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Ainsi, au lieu de cette large ouverture cintrée qui communiquait avec l'intérieur de la bouche, il ne restait, par le bénéfice de la première opération qu'une sorte de fenêtre arrondie, très-grande encore à la vérité , et qu'il paraissait bien difficile de fermer complètement. Toutes les parties molles et internes semblaient peu propres à supporter des tractions , et à se réunir aux parties environnantes.

Deuxième temps. La lèvre supérieure reconstruite comme je viens de le dire, pouvait bien être portée vers le point supérieur de la circonférence de l'ouverture, maissupérieurementles parties molles étaient adhérentes à ce qui restait de l'os maxillaire ; il fallut commencer par les disséquer dans l'étendue de trois à quatre lignes ; ensuite une incision fut pratiquée à partir du bord externe de l'ouverture, transversalement dans l'épaisseur de la joue ; alors les parties eurent assez de laxité dans tous les points pour être mises en contact, ce qui fut fait après l'aviwement préalable. L'union fut maintenue par la suture entortillée, et un bandage convenable. Tout portait à espérer que l'adhésion aurait lieu ; mais le lendemain de l'opération, un malaise général, une violente céphalalgie, de la fièvre, survinrent chez la malade ; une tuméfaction érysipélaleuse se manifesta, et au moment où on ôta les aiguilles, les parties se désunirent. Quelques temps après, une nouvelle cicatrisation se forma au bord de l'ouverture, et les choses revinrent dans l'état où elles étaient avant l'opération. Troisième temps. '— On se comporta dans celle-

ci , à quelques indicatiens près , comme dans la précédente, on parvint de la même manière à mettre les parties en contact , quoique cependant elles parussent être dans une plus grande tension, et c'est a cette circonstance sans doute, qu'on dut Fécartement de la division, lorsqu'on voulut retirer les épingles. L'insuccès fut aussi complet que précédemment,. et de plus, les parties avaient perdu tout ce qu'il avait fallu en retrancher pour Favivement des bords. Pour tenter une nouvelle opération que la malade réclamait avec autant d'instances que la première fois; il fallait nécessairement emprunter quelque part, un supplément de tissu. Or voici ce que M. Roux imagina.

Quatrième temps. — 11 dédoubla de bas en haut toute la lèvre supérieure que nous avons vu avoir été faite aux dépens de l'inférieure. En relevant ce lambeau et rafraîchissant toujours le bord de l'ouverture, celle-ci se trouvait exactement obturée; la suture fut employée comme dans les autres circonstances; de la sorte, la membrane muqueuse buccale formait une partie de la paroi externe de la joue ; l'expérience portait à présumer qu'elle pouvait acquérir par la suite à peu près toutes les conditions de la peau. Malheureusement cette nouvelle tentative ne servit qu'à faire ressortir l'adresse de l'opérateur; la patiente n'en retira aucun avantage, car l'adhésion ne se fit pas.

Cinquième temps. — Cédant encore aux sollicitations de la malade, M. Ronx prit une voie toute d'if-

fërente pour arriver à son but; c'est à la paume de la

main gauche qu'il emprunta la pièce qui devait fermer l'ouverture de la joue. Pour cela , il disséqua d'abord dans l'e'minence bypothenar un lambeau de peau, de la grandeur et de la forme convenables, en laissant toutefois un pédicule de quelques lignes de largeur; d'un autre côté la moitié supérieure de la circonférence de l'ouverture fut rafraîchie, et réunie ensuite avec le lambeau de la main, relevé de telle sorte que sa face interne devait former la paroi de la joue; six ou sept points de suture séparés, maintiennent les choses en place; un bandage convenable assujétit la main et le bras contre la joue et le tronc. Il n'est pas besoin de dire que le projet ultérieur du chirurgien était de couper le pédicule, et de le réunir à la partie inférieure de la circonférence de la solution de continuité.

Pendant les trois premiers jours, les choses se passèrent de manière à faire concevoir les plus grandes espérances; le lendemain elles furent déçues, la malade agitée par des rêves durant la nuit, avait exécuté des mouvemens violens ; tous les points de suture s'étaient déchirés.

On était alors à la fin de l'automne, la saison était pluvieuse et froide; il fallut renoncer pour quelques mois, à toute entreprise de guérison ; il convenait d'ailleurs d'attendre que tous les tissus eussent repris la souplesse que leur avaient fait perdre plusieurs cicatrisations successives.

Sixième temps."- Le 27 mars 1827, la malade

avait pris de l'embonpoint ; les parties molles de la joue avaient acquis plus de souplesse et d'épaisseur; la bouche offrait presque ses dimensions naturelles, et l'ouverture accidentelle s'était rétrécié surtout dans le sens vertical; transversalement elle avait encore i5 lignes d'étendue. Toute l'épaisseur de la nouvelle lèvre supérieure, fut incisée perpendiculairement, un peu à gauche de la ligne médiane, et portée au bord supérieur de la solution de continuité préalablement avivée et y fut maintenue par cinq points de suture entortillée, dont l'un contenait l'extrémité libre de l'aile du nez ; pendant l'opération, la malade éprouva quelques symptômes nerveux hystériformes qui ne durèrent que peu d'instans.

Jusqu'au quatrième jour, il se manifesta de la ce'phalalgie et un gonflement assez'considérable des lèvres, qui furent combattus convenablement; on ôta les épingles, à l'exception de celle qui traversait l'aile du nez , et qu'on ne retira que le cinquième jour. La réunion parut complète dans tous les points, et fut confirmée par la suite.

Cette traction des parties, que nécessita leur rapprochement, produisit un léger mouvement de la paupière supérieure, et il restait en bas une échancrure triangulaire, limitée en dedans par le bord incisé de la lèvre supérieure, en haut par la cloison nasale, et en dehors par la direction oblique de la portion de la lèvre portée en haut.

Septième et dernier temps. — Un mois après la dernière opération, on voulut couronner l'œuvre, en

faisant disparaître l'échancrure que je viens d'indiquer. Comme dans tous les cas précédens, les bords furent excisés, et les deux portions de la lèvre supérieure, jouissant de beaucoup de vie et d'extensibilité, affrontées. Deux points de suture les maintinrent en contact pendant trois jours, après lesquels l'adhésion fut opérée; il restait un froncement delà peau, avec une dépression assez marquée vers le centre de la cicatrice; la bouche était étroite, et la lèvre inférieure trop longue par rapport à la supérieure, formait une espèce de gouttière. Mais toutes ces parties ne tardèrent pas à s'étendre : la paupière inférieure reprit sa direction naturelle; la bouche s'agrandit convenablement. Enfin la malade sortit de l'hôpital très satisfaite de son état. (Thèse de M. Dubourg. ) • . ■ .

Faut-il couper le pédicule du lambeau? Lorsque l'autoplastie est accomplie depuis un certain nombre de jours , que le lambeau transplanté a contracté de solides adhérences avec les parties avec lesquelles il a été mis en rapport, qu'il peut recevoir des matériaux nutritifs su ffisans au moyen des vaisseaux de la cicatrice, et qu'il n'a plus rigoureusement besoin de vivre aux dépens de ceux de son pédicule, on peut agiter la question de savoir s'il faut achever la séparation en coupant celui-ci. £>i l'on étudiait l'autoplastie du point de vue rétréci d'une seule espèce de ce genre opératoire , de celui de la rhinoplastie surtout, la section du pédicule du lambeau paraîtrait chose beaucoup plus importante

qu'elle ne l'est en réalité; mais il n'en est pastle même dans les autres autoplasties. Du reste, examinons les différens cas qui peuvent se présenter :

D'abord, si le lambeau a été taillé tout-à-fait au voisinage de la solution de continuité,de façon qu'une partie de sa racine soit tangente à celle-ci, le pédicule du lambeau ne forme aucun pont; il a été collé de prime abord aux parties sous-jacentes; il n'a pas été tordu, on l'a simplement fait rouler sur sa base, comme je le dirai bientôt; il ne fait presque pas de saillie; la petite élevure qui existe pendant les premiers jours du côté opposé à celui vers lequel le mouvement de rotation du lambeau a été dirigé, doit bientôt s'effacer à la faveur d'une légère compression; par conséquent, il serait inutile pour la bonne conformation des parties, et fâcheux pour la nutrition du lambeau de faire la section de son pédicule.

Si au contraire le lambeau a été emprunté à une petite distance de la solution de continuité à laquelle il est destiné^ comme dans certaines rhinoplasties suivant la méthode indienne, les choses sont un peu différentes : le pédicule forme un pont au-dessus des parties molles de la racine du nez; il a été réellement tordu sur lui-même; la saillie qu'il fait est considérable, et l'on comprend facilement que son ablation puisse être considérée comme indispensable. Telle n'est cependant pas ma manière de voir à cet égard -, c'est pour corriger une difformité qu'on propose d'enlever le pédicule, et moi je soutiens au

contraire, que sa conservation est le seul moyen d'assurer au nez la forme la pins régulière. Quand on coupe le pédicule dans le casque je suppose, le nez nouveau n'a plus de soutien par en haut, il s'affaisse vers sa pointe, s'arrondit, ressemble beaucoup plus à une tumeur informe qu'à un nez véritable ; sa peau , nourrie seulement par les vaisseaux capillaires de la cicatrice reste pale et froide, et contraste, sous ce double rapport, d'une manière fâcheuse avec celle des autres parties de la figure. Lorsqu'au contraire,le pédicule du lambeau est collé sur les parties 'sous-jacentes, comme je le dirai plus loin et commeje l'ai pratiqué dans toutes mes opérations, le nez nouveau bien soutenu par en haut , ne s'affaisse pas , ne s'arrondit jamais comme dans le cas précédent; son dos se continue avec le front; le froncement qui ré-^ sul tait d'abord delà torsion- du pédicule disparaît 5 le nez présente la même couleur, la même chaleur que les autres parties de la figure, et la difformité est corrigée de la manière la plus satisfaisante.

Je ne comprends réellement pas comment M. Dieffenbaçh a pu proposer la section du pédicule du lambeau après l'avoir primitivement inséré dans une plaie faite aux tégumens du nez; il a par là, détruit son ouvrage. Jusque là, son procédé me paraît bon; ce dernier temps lui donne à mes yeux un caractère tout-à-fait différent.

En <^finilive, suivant moi, la section du pédi-* cxùe du lambeau ne convient que dans un cas , -lors-

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que ce lambeau a été emprunté à une partie trèséloigne'e de la solution de continuité ; dans tous les autres, elle doit être rejetée. Or, comme l'autoplastie a très-grande distance est un cas tout-à-fait exceptionnel, comme on ne doit s'y décider que dans l'impossibilité absolue de faire autrement, je n'admet presque aucune restriction au précepte suivant : la section du pédicule du lambeau qui a servi à fautoplastie, doit être abandonnée.