DANS LES SACS ANEVRYSMATIQU

kmes minces , d'un gris brunâtre , avec des veines blanchâtres plus opaques. Cette matière , toul-à-faic semblable pour l'aspect et la consistance a de la corne fortement ramollie par la chaleur^ est très-compacte , se coupe facilement et ne laisse aucune trace d'humi* dite sur le scalpel. Elle ne se trouve guère que dans les anévrysmes volumineux et forme ordinairement des couches très-épaisses. J'en ai vu qui avaient plus de cinq travers de doigt d'épaisseur.

Le sang s'insinue souvent entre ces diverses couches de concrétions , souille et pénètre celles qui sont formées par de la fibrine décomposée à consistance de pâte sèche ou de bouillie. C'est en séparant les plus extérieures des parois auxquelles elles adhèrent , que le sang finit par percer le sac anévrysmal et se faire jour à l'extérieur.

Les couches de ces diverses espèces de concrétions sont d'autant plus nombreuses que le sac anévrysmal est plus considérable. Dans les anévrysmes faux , le sac en est ordinairement rempli en entier ; mais les cou* ches les plus voisines de l'ouverture de communica-^ tion sont presque toujours formées de sang simplement caillé^ et par conséquent elles sont, suivant toutes les apparences, postérieures à la mort. Dans les dilatations légères de l'aorte, quoiqu'il n'existe aucun obstacle à b circulation , on trouve quelquefois une petite concrétion fibrineuse de consistance de pâte sèche, très-adhérente à un point des parois de l'artère dilatée. Ce fait semble rentrer dans la catégorie de ceux qui , comme nous l'avons déjà dit, peuvent donner k penser que les concrétion^ sanguines adhérentes aux parois des vaisseaux se forment sous l'influence d'uu état patbor logique de leur membrane interne*

420 EFFETS DES ANEVRYSMES DE l'A0111%

ARTICLE III

Des Effets des anévrysmes de T aorte sur les organes

voisins •

89g . Les anévrysmes produisent des efffets très^àriës $ur les organes qui les environnent , smvant leur vo* Inme et leur position. La simple dilatation de Tàcirte,^ quand elle n'est pas portée loin , n'en produit presqu'àucun ; mais les plus petits ànévrysmes faux con- ]»éctitifs , ou même les anévrysmes vrais occtf patit rmè petite partie de Fartère et formant tumeut- , peuvent en produire de très-graves.

De ces effets > le premier et le plus cotnlnitiii èsft la cûttipression, qui gène surtout Faction des poumons et celle du cœur. Celle des organes abdomiiiaax eA Varenient altérée d'un^ manière sefnsible par les ané- Vrysmesles plus volumineux de Faorie ventrale. Quand la tumeur est énorme, ou quand , à raison de sa po^ sitiôn , elle devient tme cause de <x>m^tessi(^ Irès^ énergique , dte défomie souvent plusieurs des |>airtiei èûvironuàtiteis , diànge leur positiûtl , 19e les appliqua èh quelque sorte, et s'en fiiit une léiivelop^e exté^ rièure. Ainsi, dans les anévrjrsmes pkcés vei*» Fori-^ gine de la cœliàqui^ , où Vers la fin de l'aorte j^ctorale> les piliers du diaphragmé distendus et aplatis tapis^ sent ordinairement les parties latérales et même là paf tie antérieure de la tumeur. Les vaisseâiàx, les nerfs, et surtout le tissu cellulaire environnant, s'étendent également à la surface dé là tumpur , et contribuent à augmenter Fépaisseur de ses parois que renforcent encore les plèvres ou le j)éritoine.

SUR LIS ORGANES vdiSlNS;^ 4^7

900. Soit que la tumeur se développe à-peu-près également dans tous les sens ^ soit que la dilatation se fasse plus particulièrement d'un seul côté^ elle finit ordinairement par attaquer la texture de quelqu'un des organes voisins. Cette altération varie suivant Ijk nature de ces organos. <^uaod l'effort de pression de l'anévrysme se porte principalement sur l'un ou l'autre poumon , ses effets se bornent ordinaire* ment à la compression ; cependant il peut arriver quelquefois que le tissu pulmoiiaire en soit altéré ou usé , et que , l'aii^rjsme venant k se rompre , le 9^1^ s'ioâltre dans les cellules aériennes. J'ai d^'à cité un exemple remarqjijdde de ce cas rare. J'ai vu une autre ibis un anéyrysme faux consécutif de Taorté ascendante à peine aus»^ volumineux qu'une grosse aveline , qui faisait corps par tme adhérence intime avec le poumon droite dans lequel il s'étaii^enfoncé. Ses parois très-minces montraient que le même accident ne pouvait pas tarder à avoir lieu pour peu que le malade eut vécu.

goi. Souvent l'anévrysme deTaorle ascendante ou de la crosse, comprimé la trabhéeraitère ou l'un des deux troncs bronchiques , les^aplal^t ^ use leurs cereepui: cartilagineiàx > et finit , en s'y ouvrant , par produire une l^moptysie subitement mortelle.

902. L'œsophage est aussi fréquemment percé de la même manière^ et la mort arme alors par un vomisse-^ ment de sang» Ce cas est plus rare que le précédent j je ne l'ai observé que trois fois. «

903 • Les effets ^es anévrysme^ de l'aorte sur le cœur se bornent ordinainoment à le déjeter îen en bas, à droite ou à gauche^^ suivant la position et le volume

438 «TETS DES ANIÉVRYSMES DE l'XORTB

de la tumeur. Quelquefois cependant elle perce les enveloppes , cl la mort a lieu par reffusion du sang dans le péricarde. Morgagni ('/) et M. Scarpa (h) ont réuni plusieurs enLeniples de ce cas , qui doil être assez rare y car je ne l'ai jamais rencontré. U iie*pro duit pas une mort aussi subite que les préc^ensi. parce que la cavité du péricarde se prêle d'autant moins à une grande effusion de sang qu'elle se trouve resserrée et comprimée, comme tous les organes ihoraciques y par la présence de la tumeur ané« yrysmale. Il parait même que quelquefois la rupture d'un anévrysme dans le péricarde peut n'être qu'uoe cause de mort assez éloignée. Je me rappelle avoir yu, il y a quelques années , sur une pièce présentée à la Société de la Faculté de Médecine par M. Marjolin , un anévrysme ouvert dans le péricarde par une ouverture lisse qui paraissait déjà ancienne et comme fistnleuse«

go4* On a vu aussi, mais beaucoup plus rarement, des anévrysmes de l'aorte ascendante s'ouvrir daifs l'ar« tere pulmonaire. MM. Payen et Zeink ont présenté à la Société de la Faculté de Médecine un ^lemplé de ce cas pathologique (c).

905. La cavité de la plèvre gauche est le lieu où ^'ouvrent la plus grande partie des anévrysmes et presque tous ceux de l'aorte pectorale ; il est extrêmement rare , au contraire , qu'un anévrysme s'ouvre dans la plèvre droite.

[a) Epist, xxrtj n^ 7^ 17, 21 ; Episi. xxfiJj n* 28.

(^) Op, cit.j § XIX , pag. io3 et sniv.

SiUR LfeS OBGANCS VOISINS. 4^9

J*ai vu une seule fois un aiiévrysrae faux consécutif de Taorte descendante qui avait comprimé et détruit le canal thoracique et produit l'engorgement de tous les vaisseaux lactés. Ce cas , qui a été publié ailleurs (a) ^ doit être rangé au nombre des effets les plus rares des anévrysmes : je n'en connais pas d'autre exemple. M. Corvisart a vu un anévrysme de l'aorte îtecendante qui comprimait la.veinfe cave supérieure *de manière à gêner beaucoup le retour du sang des parties supérieures. Le malade mourut dan;5 un état sub^apoplectique (h).

906. Les effets locaux les plus remarquables des anévrysmes sont ceux qu'ils produisent sur les os. Les anévrysmes faux consécutifs de l'aorte descendante surtout, presque toujours situés à la partie postérieure interne de cette artère , détruisent le corps des vertèbres dorsales et souvent jusqu'à une grande profondeur. Je ne sache pas qu'on ait jamais observé l'ouverture d'un anévrysme dans le canal rachidien ; mais ^e suis persuadé que ce cas se rencontrera, d'après le peu d'épaisseur qui restait dans quelques points du corps des vertèbres dans plusieurs des cas que j'ai observés. J'ai conservé une pièce anatoniique dans laquelle l'aorte descendante présente deux anévrysmes faux consécutifs , l'un de la grosseur d'un œuf de cane , l'autre d'un volume double ; les parties antérieures gauches des quatrième , cinquième et sixième vertèbres dorsales sont corrodées par ce dernier , çt

(0) Journal de Mi^debine par SIM. Corvisart, Leroux et Boyer, tom. xii; pag. 1Ô9, Iff) Op. cU., pag. 3&0.

45o EPFETS l^feS ÀNIÉVIIYSMES DE L^AORTS

celles des huitième et neuvième par le premier ; à la partie latérale gauche de la cinquième ^ il ne reste guère que deux à trois lignes de substance spon*»" gieuse , entre le point le plus profondément corrode et le canal vertébral: On conçoit d'autant plus facile* ynent que lé sang puisse y pénétrer , que la substance spongieuse de l'os en est entièrement infiltrée , de sorte qu'une lame de substance compacte mince et perforée, comme Ton sait , d'un grand nombre de petite trous 9 est Ik seule barrière qui l'empêche de s'épancher à la face externe de la dure-mère ou de percer cette membrane.

907. La destruction de la substance osseuse , dans ce caS| se fait par une sorte d'usure et par une action tôut-à-fait mécanique. On ne retrouve ici rien d'analogue à ce travail de cicatrisation ou de reproduction irrégulière de la substance osseuse que l'on remarque dans certaines parties des os cariés. Les cartilages intervertébraux restent presque toujours parfaitement intacts f et figurent des cloisons incomplètes au fond du sac anévrysmal, même lorsque le corps de l'os est rongé le plus profondément ; lors même qu'ils sont un peu attaqués , ils le sont incomparablement moins que le corps des vertèbres. Cette circonstance , tout-à-fait constante , est encore propre à prouver que la corrosion de la substance osseuse se fait , dans ce cas , par une véritable usure : on sait qu'en général le frottement des liquides use moins vile le cuir que le bois et que d'autres corps-plus-solides^

908. Il est à peine nécessaire de dire que, daiis tous les cas où l'on trouve le corps des vertèbres usé , la portion du sac anévrysmal qui les recouvrait primi-

SÛR LSS ohCanes voisins. 4^^

tlvément' est toul-à-fait dëtraite : ses bords adhèrent alors très-fortement aux points où cesse Tusure^ des vertèbres. Je ne me rappelle pas avoir jamais vu un anévrysme s'ouvrir par leur décollement. Les concn> tions^ fibrineuses sont alors percées dans le point oor*respondant à l'usure des vertèbres , et rassemblées sur les parois latérales du sac , de manière que la co« lonne du sang liquide «frappe continuellement' et à nu le corps des vert^res.

909». Quoique les anévry^nes fkux^ consécutifs^ de l'aorte pectorale descendante soient ceux quicausenl le plus souvent l'usure des- vertèbres , ils ne sont pas les. seuls qui puissent la produire» J'ai vu un ané** vrysme vrai de^ l'aorte ascendante , d'uni volume^ qu»^ driiple de celui da poing<du sujet , qui avait rongé leis^^jartiesanteneures^ de^ troisiènxe> quatrièmeet cin* quièifie vertèbres dorsales ; et même un peu leurs car^ tilages.

910. Les anévrysmes de l'aorte ventrale produisent beaucoup plus rarement cet' effet ^ sans doute à raison de la facilité plus grande qu'a la tumeur de se développer dans le tissu cellulaire lâche qui entoure les vertèbre» lombaires^

911. Leç anévrysmes vrais on faux consécutifs de l'aorte ascendante corrodent aussi quelquefois le ster* num , le percent entièrement ^ et' viennent sC' pro» noncer au dehors de cet' os et immédiatement sous la peau. J'ai vu deux ou trois tumeurs d<e ce genre qui faisaient a u-Kievant delà poitrine une saillie telle qu'on ne pouvait les couvrir entièrement avec les deux mains» .

' Çia. Les anévrysmes de la ci'osse de l'aorte et ceux

4^2 DES SIGNES DES ANEVUVSIVTES DIÈ l' AORTE*

de Fartére innominée viennent aussi quelquefois fairt saillie au haut du sternum , au-dessus de cet os , oU sous les cartilages des premières fausses côtes droites | plus rarement du côté gauche. Dans ces cas^ on re^ marque encore que les os sont usés et que les cartilages •ont à peine attaqués, ou sont simplement écartés et repoussés en ayant. M. Corvisart a vu un cas dans lequel la clavicule n'avait pas été usée , mais luxée , par la pression de la tiuneur , à son extrémité sternale.

91 3. II est assez remarquable que ce ne sont pas toujours les tumeurs les plus volumineuses qui usent le sternum et se portent ainsi au dehors. On voit des ané vrysmes du volume d'un œuf produire cet effet , et on en voit d'aussi gros que la tête d'un fœtus à terme rester cachés dans l'intérieur de la poitrine ^ quoique leur face antérieure soit en quelque sorte comprimée par le sternum.

ARTICLE IV

Pes Signes des anéinrysmes de Vaorte.

914* Il est peu de maladies aussi insidieuses que l'anévrysme de l'aorte ; on ne le reconnaît que lorsqu'il se prononce à l'extérieur ; on peut à peine le soupçonner lorsqu'il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d'une manière grave ; et lorsqu'il ne produit ni l'un ni l'autre de ces effets ji souvent le premier indice de son existence est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. J'ai vu mourir de cette manière des hommes que l'on croyait dans Fétat de santé le plus florissant , et qui ne s'étaient jamais plains de la plus légère incommo(iité.

SIGNES DBS ANÉVRYSMES DÉ L* AORTE. 4^^

91 5. On peut donc dire que Fanévrysme de l'aorte par lui-même n'a point de symptômes qui lui soient propres. Tous ceux qui ont été indiqués par les auteurs^ et particidiérement par M. Gorvisart^ annoncent seulement l'altération ou la compression des organes environnans. C'est ce que prouvera Texpositioii succincte de ces signes. '

Les seuls signes communs à tous les anévrysmes de l'aorte sont l'oppression , et quelquefois des différences sensibles dans le pouls examiné aux deux bras (a). Ce dernier symfîtôme a lieu quand la tumeur anévrysmaie comprime l'artère sous-*cIaVière gauche ou l'ar-;. tère innominée I quand des caillots bouchent en partie FoUverture de ces artères , ou quand le volume de la tumeur change beaucoup l'angle soùs ' lequel elles naissent et le rend très-aigu. Les anévrysmes de Taorie ascendante produisent quelquefois un bruisse" ment sensible à la main vers le milieu et le haut du sternum (6). Le son rendu par la percussion est quelquefois obscur dans le même lieu (c). Lorsque la tumeur comprime la trachée , on entend du râle ou un sifflement particulier et très-reconncdssable quand le malade parle ou respire (d) ; il éprouve le sentiment d'ua tiraillement du larynx et de la trachée en en bas ; la voix devient rauque ou même se perd toul-à-fait (e) • Quand les anévrysmes font saillie au dehors , l'oppression devient moins insupportable que

{a) Op. cit. y pag. 352^.

{p) lèid.j pàg. 353.

(i/) Ibid., pag. 352.

(e) Ibid, ; pag. 35o.

4^4 SIGNES DES iMNJKVRYî^MES DE l'aORTC*

quaud ils resleat entièrement cachés dans la poitrine (a).

9 1 6, Ces symptômes s'observent effectivement quelquefois , et on pourrait en ajouter beaucoup d'autres du même genre , c'est-à-dire dépendans de la compression ou de la destruction de quelque org;ane voisin de la tumeur anëvrysmale. Ainsi, j'ai entendu plusieurs des malades chez lesquels j'ai trouve des anévrysmes de l'aorte descendante avec corrosion des vertèbres, se plaindre d'éprouver j, dans le point correspondant du dos ou des lombes , des douleurs vives «t térébrantes pu analogues à Faction d'un vilebrequin. Une malade dont j'ai déjà parlé , et chez laquelle l'anévrysme s'était ouvert dans le tissu pulmonaire (528); se plaignait d'éprouver une espèce de bouillonnement dans le sommet du poumon droit. Je crois aussi avoir entendu plusieurs sujets attaqués d'anévrysmes de l'aorte se plaindre de hoquets et de nausées.

917. Tous ces symptômes , au reste ^ sont trop équivoques de leur nature pour pouvoir constituer des signes de l'aaévrysme de 1 aorte ; tout au plus pourraient-ils le faire soupçqnuer quapd il* sont réunis en cetrtain nombre, L'oppressiou est un . symptônie comi^un à presque toutes les affections de la poitrine; rinégalité dupouj^ aux deux bras peyt tenir à uçie disposition originelle , si cUe n'existe que dans la force des pulsations : y eût-il ditférence de rhy thme , on serait encore incertain sur sa cau§e ^ puisque , comme nous l'avons dit^ une concrétion sanguine peut

{d\ Op, cit., pag.'346.

SIGNES DES ANÉVRYSWES DE l'aORTS. ^'55

produire le même effet. M. Corvi^art à vu luimême un ca$ daofi lequel il depebdait d'une oâsifica-» tion saillante placée à l'origine de Tarière sous-clavière (a). Je n'ai jamais senti h la maiA le bruisse^ ment sous ]e sternum donné par M. Gonrisart comme un »gne de ranévrysme d^ l'aoïte dscendante , que dans des cas oà la tum^ir était déjà visible à l'extérieur» On peut presque dire la même chose de la percussion. J'ai trouvé des diktations considérables de l'aorte ascendante chez des sujetsi^dont la poitrine ré^ sonnait très-bien sous le sternum. Tous les sympld^ mes de l'aBévrysme comprimant la trachée ou . les troncsbroncbiques peuvent être produits par toute autr6 espèce de; tumeur développée au voisinage des' con^ duits aériens , ainsi que M. Corvisart l'a observé lui- 3Bême (b). U est très-vrai qu'un anévrysme qui , après avoir percé le sternum et repoussé les cartilages desr côtes y forme une tumeur considérable au^e^ant de là poitrine , occasione moins d'oppression qu'une tumeur de même volume qui , cadiée en entier sous le sternum ^ presse les poumons de dedans en dehors et les refoule vers les cotes : mais la dyspnée la plus intense peut être due à tant de causes différentes^ que ce symptôme seul ne pourra jamai^evenir un signe de quelque maladie que ce soit. ▼ - ^

. gi8. Les douleurs térébrunfes du dos ou defs lombes étaient accompagnées , dans les cas dont j'ai parlé (§916 ), de symptômes si vagues et si peu graves, que si de semblables cas se représentaient à moi y je

{d) Op, cit, pag. 221 , obs. 82.

{Ir) Pp. cit, pag. 352 . obs. j5i . . .

436 SIGNES DES ANtVKYSMES DE l'aORTE,

n'oserais en rien conclure.Une affection rhumatismaléi goutteuse ou nerveuse y peut d'ailleurs produire des douleurs fort analogues. Celles de la goutte surtout ont assez souvent ce caractère térébrant. -Le bouillonnement senti par la femme dont j'ai parlé plus haut est un symptôme qu'éprouvent quelquefois les phthîsiques lorsqu'il existe un râle très-fort dans les excavations tuberculeuses. Je l'ai même observé dans des Ctttarrhes pulmonaires intenses, et particalièremenc dans :les exacerbations du catarrhe chronique mu« queux.

919. On peut donc dire que , dans Tétait a<ïtuel de Ja science , il n'existe aucun moyen sûr de reconnaître Fanévrysme de Taorte , si ce n'est dans les cas eu latuml^ur peut être sentie extérieurement y cas qui se réduisent aux anévrysines de l'aorte ventrale et au très-petit nombre d'anévrysmes de l'aorte ascendante ou dç la crosse qui usent le sternum ou déjettent les cartilages; de6 côtes. Encore, dans ces cas mêmes, pouri^tTon/se tronoiper. J'ai vu, il y a dix ou douze ans , ;en consultation avec M. Bàyle , une jeune personnç attaquée. d'ji né fièvre pernicieuse double- tierce. .En portant ;la..main sur le yeiitre pour m*assurer si l'épigostre if'étiul pa$ douloureux , je trouvai au bas de cette région fle tumeur du volume du poing, rénitente, dpujE;ij^nt des pulsations . fortes , isochrones à celles du poi4sji.et accompagnées d'un mouvement de dilatation générale bien marqué. M. Bayle répéta lobservation , et nous ne dputâmes ni l'un ni l'autre que la malade ne fût attaquée d'un anévrysme de l'aorte vei^s la hauteur de l'artère cœliaque. Nous donnâmes cependant le quinquina pour parer aux accidens plus ur-

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE t/aORTE. 4^7

gerts de la fièvre, qui fut coupée irès-facîlement. Pendant plus d'un mois , la tumeur présenta les mêmes battemens. La malade, quoique sans fièvre, restait toujours très-faible et éprouvait beaucoup d'agitation nerveuse. Ce ne fut qu'environ six semaines après la cessation des accès qu'elle commença à reprendffe des forces et à se sentir en pleine convalescence. Vers cette époque, j'examinai de nouveau le ventre , et je fus surpris de ne plus trouver ni k tumeur ni les battemens qui existaient encore quelques jours auparavant. Je fis part de cette singulière observation à M. Bayle , qui fut curieux de vérifier le fait , et ne trouva non plus que moi aucun vestige de l'anévrysme que nous avions cru reconnaître. J'ai eu souvent occasion de revoir et d'examiner le sujet de cette observation , qui n'a plus présenté rien" d'analogue. J'ai rencontré depuis plusieurs cas tout*à-fait semblables. J'exposerai plus bas la manière dont ils me paraissent pouvoir être expliqués , et les signes auxquels on peut reconnaître ces faux ané« vrysmes.

920. L'anévrysme perforant lui-même pourrait quelquefois être simulé par des tui^eurs d'une autre nature. J'ai trouvé, à l'ouverture d'un sujet dont je n'avais pas suivi la maladie, une tumeur cérébriforrae allongée et plus grosse qu'un œuf de cane , placée sous la partie supérieure du sternum , dont elle avait détruit presque entièrement la pièce supérieure. Cette tumeur faisait une saillie très-prononcée tant en ce point qu'à la partie inférieure du cou. La peau était violette dans presque toute l'étendue de la tumeur , dont la partie supérieure était. totalement infiltrée de sang et mêlée de caillots, par suite de l'espèce d'exbala«

438 BGbiES DES ANEVRYSMKS DE l'AOUTIT.

tion que nous avons dit avoir lieu fréquemmeni dans les encépbaloïdes (§ S56). Je ne sais si, pendant la vie, celte tumeur offrait des pulsations ; maàs il me paraît difficile que ceU ne fut pa»^ car elle reposait par sa partie gauche sur la crosse deFaôrte. Si ce symptôme existait , il eut ëté certainement de toute impossibilité^ de distinguer, par l'application de la main , une sem« niable tumeur d'un anévrysme.

Q2 1 . Je ne sais trop encore jusqu'à quel point l'auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostic des anévrysmes de l'aorte. J'en ai peu rencontré depuis le commencement de mes recherches. Quelquesuns de ces faits donnent l'espérance et même la certitude que , dans plusieurs cas au moins , le cylindre fera reconnaître la maladie avant qu'elle n'ait produit aucun symptôme local ou général grave. D*ailtres, au contraire , prouvent qu'un anévrysme très-volumineux de l'aorte pectorale peut exister sans que l'auscultation le fasse reconnaître , surtout si l'on n'a d'ailleurs aucun motif d'en soupçonner l'existence; et des raisons assez fortes me portent à croire que ce résultat négatif sera le plus fréquent. Je vais entrer dans quelques détails à cet égard.

g2!2. J'ai observé , depuis que je me sers du cylindre , une douzaine de sujets chez lesquels j'ai cru reconnaître des anévrysmes de l'aorte pectorale. La plupart d'entre eux sont sortis de l'hôpital après avoir éprouvé un soulagement notable par la saignée et la diète. Chez deux , une dilatation médiocre de l'aorte ascendante ou de la crosse,soupconnée d'après les signes donnés parle cylindre , a été vérifiée par l'aùtc^ie; chez un troisième^ la tumeur faisait déjà une légère

SIGNES DES ANÉYRYSMES DE L'aOUTE. 4^9

Saillie sous les cartilages des premières côtes droites ^ et sa nature pouvait être reconnue par l'inspection seule et l'application de la main. Ce dernier m'a fourni l'occasion de faire plusieurs observations d'autant plus utiles que le diagnostic de la maladie était tout-à-fâit sur* Les battemens (^ la tumeur ^ parfaitement isochrones au pouls , donnaient une impulsioh et un bruit beau* coup plus forts que la contraction des ventricules du cœur. On n'entendait nullement celle des oi^eillettes. Ces battemens , que j'appellerai simples ^ par opposition à ceui: du cœur, qui sont doublés (à raison des contractions alternatives des irentricules et des oreillettes ) , s'entendaient très-distinctement entre l'pmoplate droite et la colonne vertébrtile. Je fis subir à ce malade le traitement de Valsalva. L'intensité des batte-i mens diminua beaucoup après les premières saignées , et au bout d'environ un mois la tumeur était évidemment moins volumineuse :* mais deux mois étaient à peine écoulés , que le malade, effrayé de la fréquence des saignées , et surtout lassé de la diète rigoureuse à laquelle on le tenait , sortit de l'hôpital.

925. D'après les observations que j'ai faites sur ce malade, et ^ur deux sujets attaqués d'anévrjrsme de l'aorte ventrale , il est certain que , dans plusieurs cas, on reconnaîtra' les anévrysmes de l'aorte à des battemens simples ^ et ordinairement beaucoup plus forts que ceux du cœur : mais je pense que ce signe manquera dans beaucoup d'autres. 11 m'est arrivé troi* fois , depuis que je me sers du cylindre , de méconnaître des anévrysmes de l'aorte. • La première , chez la femme dont l'anévrysme s'ouvrit dans le tissu dit poumon droit (§ 528) ; la seconde, chez un vieillard

44o SIGNES DES ANEVRYSMËS DE l'aORTE.

qui avait une dilatation de la crosse assez considérable pour y loger deux œufs de cane ; la troisième , chez une femme de cinquante ans , de petite taille, et dont la poitrine, bombée en avant et en arrière, paraissait avoir été ainsi déformée par le rachitis. La cause réelle de cette déformation était un anévrysme vrai de l'aorte ascendante , plus volumineux que la plus grosse tête de foetus k terme , et qui occupait au moins le tiers de la capacité de la poitrine.

924* J^ dois dire que , chez aucun de ces sujets , on n'avait appliqué le cylindre sur le sternum. Cependant, d'après ces faits , et d'gprès ceux mêmes dans lesquels j'ai reconnu la maladie , je pense que le plus souvent les anévrysmes de la partie ascendante et de la crosse de l'aorte pourront facilement être méconnus. £n effet , pour peu que les cavités du cœur soient amples, ses contractions s'entendent dans toute la longueur du sternum , et dans les parties de la poitrine situées immédiatement au^^^ssous des clavicules. La contrac-* tion des ventricules étant isochrone au battement de la tumeur anévrysmale, elle se confondra nécessairement avec lui ; et la contractipn des oreillettes , que l'on entendra à travers la tumeur, fera croire que l'on entend les battemens du cœur,

925, Cependant il resterait encore , dans ce cas , un ^igne qui, quoique moins saillant que le battement simple de la tumeur , n'en serait pas moins suffisant pour faire connaître son existence. Si l'on sent sous le sternum ou aurdessous de, la clavicule droite une impulsion isochrone au pouls, et notable-^ ment plus forte que celle des ventricules du cœur explorée tUns les régions précordiales droite et gau-»

SICNC^ DES ANEVRYSMES DE l'aORTÏ/ 44^

che , on a au moins une forte raison de soupçonner que l'aorte ascendante ou la crosse sont dilatées, d'autant qu'il est extrêmement rare|kie l'impulsion du cœur se fasse sentir , même danr l'hypertrophie la plus forte, au-delà des régions précordiales (§ 6i 7).Sile phénomène , examiné à plusieurs reprises , est trouvé constant , le diagnostic peu* être regardé comme certain. C'est par ce signe que j'ai reconnu les deux cas de dilatation de l'aorte ascendante 'dont j'ai parlé plus haut (§922. )

926. Les anévrysmes de l'aorte pectorale descendante, et surtout ceux qui rongent la colonne vertébrale, seront probablement plus faciles à reconnaître , d'autant que le cœur s'entend très-rarement dans le dos ( § 699 ). Je ne doute pas que , dans ce cas , il n'existe des battemens simples très-forts dans le point du dos correspondant aux vertèbres corrodées et aux têtes des côtes voisines.

927. Les anévrysmes de l'aorte ventrale se reconnaissent avec la plus grande facilité à l'aide du cylindre. On sent des battemens énormes , qui font mal à l'oreille , et de l'intensité desquels la main lie peut donner une idée , lors même qu'elle ^es sent très-distinctement. Ces battemens sont simples ; et , lors même que la tumeur se trouve à la hauteur du tronc de la cœliaque et qu'elle remonte un peu au-dessus , on n'entend nullement les contractions des oreillettes du cœur. Le bruit qui accompagne les battemens de la tumeur est ordinairement clair et sonore comme celui des oreillettes , mais beaucoup plus fort. J'ai reconnu > à l'aide de ces signes , deux anévrysmes de l'aorte Ventrale dont le diagnostic aurait été fort incertain

44^ SIGNES t>ES ANEVRYSMSS DE l'aOKTS»

par la seule application de la main , et qui ont éii trouves effectivement à l'ouverture.

928. J'ai recoiMft^ aussi y dans deux cas qui se sont présentes à moi dqnis peu , l'anévrysme simulé dont l'ai parlé plus haut ( S 9^9)- ^ sujet de la première de 'Ces observations était une femme de moyen âge^ qui éprouvait des battemQps très « incommodes vers la partie inférieure gauche de la région épigastrique. £ft portant la main sur ce lien, on sentait distinctement une tumeur qui donnait des battemens très- £orts et isochrones à ceux du pouls. Les élèves qui avaient exâitnîné la malade avant la visite ne doutaient point qu'elle n'eût une dilatation anévrysmale de l'aorte vers la hauteur des artères cœliaque ou mésentérique supérieure. Je le crus moi-même au pre*mier moment ; mais^ en appliquant le cylindre sur le point où le^battemens se faisaient sentir ^ je trouvai que l'impulsion n'était pas beaucoup plus forte qu'elle ne l'est chez les sujets assez maigres pour qu'on puisse sentir les battemens de l'aorte à travers la masse intestinale. J'entendais le sang passer dans l'artère avec u^ bffuit analogue à celui d'un soufflet ; et le stéthoscope me donnait la sensation de la forme et des dimensions de l'artère , dont le calibre semblait tout-à^-fâit égal et de grandeur naturelle. Ces sensations sont aussi celles que l'on obtient par l'examen de Taorie venfraie saine chez un sujet très-maigre ; tandis que dans l'anévrysme le bruit est différent ^ l'impulsion beau«coup plus forte , et l'on ne sent nullement la forme et le diamètre de l'artère. Je ne balançai pas en consé^ quence à prononcer qu'il n'y avait pas d'ané vrysme ; et effeclivementi après une saignée^ deux applications

SIGNES DES ANEVRYSMES DE l'àORTE. 44^

dé sangsues à l'anus y et Fusage d'un régime délayant , la tumeur et les battemens disparurent. Quelques îours après , je rencontrai un cas assez semblable dans la yille , chez une dame d'enTÎron trente ans , excès* ^vement sensible , susceptible y irritable ^ sujette à des affections nerveuses très-yariées , cultivant avec passion les arts, et particulièrement la peinmre. Ici Von sentait seulement à la main des pulsations très** fortes vers la hauteur de l'artère mésentérique supé-« rieure ; mais on ne pouvait assurer s'il y avait ou non une tumeur. Le cylindre donnait la sensation du calibre de l'artère et des battemens très^fbrts ^ mais non pas énormes , dans une étendue beaucoup plus gsande que celle où l'on pouvait les sentir à la main. La flao* cidité des parois abdominales permettait de suivre l'aorte , à Taide de l'instrument^ dans une étendue de plus de six pouces , quoique la malade eût assez d'em-* bonpoint , et par-tout on trouvait les mêmes signes. Les mêmes moyens furent ' suivis d'un succès semblable y mais qui se fit attendre un peu plus longtemps. U est à remarquer que cette dame avait éprouvé pendant plusieurs mois , l'année précédente y des symptômes de maladie du cœur assez apparens pour effrayer son médecin ordinaire y qui me fit appeler en consultation. Je trouvai les contractions du cœur dansl'état natui^el : je conseillai de saigner la malade ^ à laquelle on n'avait osé tirer du sang à raison des a'èci-^ dens nerveux auxquels elle était sujette^ et ce moyen ^ joint aux bains ^ fit disparaître tous les signes de-ma-s ladie du cœur.

939. Je pense que ces battemens artériels intenses et simulons l'anévrysme sont des faits à ajoutera ceux

444 S10NSS DES ANlSvKYSMES DK l'aOKTE;

( § 683 ) qui paraissent prouver que l'énergie de la faculté contractile propre des artères est beaucoup plus grande que quelques auteurs modernes ne l'ont pensé, n me semble ^ en effet ^ qu'on ne peut guère se rendre raison des faits que je viens d'exposer qu'en admettant une augmentation locale de l'énergie des con-» tractions artérielles. Le pouls de ces malades était toutà-fait naturel. J ai fait quelquefois sur d'autres artères des observations analogues. J'ai trouvé surtout assez souvent les battemens de l'une des carotides ou des temporales incomparsd^lement plus forts que celui de l'autre. Quelquefois aussi on trouve le pouls de l'une des altères radiales beaucoup plus fort qtie celui de l'autre. Il eiiste même dans l'état de santé ^ cbe^ un grand nombre d'hommes, une différence notable à cet égard. Le pouls droit est presque toujours plus fort que le gauche : serait-ce parce que le bras droit est celui que l'on exerce le plus ? J'ai vu quelquefois dans la même maladie chacune des artères radiales devenir alterna-* tivement la plus forte ou la plus faible , et plus souvent encore l'artère radiale gauche devenir la plus forte j quoique le contraire eût lieu dans l'état de santé.

g3o. On ne peut guère expliquer la formation et la disparition de la tumeur qui accompagne dans quelques cas l'anévrysme simulé de l'aorte ventrale, qu'en ad-^ mettant qu'elle est formée par des gaz emprisonnés en quelque sorte dans l'une des cellules du colon trans* verse. J'ai vu , au reste , des tumeurs abdominales dues à cette cause persister pendant des mois enti ers et disparaître ensuite ; : et les cas dans lesquels \% praticiens croient, avoir xéxx^x )k fondre des o^

SIGNES DBS ANEVRYSMES DE l'aORTE. 44^

structions palpables sont toujours ou celui-ci ou celui où les tumeurs ^ contenant des vers vesiculaires qui sont venus à mourir , se sont ^ par cette cause , resserrées sur elles-mêmes, et réduites à un si- petit volume qu'on ne peut plus les sentir.

95 1 . De tout ce que nous venons de dire des anévrysmes de l'aorte, il résulte, i** que dans plusieurs cas les anévrysmes de l'aorte ascendante pourront être reconnus par le cylindre ; o? que dans d'autres , on ne pourra qu'à l'aide de beaucoup d'attention distinguer leurs battemens de ceux du cœur; 5^ que les anévrysmes de l'aorte pectorale descendante pourront être reconnus surtout quand ils rongent la colonne vertébrale ; 4^ que les uns et les autres seront souvent méconnus , parce qu'il n'existera aucun motif d'explorer la poitrine , et même parce que le malade ne croira pas avoir la moindre raison de se défier de sa santé; 5^ enfin, que les anévrysmes de l'aorte ventrale seront faciles à reconnaître , même dans les cas où l'application de la main ne donnerait qu'un diagnostic douteux, et que les anévrysmes simulés {§ 91g) qui le rendraient toujours plus ou moins incertain , si l'on était borné à ce seul moyen d'exploration , deviendront faciles à distinguer à l'aide du cylindre.