ARTICLE PREMIER

Principes généraux.

Greffe autoplastiqiie. Le 'principe sur lequel re-» pose l'autoplaslie, c'est la possibilité de réunir ensemble des parties séparées , par un véritable greffement de ces parties les unes sur les autres. Cette condition est la plus essentielle à remplir pour cette opération ; sans elle Tautoplastie est impossible.

Que l'on puisse, sur l'homme, faire des greffes par approche, per propaginem, comme Tagliacozzi le dit fort justement, c'est chose trop bien démontrée par l'histoire de l'auto plastie, pour qu'il soit nécessaire d'insister sur ce point. Mais l'art peut-il aller au-delà? peut-on, comme chez les végétaux, greffer sur notre corps, des parties qui en ont été complètement séparées, ou qui ont été empruntées à d'autres individus? Je pose ici seulement cette question; mais je ne me charge pas de la résoudre. On connaît, sans que j'aie besoin de les rapporter, les cas de réussite de cette sorte de greffe qui ont été, dit-on, observés dans l'Inde, et qui nous ont été transmis par

des savans distingues, ceux non moins curieux de

Garangeot, de Williams Balfour et de quelques autres; je ne pourrais rien ajouter à ce qui a été dit sur ce sujet. Qu'il me suffise, pour qu'on ne m'accuse pas d'avoir dissimulé quelques-uns des élémens de la question, d'ajouter que tous les chirurgiens n'ont pas eu le même bonheur que les précéderis, dans leursessais sur la réunion des parties complètement séparées, que les essais, par exemple, qui ont été tentés chez l'homme par Dieffenbach, ont tous échoué sans exception.

Du reste, s'il est, rigoureusement parlant, possible de concevoir chez l'homme la réunion de parties complètement séparées,, il faut bien se garder de croire que cette réunion soit aussi facile chez lui que chez les animaux, surtout que chez les animaux inférieurs j on tomberait dans une grande erreur. En effet, la force plastique est d'autant moins grande dans l'échelle des êtres organisés, qu'on s' élève davantage dans cette échelle : chez les végétaux, elle est portée au plus haut degré, et la reproduction par greffe peut être variée de mille manières avec les mêmes succès; dans les derniers animaux, elle est encore tellement grande^ que les parties détachées de certains individus continuent à vivre de leur vie propre, et qu'elles forment des êtres tout-à-fait indépendans j dans les animaux à sang froid, elle a déjà beaucoup diminué; et enfin, infiniment restreinte dans les animaux à sang chaud , elle est presque nulle chez l'homme.

Il est évident 9 par conséquent, qu'il ne faudrait

pas arguer des animaux à l'homme sous ce rapport ; ce qui réussirait chez les premiers , pourrait bien échouer complètement chez le second. Du reste, les expériences faites sur les animaux les plus voisins de l'homme, dans le but de répandre la lumière sur cette question, n'ont eu que fort peu de succès ; celles de Baronior de M. le professeur Richerand, de Gracfey et de Percj ont complètement échoué.

Quoi qu'il en soit des résultats obtenus dans les différentes circonstances qui viennent d'être citées, il est bien clair que les succès de la greffe, après séparation complète des parties, ne pourraient constituer chez nous qu'une très rare exception, et qu'ainsi elle ne saurait être considérée comme un moyen rationnel d'autoplastie.

Mais s'il y aurait de la folie à considérer la greffe après séparation complète, comme un moyen admissible d'autoplastie, il n'en est pas de même de la greffe par approche. Celle-là, en effet, réussit presque toujours, quand elle est faite avec les précautions convenables : c'est la véritable greffe autoplastique. Elle consiste à rapprocher l'une de l'autre deux parties placées dans des conditions favorables pour la réunion, à les maintenir en contact jusqu'à leur agglutination parfaite, en leur conservant au moins quelques-unes de leurs relations vasculaires avec le reste du corps. Après l'agglutination de parties rapprochées par ce procédé, on peut avec sûreté, si le besoin l'exige, détruire les anciennes adhérences de l'une d'elles j les liaisons vasculaires de nouvelle

formation que celle - ci a contractées peuvent dès lors suffire à sa nutrition.

La reproduction des parties, à la faveur de la greffe autoplastique, peut être comparée a celle de certaines plantes traçantes qui étendent leurs jets au loin, les fixent au sol par des racines nouvelles, et s'en séparent ensuite, lorsque la vie du nouvel individu est assurée ; ou bien à celle que le cultivateur obtient en courbant les rameaux d'un cep de vigne, les enfonçant dans la terre pour leur faire prendre racine dans le lieu de leur gisement, et les séparer ensuite du tronc primitif. Le lambeau cutané qui sert presque toujours dans l'autoplastie, est , en effet , éloigné de son lieu ordinaire , dirigé vers un autre sol sur lequel il doit prendre racine, el lorsqu'il a contracté des rapports nouveaux un peu solides, comme dans les deux exemples que j'ai cités, on peut impunément achever la séparation des parties avec lesquelles il était uni primitivement; sa vie est désormais assurée.

On conçoit, qu'à la faveur de la succession d'un certain -nombre de déplacemens autoplastiques, il soit possible de faire cheminer un lambeau de peau d'un point du corps vers d'autres plus ou moins éloignés; il existe même certains cas dans lesquels cet artifice devient une nécessité ; un de ces cas s'est présenté à M. le professeur Roux, et le premier il eut l'heureuse idée d'opérer la migration que je viens d'indiquer : il s'agissait d'une jeune femme qui était affectée d'une énorme perte de

substance, qui intéressait la moitié gauche de la

lèvre supérieure, de l'aile du . nez du même côté et de la joue correspondante, dans toute la portion située au-dessus du plan horizontal de la bouche ; il emprunta un lambeau à la lèvre inférieure, et le greffa sur la lèvre supérieure ; puis après l'avoir laissé dans cette position un temps suffisant pour lui permettre de prendre une sorte de droit de domicile, il le détacha de nouveau pour le porter à la région la plus élevée de la joue. Ce lambeau fut uni par les moyens employés en pareil cas, au pourtour de cette vaste perforation, et il y adhéra de manière à faire disparaître la difformité.

Circonstances anatomiques favorables à l'auto~ plaslîe.Tous les lieux, toutes les régions du corps ne se prêtent pas avec une égale facilité à l'autoplastie j toutes ne présentent pas au même degré les circonstances les plus propres à assurer le succès de l'opération, je veux dire une grande vafcularité et un certain degré de mobilité dans les couches organiques superficielles. Qu'on ne s'y trompe pas cependant, ce n'est pas dans le tissu cellulaire sous-cutané que la peau doit présenter de la mobilité pour qu'elle se prête le mieux possible à une transplantation autoplastique; la condition inverse de ce tissu est, au contraire, ce que l'on doit le plus rechercher, parce qu'alors on est plus assuré délaisser au lambeau une consistance convenable. C'est là, entre autres raisons, ce qui donnera toujours à la rhinoplastie bracchiale ou an-

ti-brachiale une grande infériorité, et ce qui doit, à

mon sens, la faire rejeter complètement.

Pour une raison analogue à celle qui vient d'être indiquée, toutes les fois que la peau se trouve doublée par une aponévrose qui peut être enlevée avec elle dans le lambeau, sans que la perte de substance que l'on opère soit trop profonde, on doit considérer cette disposition comme une heureuse circonstance, qu'il faut savoir faire tourner au profit de l'autoplastie.

Enfin, il est encore une autre condition organique plus favorable que les précédentes pour le succès de l'autoplastie, condition dont j'ai montré l'importance depuis long-temps dans mon traité d'anatomie chirurgicale ; je veux parler de la position des troncs vasculaires principaux delà région clans le tissu souscutané, de façon qu'ils puissent être ménagés dans le lambeau à la faveur d'une dissection habilement conduite. La grande région, occipito-froîitcde, offre le plus bel exemple de cette disposition, dont la connaissance paraît avoir échappé à ceux qui n'ont pas reconnu combien la rhinoplastie indienne l'emporte sur la rhinoplastie italienne.

11 est facile de voir, d'après ce qui précède, que la région supérieure du crâne, et que la plupart des régions de la face sont celles auxquelles on peut emprunter les lambeaux le mieux organisés pour le succès de l'autoplastie. La région supérieure du crâne est la mieux partagée de toutes : la peau y est d'une épaisseur assez, grande 5 son tissu sous-cutané très

dense et peu graisseux, est doublé lui-même par une

aponévrose ou par un plan charnu très-mince ; enfin les troncs vasculaires sont tous placés entre la peau et l'aponévrose, de façon à pouvoir être ménagés avec facilité dans la dissection. Aussi, peut-on avec certitude presque entière de succès, sous le rapport de la nutrition du lambeau au moins, entreprendre toutes sortes d'autoplasties aUx dépens de cette région.

C'est presque toujours la peau et les couches organiques qui sont dans les rapports les plus immédiats avec cette membrane, que l'on fait servira l'opération réparatrice de l'autoplastie; maison se tromperait si l'on pensait qu'il en est toujours ainsi : en effet, M. Dieffenbach et Serre de Montpellier, nous ont assez récemment appris à user de la membrane muqueuse buccale pour la chéiloplastie, et M. Jobert a eu l'idée, il y a déjà long-temps , d'obturer avec l'épiploon les plaies à bords renversés des intestins. Toutefois, les cas que je viens de citer sont réellement des exceptions, de sorte qu'en fait, la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , quelquefois des aponévroses, plus rarement des fibres musculaires, forment les lambeaux autoplastiques.

Choix dulieu. La détermination du lieu sur lequel on doit tailler le lambeau est un point qu'il importe de bien fixer avant de pratiquer Fopération ; pour cela il faut d'abord avoir présent à la mémoire ce qui a été dit dans les pages précédentes des conditions organiques favorables à celui-ci, et, en outre, il faut choisir,

quand l'élection est possible, le point où la cicatrice qui succédera à l'ablation sera le moins apparente ; il nefautpas,en effet, pour réparer une difformité en produire une nouvelle. Tantôt le lieu sur lequel on taille le lambeau, dans un cas donné, [est très éloigné du siège de la difformité qu'on veut faire disparaître, comme dans la rhinoplastie italienne ; tantôt le lambeau est pris tout-à-fait dans le voisinage de celle-ci, mais à une petite distance encore de sa circonférence, comme dans la rhinoplastie indienne, lorsque la partie supérieure du nez n'a pas été détruite ; tantôt enfin, le lambeau est formé avec les chairs les plus voisines, de tèïlcfàçon qu'un point de son contour soit tangent à la circonférence de la solution de continuité pour laquelle on pratique l'opération, comme cela a lieu dans le plus grand nombre des cas.

Forme du lambeau. Il est peu nécessaire d'insister pourmontrercombien il importe de parfaitement calculer, pour chaque cas particulier, la forme que l'on doitdonner au lambeau. Le chirurgien autoplaste, en effet, ne doit pas borner son rôle, ainsi qu'onl'a vu, à transplanter une partie d'un lieu dans un autre, ou à faire adhérer ensemble deux parties contre l'ordre normal, il faut encore que, véritableartiste, ildispose son lambeau d'après la forme de la partie qu'il doit réparer, d'après le but qu'il se propose; bien plus, moins favorisé que le sculpteur, dont la statue conserve invariablement la forme qu'une fois il lui a donnée, et qui n'a rien a démêler, sous eé rapport^ avec les chances

incertaines des événemens, ildoit faire entrer comme élémens de ses de'terminations les cbangemens que le retrait naturel des parties , et que le travail de la cicatrisation apporteront dans le produit de sa cre'ation.

Sans doute le chirurgien ne doit pas attacher une importance aussi grande que le fait M. Graëfe à choisir un beau modèle de la partie qu'il veut refaire ; la nature se joue trop souvent de nos calculs, et trop souvent elle trompe notre attente. Mais il faut aussi se garder de tomber dans l'inconve'nient de préparer un lambeau informe, en se réservant de le modeler sur la place un peu plus tard, quand il aura pris racine. Cette manière de procéder présente un cachet de maladresse qu'il faut éviter autant que possible ; d'ailleurs, quoi qu'on en puisse dire, tous ces raccoulremens sont autant d'opérations nouvelles qu'on ajoute à la première, et qui exposent le malade à divers accidensdont il n'est pas toujours facile de calculer les suites.

Dimensions du lambeau. Les dimensions du lambeau, soit en surface soit en épaisseur, n'importent pas moins au succès del'opération que sa forme; dans la détermination de ce point , il faut également tenir grand comptedeschangemensquelacicatriceapporteradans les parties, et prendre en très-sérieuse considération la tendance qu'ont celles-ci , une fois libres de leurs adhérences naturelles, à se rétracter, à se rapetisser de la circonférence vers le centre. On se tromperait grandement, en effet j et on ferait preuve d'une bien médiocre

instruction clinique, si, dans une1 opération d'autoplastic, on formait un lambeau dont les dimensions rappelassent exactement celles de la solution de continuité pour laquelle il est destiné. Un semblable lambeau , de'jà tout-à-fait insuffisant dans les premiers iustans, le deviendrait bien plus encore par la suite^ on ne pourrait le réunir avec les bords de la plaie qu'à la faveur d'une traction très-forte, contre le précepte le plus positif de l'autoplastie, et l'insuccès le plus éclatant serait assuré à l'opération.

Il est difficile de rien dire de général touchant les dimensions en surface du lambeau qui doit servir à l'autoplastie. Ces dimensions varient nécessairement . suivant la rétractilité particulière des élémens organiques qui entrent dans la composition de celui-ci ; ce que l'on peut assurer seulement, c'est qu'il faut qu'il soit d'un tiers environ plus étendu quela partie qu'il doit recouvrir.

L'épaisseur à donner au lambeau est moins difficile à apprécier à l'avance que son étendue en surface, parce que les parties se rétractent moins en ce sens. Cette épaisseur varie nécessairement suivant les cas, mais jamais elle ne doit être telle que le lambeau soit réduit aux seuls tégumens ; ceux-ci doivent être toujours doublés d'une couclie cellulaire ou même de parties aponévrotiques, lorsque les circonstances anatomiques que j'ai indiquées se rencontrent. Former un lambeau de la peau toute seule, ce serait à coup sûr faire manquer

ïo3

l'opération. En effet, les vaisseaux pénètrent dans la peau à peu près perpendiculairement à sa surface, et s'y terminent sans ramper dans son tissu y par conséquent, dans une dissection faite immédiatement sous la peau , on couperait tous, les vaisseaux nutriciers de cette membrane , et la mortification serait presque infaillible; aussi la dissection du lambeau doit-elle être faite non pas le plus loin possible de la peau, mais jamais non plus immédiatement sous elle.

Pédicule du lambeau. Il est un point vers lequel la dissection du lambeau doit s'arrêter, c'est celui par où il doit rester adhérent, pendant quelque temps au moins, au reste du corps, sa racine ou son pédicule. La première expression conviendrait mieux que la seconde, elle est applicable à tous les cas, tandis que celle-ci ne représente exactement que les racines étroites de quelques lambeaux particuliers. Quoi qu'il en soit, le mot de pédicule est plus généralement employé. Tantôt ce pédicule est fort étroit, tantôt il est très-large. Il doit toujours être dirigé du côté vers lequel les vaisseaux arrivent à la partie dans laquelle il est taillé ; autrement on courrait le risque de ne laisser pour lui, et à plus forte raison pour le lambeau, aucun des vaisseaux dont ils ont besoin pour leur nutrition. A voir le silence que gardent les auteurs sur cette importante question , on serait tenté de croire qu'elle n'a jamais été appréciée à sa juste valeur, et cependant, dans plus d'un cas probablement, des accidens ont dû surve-

io>4

nir, comme dans le suivant, par l'oubli de ce précepte.

Observation. Un malade affecté de cancer de la lèvre inférieure, vint avant 1839, se confier aux soins de Delpech de Montpellier. L'opération fut promptement résolue ', après avoir emporté la totalité des parties malades, ce professeur tailla sur la partie antérieure du cou, un lambeau quadrilatère, à base supérieure et à sommet inférieur ; il disséqua cette partie de bas en haut, la replia sur son sommet lui-même, de manière à mettre en contact ses deux feuillets par leur face celluleuse ; il retourna ensuite le lambeau sur sa base, et vint fixer ses parties latérales aux deux bords delà solution de continuité labiale, de manière à for», merle bord libre de la lèvre, avec le sommet replié du lambeau. Tout se passa bien pendant les trois premiers jours, mais le quatrième on s'aperçut qu'il y avait un commencement de gangrène au sommet du lambeau, c'est-à-dire à la portion qui avait été repliée en dedans. Le septième jour la gangrène, dans sesprogrèsj avait entamé le bord supérieur du feuillet antérieur du lambeau, par le côté droit; les deux jours suivans, elle gagna le côté gauche, et les ravages sfc bornèrent là. La cicatrisation s'opéra, et il en résulta un enroulement en dedans des débris du lambeau, qui fut par là tellement diminué, que les dents étaient à découvert jusqu'à leur collet.

(Journal des sciences et inst. médicales)

Dans la dissection du pédicule du lambeau, il est

io5 encore plus ne'cessaire que dans celle du lambeau luimême de prendre soin de ne pas raser la peau de trop près 5 il faut, en effet, laisser des vaisseaux dans son épaisseur, et en laisser le plus possible. J'insiste d'autant plus sur ce point, qu'il est, à mon avis, très important, et que j'y suis en opposition complète avec un des hommes qui se sont le plus occupés de l'autoplastie, M. Dieffenbach.«// est avantageux , dit cet habile chirurgien, quand on forme le pédicule du lambeau, de ne pas y laisser de grosses branches artérielles susceptibles d'envoyer beaucoup de sang au lambeau ; et s'il s'en trouve une, il faut la couper. A-l-onagi ainsi ? le lambeau après avoir été attaché, est pâle pendant quelque temp et flasque, tandis que dans le cas contraire , il ne tarde pas à reprendre sa couleur normale , devient rouge , se gonfle beaucoup et meurt en grande partie par réplétion sanguine.

Malgré l'autorité' imposante de M. Dieffenbach, en la matière qui m'occupe, je me prononce formellement contre cette opinion ; elle me paraît tout-à-fait en désaccord avec les faits. C'est à la rhinoplastie sans doute, quoiqu'il ne le dise pas, que M. Dieffenbach fait allusion, quand il donne le conseil que je viens de rapporter; il est, en effet, impossible de croire qu'il ait entendu parler des cas dans lesquels la racine du lambeau est très large, plus large que le reste de son étendue, comme dans presque toutes les autres autoplasties: on peut par conséquent blâmer la forme générale d*un précepte qui se rapporte

ïôG

seulement au cas particulier de ce lambeau à pédicule e'troit. Eh bien! même sur ce terrain, je crois que l'opinion de M. Dieffenbachne doit pas être admise. D'abord, je dois le dire, j'ai fait trois fois la rliinoplastie suivant là méthode indienne, en prenant le plus grand soin des conserver dans le pédicule de mon lambeau les branches frontales de l'artère ophthalmique, et, dans aucun cas, non seulement il n'est rien arrivé de ce que redoute M. Dieffenbach, non seulement il n'est pas survenu la plus petite gangrène des angles des lambeaux, comme cela a eu lieu sur plusieurs des opérés de ce chirurgien, mais encore mon lambeau a conservé la chaleur et la couleur de lapeaii naturelle,* ce qui, au dire de M.fDieffenbach , n'arrive pas à ceux auxquels il a appliqué son procédé. Et d'ailleurs pourquoi redouter la présence d'une grosse artère dans le pédicule du lambeau ? Est-ce parce qu'elle apporte du sang qui engouera le lambeau, comme lé dit le chirurgien habile avec lequel je regrette de me trouver en opposition? mais, ou je me trompe bien, ou il y a là une erreur bien réelle,- car si une grosse artère pénètre dans le lambeau pour y apporter du sang, à côté d'elle se trouvent une ou deux grosses veines, ses satellites , qui l'exportent, et il y a au moins compensation.

On |conçoit [d'après ce |que fje viens de dire, si je ' dois approuver de couper les troncs artériels qui se rencontreraient dans les pédicules des lam- Jbeau4 destinée à' l'auto f?lastie j loin die là; je donne le

conseil le plus formel de les conserver , et de faire tout son possible pour diriger le pédicule vers eux ; de la sorte, on re'ussit à coup sûr: le raisonnement et l'observation se réunissent pour faire une loi sévère d'un semblable précepte.

Au reste, ce n'est pas d'après ma seule expérience, que je me décide ici contre le professeur de Berlin; celle de Delpech est décisive à cet égard; laissons parler M. Serre, un de ses élèves les plus distingués; or, voici comment il s'exprime à cette occasion: « Douze fois l'opération de la rhinoplastique a pu » être tentée en notre présence , sans que la înorli- » Jîcalion du lambeau s'en soit jamais suivie ; l'o- » pé ration avait été faite d'après la méthode in- » dienne. Au contraire , le lambeau a été pris deux » fois aux dépens de la peau du bras , et deux fois » la gangrène en est résulté. « Eh bien! la seule » cause de cette différence tient à ce que la peau de » cette dernière région n'a que le système capillaire » pour fournir à ses besoins, tandis qu'en détanchant celle du front entre les sourcils , on est sûr » d'avoir dans V épaisseur du lambeau deux troncs » artériels fort importans. »

Avivement. Lorsque dans'une opération d'autôplastie tout a été fait pour former le lambeau, si la solution de continuité à réparer n'estpas récente, on doit immédiatements'occuper de i'avivement de sesBbords. Excepté dans quelques cas qui ne constituent que de très-petites exceptions, cet avivement doit toujours être pratiqué avec l'instrument tranchant, et

io8 de manière à ce qu'on emporte, non-seulement tout le limbe de l'ouverture, mais encore les portions de parties altérées qui se rencontrent dans son voisinage ; à moins toutefois qu'on n'adopte un procédé opératoire qui permette de faire servir ces parties à la formation nouvelle, comme le conseille M. Dieffenbach.

Réunion dulambeau. Avant de procéder à la réunion du lambeau autoplastique, il s'élève une première question : faut-il tenter l'agglutination immédiate ? ou bien doit-on attendre la suppuration? La solution de cette difficulté ne me paraît pas douteuse. Il faut tenter par tous les moyens possibles l'agglutination immédiate, et, comme je le dirai plus tard, le plus souvent on ne la tente pas en vain, M. Graëfe, à la vérité, a procédé d'une manière inverse , dans quelques cas de rliinoplastie par la méthode italienne: il a attendu la suppuration de son lambeau, et de la sorte il croit avoir obtenu des succès plus grands, parce qu'il a donné aux parties le temps de revenir sur elles-mêmes et de prendre une solidité, une résistance qui les rendent suivant lui plus analogues aux parties molles du nez naturel. Les faits cités par M. Graëfe se rapportent tous à une méthode spéciale de rliinoplastie; par conséquent, alors même qu'on adopterait les raisons qu'il fait valoir, ce ne serait pas encore Un motif suffisant pour généraliser le mode opératoire qu'il préconise, et pour l'appliquer aux autres méthodes d'autoplastie.

M. ie docteur Martinet de la Creuse, dont il a déjà été question, et dont je rapporterai plus loin les intéressantes observations, a, comme M. Graëfe, tenté l'agglutination secondaire du lambeau sur les malades qu'il a opérés ; mais il convient que cela n'a été que par suite des circonstances particulières dans lesquelles ceux-ci se sont trouvés, qu'ii'en a agi ainsi ; il déclare qu'il n'a eu, sous ce rapport, aucune intention thérapeutique spéciale, et qu'il réunira immédiatement lorsque l'occasion propice lui en sera offerte.

Quoi qu'il en soit , au reste, des réflexions précédentes, pour réunir le lambeau avec les bords de la solution de continuité à laquelle ii est destiné, on le dispose différemment suivant les cas, et surtout suivant la méthode autoplastique qui a été pratiquée : tantôt on l'élève, tantôt on l'abaisse, ou on le porte latéralement; chez celui- ci on le tord sur sa base j chez celui-là, on se contente de lui imprimer un mouvement de rotation plus borné ; quelquefois il suffit de le pousser ou de l'attirer vers la solution de continuité. Dans tous les cas, on le met en contact par sa surface saignante avec la surface également saignante des parties qui ont été avivées, et on le maintient dans un contact parfait avec celles-ci à la faveur de la suture; tantôt c'est la suture entrecoupée ; tantôt c'est la suture entortillée que l'on préfère ; MM. Graëfe et Dieffenbach ont adopté la dernière , et emploient pour la faire les épingles fines et flexibles dont se servent les

entomologistes pour fixer les insectes. Le nombre des points de suture qu'on doit mettre en usage est nécessairement proportionne' à l'étendue de la surface du lambeau; M. Dieffenbach les multiplie beaucoup plus que nous, et je ne vois pas qu'il retire de cette pratique des avantages particuliers. Dans les rhinoplasties que j'ai pratiquées, je me suis presque toujours contenté de cinq points de suture: un pour la sous-cloison, et deux pour chacune des parties latérales du lambeau. Au reste, la suture n'est pas indispensable à la réunion du lambeau dans toutes les autoplasties ; je m'en exempte constamment dans la blépharoplastie : je maintiens le lambeau en exerçant une légère compression sur lui, au moyen d'un petit rouleau de charpie que je soutiens à l'aide d'une bandelette agglutinative; dans la cheiloplastie, au contraire, la suture est d'une indispensable nécessité.

Préludes de l'opération. 11 est quelquefois nécessaire, avant de pratiquer l'autoplastie, de faire subir au malade quelques opérations préparatoires plus ou moins importantes, sans lesquelles l'opération principale serait plus épineuse ou tout-à-fait impossible. Les incisions vers la base du lambeau, comme Gelse les conseillait, trouveut quelquefois ici leur application ; à la face, par exemple, les os maxillaires ou les dents, libres de toute compression de la part des parties molles au niveau de la solution de continuité , se placent souvent en

lïl s

dehors, et font une telle saillie que la re'seetion de uns et l'ablation des autres sont absolument nécessai res, comme on pourra le Voir par les deux exemples suivans :

Observation. Une jeune fille, chez laquelle dès l'enfance les deux lèvres avaient été presque complètement détruites ainsi que la portion voisine de la joue gauche, et chez laquelle les os maxillaires faisaient une saillie considérable en avant, vint à l'hôpital de la Charité, en 1828, se confier aux soins de M. Roux; ce professeur, après avoir soigneusement examiné l'état des choses , désespérant de réussir à faire disparaître l'affreuse difformité de cette malade, conçut le projet hardi d'emporter la partie saillante des os maxillaires supérieurs, afin de rendre plus facile le rapprochement des parties molles en dehors; voici du reste comment il raconte lui-même les détails de cette remarquable opération :

Je résolus d'opérer en deux temps , en commençant parla mâchoire inférieure. J'enlevai une parlie de cet os de la largeur d'un pouce environ ; le rapprochement des deux parties qui restaient permit celui des parties molles extérieures : tout se passa, et tout réussit au gré de mes désirs pour cette première partie de l'opération projetée. Vint le moment, quelques semaines plus tard^ et lorsque la mâchoire inférieure fut consolidée, défaire en haut ce que f avais fait en bas : je depuis éprouver de plus grandes difficultés) fmvce

lia

qu'une portion du bord alvéolaire de la mâchoire supérieure était enlevée • Vélat naturel de fixité de cette mâchoire ne m 'aurait pas permis d'en rapprocher les deux portions latérales, comme j'avais pu rapprocher les parties conservées de la mâchoire inférieure , mobiles dans leur double articulation; mais le mérite de triompher de ces difficultés ne m'était point réservé ! Bien a ue la première opération rfeût été ni très-laborieuse , ni très-cruelle , la malade ne voulut jamais consentir à une seconde ; soit caprice , soit appréhension extrême, de nouvelles souffrances, ou indifférence pour sa difformité devenue, en effet, déjà moins hideuse , cette jeune Jille me quitta pour retourner à Limoges , son pays ; je lui avais rendu une lèvre inférieure à peu près régulière, et ce premier succès semblait faire présager la réussite des mêmes moyens employés pour restaurer la lèvre supérieure. {Lecture à l'Ac. des se.)

Observation. Une femme âgée d'environ 5o ans avait eu la joue gauche gangrenée à l'âge de neuf ans. Admise à l'hôpital de Lyon, au mois de juin 1829, elle offrait, au côté gauche de la bouche, une énorme perte de substance, qui laissait à découvert une grande partie des deux mâchoires , les deux dents incisives latérales , les dents canines et les trois premières molaires ; le tout fortement dévié en dehors. La circonférence de l'ulcère, depuis longtemps cicatrisée, adhérait aux os d'une manière intime et avait produit l'ankylose de la mâchoire in-

n3 férieure. Après ravoir séparée des os et avivée, M. Gensoul détacha le reste de la joue, ainsi que l'extrémité correspondante des lèvres, en haut, en bas, puis en arrière des tissus sous-jacens jusqu'au cou d'une part, et sur le masséter de l'autre; il eut recours à la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante de la mâchoire , ainsi que les dents qui s'y trouvent implantées. Il put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivaire, à peinevisible, est tout ce qui reste maintenant à cette femme d'une aussi vaste désorganisation. . .

Temps de V opération. En général , l'opération de l'auto plastie est longue, délicate pour le chirurgien, douloureuse pour le malade; elle produit une irritation nerveuse très-vive, et dispose, pour ces raisons,, à des accidens variés ; aussi, doit-on la terminer le plus promptement possible. Par malheur, il n'est pas toujours donné au chirurgien de pouvoir remplir cette importante condition} trop souvent l'étendue de la difformité , les circonstances de l'opération et le besoin aussi de ménager le malade, l'obligent à user. d'une prudente lenteur, à ne procéder qu'avec une grande réserve, et à faire toute l'opération en plusieurs temps et à plusieurs jours d'intervalle. Il faut bien distinguer cette utile temporisation, de cesnombreuxraccoutremens faits à plusieurs reprises, comme je l'ai déjà dit, pour le perfectionnement de la partie, et dont quelques chirurgiens semblent presque se faire un jeu; ce sont ces derniers seulement contre

lesquels jem'éiève ; eux seuls peuvent rigoureusement parlant, être évite's au grand profit des patiens. Le plus souvent l'ope'ration peut être terminée en un temps et dans une seule séance ; mais je reconnais que quelquefois, comme dans le cas suivant, non seulement l'étendue de la difformité, mais encore des circonstances imprévues peuvent forcer le plus habile autoplaste à revenir plusieurs fois à la charge.

Observation. Stéphanie Joiy, âgée de 22 ans, entra à l'hôpital de la Charité, le 11 avril 1826, offrant l'état suivant : la plus grande partie delà joue gauche était détruite; une portion assez grande de l'os maxillaire supérieur et une grande étendue des parties molles correspondantes, étaient comprises dans cette large solution de continuité, qui établissait une communication permanente avec l'intérieur de la bouche, et dont les limites étaient, en dedans, la ligne médiane du visage, en dehors une ligne tirée par la pensée de l'angle externe de l'œil, perpendiculairement sur la mâchoire inférieure, en bas la lèvre inférieure, et en haut une ligne transversale , qui aurait passé à quatre ou cinq lignes environ au-dessous du bord inférieur de l'orbite. Pourtant l'ensemble de cette ouverture n'était point quadrilatère, elle avait au contraire la forme d'un triangle irrégulier à angles arrondis , et laissait apercevoir, d'abord l'intérieur de la narine gauche et la cloison médiane du nez dans à peu près sa moitié antérieure : l'aile du nez étant en partie détruite, et ce qui en restait étant relevé',

ïi5 on apercevait plus profondément, le côté gauche de la langue presque jusqu'à sa base et environ la moitié de la voûte palatine, et l'intérieur du sinus maxillaire ; on voyait, en outre, aux deux extrémités de l'échancrure osseuse une dent incisive et une molaire.

Cette jeune fille dont l'intelligence était assez développée , nous raconta que cette altération était le résultat d'une maladie qu'elle avait faite deux ans auparavant, Il paraissait qu'elle avait été atteinte d'une affection représentée par le groupe de symptômes qu'on appelait fièvre putride , durant laquelle des accidens cérébraux mirent ses jours en danger, et qui fut accompangée ou suivie d'une anthrax au niveau de la fausse canine de la joue gauche, qui devint à cette occasion, le siège des désordres précédemment décrits.

Notre jeune malade, désireuse autant que possible d'être délivrée à quelque prix que ce fut, des soucis que lui causait une difformité dont elle comprenait au plus haut point tous les inconvéniens, réclamait avec instance les secours de -la chirurgie.

Du côté du nez et de l'orbite, les parties étaient peu lâches, peu extensibles et peu vivantes ; la lèvre supérieure manquait entièrement. Du côté externe, au contraire, ses tissus étaient mobiles et épais. Eu second lieu,la solution de continuité était trop grande pour qu'on pût avoir l'idée d'en obtenir en un seul temps l'obturation complète; il était évident que pour atteindre ce but, si toutefois il y avait lieu de de l'espérer , plusieurs opérations Consécutives se-

ii6 raient nécessaires. Or voici comment M. Roux pratiqua avec une rare persévérance celles que je vais rapporter.

Premier temps.Dzns le but d'aviver le bord interne delà solution de continuité, c'est-à-dire ce qui restait delalèvresupérieureà partir de lalignemédiane, vers le côté droit , on commença par enlever une coucbe mince de la cicatrice ; ensuite une incision fut pratiquée perpendiculairement sur la lèvre inférieure; celle-ci rafraîchie comme je viens de le dire , était propre à être mise en contact avec le bord interne de la nouvelle division, rapprochement qui fut, en effet, opéré sur-le-champ et maintenu au moyen de trois épingles et d'un petit cordon de fil constituant la suture entortillée. De cette manière, la moitié gauche de la lèvre supérieure détruite se trouvait remplacée par une pièce empruntée à la lèvre inférieure , et la limite inférieure de l'incision faite à cette dernière devenait la commissure gauche de la bouche, rétrécie d'environ un tiers.

Les trois jours suivans,la malade n'éprouva autre chose que la douleur ordinaire en pareil cas ; et le gonflement des parties environnantes ne dépassa point la mesure convenable pour leur adhésion.

Le quatrième jour, les épingles elles fils furent enlevés; la réunion parut parfaite j elle fut maintenue et fortifiée les jours suivans à l'aide de bandelettes agglutinatives , et d'un bandage semblable à celui qu'on emploie dans l'opération du bec-de-lièvre, et tel qu'il avait été appliqué dès le premier jour.