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5o SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE.

lettes ; les extrémités supérieures étaient œdématiées ; le pouls ^ à raison de cet œdème , était difficile à sen« tir ; cependant , après avoir tenu les doigts appliqués sur le trajet de l'artère pendant quelque temps , on finissait par distinguer des pulsations. petites , concen-^ trées , irrégulières , et qui avaient quelque chose de dur ; la main , appliquée sur la région du cœur , n'y sentait pas de pulsations ; les veines jugulaires étaient légèrement tuméâées (à).

On porta le. diagnostic suivant : Pleuro-pérîpneu-^ monie légère ; hypertrophie du ventricule droit.

( Une saignée rendit beaucoup moindre la difficulté de respirer , et quelques diurétiques firent diminuer momentanément l'œdème des bras. )

Bientôt l'œdème des bras augmenta de nouveau , l'abdomen donna des signes de fluctuation , les jambes s'infiltrèrent ; la malade était dans un état de cachexie très-prononcé ; la tuméfaction des veines jugulaires était beaucoup moindre ; le pouls, quoique petit et faible, offrait quelque chose de dur dans ses battemens.

On modifia alors le diagnostic de la manière sui-

{a) La feuille de diagnostic dfe cette malade a été perdue; l'élève chargé de recueillir Tobservation n'avait pas encore l'habitude du cylindre^ dont je ne me servais moi-même que depuis quelques mois, et il s'est contenté d'écrire le diagnostic sans en noter les molifs, c'est-à-dire, les signes donnés par le cylindre, que j'ai toièjours soin de dicter avant d'en tirer une conclusion. J^'aurais pu remplacer celte observation par d'autres où le diagnostic a été mieux établi j mais je l'ai choisie par le motif exposé dans la préface de cet ouvrage, c'est-à-dire, parce qu'elle contient beaucoup de faits inléressans, et sous plusieurs .rapports à-la-fois.

SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE. 5t

vante : Hypertrophie du ventricule gauche ; peut-être ossification ou rétrécissement de la valvule' mitralà ou des valvules sygmoïdes âé T aorte? tubercules ?

Le i*"" mai , la malade commença à éprouver du râle ; les crachats étaient toujours abondans , irèssanguinolens , et même formés par un sang plus pur.' Elle mourut le 6 mai au matin.

Ouverture cadavérique Jaite vingts-quatre heures après la mort. — Cadavre de quatre pieds six pouces ; infiltration considérable de tout le corps.

Le cerveau était parfaitement sain; les vaisseaux de la pie-mère étaient médiocrement gorgés de sang.

La cavité gauche de la poitrine contenait environ une pinte de sérosité sanguinolente , dans laquelle nageaient quelques flocons de matière albnmineuse demiconcrète et membraniforme , dont une partie unissait faiblement le poumon à la plèvre costale.

Le poumon gauche présentait çà et là , dans son ùssu , des parties d'un rouge brun , compactes , grenues à l'incision , situées nu milieu d'un tissu bieiï crépitant , et exactement circonscrites. Ces indurations n'offraient pas l'aspect de l'engorgement péripneûmo-î nique; mais elles semblaient plutôt être le résultat dune combinaison particulière de sang fortement caillé et comme à demi desséché avec le tissu du poumon. Vers la pointe du lobe inférieur de cet organe se trouvait une masse semblable et de plus d'un pouce cube , formée par trois couches distinctes et supérieures les unes aux autres , séparées par des couches plus minces d'un tissu rougis , mou , crépitant , et rendu seulement un peu plus vermeil qii^ dans l'état naturel pài* une très-légère infiltration san*guine.

5i SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE.

Les couches où l'exhalation sanguine avait eu lieu étaient d'un rouge noir , grenues à l'incision , trèsfermes y se cassant facîjiement , et si peu humides qu'on pouvait à peine en exprimer un peu de sang à demi caillé. Une d'elles offrait une petite partie plus ramollie y et semblable à un caillot de sang. Les portions ainsi engorgées ne laissaient rien suinter qu'en pressant et en raclant avec le scalpel ; tandis que les parties crépitantes du poumon étaient rendues beaucoup plus humides par une sérosité jaunâtre et sj)umeuse qui coulait à l'incision.. Quelques tubercules se rencontraient à la surface du poumon, vers la partie inférieure.

La cavité droite du thorax contenait environ une pinte et demie de sérosité sanguinolente mêlée à quelques flocons albumineux.

Le poumon droit adhérait par son sommet à la plèvre costale , au moyen d'un tissu cellulaire accidentel bien organisé. Son tissu était sain, excepté inférieurement, où il présentait un engorgement semblable à ceux du poumon gauche. Vers le sommet , on trouvait une petite concrétion osséo-terreuse entre la plèvre et le poumon.

La muqueuse bronchique était fortement rougie par endroits dans les deux potimons.

Le péricarde contenait environ quatre onces de sérosité , sur laquelle on voyait quelques bulles d'air sernblables à celles que l'on forme en soufflant avec un tube dans de l'eau de savon.

Le cœur avait un volume égal, à celui des deux poings du sujet. Les parois des deux oreillettes avaient une épaisseur plus considérable que dans l'état naturel;

SJONCS HE L*ÀPOPLEXIE PULMONAIHE. 55

celles de la gauche avaient depuis une demi-ligne jusqu'à une ligne et .demie d'épaisseur; celles de la droite étaient un peu moins épaisses. Leur membrane interne était sensiblement épaissie y et se détachait facilement. Le ventricule gauche aurait à peine contenu une amande dépouillée de son drupe. Les colonnes charnues laissaient entre elles des écartemens semblables à ceux du ventricule droit , de manière à lui donner un. pouce et demi d'épaisseur à l'origine des piliers : à l'union du ventricule avec l'oreillette, l'épaisseur n'était que de trois lignes. Les bords de la valvule mitrale étaient ratatinés et légèrement cartilagineux , et offraient en dedans trois excroissances d'environ une ligne de longueur, fermes, et difficiles à détacher en raclant avec lé^^ealpel.

Le ventricule droit était un peu plus épais que dans l'état sain ; ses colonnes charnues étaient très-prononcées.

L'aorte, à sa sortie du cœur, ainsi que dans tout son trajet , était d'un petit calibre , de manière à permettre à peine l'introduction du jfetit doigt. Deux des val-^ voles sygmoïdes ofiraient dçs excroissances seniblables à celles qui se voyaient sur la valvule mitrale , un peu rouges à leur sommet, pâles à leur base, et d'uti aspect fort analogue à celui des excroissances syphilitiques connues sous le nom de poireaux.

Là membrane muqueuse de l'estomac était comme teinte en rouge par endroits ; dans d'autres points , elle offrait une rougeur ponctuée; dans d'autres, enfin, elle présentait des plaques grisâtres , de forme et de grandeur variées. Les vaisseaux sous-mùqueux étaient assez fortement injectés. ^

54 SIGNES DE l'apoplexie PULMOPfAIllE,

La membrane muqueuse des intestins était injectée en quelques points , mais nullement enflammée.

Le foie , un peu ratatiné à sa surface , contenait de petits corps d'un jaune verdâtre, peu humides, comme flasques, dont le volume réuni surpassait celui du tissu hépatique : le volume total du foie était cependant moindre que dans l'état naturel, eu égard à la taille du sujet. Il était peu gorgé de sang (a).

La rate , d'un petit volume , contenait peu de suc.

Les autres viscères étaient sains.

526. Obs. XXXVI. apoplexie pulmonaire chez un sujet attaqué d hypertrophie et de dilatation du cœur. — Jean-Baptiste Dirichard , artisan , âgé ^e quarante-cinq ans , ayant la peau blanahe, les cheveux et la barbe d'un brun roux , était , depuis plusieurs années , sujet à un état de suffocation quand il se livrait à quelque exercice un peu violent. Lorsqu'il entra à l'hôpital JVecker , vers la fin d'août 1818^ il éprouvait , depuis environ quinze jours , une gêne permanente et assez grande de la respiration.

Le jour de son entrée^ il présentait les symptômes suivans : décubitus en supination , embonpoint assez considérable , face pâle, d'une couleur un peu terne ; pouls à peine sensible aux deux bras , pieds et jambes œdématiés ; appétit nul, soif modérée, sommeil court et souvent interrompu par des réveils en sursaut. La

(a) Ceci est encore art. exemple des cirHioses, voy. pag. 368. Il est à remarquer qu'il n'y avait pas d'ascite ; mais il v avait dans les plèvres un épanchement de l'espèce de ceux qui forment l'anneau intermédiaire entre finflammalion el la diathèse séreuse.

SIÔNES Dt l'apoplexie PULMONAIRE. 55

respiration , quoique courte et gênée > s'entendait bien à laide du cylindre. La poitrine résonnait bien partout , excepté à la région du cœur. L'examen des battemens du cœur, à l'aide du cylindre , donna le résultat suivant : impulsion du ventricule gauche trèsforte et assez sonore , son et impulsion du ventricule droit médiocres , son des oreillettes nul.

On porta , en conséquence , le diagnostic suivant : Hjpertrophie du cœur.

(Saignée du bras, tisane apéritive. )

Au bout d'un mois , le malade se trouvant assez bien pour reprendre ses travaux , demanda sa sortie.

Un mois et demi après , il rentra à l'hôpital, offrant absolument, quant à l'état de la circulation, les mêmes symptômes que la première fois. L'infiltration s'étendait aux tégumens du ventre. La respiration était toujours très-gênée , quoique le passage de l'air à travers les poumons s'entendit bien au moyen du cylindre. Une saignée du bras fut pratiquée sans soulagement marqué. Cependant, au bout do six semaines > l'usage de la tisane apéritive et de la teinture éthéréé de digitale , et quelques applications de sangsues firent disparaître l'infiltration; la respiration devint moins gênée, l'appétit reparut , et le malade sortit de l'hôpital. Le pouls était , comme la première fois , presque insensible à l'un et l'autre bras ; la face conservait sa pâleur et une teinte un peu plombée.

Le 1 6 janvier 1819, Dirichard se fit transporter de nouveau à l'hôpital Necker. Il disait avoir beaucoup de peine à respirer , principalement lorsqu'il se couchait sur le dos. Il en éprouvait moins lorsqu'il se tenait penché en avant j et , pour se procurer du sou*

56 SIGNES DE l'apoplexie PULltfONAIRE^

lagement , il se couchait quelquefois sur le ventre j mais alors il sentait un battement à la gorge , vis-àvis le haut du sternum. L'infiltration était encore plus grande que lors du dernier séjour du malade a l'hôpital ; la dyspnée était plus considérable ; il y avait , en outre , quelques quintes de toux et de la diarrhée ; le pouls était insensible. Le malade se plaignait aussi d'une douleur assez vive à l'épigastre. Le cœur donnait toujours une impulsion très-forte.

Les saignées locales , les sinapismes aux extrémités inférieures , l'usage des boissons apéritives et de la digitale pourprée n'apportèrent aucun soulagement au malade. L'orthopnée augmentait de jour en jour.

Il resta à-peu-près dans le même état jusqu'au 3 février. A celle époque, la respiration devint plus difficile encore ; le malade éprouvait par momens des attaques d'une suffocation presque imminente qu'il di- , minuait en s'inclinant en avant. La toux , plus fréquente, était suivie de l'expectoration d'un mucus un peu filant et mêlé de quelques stries d'un sang vermeil.

Le 4 février , le malade l'ejeta presque sans efforts et sans toux une assez grande quantité de sang rouge, spumeux et peu mêlé aux crachats. Pendant la toux , il jetait une espèce de cri aigu. La poitrine résonnait bien dans toute son étendue. La respiration ne s'entendait presque pas dans les parties inférieures du poumon droit. Dans presque toute l'étendue de la poitrine, on entendait un râle muqueux dont les bulles paraissaient très-grosses et semblaient se dilater en parcourant les bronches ; on reconnaissait même évidemment que quelques-unes se rompaient par excès de distension. Ce râle était plus fort à droite.

SIGNES DE l'apoplexie PTTLMONÀÏRE. 57

On ajouta à la feuille du diagnostic , engorgement hémoptjsique , et on prescrivit une saignée de deux palettes.

Le 5 , plaintes continuelles, orthopnée considérable , face un peu affaissée. Le sang rejeté pendant la toux avait perdu de sa couleur vermeille et était un peu >nioins abondant : mêmes observations par le cylindre- '

(Tisane de grande consoude, looch astringent.)

Le 6 février , douleurs vagues dans l'abdomen et principalement vers l'épigastre , insomnie , infiltration s'étendant à tout le corps et surtout aux membres supérieurs , plus considérable à la main droite que parrtout ailleurs ; pouls à peine sensible ^ expectoration d'une matière sanguinolente et comme sanieuse , poitrine r^onnant bien antérieurement et sur les cotés , râle beaucoup plus fort dans le. côté droit, sur lequel le malade se couche habituellement.

Le 7 février , traits de la face affaissés, voix presque éteinte , faiblesse plus grande , un peu de râle crépitant à gauche.

. Le ^, le malade succomba après une longue et douloureuse agonie.

Ous^erture du corps faite soixante heures après la mort. — Le cerveau et les méninges ne préseatérent rien de remarquable.

Le péricarde contenait à-peu-près une once de sérosité. Le cœur avait au moins trois fois le tolume du poing du sujet. Il présentait à sa surface plusieurs plaques d'un blanc de nacre, peu épaisses, irrégulières à leur cirtîonférence, et grandes à-peu-près comme la moitié de la paume de la main. Le ventricule droit

58 SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE*

était en partie rempli par une masse polypiforme (Jni se prolongeait dans l'oreillette droite qu'elle remplissait en entier. Cette concrétion volumineuse offrait , dans une partie de son étendue, une couleur rougeâtre , une grande fermeté et une texture fibreuse ; dans d'autres points , elle était moins ferme , n'offrait aucune apparence fibreuse et avait une couleur jaune et opaque ; dans quelaues endroits enfin , elle était d'un jaune clair, presqjae demi-transparente et irèsmolle. Dans la partie rougeâtre et ferme , on distinguait plusieurs stries ti'un rouge foncé qui paraissaient dues à de petits vaisseaux sanguins.

La cavité du ventricule droit était un peu dilatée ; ses parois , d'une bonne épaisseur (d'environ trois lignes ) , s'affaissaient quand on les incisait. Les colonnes charnues paraissaient peu nombreuses et étaient aplaties ; elles étaient réunies ou intimement appliquées les unes aux autres par suite de cet aplatissement ; vers la pointe du cœur, elles réprenaient plus de saillie et étaient plus distinctes. Dans cet endroit , on remarquait dans l'écartement des colonnes charifties deux ou trois petits kystes d'un jaune rougeâtre, gros comme des fèves , et en ayant à- peu-près la forme. Ces kystes, dont les parois étaient minces et très-fermes, contenaient une matière demi-liquide, semblable à de la lie de vin ; ils étaient fixés à la pointe du ventricule par des espèces de pédicules entrelacés dans les colonnes charnues , et dont la texture et l'aspect étaient tout-àfait semblables à ceux de la partie la plus^ ferme de la concrétion polypiforme. L'oreillette droite n'offrait, hors la concrétion polypiforme qui la distendait , rien de particulier. Elle formait à peine avec l'oreillette

SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE • • 5q

gauche , comme elle exempte de lésion ^ le quart du volume du cœur.

Le ventricule gauche offrait des parois de. neuf à onze lignes d'épaisseur et d'une, fermeté remarquable; elles ne s'affaissèrent point quand on les eut incisées,, quoique la cavité de ce ventricule fût au moins double de ce qu'elle eût dû être et qu'elle eût pu loger le poing; il contenait du sang noir à demi caillé ; les colonnes charnues y étaient très-volumineuses et *très- fortes, La valvule mitrale offrait plusieurs plaques cartilagineuses extrêmement dures , développées dans soa épaisseur et qui n'avaient pas changé sa forme. Les valvules sygmoïdes aortiques étaient parfaitement saines.

On remarquait , à la surface interne de ce ventricule , et à-peu-près vers son milieu , une ou deux plaques blanches , de la grandeur de l'ongle , trèsfermes et peu épaisses ; elles paraissaient développée» sous la membrane interne , à laquelle elles adhéraient intimement; on put les enlever assez facilement avec la pointe d'un scalpel. La cloison inier-ventriculaire n'offrait rien de remarquable.

L'aorte , un peu dilatée à sa naissance ^ l'était beau* coup plus encore à sa crosse. Elle présentait^ dans ce dernier endroit , un petit enfoncement ou cul-de-sac conique de grandeur à loger une noisette , autour duquel les parois de l'artère offraient une teinte rouge' foncéequi pénétrait toute leur épaisseur. Depuis sa naissance jusqu'à sa seconde courbure , l'aorte présentait à sa surface interne un très-grand nombre d'incrustations cartilagineuses ou même osseuses , de grandeur variable , occupant toute l'épaisseur des parois de l'artère. Entre ces plaques ^e couleur blanchâtre > la surface in-

6o SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE.

terne de Faorle çtaît d'un jaune foncé. La partie de la trachée-artère sur laquelle appuyait la crosse de l'aorte était évidemment aplatie et un peu déviée à droite.

La plèvre droite contenait environ six onces de sero^té roussatre. Le poumon de ce côté n'adhérait que légèrement aux côtes vers sa partie supérieure. Dans ses trois quarts supérieurs , il était rougi plutôt qu'infiltré par un sang d'une couleur très-vermeille ; son tissu était d'ailleurs très-crépitant et plutôt sec qu'hu-

Il présentait vers sa base une zone de deux à trois travers de doigt de largeur , traversant toute l'épais* seurdu poumon, exactement circonscrite^ et tranchant sans aucune gradation sur le tissu pulmonaire crépitant, dont elle se distinguait par sa densité égale à celle du foie , par sa couleur d'un noir tirant un peu sur le rouge, et par l'aspect grenu de la surface des incisions que l'on y faisait. Ces caractères lui donnaient une certaine ressemblance avec le tissu des corps ca- Temeux de la verge.

Trois ou quatre endurcissemens de même nature et également circonscrits se remarquaient plus haut dans le même poumon ; mais ils offraient à peine le volume d'une ^mande ou d'une noix.

Le plus grand de ces engorgemens était séparé, dans

une étendue assez grande de sa surface inférieure , du

• tbsu pulmonaire crépitant, par une membrane mince ^

qui était évidemment une des intersections naturelles

du tissu pulmonaire.

La plèvre gauche contenait , comine la droite ^ quelques onces de sérosité roussatre ; le poumon gauche présentait à sa surface et tout près de sa base^

SIGNES DE l'apoplexie PULMONAIRE. 6l

poslerieurement , une petite fausse membrane jaune et opaque , irès-moUe. Le tissu de cet organe était p en général , assez crépitant ; il laissait suinter , quand on le pressait , une fort petite quantité de sérosité sanguinolente. Vers la partie postérieure de son lobe inférieur , il contenait dans son parenchyme deux ou trois engorgemens semblables à ceux du poumon droit et également circon^rils.

Dans l'un et l'autre poumon , les rameaux bronchiques étaient un peu dilatés et remplis par des mucosités grises et opaques. L'intérieur de la trachée offrait une rougeur assez marquée ^ et contenait aussi des mucosités grisâtres et filantes. La membrane muqueuse des bronches était, dans beaucoup d'endroits, et surtout dans ses petites ramifications , notablement épaissie et teinte d'un rouge violet.

La cavité abdominale contenait environ une pinte d'une sérosité limpide et légèrement jaunâtre.

Le foie était com^me i atatiné , et offrait à sa surface convexe un grand nombre de très-petites bosselures. Son parenchyme contenait une très-grande quantité de petits corps d'un jaune pâle , gros comme des pépins de pomme , bien séparés les uns des autres , et entre lesquels le parenchyme de l'organe offrait sa couleur et sa densité ordinaires. Les plus grosses de ces productions semblaient formées par des squames qui s'enveloppaient à-peu-près comme des feuilles de chou-pomme ou de laitue. Le volume du foie, malgré ce grand nombre de petits corps étrangers développés dans le tissu de ce viscère , était évidemment moindre que dans l'état naturel (a). La muqueuse de l'esto-

{a) Ceci ^st encore un exemple des cirrhoses. Il ne faudrait

62 RALj: DANS, LES EXCAVATIONS TUBERCULEUSES.

mac et celle (lu tube intestinal offraient , dans toute leur étendue, une rougeur ponctuée assez prononcée. Le premier de ces viscères était distendu par des gaz»