TROISIÈME PARTIE

Des différentes espèces d'autoplastie.

Si Ton ne connaissait à l'avance avec quelle hésitation, j'allais dire avec quelle incrédulité , l'esprit humain accueille les faits nouveaux qui sont a de longs intervalles apportés|dans la science , on ne serrait pasfpeu étonné de voir combien de temps il a fallu pour que l'autoplasâe sortit du cercle étroit de la réparation des difformités nasales. Ce n'est pourtant ni l'ancienneté ni l'importance qui manquent à cette méthode opératoire ; mais long-temps on a été prévenu contre elle ; sans doute à cause de la défaveur qui devait s'attacher à une opération qui prétend à une sorte de création des parties

truites, et plus encore en raison des contes ridicules au milieu desquels on s'est plu trop souvent à envelopper la vérité.

Heureusement cette époque difficile est passée pour l'autoplastie; la vérité commence à se faire jour: la rhinoplastie, qui servit d'abord presque seule de point de départ à toutes les tentatives autoplastiques, n'apparaît plus maintenant que comme une espèce de ce genre opératoire; et c'est sans doute pour satisfaire au besoin généralement senti de l'introduction d'une méthode sévère dans la nomenclature des faits qui arrivent de toutes parts, que j'ai été chargé de traiter ce sujet.

Quoi qu'il en soit; l'autoplastie comprend déjà un bon nombre d'espèces : La rhinoplastie, la blépharoplastie, V otoplastie , la cheiloplastie , la génioplastie , la slaphyloplastie, Vuranoplastie, la bronchoplastie, Voscheoplastie, l'urétroplastie, la cjstoplastie, V enter oplastie, et cette autre autoplastie qui a pour but la cure radicale des hernies.

Loin de moi l'idée de décrire en particulier les di~ verses espèces dont je viens défaire rémunération; ce serait , en effet , descendre de la hauteur des généralités que me prescrivent la lettre et l'esprit de ma question ; je veux seulement les définir exactement les unes et les autres, afin de bien marquer les faits qui doivent former les élémens de ce travail. Mais

avant toutes choses je dois faire remarquer que si la dénomination d'autoplastie, donnée au genre opératoire que je décris, entraîne nécessairement l'idée que les opérations qu'il renferme ont lieu à la faveur d'un emprunt fait sur l'individu qui les supporte ; il n'en est pas tout-à-fait de même pour les qualifications spécifiques de rhinoplastie, etc., qui expriment seulement le fait de création du nez, etc., au moyen d'un emprunt, sans spécifier si celui-ci a eu lieu sur le même ou sur un autre individu. Mais sans parler du peu de créance qu'on doit ajouter aux faits d'étéroplastie qui ont été rapportés par quelques personnes, je déclare que, dans mon opinion, leur authenticité fut-elle mise hors de doute, elle n'empêcherait pas que la rhinoplastie , etc., ne fussent pour nous de simples autoplasties. Notre art, en effet, repousse à la fois comme odieuses et criminelles les mutilations d'esclaves au profit de leur maître, dont l'Orient a, dit-on, offert plus d'un exemple, et les transactions honteuses qui auraient pour but la restauration d'une partie.

i° La rhinoplastie est l'autoplastie nasale ; elle peut-être pratiquée dans une plus ou moins grande étendue , suivant le degré de la mutilation du nez ; c'est pour elle qu'ont été crées d'abord les principaux modes opératoires de l'autoplastie ; c'est presque seulement à son occasion qu'on a eu l'idée de

transplanter un lambeau de peau du bras ou de l'avant-bras à la face.

2° La blépharoplastie est l'autoplastie paipébrale ; comme larhinoplastie, elle présente plus d'un degré suivant l'étendue de la perte de substance que les paupières ont soufferte : on l'applique, en effet, tantôt à la formation d'une paupière tout entière, et tantôt à la réparation simple de la couche tégumentaire de cette partie, comme on peut le voir dans les deux observations suivantes.

Observation. La 14 avril i835, une jeune fille nommée Elisa Àllaume, âgée de 10 ans, d'une constitution chétive, vint à la Pitié se faire traiter d'un ectropion de la paupière inférieure droite.

Dans sa première enfance, elle avait eu au cou, plusieurs tumeurs scrophuleuses, qui se sont pour la plupart abcédées, et ont laissé des cicatrices difformes. L'une de ces tumeurs, plus grave, se manifesta, dès l'âge de dix ans, au niveau du bord inférieur de la base de l'orbite du côté droit; l'os subjacent fut frappé de nécrose dans ses lames superficielles ; la peau largement décollée et amincie, tomba en gangrène ; et, lors de la cicatrisation, la paupière inférieure fut entraînée de telle sorte que son bord libre vint adhérer au bord osseux inférieur de la base de l'orbite, et que sa face postérieure se tourna complètement en avant. Depuis

6o cette époque , la malade fut presque continuellement affectée d'ohpthalmies plus ou moins intenses, qui la privaient de la vue quelquefois pendant des mois entiers.

Lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, la paupière inférieure droite était complètement renversée j" la conjonctive était enflammée et rouge dans toute son étendue 5 les larmes coulaient involontairement sur la joue; la lumière était devenue insupportable. Il était impossible de songer à relever la paupière en excitant la conjonctive. Celle-ci, en effet, ne faisait pas bourrelet, et le bord libre de la paupière était adhérent aux os du bord inférieur de l'orbite.

M. Biandin résolut dans ce cas d'appliquer la blépharoplastie, ce qui fut exécuté le Ier mai. Pour cela M. Biandin, après avoir incisé dans toute sa longueur la cicatrice vicieuse, et décollé l'adhérence de la paupière, tailla sur la partie antérieure de la tempe droite, un lambeau dont la mesure avait été préalablement prise avec soin. Ce lambeau , à sa base inférieure, avait une longueur de deux pouces et demi et une largeur de six lignes environ ; il fut détaché jusqu'à sa base et appliqué, par un mou veinent de torsion, dans l'intervalle des lèvres, à la place résultant de l'incision delà cicatrice.

Aucun point de suture ne fut employé, des bandelettes agglutiuatives " suffirent pour maintenir ie

6i lambeau en place; la plaie de la tempe fut réunie également avec des bandelettes.

L'agglutination du lambeau était complète au bout du cinquième jour , seulement il faisait un relief assez considérable; mais, par les progrès de la cicatrisation, ce relief diminua peu à peu et (n'offrait déjà plus rien de choquant le 8 juin, lorsque M. Blandin présenta la malade à l'académie. La paupière alors était parfaitement relevée; elle avait repris sa forme normale et recouvré ses mouvemens. L'ophthalmic avait disparu, et la malade ne conservait de sa difformité qu'une légère saillie au-dessous de la paupière; encore cette saillie climinue-t-elle tous les jours.

(Gazette médicale.)

Observation. Le i\ mars i835, M. Jobert admit dans ses salles une femme nommée Guvot (Thérèse) âgée de 28 ans, journalière.

Cette femme portait une tumeur cancéreuse de la naupière inférieure droite; maladie qui débuta, il y a environ trois ans, par un bouton de la grosseur d'une lentille , situé sur la partie moyenne de cette paupière; les progrès de ce bouton furent insensibles pendant un an; au bout de ce temps, il fut cautérisé avec le nitrate d'argent. La cautérisation ne produisit aucune amélioration; mais la maladie ne parut pas s'aggraver. Vers la fin du mois de mai i834, cette f; mue, voulant être débarrassée de son mal, qui, sans

faire de grands progrès, entretenait l'œil dans un e'tat continuel d'irritation, consulta de nouveau le médecin qui lui avait donné ses soins. Celui-ci, voyant que la cautérisation n'avait point arrêté la maladie, qu'au contraire celle-ci avait pris un certain développement, se décida à l'enlever avec l'instrument tranchant; mais voulant épargner la surface extérieure de la paupière , il l'attaqua par sa surface muqueuse. A la suite de cette opération , une ophthalmie intense se déclara, et l'affection palpébrale, loin de se borner, fit des progrès plus rapides. On cautérisa encore plusieurs fois, et la malade mit en usage différentes eaux et différentes pommades, qui toutes lui étaient vantées comme infaillibles. Le mal s'aggravait chaque jour surtout depuis six semaines, à la suite de son sixième accouchement, qui n'avait rien offert de particulier. C'est alors qu'elle se décida à entrer à l'hôpital Saint - Louis. Tels sont les renseignemens qu'on a pu recueillir sur cette malade.

Le 28 mars, lendemain de son entrée à l'hôpital , on observe que cette femme est d'une bonne constitution, n'a jamais eu de maladie grave, surtout de syphilis. Ses parens n'ont jamais eu d'affection cancéreuse ; elle ne présente elle-même aucune trace de la diatbèse cancéreuse 3 l'affection de la paupière est toute locale.

Toute la paupière inférieure droite est envahie par une ulcération grisâtre, présentant des bourgeons fongueux qui laissent écouler une sérosité purulente;

cette ulcération, après avoir détruit la surface exté*. rieure de la paupière, s'est étendue à son bord lib e, s'est réfléchie sur la muqueuse qui tapisse sa face interne, et enfin sur celle qui tapisse le globe oculaire; elle s'étend sur la cornée transparente, autour delà moitié inférieure de laquelle elle forme un bourrelet saillant d'une ligne environ, sans cependant lui être adhérente. Les douleurs, que la malade caractérise elle-même du nom d'élancemens, sont peu vives 5 elles sont plus fortes lorsque les points malades sont exposés au contact de l'air; elles n'augmentent pas durant la nuit. Jamais cette surface ulcérée n'a fourni de sang, si ce n'est quelques gouttelettes lorsqu'elle est irritée par le frottement. Cette femme assure qu'après être restée long-temps sans faire de progrès sensibles, la maladie s'accroît beaucoup plus rapidement depuis six semaines, époque de sa dernière couche; elle désire vivement en être débarrassée.

M. Jobert pensa qu'il n'y avait d'autre traitement à employer que l'enlèvement de toute la partie malade; mais la conjonctive oculaire était altérée : on ne pouvait se borner à enlever seulement la paupière, sans [s'exposer à une prompte récidive qui aurait bientôt envahi le globe oculaire lui-même. L'extirpation del'œil paraissait donc offrir seule une chance certaine de guérison; mais la vision était parfaite, et il était pénible de sacrifier le globe oculaire pour une lésion bornée à la muqueuse qui le revêt» L'o-

pération fut différée de quelques jours, et M. Jobert chercha s'il ne pourrait pas faire ici une nouvelle application de la blépharoplastie ; ce qu'il exécuta le 6 avril.

La malade assise sur une chaise est maintenue par des aides. L'opérateur, pour faciliter les mouvemens, fendit avec le bistouri la commissure externe de la paupière dans une étendue de 6 à 7 lignes, puis faisant au-dessous de la limite du mal, une incision courbe, qui cernait toute cette paupière, il l'enleva tout entière. Restait alors la conjonctive oculaire déjà cancéreuse. Une dissection délicate et pénible la détacha du globe oculaire, et elle fut excisée. Il existait alors une plaie d'une étendue considérable qui laissait l'œil sans aucune protection contre les corps étrangers, dans une grande partie de son étendue. On sait que Boyer considérait cet inconvénient comme assez grave, pour faire prescrire l'opération lorsque la paupière tout entière était atteinte de dégénérescence cancéreuse; le mal qui devait en résulter, disait-il, étant plus intolérable et tout aussi dangereux que le cancer. Aussi M. Jobert ne s'arrêta pas là : avec un bistouri convexe, il taille aux dépens de la joue un lambeau de forme triangulaire, mais très alongée, dont le sommet répondait à peu près vers la partie moyenne de l'os maUire, et le base vers la partie moyenne de la face externe du nez; ce lambeau d'un pouce et demi de long, sur quatre à six de large environ, étant disséqué avec soin, M. Jobert le renversa en faisant éprouver à son

pédicule une légère torsion, et vint l'appliquer a la place de la paupière qu'il avait enlevée ; de manière que son sommet correspondit à l'incision faite a la commissure externe. Il fut maintenu dans cette nouvelle position, par deux points de suture entortillée. Peu de sang s'écoula durant l'opération; la plaie fut pansée avec de l'agaric enduit de eérat ,§mairttenu par un bandage convenable, médiocrement serré.

Le premier pansement ne fut fait que le quatrième jour après l'opération. La plaie est dans le meilleur état; l'adhérence du lambeau est presque complète, un des points de suture est enlevé ; l'autre le fut le lendemain; à peine cette malade a-t-elle éprouvé une'légère fièvre traumatique.

Ce ne fut que trois semaines après l'opération que M. Jobert coupa le pédicule du lambeau. Cette section fut peu douloureuse ; l'extrémité du lambeau fut placée à la commissure interne de la paupière ; il ne fut pas même nécessaire de raviver la surface correspondante, ni d'employer de nouveaux points de suture; le lambeau vint s'appliquer en quelque sorte de lui-même, et comme par une véritable élasticité sur la place qu'il devait occuper. La cicatrisation ne tarda pas à être complète, et l'on put s'assurer alors que la paupière de nouvelle formation était douée de mouvement; qu'elle- pourrait parfaitement remplir le but que l'on s'était proposé, et que l'absenceseule des cils pouvait détruire l'illusion.

Depuis cette époque, aucun accident n'est survenu; quelques bourgeons charnus s'étaient développés

surlebordde la paupière correspondante, àsoo adhereace avec le globe oculaire, ils ont été promptemant réprimés au moyen de la poudre d'alun calciné, et de cautérisations légères avec le nitrate d'argent.

(Gaz. T?iéd.)

3° JJotoplastîe, est la réparation plastique des difformités auriculaires. Quoique d'une assez médiocre importance, elle a cependant été indiquée par Gelse. Autant elle est impuissante à reproduire le pavillon de l'oreille tout entier, autant elle paraît devoir être efficace quand elle est appliquée à la formation de l'une de s$s parties. Die ffenbach est presque le, seul qui nous en fournisse un] exemple.

Observation. — L***? jeune homme âgé de 27 ans, d'une santé florissante, se trouvant enveloppé dans une rixe dont un lieu public devint le théâtre, l'un des gendarmes qui étaient venus pour l'apaiser lui enleva d'un coup de sabre le haut de l'oreille. Cette partie avait été tranchée dans une direction presque horizontale; la plaie ne présentait qu'un peu d'obliquité d'avant en arrière, et la pointe du sabre avait traversé en même temps la portion correspondante des tégumens de la tête jusqu'au crâne, sans entamer toutefois la boîte osseuse. Le blessé fut reçu à la Charité, dans nia division, où il fut traité par les applications froides. La partie enlevée à l'oreille avait

(1) 0£f,o7oy, auris, oreille.

une étendue considérable, un demi-pouce de largeur, et un pouce et demi en longueur. Néanmoins l'oreille était défigurée de la manière la plus désagréable par cette perte de substance.

La plaie de l'oreille et celle de la tête étaient déjà dans un état d'inflammation à l'arrivée du malade à l'hôpital. Les applications froides furent continuées jusqu'à ce qu'il fût possible de panser les plaies avec un onguent simple, et la guérison eut lieu de cette manière au bout de plusieurs semaines. Je crus alors, dit Dieffenbach, que le moment était venu de tenter l'o pération de Yotoplastie que le malade désirait beaucoup, en sorte qu'il ne fut pas besoin de l'y engager. J'y procédai de la manière que voici, avec l'assistance de M. le docteur Plettner^ chirurgien militaire. D'abord je fis avec des ciseaux la résection du bord cicatrisé de l'oreille dans la largeur d'uu mince tuyau de paille. Ensuite je fis dans le sens de la plaie du bord de l'oreille, et parallèlement à la cicatrice de la tête, mais un peu au dessous, une incision longue d'un pouce trois quarts, à travers les légumens de la télé; puis, je fis aux deux angles de la plaie, et dans la partie supérieure des tégumens, deux incisions perpendiculaires à la première, et à peine longues d'un tiers de pouce. Ce lambeau, qui représentait un rectangle étroit, fut alors détaché du fond et adapté à la plaie de l'oreille, au moyen de 5 à 6 points de suture. Une bandelette mince et enduite d'huile, fut passée enfin sous le lambeau de part en part, puis

roulée et fixée à Pextrémité antérieure de la plaie, afin d'en pouvoir amener chaque jour dans le trajet de cette plaie une portion nouvelle, comme cela se fait pour un séton. Après cette opération, on fit usage encore des applications froides.

La réunion des bords de la plaie se fit bien, de sorte que les sutures purent être enlevées du troisième au sixième jour. Au milieu de la cicatrice récente existait une petite fistule qui se ferma dans l'espace de huit jours. Trois semaines environ après cette opération, j'exécutai l'excision d'un lambeau de la peau de la tête, de forme semi-lunaire et dont la grandeur dépassait d'un tiers celle de la partie que j'avais à restaurer. Aussitôt après la dissection, le lambeau se décolora, puis, au bout de quelques minutes, il reprit la couleur de la vie. Je fis appliquer un plumasseau enduit d'un onguent simple à la face postérieure du lambeau, qui était couverte de granulations ; je fis mettre de la charpie sèche et des applications froides par dessus la plaie de la région temporale, après la dissection de la peau. Peu à peu le lambeau transplanté se rapetissa et s'arrondit à son pourtour. Huit jours après la dissection de ce lambeau, une piqûre d'aiguille y fut* déjà tentée, et elle prouva la persistance de la sensibilité ; cependant la couleur était encore d'un rouge foncé à la surface extérieure j mais elle pâlit insensiblement et se rapprocha de celle du reste de l'oreille. La cicatrisation de la surface postérieure du lambeau se fit très

lentement et dura au-delà d'un mois, malgré l'application journalière d'une faible solution de pierre infernale. Enfin cette restauration fut achevée par une nouvelle incision à la partie antérieure du pavillon; cette incision fut faite à la réunion du lambeau transplanté avec l'oreille; et l'accollement de ces parties assuré ensuite par une nouvelle suture. L'oreille avait été restaurée d'arrière en avant, et la réunion n'était pas complète au bord antérieur. Voilà ce qui nécessita la dernière incision et une suture nouvelle. Du reste, cette oreille restaurée est très-bien condition' née, seulement elle est encore un peu plus rou**e qu'une oreille ordinaire.

4° La cheiloplastie ou chyloplastie(i) est l'autoplastie des lèvres; c'est une des opérations de ce genre gui présentent le plus d'importance, et qui réussissent, le plus complètement; il est peu de chirurgiens qui n'aient eu occasion de la pratiquer, soit pour remédier à des vices de conformation, soit pour réparer immédiatement la difformité qui .résulte de l'ablation d'un cancer des lèvres; je n'en citerai ici aucun exemple parce que j'aurai occasion d'en rapporter plusieurs par la suite, à l'appui des divers modes opératoires généraux de l'autoplastie.

5° La Génioplastie (2) est l'autoplastie des joues; souvent on pratique en même temps la génioplastie

(1) *#«*», tSs, lairum, lèvre.

(2) TmUy} g-ena, joue.

et la cheilôplastie, parce que souvent aussi les lèvres et la portion voisine des joues sont affectées par les mêmes vices de conformation, ou sont attaquées par les mêmes instrumens pendant les opérations. Des plaies avec perte de substance, des affections gangreneuses, de simples brides de la membrane muqueuse, comme on le verra dans les observations suivantes, etc., peuvent donner lieu à cette opération.

Observation.. — Un jeune garçon âgé de sept ans, auquel un médecin avait administré pendant plusieurs semaines, une grande quantité de calomel pour le guérir de la fièvre scarlatine, vint se présenter à mon examen. Ce traitement mercuriel avait produit une salivation effroyable, et pendant la cicatrisation des ulcères, les deux joues avaient contracté des adhérences avec les bords alvéolaires. Le pauvre enfant ne pouvait nullement ouvrir la bouche et ne vivait que de matières liquides. Pendant la dissection de la joue, je rencontrai plusieurs portions circonscrites de la membrane muqueuse restée saine, surtout du côté gauche, ce qui me dispensa d'avoir ici recours à la transplantation. De l'autre côté, où la réunion anormale était générale en avant, j'excisai avec les ciseaux , de la partie postérieure delà face interne de la joue, un lambeau d'un pouce et demi de longueur que je renversai et que j'attachai à la partie moyenne de cette même face, en le faisant ainsi presque toucher à la commissure des lèvres. Je fis faire ensuite de fréquentes injections d'eau froide dans la bouche , et , le troisième

jour, le lambeau était si solidement réuni que je pus retirer les deux fils antérieurs. Je n'osai pas enlever les postérieurs , d'autant plus que la tuméfaction de la bouche rendait plus difficile de les atteindre. Ils tombèrent d'eux-mêmes quelques jours plus tard. L'enfant était radicalement guéri. (Diejfenbach , Traduction inédite de M. Brandt.)

Observation. — Un garçon âgé de dix ans présentait une occlusion de la bouche produite par une reunion anormale de la joue gauche avec la mâchoire. Du côté droit la surface interne de le joue était libre. Les dents molaires droites seules pouvaient être écartées d'une ligne ; c'est par cette fente que l'enfant se nourrissait misérablement.

Celte occlusion de la bouche avait été déterminée par la métastase d'un typhus qui s'était jeté sur la joue gauche et la mâchoire de ce côté. Il y avait alors à craindre que le malade ne perdit sa joue tout entière et dans toute son épaisseur; elle avait le volume d'un poing et était rouge et dure. La tuméfaction tomba aussitôt que s'opérèrent l'élimination et la chute de toute la surface interne gangrenée , dont l'épaisseur était égale à la moitié de celle de la joue , ainsi que d'une partie du processus alveolaris avec les dents molaires que la maladie avait également frappées de mort.

Je prescrivis une décoction de quinquina et des acides pour soutenir les forces de l'enfant qui avait été très-affaibli ; l'injection d'une faible dissolution de chlorure de chaux en gargarisme; car la mauvaise odeur qui s'exhalait de la bouche infectait toute

Patmosphère de la chambre , pour peu qu'on tardât quelques heures seulement à répéter l'injection. Enfin toutes les parties malades ayant été séparées, on fit dans la bouche , de fréquentes lotions avec une infusion de camomille qui amenèrent la guérison, mais suivie malheureusement de la réunion anormale de la bouche avec la mâchoire. Tous les efforts pour empêcher ce funeste résultat , soit par la distension graduée et forte contraction exercée sur la mâchoire inférieure, soit par des frictions faites avec de petits linges imbibés de cette substance, restèrent sans aucun fruit.

Les forces du petit malade s'étant complètement rétablies, j'entrepris la séparation de la joue d'avec la mâchoire à l'aide des ciseaux. La masse des cicatrices était si dure qu'elle criait sous l'instrument. L'adhérence était surtout très-intime derrière la dernière dent molaire qui avait été perdue. Cet endroit, comme le plus saillant, étant surtout très-favorable à une rechute, je désirai le recouvrir d'une portion de la membrane muqueuse et j'y réussis en excisant de la surface interne de la joue une bride de cicatrice recouverte d'une pellicule, que je tirai sur l'angle de la mâchoire où je la fixai par une suture à l'aide d'une petite aiguille courbe à chas, dont je me sers pour fermer certaines ouvertures du voile du palais.

Le traitement consécutif consista en injections d'eau froide souvent répétées. Le résultat de l'opéyation fut très-favorable. Sous l'influence de l'em-

ploi continu de froid , la surface interne de la joue commença, quinze jours après, à se recouvrir d'un tissu de cicatrice ; la bride transplantée s'était complètement réunie , et trois semaines après , l'enfant était parfaitement guéri. Le plus grand écartement possible de la mâchoire inférieure d'avec la supérieure était d'un petit pouce ; l'orifice buccal était suffisamment large pour recevoir toute espèce d'aliment. (Dieffenbach , Traduction inédite de M. Brandt.)

6° La staphyloplastie (i) est l'autoplastie du voile du palais; d'une grande importance/ mais d'une exécution et d'un succès difficiles; elle a été conçue par M. le professeur Roux, pour les cas de perforations accidentelles du voile du palais ? et pour ceux de bifidité de la même partie, avec large écartement de la voûte palatine.

7° Uuranoplastie (2) est l'autoplastie de la voûte palatine, imaginée par M. Roux, pour faciliter ultérieurement l'opération de la staphyloraphie, dans les cas de division du voile du palais et de la voûte palatine; elle pourrait également être appliquée aux cas de simple perforation de cette dernière. M. Krimer l'a pratiquée avec un succès complet.

Observation. Une jeune fille âgée de 18 ans, avait le palais osseux divisé jusque auprès de l'arcade alvéolo-dentaire , par une lente qui avait presque

(1) 2r«<f5>iDj uvulœ , luette.

(2) Ovf<tnt ? palatum , palais

IO

]e point de sa plus grande largeur. Une incision longitudinale fut faite, de chaque côté, sur les parties molles du palais, à quatre lignes de distance du bord de la division ; en devant , les deux incisions venaient se réunir, en formant un angle obtus ; en arrière, elles se perdaient dans les rudimens du voile du palais. Les deux lambeaux, de forme conique, furent séparés de l'os par leur bord palatin; renversés en dedans et réunis par quatre points de suture; les anses furent fixées avec des vis en or. Le dixième jour la première anse fut retirée; la voûte palatine était parfaitement close 3 mais la paroleresta défectueuse, probablement parce que le voiledu palais était très imparfait.

8° La bronchoplastie (i) est l'autoplastie des voies aériennes; de date toute récente, la bronchoplastie a été instituée par M. le professeur Velpeau pour l'oblitération d'une fistule laryngée qui avait résisté a l'emploi de tous les autres moyens. J'en citerai une observation par la suite. Le mode opératoire qui lui a été appliqué par M. Velpeau, peut être mis en usage pour l'occlusion d'autres trajets fistulenx, aussi forme-t-il un type sous ce rapport, comme on le verra par la suite.

Ç)°U oschéoplastie (o.) est l'autoplastie des bourses; la nature a recours elle-même à une sorte d'oschéoplastie, pour remédier à la destruction de la peau de

(i) Bpov^or guttur, gorge.

(2) oïo-xiw serotum.

un pouce dans ces régions, qui résulte souvent des

vastes infiltrations urineuses. Delpech, MM. Glot-^

Bey et V^slpeau Font pratiquée après l'ablation des

cas de tumeurs éléphantiaques considérables.

io° Uurèthroplastie (i) est l'autoplastie del'urèthre j elle a pour but l'oblitération de fistules plus ou moins larges du conduit excréteur de l'urine : cette opération a d'abord été pratiquée enf Angleterre par Earle et sir A. Cooper ; depuis elle l'a été par plusieurs autres chirurgiens de tous les pays.

ii° La cystoplastie (2) est l'autoplastie <vésicale; elle a été appliquée par M. Jobert, qui le premier l'a mise en usage pour la cure des fistules vésico-vaginales ; elle pourrait également convenir pour quelques autres cas de fistules entretenues par la perforation du réservoir urinaire. M- Jobert l'a appelée ély~ troplastie; mais, à mon sens, le nom de cystoplastie lui convient mieux, parce que la reconstitution de la paroi vésicale pour empêcher la filtration de l'urine, est surtout le but qu'on se propose dans cette opération.

Observation. Eugénie V.... de la Rochelle, âgée de 36 ans, a été admise, le 21 avril i834, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Jobert. Elle raconte que, dans le mois d'août de l'année i832, étant parvenue au neuvième mois d'une première

(1) oipiîrpa, uretra, conduit, urèthre.

(2) Kvflier} $fcj vesica, vessie.

grossesse, elle eut un accouchement laborieux, qui, après. trois jours de souffrances , fat terminé par le forceps.

Peu de temps après, elle éprouva les accidens, qui dépendent d'une inflammation de la vessie et des organes de la génération : on les combattit par les antiphlogistiques, qui produisirent les effets désirés : le ventre tendu et douloureux à la pression se ramollit et devint indolent au bout de quelques jours; les urines, qui, depuis quatre jours, avaient cessé de couler, sortirent en abondance vingt-quatre heures après l'expulsion de l'enfant ; mais la malade sentit qu'au lieu de s'écouler par l'urètre, elles s'échappaient parle vagin. Les seins se ramollirent et s'affaissèrent; il y eut agalaciie et une aménorrhée qui ne cessa que dix mois après l'accouchement.

Dans les premiers mois qui suivirent l'accident , l'écoulement des urines s'opérait sans discontinuer par le vagin; mais dans la suite il ne se faisait plus que par intervalles, et, lorsque deux ans après ses couches, la malade se détermina à recourir aux ressources que l'art pourrait lui offrir dans les hôpitaux de la capitale, elle restait quelquefois deux ou trois heures sans se sentir mouillée.

M. J obert , en explorant le vagin, reconnut une perforation transversale de la cloison vésico-vaginale, située à quelques lignes en arrière du col de la vessie, et présentant une ouverture assez grande pour permettre l'introduction du doigt indicateur dans ce Tiscère. D'ailleurs la malade n'éprouvait aucun dé-

rangement dans sa santé; la menstruation s'opérait avec régularité depuis plus d'un an, et, à un état habituel de constipation près, toutes les fonctions se faisaient bien.

Parmi les divers procédés opératoires qui ont été imaginés pour le traitement des fistules vésico-vaginales, M. Jobert fit choix de la suture.

Cette opération fut pratiquée le 20 mai de la ma = nière suivante :

La malade ayant été couchée sur le dos, les cuisses écartées et soutenues par des aides, le bassin placé sur le bord du lit, M. Jobert, guidé par les doigts, introduisit dans le vagin une aiguille courbe ordinaire armée d'un fil ciré; il en fit pénétrer la pointe, par un mouvement de cercle exécuté d'arrière en avant, dans l'épaisseur de la lèvre postérieure de la fistule, et la fit sortir du côté de la face vaginale de cette lèvre, près de son bord libre ; puis il enfonça la même aiguille dans la lèvre antérieure, à une ligne et demie environ de la circonférence delà perforation, la fit rentrer dans le vagin, et la ramena au dehors. Une seconde aiguille fut passée de la même manière. Gela étant fait, l'opérateur abaissa les anses des fils, et les entraina au-dehors du vagin pour éviter de les couper ; puis, introduisant dans ce canal les ciseaux coudés de M. Dreux, il opéra l'aviveraient des lèvres de la fistule, après les avoir amenées, avec une érigne, à l'ouverture de la vulve. Enfin il procéda à la suture de la solution de continuité en nouant les

chefs correspondans de chaque anse de filj, sur un petit rouleau d'agaric destiné à mieux rapprocher les parties.

La malade fut couchée sur le dos, les cuisses et les jambes fléchies et soutenues par des coussins, de manière à faciliter l'issue des urines par une sonde que l'on eut soin de mettre à demeure dans la vessie. (Infusion de tilleul édulcorée avec le sirop de violettes : diète absolue.)

Deux heures après l'opération, la malade ressentit d'assez vives douleurs dans la vessie, et des envies fréquentes d'uriner qu'elle ne pouvait satisfaire. Un peu plus tard, on vit sortir goutte à goutte, par la la sonde *et avec douleur, une urine sanguinolente; l'application d'un eataplasme sur l'hypogastre suffit pour rendre plus facile l'émission du liquide, qui devint dès-lors plus abondant, plus clair, et continua de sortir en totalité par la sonde.

Le 21 mai, la nuit a étécalme.Pas de douleur, toux légère ; ventre souple et indolent à la pression ; chaleur naturelle à la peau ; pas de fréquence dans le pouls. Il a coulé de trois à quatre verres d'urine par la sonde depuis l'opération. Les règles ont reparu. (Bouillon, looch, infusion de violettes.)

Le 22, même état, il ne s'est pas épanché une goutte d'urine dans le vagin.

Le 23, il s'est fait trois écoulemens de sang par la vulve assez abondans, et séparés par des intervalles de quelques heures. Il y a eu quelques frissons. La malade pourtant n'accuse qu'une grande faiblesse j

son pouls est faible etlent.Les urines n'ont pas cessé

de passer parla sonde. Tisane de chiendent édulco-

rée avec le sirop de gomme et acidifiée avec l'acide

sulfurique; compresses imbibées d'eau froide sur la