partie interne des cuisses et sur le ventre. On place

un coussin sous les fesses pour élever le siège.

Le 26, peu d'instans avant la visite, les urines ont repris leur cour par le vagin 5 néanmoins la plus grande partie de ce liquide sort encore par la sonde. Ce matin, on a trouvé dans la vulve les fils et le morceau d'agaric dont on s'était servi pour la suture. On retire la sonde de la vessie. La toux a augmenté depuis les applications réfrigérantes qui ont été faites, il y a deux jours, sur le ventre. (Potion gom. avec le sirop diacodej soupe.)

Le 27, depuis la chute des fils, la malade a remarqué que les urines demeurent encore deux ou trois heures dans la vessie sans s'écouler par la fistule , et lorsque le besoin de les rendre se fait sentir, cet organe, en se contractant , évacue une aussi grande quantité de liquide par l'urètre que par l'ouverture anormale. Pleine d'espoir dans une prochaine guérison, elle désire que l'on tente une seconde opération. (Potion diacodée, lotions émollientes, lavement, soupes.)

Le 28, M. Jobert a pratiqué de nouveau la suture au moyen d'une aiguille courbe, fixée sur le porteaiguille de M. Roux. Il a traversé les lèvres de la fistule de la même manière que dans la première opération. Cette manœuvre n*a pas présenté trop de dif-

8o ficultés pour l'introduction de la première aiguille; mais il n'en a pas été ainsi de la seconde, qui a été rompue près de son chas pendant qu'on cherchait à la faire pénétrer dans la lèvre antérieure, dont le tissu dense, résistant et rétractile, se refusait à son passage; enfin une autre aiguille a remplacé celleci, et, après plusieurs tentatives assez laborieuses, pour la faire passer à travers le bord antérieur de la perforation, l'on est parvenu à la saisir avec des pinces, et à l'attirer au-dehors. Un petit cylindre de nitrate d'argent fondu, monté sur un porte-pierre ordinaire et formant avec lui une tige droite , a été porté ensuite avec précaution sur les bords de la perforation, dans le but d'y exciter une inflammation qui plus tard favorisât leur réunion. Un injection mucilagineuse a été poussée dans le vagin, immédiatement après la cautérisation, pour entraîner au dehors les parcelles du caustique qui auraieut pu se répandre sur les parties qu'il importait de ménager. Les bouts de fil n'ont pas été rapprochés l'un de l'autre par la torsion, ni noués comme la première fois : ouïes a maintenus appliqués à la partie interne et supérieure des cuisses à l'aide de bandelettes agglutinatives. (Infusion de tilleul ; potion gom. diacodée; bouillon.)

Le agja malade ne se plaint d'autre douleur que de celte qui est produite par le contact des urines ; celles-ci ont très peu coulé paria fistule; elles passent presque en totalité par l'urètre. (Même prescription.)

Si

Le 3o, pour obtenir une coaptation plus exacte des bords de la plaie , M. Jobert, après avoir tordu ensemble les deux bouts de fil du côte' gauche, les a noue's sur eux-mêmes, et a fait couler le nœud jusques à quelques lignes de la solution de continuité. La même opération a été tentée sur le fil du côté opposé ; mais au moment où l'on formait le nœud, on s'est aperçu que l'anse du fil avait déchiré la lèvre postérieure de la fistule. Celte rupture ayant empêché l'opérateur d'obtenir les résultats qu'il désirait, il a introduit dans le vagin un petit tampon d'amadou, dans le but de favoriser le rapprochement des Lords de la division. Les fils ont ensuite été coupes au niveau de l'ouverture de la vulve.

Le Ier juin, les urines passent en totalité par l'urètre , toutes les fois qu'elles sont expulsées par les contractions de la vessie ; mais le moindre mouvement que la malade exécute dans son lit, les secousses de la toux en fout couler une partie dans le vagin. Cet état a duré jusqu'au 18 : une fois seulement l'urine est restée soixante-douze heures à ne plus s'échapper par la fistule. Dans cet espace de temps la malade a subi deux cautérisations (le 10 et le n) sans qu'il s'en soit suivi un changement notable dans le cours des urines par le vagin, puisque depuis le 6 ce - liquide n'a pas cessé un seul jour de s'épancher par cette voie, bien qu'en très petite quantité. Les fils que l'on avait coupés au préalable au dessus du nœud, ont été retirés le 10. . •

Sa

Le 16, en explorant le vagin , on trouva que la fistule présentait un diamètre encore assez grand pour recevoir le bout du doigt indicateur jusqu'aumilieu de la dernière phalange.

Le 18, la malade a ses règles depuis la veille; aujourd'hui, elle ressent des élancemens et de l'ardeur dans les organes génitaux ; il y a de la céphalalgie , de la chaleur et de la moiteur à la peau ; le visage est coloré , le pouls fréquent et la soif assez vive ; la langue est un peu blanche à sa base , légèrement rouge à sa pointe et sur ses bords : (Saignée du bras, tisanne gommeuse, lavement émollient, diète.)

Le 20, les accidens qui avaient réclamé l'emploi de la saignée se sont promptement dissipés, la malade s'est levée hier pendant que l'on faisait son lit, et durant tout ce temps, les urines ont continuellement passé par la fistule.

Depuis le 20, jusqu'au 26, la malade a gardé le repos le plus absolu au lit; il ne s'est fait qu'un léger suintement à peine sensible par l'ouverture vésicovaginale.

Heureuse du changement qui s'était opéré depuis quelques jours dans son état, elle se livrait une seconde fois avec confiance à la joie que lui inspirait la pensée d'une guérison prochaine ; mais son illusion dura peu.

Depuis le 18, elle ne s'était pas présentée à la garde-robe ; hier, pressée du besoin d'aller à la selle , elle sentit, pendant les efforts de la défécation, un flot abondant d'urine s'échapper par le vagin. Ge

liquide continua à couler en partie par cette voie, en partie par l'urètre, mais en quantité variable et à des intervalles plus ou moins rapprochés. Du reste, la santé de la malade était dans un état très satisfaisant et n'offrit rien de remarquable jusqu'au 2 juillet, où, résolue à tout entreprendre pour se débarrasser d'une infirmité aussi cruelle, elle s'exposa avec courage aux chances d'une troisième opération.

Peu confiant dans le procédé opératoire auquel il avait d'abord accordé la préférence , et qu'il venait de voir échouer pour la deuxième fois sur la malade, M. Jobert eut l'heureuse idée d'appliquer à la restauration du vagin l'art si ingénieux de reconstruire les parties mutilées ou détruites.

Le procédé de M. Jobert consiste , après avoir avivé les lèvres de la fistule vésico-vaginale , à emprunter un lambeau de forme ovalaire à la surface interne des grandes lèvres pour le fixer, après l'avoir renversé et tordu, dans l'intervalle du bord de la fistule, de manière à combler la déperdition de substance que la cloison vésico-vaginale avait éprouvée. Cette brillante opération , que l'on pourrait appeler élytroplastie, fut pratiquée le 2 juillet, de la manière suivante :

La malade fut placée sur le bord de son lit, dans la position d'usage pour l'opération de la taille. Un aide fut chargé de tenir les grandes lèvres écartées. M. Jobert saisit ensuite le bord postérieur de la fistule avec une érigne, et l'amena le plus possible à l'orifice, du vagin; mais ce ne fut pas sans dif|ïcul~

tés, et sans avoir été obligé de la lâcher et de la resaisir à plusieurs reprises ; tantôt parce que l'érigne entraînait trop de parties molles, et tantôt pas assez. Enfin il procéda à l'avivement de cette lèvre, non sans peine, ainsi qu'il est facile de le concevoir, et sans avoir été forcé d'y revenir à plusieurs fois, attendu que l'instrument tranchant, auquel on ne pouvait donner une direction convenable pour opérer en un seul temps la section de ce bord, ne détachait chaque fois que de petits lambeaux.

L'avivement de la lèvre antérieure fut exécuté avec plus de promptitude et d'une manière plus satisfaisante.

Le bistouri boutonné, les ciseaux coudés de M. Roux, les ciseaux courbés sur le plat, servirent toiu à tour dans ce premier temps de l'opération.

Les bords de la fistule ainsi rafraîchis, M. Jobert tendit la grande lèvre , du côté droit de la vulve, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , et saisissant alors de la main opposée un bistouri à tranchant convexe, il tailla sur la face muqueuse de cette lèvre un lambeau ovaiaire qui venait se terminer sur le bord de l'ouverture du vagin par le rapprochement des deux extrémités de l'incision , de manière à former une espèce de prolongement pédicule de trois à quatre lignes de largeur; puis il disséqua ce lambeau avec soin, en lui laissant toute l'épaisseur possible. Prenant ensuite une sonde de femme, il s'en servit pour faire passer dans le conduit vulvo-utérin, par la vessie, à travers la fistule,

une anse de fil dont il amena une des extrémités hors du vagin, tandis qu'en retirant la sonde par l'urètre, il dégagea l'autre petit bout du fil , qui demeura libre dans ce canal; après quoi il passa le fil vaginal dans le chas d'une aiguille droite ordinaire, et pliant ensuite le lambeau charnu de manière à mettre la surface muqueuse en rapport avec elle-même dans toute son étendue, il fit , sur le double bord de ce lambeau, deux points de suture en spirale, et obtint ainsi une sorte de bouchon d'une certaine épaisseur et à surface sanglante, qu'il fît pénétrer dans les lèvres de la fistule, en tirant d'une part sur le fil urétral, pendant que de l'autre il pressait avec l'index de la main droite sur le tampon charnu pour le refouler dans le vagin et le placer entre les bords de la perforation. Un aide fut chargé de le maintenir en place/en tirant doucement sur le bout urétral, tandis que l'opérateur, saisissant les deux chefs d'un fil dont il avait préalablement traversé la lèvre postérieure de la fistule, tirait cette lèvre en avant, de manière à effacer, aussi complètement que possible, le vide que le lambeau aurait pu laisser en arrière, entre lui et cette lèvre.

Une sonde fut introduite à demeure dans la vessie. On mit sur la plaie résultant de la dissection du lambeau , un morceau d'agaric enduit de cérat, et percé dans son centre d'une ouverture pour le passage de la sonde; plusieurs compresses longuettes et un bandage en T, complétèrent l'appareil.

Le fil central et celui qui tirait en avantla lèvre pos-

terieure de la fistule furent fixés isolément par des épingles au devant du bandage. Le bout vaginal qui tenait au lambeau obturateur étant devenu inutile on le coupa dans la vulve.

La malade fut remise dans son lit, avec recommandation de rester couchée sur le dos, les jambes et les cuisses étant fléchies et soutenues par des coussins. Ou plaça un vase au dessous de la sonde, pour recevoir l'urine qui s'écoulerait à mesure qu'elle serait apportée par les uretères. ( Infusion de tilleul j potion antispasmodique, diète.)

Le 3. la malade a eu quelques heures de sommeil la nuit dernière; elle a senti un peu de céphalalgie, de la chaleur à la peau et de la soif. Le matin elle n'éprouve d'autre douleur que celle de la position gênante qu'elle est obligée de garder. La peau présente la chaleur naturelle; nulle douleur dans le ventre qui reste insensible à la pression; la langue est humide; nul mouvement fébrile. L'urine a coulé par la sonde, et assez abondamment pour remplir tleux crachoirs, depuis le moment de l'opération. On passe un second coussin sous les jarrets pour rendre la position de la malade plus supportable. (Infusion de tilleul, diète).

Le 5, le surlendemain du jour de l'opération, l'on a retiré le vase que l'on avait placé entre les cuisses pour recevoir l'urine; il gênait beaucoup la malade par la position fatiguante qu'il l'obligeait à garder, et n'empêchait pas le liquide qui coulait par la sonde , de glisser le long de celle-ci , et de se répandre sur

le bandage. Cette imbibition détermine des cuissons très-vives dans les parties. On ignore si les urines ont passé parle vagin depuis l'opération ; l'humidité continuelle des pièces de linge qui garnissent l'ouverture de la vulve met dans l'incertitude a cet égard. (Limonade, potion gommée avec une demi-once de sirop de pavots blancs , bouillon.)

Le 6 , depuis hier la malade a ressenti des élancemens dans la vessie, les urines n'ont pas cessé de passer par la sonde.

Aujourd'hui quatrième jour après l'opération, on a enlevé le premier appareil. L'emplâtre d'agaric a été ôté, il s'est écoule de la vulve une petite quantité de pus sanguinolent d'une odeur fort désagréable; les parties génitales externes sont un peu tuméfiées ; la surface de la plaie est vermeille, le lambeau ne parait pas s'être dérangé. Le pansement a été fait de la même manière que le jour de l'opération. Les fils ont été fixés au bandage, et la sonde a été laissée dans la vessie.

Le 10 , la malade n'a rien offert de particulier depuis le 6: jusqu'à ce jour, il a été impossible de s'assurer s'il ne s'est point échappé de l'urine par la fistule ; mais dans le cas où il en aurait coulé par cette voie, il n'en aurait passé qu'une bien petite quantité, puisque la malade elle-même ne s'en est point aperçu depuis le 8, que l'on a supprimé le bandage qui garnissait les parties génitales externes.

A trois heures de l'après midi, la sonde a été poussée, hors de la vessie par un jet d'urine qui s'est

échappé par l'urèthre. Un élève interne, étranger au service de M. Jobert,fut appelé auprès de la" malade quelque temps après ce petit accident; ilessaya d'introduire uneautre sonde, mais ces tentatives n'eurent d'autre effet que d'occasioner de vives douleurs dans le voisinage du col de la vessie; l'instrument ne put parvenir jusque dans ce viscère. Son extrémité viscérale, chaque fois qu'on essayait de l'introduire, allait heurter contre un obstacle place derrière le col, sans pouvoir passer outre. C'était sans doute le tampon charnu qui avait passé parla fistule, et venait faire saillie en arrière de l'orifice interne de l'urètre. La malade pense qu'à la suite de cette manœuvre, l'urine a coulé par le vagin; mais elle n'en a pas la certitude, et dans la nuit elle a uriné par l'urèthre comme auparavant.

Le 1.6, à dater du n, l'urine s'épanche chaque jour dans le vagin, mais en très-petite quantité et seulement quand la malade se mouche, tousse, « expectore, ou qu'elle va à la garde-robe. Les fils ont été retirés dans les deux derniers pansemens, sans causer la plus légère douleur. La partie de la grande lèvre présente un aspect vermeil, et marche rapidement vers la cicatrisation.

Le 22, on a trouvé au matin la malade dans une situation d'esprit dont on aurait de la peine à se faire une idée, si l'on ne connaisait tous les dégoûts attachés à l'infirmité qu'elle portait} elle se livrait à une joie qu'il serait difficile d'exprimer.

Depuis le i6, l'urine n'avait pas passé une seule

*9 fois par le vagin. Pour mieux s'en assurer, la malade

avait introduit dans la vulve un morceau de linge qu'elle avait retiré parfaitement sec après l'y avoir laissé dix à douze heures; cette expérience a été répétée plusieurs fois et toujours avec le même résultat. Les urines ne sont rendues par l'urètre que toutes les cinq ou six heures, et dans ce moment ( huit heures du matin ) il y a douze heures que la malade garde ses urines sans qu'il en soit passé une seule goutte dans le vagin. M. Jobert explore ce canal et ne trouve plus l'orifice de la fistule; seulement il sent à l'entrée un bourrelet assez considérable formé par le lambeau obturateur. Malgré tout le soin que l'on a mis à cet examen, malgré toutes les précautions que l'on a prises pour éviter de déranger les bords de la fistule, il est tombé un peu d'urine dans le vagin quelques instans après le toncher. Ce liquide a continué à sortir par cette voie, mais en très-petite quantitéà la fois, et àdes intervalles variables ; c'est ainsi que la malade est restée une fois soixante-douze heures sans s'apercevoir que les urines eussent coulé par le vagin ( du 3 au 6 août), et qu'elle s'est tenue levée (le 5) pendant trois heures, allant et venant dans la salie sans rien sentir.

Le 6 août, pressée du désir de savoir si elle retiendrait ses urines aussi bien que la veiller elle voulut encore se lever; mais cette fois à peine eût-elle fait le tour de son lit , qu'elle sentit l'urine filtrer à travers la fistule ; et désolée de ce contre-temps, elle se coucha immédiatement. M. Jobert explora le vagin

9° quelques iustans après pour chercher à s'assurer de l'état des parties; il sentit sous son doigt, à l'entrée du canal vulvo-utérin et en avant, un bourrelet assez volumineux arrondi, qu'il prit pour le lambeau que l'on avait détaché de la grande lèvre, et qui lui parut avoir contracté adhérence avec le bord antérieur de la fistule, de manière à produire l'occlusion partielle de cette ouverture. Pliant ensuite mon doigt indicateur en forme de crochet, dit M. Jobert, j'en portai la pulpe avec précaution immédiatement derrière le bourrelet de la fistule et un peu du côté gauche, et je sentis l'orifice de la fistule, dont le diamètre me parut considérablement diminué. Pour mieux m'assurer de son étendue, je me servis du petit doigt, et j'acquis la certitude que l'ouverture aurait tout au plus permis le passage d'un pois.- Les, urines continuèrent encore à filtrer de temps en temps dans le vagin jusqu'au 10 août, mais à compter de ce joui1 jusqu'au i5, la malade a uriné de la manière la plus naturelle, sans qu'il se soit fait le plus léger suintement, et pourtant elle s'est levée chaque jour pendant phisieurs heures, et a même. marché dans la salle. Elle doit sortir demain. Espérons que le temps confirmera

cette guérison.

(Gazette des hôpitaux).

1 2° U entéroplastie ( î ) est l'autoplastie intestinale i M. J obert me paraît êlre le premier qu i se soit appliqué à cette autoplastie; l'observation que les plaies du ca-

(i) 'BvTtçw, intestinnm , intestin.

nal intestinal abandonnées à elles-mêmes se guérissent parfois à la faveur de l'interposition de l'épiploon entre leurs lèvres écartées, lui a suggéré l'idée d'agir de même, et de faire une véritable entéroplastie.

Je ne sache pas que rien de semblable ait encore été pratiqué chez l'homme ; mais cette autoplastie a réussi souvent dans des expériences sur des animaux, et probablement, elle réussirait également chez nous. Toutefois, la suture avec les modifications qu?y ont apportées M. Jobert lui-même et M. Lembert, me paraît préférable.

i3° L' 'autoplastie herniaire, est celle qui a pour but de clore les ouvertures herniaires, et de procurer ta cure radicale des hernies.

C'est une véritable autoplastie de cette espèce que l'on pratique, en laissant un bouchon d'épiploon dans l'anneau lorsqu'on opère une hernie épiploïque ouuneentéro-épiplocèle étranglée. C'en est une également que la nature fait elle-même, quand, dans certaines hernies, elle retient l'épiploon à l'anneau par des adhérences. Dans les deux cas, en effet, il y a reconstitution de la paroi abdominale affaiblie , au moyen d'un emprunt fait à une autre partie. Ce sont Jameson de Baltimore , et surtout M. le professeur Gerdy, qui ont institué cetle opération, sur le mérite de laquelle l'expérience n'a pas encore prononcé en dernier ressort.

Quelque chargé que paraisse l'inventaire de la

science autoplastique auquel je viens de me livrer,

quelque variées que soient les espèces qui viennent cï'être passées en revue, il est facile de reconnaître que celles-ci peuvent se rapporter à deux grandes divisions, quiforment comme autant de sous-genres, dans le genre autoplastie. Tantôt, en effet, on applique l'autoplastie à la restauration d'un organe , d'une région, ou d'une partie importante de ceux-ci; tantôt elle a pour but l'oblitération d'une ouverture , qui rend incomplètes les parois d'un conduit ou d'une cavité naturels.

A ces deux sous-genres, on pourrait même encore en ajouter un troisième , qui comprendrait les autoplasties par lesquelles on se propose de restaurer seulement une partie de la membrane tégumentaire; celui-r-là même ne serait pas le moins bien partagé, sous le rapport du nombre des espèces qui s'y rattacheraient, espèces qui pourraient chacune recevoir un nom emprunté de celui de la région des tégumens à laquelle elles appartiendraient.