus long-temps , les tumeurs au« raient tout -à -fait usé les parois de l'artère, et qu'alors h le sang aurait pil passer plus librement » dans la cavité de ce Icysie subitement transforme » en tumeur sanguine qui serait devenu epl us vo<« » lumineuse à mesure que le sang aurait opéré la di-* )} lalatlon de la poche fibreuse » {c).

895. M. Corvisart parait dis|>osé à croire que les auévrysnies faui consécutifs se forment de cette ma-^ liière. Cette opinion est évidemment inadmissible pour le plus grand nombre de ces affections , d'après les faits qui ont été exposés ci-dessus (§ 886. et suivans )• Mais il ne serait pas impotsible que y dans quelques cas particuliers, un anévrysme se formât de cette manière. Cependant, pour pouvoir tirer une pareille conclusion des faits sur lesquels s'appuie M. Corvisart , il faudrait quelques détails qui ne se trouvent Di dans l'une ni dans l'autre de ses observations. En effet , si les enveloppes des tumeurs étaient de véritables kystes , c'est-àr-dire .des sacs sans ouverture , il faudrait , pour que le sang pût y pénétrer , non-seulement que l'aorte fût usée par ces tumeurs , mais

mtUÊÊimmmm^mmi^l^^^'f^'l^

(a) Op. ciL, pag. 329, obs. XLr« {è!) Op. eU. f pag. 827.

-{c) Op. cit.j pag. 328» •