II. Gette péritonite à succédé à un avortement
III. La cause de cet avortement, et le point de départ de cette
péritonite, est un traumatisme exercé dans la cavité du col de l'utérus, au moyen d'une tige rigide.
IV. II est probable que des substances irritantes, réputées abortives, ont été administrées' par les voies digestives antérieurement à l'action de ce traumatisme.
La suite prouva combien ces conclusions était fondées, car le mari, reconnu coupable, avoua avoir exécuté lui-même les manœuvres qui avaient produit les lésions que j'avais constatées.
Je vous ai dit, messieurs, que, dans certains cas, des lésions assez graves pour déterminer la mort, peuvent être la conséquence des manœuvres abortives, sans que l'œuf ait été atteint et sans que l'avortement s'en soit suivi ; en voici deux exemples :
« Une jeune fille de 22 ans, enceinte de trois mois, se rend chez une sage femme, qui lui introduit dans les parties un instrument très-aigu. Au moment où celui-ci a pénétré profondément, elle ressent une violente douleur dans le ventre. Un peu de sang s'écoule, et, ses souffrances augmentant, elle est obligée de passer la nuit chez cette sage-femme, qui la ramène le lendemain matin à son domicile, où elle l'abandonne. Les douleurs vont en augmentant rapidement, et, malgré le traitement le plus énergique, la mort survient le quatrième jour.
« A l'autopsie, on trouve une péritonite très-aiguë, dont le principal foyer est concentré autour delà matrice. Celle-ci contient un fœtus, enveloppé de ses membranes intactes et non enflammées et des eaux de l'amnios, restées limpides; dans l'épaisseur des parois du col, on découvre une perforation étroite, qui se prolonge en haut et en arrière, jusqu'à 6 centimètres environ et s'ouvre à la partie postérieure de l'utérus. La surface de la plaie fistuleuse était noire,- mais le tissu environnant était sain. 11 n'y avait aucune trace de caillots sanguins. L'œuf n'avait donc pas été intéressé. » (1).
(1) OUivier d'Angers, cité par Tardieu.
Lr
« Une femme âgée de 36 ans, enceinte de six mois, s'adressa à un charlatan, qui, sur sa demande, se mit en devoir de la faire avorter et pratiqua une opération qui, au bout de douze heures, était suivie de la mort de la patiente et amenait cet homme devant la justice. L'aulopsie à laquelle procédèrent quatre médecins, permit de constater les faits suivants : le cadavre était exsangue; la cavité abdominale renfermait une énorme quantité de sang, en partie coagulé; la paroi postérieure de l'utérus offrait une ouverture du diamètre d'une sonde ordinaire, qui s'étendait jusqu'à l'artère iliaque interne du côté droit, qui était elle-même perforée, un peu au-dessous de son origine. L'ouverture du vaisseau aurait pu admettre une plume d'oie. Trois autres piqûres existaient à travers l'utérus, dans une direction à peu près semblable. Toutes les quatre avaient leur point de départ au col de l'utérus, de sorte qu'un stylet, introduit dans le vagin, en suivait très-aisément le trajet. Malgré leur multiplicité, aucune de ces ponctions n'avait atteint l'œuf. Les membranes étaient intactes, ainsi que le fœtus.» (1).
Dans tous ces cas de perforation ou de blessure de la paroi utérine, on reconnaît sans hésiter l'action du traumatisme qui a été pratiqué en vue de déterminer l'avortement, que ce dernier ait eu liéu ou non. Je n'ai donc pas besoin d'insister sur les caractères anatomiques propres à ces lésions, pas plus que sur les conclusions qu'elles vous autoriseront à poser. Mais quelquefois, et trop souvent même, la lésion n'est pas apparente, quoique l'action traumatique ait été exercée et ait produit son effet ; aussi, grand est l'embarras de l'expert, qui, constatant la présence d'un avortement récent, et reconnaissant que cet avortement est bien réellement la cause de la mort, n'a par devers lui aucun signe certain qui lui permette de reconnaître comment s'est produit cet avortement, ni s'il a été spontané ou provoqué. Lorsque le doute existe dans son esprit, il est de son devoir de formuler ce doute devant les magistrats qui l'ont
(1) Raynard. Amer ical journal of medic, scienc, 1853 (cité par Tardieii).
commis, sans chercher à suppléer par des hypoilièses plus ou moins hasardées, aux données scientifiques, positives et précises sur lesquelles il doit toujours asseoir ses conclusions. Mais il est aussi de son devoir de chercher à étendre le cercle de ces données scientifiques, en étudiant les signes nouveaux sur lesquels l'attention n'a pas été encore suffisamment attirée, et d'apprécier, au moyen d'observations, bien faites, la valeur et l'importance de ces signes, dans, les cas où ils peuvent être constatés. C'est à ce point de vue, et seulement pour éveiller l'esprit d'investigation de ceux d'entre vous que ce sujet peut intéresser, que je veux vous parler, messieurs, des petites ecchymoses qui, dans un des cas dont je vous ai donné la relation (I) existaient au fond du vagin, sous la muqueuse tapissant les culs-de-sac et surtout sous celle qui revêt la surface du museau de tanche.
J'ai observé ces ecchymoses, plus ou moins étendues, dans quatre autopsies, que j'ai eu à pratiquer sur des femnies récemment avortées. Trois de ces fivortements étaient bien manifestement dus à une action criminelle, reconnue à d'autres signes incontestables ; et dans ces trois cas j'ai cru devoir attribuer la présence de ces ecchymoses aux contusions exercées sur le fond du vagin et sur la surface du col utérin, par la manœuvre des instruments introduits dans ces organes. Je m'y trouvais d'autant plus autorisé, que je ne sache pas que semblable lésion ait été notée à la suite des avortements naturels ou même des accouchements à terme, efiectués sans le secours d'aucun instru->ment obstétrical. C'est donc un signe qui peut et doit avoir une certaine valeur. Cependant il faudrait bien se garder d'en exagérer l'importance, car bien des circonstances étrangères aux manœuvres d'un avortement criminel peuvent nécessiter l'introduction, dans le fond dn vagin, d'instruments ou de corps étrangers, susceptibles de contondre plus ou moins les parties, et, par suite, de donner lien à la production d'eGchymoses toutes semblables à celles qui nous occupent.
Cette difficulté s'est présentée dans un cas où j'ai été commis
(1) Voyez p. 58.
parla justice, pour faire l'autopsie d'une femme morte d'hémorrhagie utérine, à la suite d'un avortement, et dont la métrorrhagie avait été combattue par Tapplication réitérée d'un tamponnement vaginal, en même temps que l'on faisait une tentative de transfusion du sang.
A l'examen du cadavre je ne trouvai d'autre plaie extérieure qu'une petite incision transversale de 1 centimètre à peine, au pli du coude du bras droit, sur le trajet de la veine céphalique. Cette incision, en tout semblable à celle qui aurait pu éti-e faite pour pratiquer une saignée, avait servi à opérer la transfusion du sang. 11 y avait, en effet, dans la veine, un caillot adhérent de 10 centimètres de long, et dans la gaîne cellulo-fibreuse de ce vaisseau une sufiFusion sanguine indiquant qu'il avait bien pu, en effet, être le siège d'une tentative opératoire de cette nature.
Tous les organes successivement examinés ont été trouvés exsangues et ne présentant aucune altération morbide suffisante pour expliquer la mort. Du côté du cœur le ventricule droit renfermait un tout petit caillot fibrineux, de date ancienne et formé sur place.
Il n'y avait pas de traces de péritonite, mais l'utérus était plus volumineux qu'à l'état normal, il débordait quelque peu derrière le pubis et mesurait verticalement 14 centimètres, horizontalement 11 centimètres, entre les insertions des deux trompes. Son tissu, complètement exsangue, était mou et friable; ses orifices inférieurs étant largement dilatés. La cavité utérine contenait un détritus noirâtre, sanguinolent que l'on retrouvait également dans le vagin. Sa muqueuse était boursouflée, rouge par places et présentant des arborisations colorées bien manifestes, tranchant avec la décoloration générale des autres tissus. Il existait au fond, et sur la paroi antérieure de la cavité utérine, les traces d'une plaie placentaire ayant une étendue de 4 centimètres en hauteur, sur 6 centimètres en largeur, et qui était produite par le décollement récent d'un œuf, quijn'apas été retrouvé, dont il ne m'a pas été par conséquent possible de déterminer l'âge d'une façon .exacte et précise. Cet utérus ne présentait aucune perforation, aucune
trace appréciable de violences extérieui-es. Les ovaires étaient un peu gros, mous et exsangues, comme les autres organes ; sur le di'oit on trouvait un corps jaune à la période de réparation, ayant le volume d'un gros pois.
Le vagin était dilaté ; à sa partie supérieure on trouvait pluieurs ecchymoses, indices de manœuvres opérées sur ces parties ; elles pouvaient parfaitement avoir été causées par les divers tamponnements qui ont été pratiqués pour arrêter l'hémorrhagie.
La vulve était béante, elle présentait, à la partie postérieure, sur la fourchette, une cicatrice ancienne, trace d'un accouchement antérieur. Il n'y avait pas d'éraillures, ni de dilacérations de date récente.
J-ies seins étaient peu volumineux, mais on en faisait sourdre, par la pression, un liquide lactescent, et, en les incisant, on trouvait les conduits galactophores remplis de lait, jusques dans leurs dernières ramifications.
De l'ensemble de ces faits je dus conclure que :
1° La fille F... était morte d'hémorrhagie ;
11° Cette hémorragie avait eu lieu par la surface interne de l'utérus et elle était la conséquence d'un avortement;
III" Autant qu'il m'a été possible d'en juger par Tétat des parties de la mère (développement de l'utérus, étendue de la plaie placentaire, état de seins, dilatation sans déchirure récente de la vulve), cet avortement a dù avoir lieu entre le quatrième et le sixième mois de la grossesse ;
IV° Il n'est pas possible, avec les seules données que nous possédons, de dire s'il s'estfaitnaturellementous'ilaété provoqué.
Gomme vous le voyez, messieurs, la présence des ecchymoses dont nous nous occupons en ce moment n'a pas pu me servir à élucider, dans ce cas particulier, la question qui m'était posée par la justice et je n'ai pas hésité à avouer l'impossibilité dans laquelle je me trouvais de reconnaître si cet avortement avait été criminel ou accidentel. Peut-être l'examen du fœtus aurait-il pu m'éclairer, dans le cas où il aurait présenté cer-
tailles lésions dont je vous parlerai dans un instant, mais vous vous rappelez que le fœtus n'a pas été retrouvé et que, par conséquent, les renseignements qu'il aurait pu nous fournir nous ont complètement fait défaut. Je vous dirai, du reste, dans un instant, que si ces renseignements sont précieux quand ils présentent un caractère positif, ils manquent souvent de valear lorsqu'ils sont négatifs, car le fœtus peut parfaitement ne pas avoir été atteint par les instruments qui ont servi à provoquer un avortement criminel.
Il existe cependant des cas où, sans que le fœtus ait été intéressé, sans même que la matrice ait été blessée par les manœuvres abortives, on peut encore, sinon reconnaître d'une façon incontestable l'action de ces manœuvres criminelles, au moins les prévoir, avec un ensemble de présomptions telles que, si elles ne sont pas suffisantes pour rendre le crime évident à tous les yeux, elles sont au moins de nature à le faire soupçonner et à mettre la justice sur ses traces.
Un des faits les plus intéressants de ce genre que j'aie eu l'occasion d'étudier et qui offrait les questions les plus délicates à résoudre m'a été fourni par le D'' Bonneau (de Mantes) qui l'avait soumis à l'appréciation de la Société de médecine légale Je fus chargé de rédiger un rapport sur cette affaire, dont voici l'exposé tel qui résulte des pièces qui m'avaient été communiquées, au nombre de trois, savoir :
4° Rapport du D^' G..., commis par le juge de paix de Houdan, pour examiner le cadavre de la fille R... ;
2° Rapports des C P... et G..., chargés parle même magistrat de procéder à l'autopsie de ce cadavre ;
3° Rapport du D*" Bonneau, commis parle juge d'instruction, pour déterminer, d'une façon aussi rigoureuse que possible, la cause de la mort de là fille R..., d'après les renseignements contenus dans les deux précédents rapports, eu rapprochant ces renseignements de l'examen anatomique de l'utérus, conservé à cet effet.
La fille R...^ âgée de 26 ans, mourait le 20 décembre 1873, après quelques jours seulement de maladie. Le certificat délivré
par le médecin traitant attribuait ce décès à une bronchite aiguë; mais l'opinion publique lui assignait une autre cause, et le juge de paix chargea M. le G... de procéder à l'examen du cadavre. Notre confrère, ayant reconnu les traces d'une fausse couche récente, conclut h la nécessité d'une autopsie pour déterminer rigoureusement la véritable cause de la mort. — Le D>- P... lui fut adjoint pour pratiquer cette autopsie, qui leur révéla la présence des altérations suivantes :
a L'abdomen est ballonné, tendu; sur les cuisses, à la partie antérieure et latérale, on remarque des vergetures de la peau. (Dans le précédent rapport du docteur G..., il est dit que les seins ne sont pas très-développés, qu'ils sont assez fermes, qu'une aréole peu marquée entoure les mamelons, mais on ne signale pas la présence du colostrum ou du lait.)
« Les grandes lèvres sontœdématiées, on ne remarque aucune trace de sang sur le pénil. L'introduction du doigt dans le vagin se fait sans obstacle et le toucher permet de reconnaître que le col est allongé, mou, déchiqueté sur les bords, assez béant pour permettre l'introduction complète du doigt.
a Une quantité notable de gaz s'échappe à l'ouverture de l'abdomen. Le péritoine présente dans toute son étendue tous les signes de l'inflammation, et une quantité notable de pus occupe toute la cavité abdominale, surtout la cavité pelvienne.
a L'utérus remonte à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne; il se présente sous l'aspect d'une masse noirâtre, molle, du volume d'une poire duchesse de moyenne grosseur. De gros vaisseaux sillonnent sa surface externe. La matrice, extraite de la cavité pelvienne, présente dans son diamètre antéro-postérieur, de 7 à 9 centimètres ; dans son diamètre longitudinal, de 14 à 16 centimètres, et environ 9 cenlimètres dans son diamètre transversal. Le col allongé, mou, friable, est assez ouvert pour permettre au doigt d'entrer presque sans difficulté jusqu'au fond de la cavité utérine.
a Extérieurement il n'existe aucune trace de déchirure.
« La coupe longitudinale de cet organe montre une cavité oblongue et circulaire supérieurement. Le parenchyme présente à la coupe une épaisseur de S à 7 milUimètres; aucune déchirure ni aucune érosion de la muqueuse. La cavité est vide. A la coupe, et surtout à la réunion du col et du corps, on découvre des abcès variant du volume d'une lentille à celui d'un grain de millet.
« Dans l'estomac, qui présente çà et là des traces d'inflammation, on ne trouve qu'un léger résidu grisâtre et peu abondant. La muqueuse ne présente aucune trace d'érosion.
« Pas de lésion de la rate et du foie.
« Épanchement séro-purulent dans les plèvres; les poumons présentent des signes de broncho-pneumonie. »
M. lo D-" Bonneau ayant eu à examiner, environ 15 jours après, l'utérus, qui avait été conservé dans l'alcool, depuis le 21 décembre jusqu'au 5 janvier, complète les renseignements des premiers experts par ceux qui suivent :
« Le volume de cet utérus est considérable, les dimensions indiquées par les premiers experts étant au-dessous plutôt qu'au-dessus delà réalité; sa cavité est oblongue, la muqueuse qui la tapisse est épaisse, ramollie, comme spongieuse. Le col est très-engorgé. très-court et entr'ouvert; la putréfaction y est assez marquée. L'organe entier est très-épais, congestionné, offrant les signes d'un état phlegmasique très-intense; lorsqu'on le presse fortement entre les doigts, on fait dégager un suintement de pus.
« Ces altérations sont surtout marquées aux angles de la matrice, au point d'insertion des ligaments, mais leur summum d'intensité se trouve dans la portion cervicale, dans laquelle existent plusieurs foyers purulents très-circonscrits. »
Après avoir constaté ces différentes altérations anatomiques, M. le D-- Bonneau ajoute que les sections faites par les premiers experts sur le col, son état d'infiltration, et peut-être sa macération dans l'alcool, « ne lut ont pas permis d'établir si cet. èlat de phlegmasie sur aiguë était le résultat d'une blessure , d'une cause Iraumatique. »
Les questions qui se posaient devant la justice à l'occasion de ce fait, et dont elle demandait la solution à la science médicale, pouvaient être ainsi formulées :
1° Quelle a été la cause de la mort;
2° Cette mort a-t-elle éié la suite d'un avortement ou d'un accouchement ;
3° Peut-on déterminer s'il s'agissait plutôt d'un avortement oud'un accouchement à terme ;
4° Peut-on préciser exactement combien de temps avant la lûort s'est fait cet avortement ;
5" Est-il le résultat de manœuvres criminelles ;
6» Et subsidiairement. La personne qui a succombé a-t-elle reçu tous les soins que nécessitait son état et qu'on aurait dû lui donner si l'on n'avait pas tenu à cacher sa position de nouvelle accouchée, même au médecin appelé pour la traiter.
Nous allons examiner successivement chacune de ces six questions et chercher à établir, p^r la discussion, quelles réponses il convient de leur faire.,
I. Les premiers experts avaient cru devoir attribuer la mort à des accidents complexes, existant à la fois et du côté du ventre et du côté de la poitrine ; mais M. Bonneau nous paraît avoir beaucoup plus scientifiquement interprété la valeur et la signification pathologique de ces lésions multiples, en montrant qu'elles sont sous la dépendance d'une seule et même maladie, et que cette maladie a son point de départ dans le système génital interne. Quant à la dénomination à donner à cette maladie, elle soulève des questions doctrinales dont la discussion ne serait pas à sa plaça eu ce moment; aussi n'entre-t-il pas dans mon intention de rechercher si le pus constaté par M. Bonneau, comme par ses deux confrères, dans l'épaisseur des parois utérines, était, ainsi qu'il le suppose, « infiltré entre les alvéoles du tissu conjonctif et dans les fibres musculaires constituant le parenchyme utérin », ou s'il n'était pas plutôt accumulé dans la cavité ou au pourtour des vaisseaux lymphatiques ou veineux. Que nous importe du reste, du moment où nous savons — et cela est absolument hors de toute contestation — que la présence du pus en ces points sufiit pour expliquer l'apparition et de la péritonite purulente et de la pleu- .résie purulente, sans qu'il soit nécessaire, comme l'a fait judicieusement remarquer M. Bonneau, d'attribuer ces altérations multiples à des affections différentes, à marche parallèle, résultant d'un état pathologique complexe. ^ La maladie qui donne le plus habituellement lieu à ces lésions multiples est en quelque sorte spéciale aux nouvelles accouchées, et s'il est possible de la rencontrer, exceptionnellement, dans d'autres circonstances, il est parfaitement établi T. Gallard. g
qu'elle constitue, pour ainsi dire, le type 'des accidents puerpéraux, auxquels succombent tant de malheureuses femmes en couches. Si telle est, en eflet, la nature de l'allection qui a causé la mort de la fille R..., nous allons pouvoir trouver sur son cadavre des traces évidentes d'un accouchement récent.
II. Ces traces se rencontrent en effet, d'abord extérieurement, à la vulve, dont les grandes lèvres sont œdématiées et ont une teinte congestive, dit le premier rapport ; puis dans le vagin, qui est dilaté ; enfin dans l'utérus, dont le col est déchiré et dont tous les diamètres sont très-notablement augmentés, tant par l'agrandissement de sa cavité que par l'épaississement de ses parois. De telles modifications, survenues dans l'utérus, ne peuvent s'expliquer que par un accouchement ou un avortement récent. Ce point n'a donc aucunement besoin d'être discuté, il s'établit de lui-même de la façon la plus péremptoire, par le simple exposé des faits.
III. Ce qu'il est plus difficile de déterminer, dans l'espèce, c'est de savoir s'il s'est agi d'un accouchement ci terme ou d'un simple avortement. — Disons tout d'abord que les dimensions mêmes de l'utérus doivent nous faire rejeter absolument l'idée d'un avortement survenu à une époque assez rapprochée de la conception. Cet utérus, qui s'élève h trois travers de doigt du pubis, qui a la forme et le volume d'une poire duchesse de moyenne dimension, qui mesure au moins 15 à 16 centimètres dans son diamètre vertical, est plus volumineux que ne le serait un utérus gravide de trois mois, contenant encore dans son intérieur le produit de la conception. Si, donc, on songe au retrait qui a dù certainement s'opérer dans les dimensions de cet utérus, depuis que le fœtus en a été expulsé, tout en tenant compte de l'arrêt notable que la présence du travail inflammatoire dont nous trouvons des traces a pu imprimer à ce retrait, on ne peut s'empêcher d'admettre que l'utérus dont il s'agit est certainement diminué de volume depuis qu'il s'est vidé. Si faible que puisse être cette diminution, elle permet de supposer que la grossesse était assez avancée pour que, sans
AUTOPSIE DE LA MÊrB. 71
pouvoir préciser exactement sa date, il soit permis de dire que le produit de cette grossesse était non plus un simple embryon, mais bien un fœtus véritable. Un autre signe prouve que la grossesse était assez éloignée de son début pour que l'utérus eût déjà, acquis un certain développement : ce sont les vergeturer existant sur la partie antérieure et latérale des cuisses.
Mais, à côté de ces signes d'une grossesse avancée, il en est d'autres qui prouvent qu'elle n'avait probablement pas atteint sa dernière limite. — Ainsi, les vergetures dont il vient d'être question n'ont été remarquées qu'à la partie supérieure des cuisses, et non sur la peau même de l'abdomen, comme cela a lieu pendant les derniers mois de la gestation. — Puis, les seins ne sont pas très -développés, il n'est pas dit qu'ils contiennent du lait, et l'aréole qui entoure leur mamelon n'est pas très-marquée. Enfin, si la vulve est dilatée, elle ne l'est que modérément et surtout elle ne présente pas de déchirures, ce qui prouve que l'accouchement a été facile, que la tête de l'enfant n'était pas volumineuse, que, par conséquent, cet enfant ne devait pas avoir atteint son entier développement..
C'est là tout ce que nous pouvons dire, et les bases seienti^ figues nous manqueraient absolument si nom voulipns gnlr^" prendre d'aller plus loin.
IV. — S'il ne nous a pas été possible de déterminer l'époque de la grossesse à laquelle s'est fait cet avortement, il nous sera tout aussi impossible d'établir depuis combien de temps il s'était effectué lorsque la mort est survenue. Évidemment il n'était récent, car on ne trouvait, ni dans le vagin, ni dans l'utérus, aucune trace de ces caillots sanguins qui y séjom-nent encore pendant assez longtemps après la délivrance. La cavité utérine était vide, dilatée et oblongue, et sa muqueuse, « seulement épaissie et ramollie, comme spongieuse, ne présentait aucune érosion », la plaie placentaire était donc déjà en vioiê de réparation.
Certainement les choses n'auraient pas été dans cet état si l'accouchement ou l'avortement n'avait pas remonté à plus de
quarante-huit lieures, et il y a même de fortes raisons de supposer qu'il remontait à une date encore plus éloignée.
Les premiers experts ont cru pouvoir fixer cette date à trois ou quatre jours avant la mort; mais M. Bonrieau trouve ce terme trop rapproché et il a probablement raison, car l'état de dilatation de l'utérus, sur lequel on s'est fondé pour adopter ce terme, n'a aucune valeur dans l'espèce.
Lorsque les choses se passent d'une façon régulière et normale, on voit l'utérus, qui a acquis pendant la grossesse un volume vingt fois supérieur à celui qu'il avait avant la conception, revenir sur lui-même pour récupérer insensiblement ses dimensions premières. Ce retrait s'opère, sinon graduellement, au moins peu à peu, et si, comme l'a fait Béhier, on suit ce retrait le cordon métrique à la main, on voit l'utérus, qui, aussitôt après l'accouchement, remontait à 13 ou 16 centimètres au-dessus du pubis, revenir sur lui-même de façon à disparaître derrière la symphyse, en moyenne, du sixième au huitième jour après la délivrance. Tandis que du troisième au quatrième jour il fait encore saillie c?e 6 à 8 centimètres, soit environ de trois travers de doigt, comme cela avait lieu chez la fille R... S'ils avaient pu se placer à ce point de vue, de suites de couches parfaitement physiologiques et régulières, les premiers experts auraient donc eu parfaitement raison d'évaluer, d'après les dimensions de l'organe utérin, l'époque de la délivrance à trois ou quatre jours avant la mort. Mais M. Bonneau fait remarquer, avec beaucoup de justesse, que ce travail de rétrocession de l'utérus est toujours, et presque fatalement, arrêté lorsque les suites de couches sont traversées par une maladie quelconque et plus particulièrement, comme c'était le cas ici, par une inflammation de l'utérus lui-même ou des organes qui lui sont le plus intimement unis.
Lorsqu'il en est ainsi, non-seulement on voit le retrait de l'utérus s'arrêter et l'organe conserver, plus longtemps qu'à l'état sain, les dimensions qui lui restent par le fait de la grossesse, mais même perdre en quelque sorte ce qu'il avait gagné, de telle façon que, non-seulement il cesse de diminuer, mais il augmente encore de volume.
Dès lors, il n'est plus possible d'apprécier, d'après la mensu- 1 ration seule de la matrice, depuis combien de temps a eu lieu lia délivrance. C'est ainsi qu'il y a quelques jours, à l'autopsie i d'une femme accouchée le 18 décembre et morte, le 8 janvier, d'accidents puerpéraux semblables à ceux auxquels a succombé lia fille R..., j'ai trouvé, plus de vingt Jours après Vaccouche- 'tnent, un utérus qui avait encore -/S centimètres de hauteur, ~
■ 4 seidement de moins que celui de la fille R... La comparaison : de ces deux faits montre combien sont justifiées les remarques i de M. le doctem* Bonneau, et combien nous devons être réser-
■ vés lorsqu'il s'agit de chercher à déterminer la date précise à 1 laquelle doit être fixée l'époque de l'accouchement.
Toutefois, s'il ne nous est pas permis de préciser exacte- ■ment cette date, nous pouvons cependant indiquer approxi- ;mativement à quelle époque elle peut être rapportée. Ainsi, :nous avons déjà établi qu'elle devrait certainement remonter à plus de deux jours, et très-probablement à plus de trois ou quatre jours avant la mort. D'un autre côté, nous venons de voir que l'utérus d'une femme morte vingt et un jours après l'accouchement et dans des conditions presque identiques, . avait de 4 à 5 centimètres de moins que celui de la fille R... Nous pouvons donc en inférer que cette dernière est morte i moins de vingt jours après son avortement. Combien exactement? C'est ce que nous ne saurions dire, mais il nous semble que, en donnant à la justice ce double renseignement , plus de quatre jou7's, moins de vingt, nous fournissons à ses investigations un élément assez utile pour qu'il ne doive pas être complètement dédaigné.
V. Nous lui serions certainement bien plus utiles, il faut le . reconnaître, si nous pouvions répondre à la question de savoir ; s'il s'agit d'un avortement naturel, ou d'un avortement provoqué par des manœuvres criminelles. Mais malheureusement, : sur ce point encore, nous nous trouvons réduits à faire un aveu complet d'impuissance.
11 ne peut s'agir ici d'un avortement provoqué par des médicaments ou breuvages, dont l'action abortive est toujours con-
74 AUTOPSIE DB LA Ml'iRK.
testaWe, ot qui auraient déterminé sur la muqueuse gastrointestinale des désordres plus intenses que la très-légère injection observée sur quelques points de la surface interne de l'estoniac- Nous ne nous occuperons donc que des manœuvres exèi cées directement mr l'utérus en vue de provoquer seë contractions. Quand on se sert, pour ces manœuvres, d'une tige rigide intrddiiite dans la cavité utérine, on peut, si l'on agit maladroitement, déterminer une perforation des parois utérines, comme cela a eu lieu dans deux faits dont les observations ont été présentées à la Société anatomique, la première par M. Hersénti en 1845, l'autre par moi, en 1856 (1). Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et j'ai vu nombre de femmes, qui m'ont avoué avoir été soumises à de semblables manœuvres, sans que ce terrible accident soit survenu;
Si, donci la présence de cei*taines lésions, produites sur les parois de la matrioej peut être une indication précieuse pour permettre d'affirmer qu'il y a eu une action agressive tentée en vue de provoquer l'avortement, l'absence de ces lésions ne suffit pas pour établir qu'une semblable tentative n'a pas été faites
Lorsqu'il en est ainsi, la femme ne succombant pas et refusant de dire ce qui s'est passô> l'examen de sa personne ne peut absolument pas permettre d'établir qu'elle s'est fait volontairement avorter. Mais lexamen du fœtus, s'il est retrouvé, peutj dans certains cas^ éclairer la justice, Car ce fœtus présentera peut-être des traces de la violence extériéuïe qui a été esercée sur lui pour provoquer son expulsion hors de là matrice; Malheureusiâment ces indicés si précieux manquent absolument eux-mêmes lorsque, au lieu d'une solide rigidej on s'esi servi d'injections intra ou extra-utérines pour solliciter les contractions qui ont déterminé l'avortement. Lorsqu'il en esc ainsi, nous ne connaissons absolument aucun indice que nous puissons recueillir, soit sur le corps de la femme, soit sur l'embryon ou le fœtus, alors même que ce dernier nous serait représenté-, poui' nous permettre, non-seulement d'affirmer,
(1) Voir plusjiaut, p» 36.
mais même de supposer qu'il se puisse agir d'un avortement provoqué plutôt que d'un avortement spontané, survenu sous l'influence d'une cause morbide quelconque. Il nous semble donc que ce serait aller plus loin que les données scientifiques no permettent de le faire que de dire :
« L'étendue et la nature des désordres existant dans la matrice, le péritoine et les plèvres, me portent à penser, sans que je puisse en fournir la preuve matérielle , que l'avortement a été amené par des manœuvres directes dont les traces ont pu disparaître ou qui ont pu avoir lieu sans laisser de traces. » Même avec la restriction qui l'accompagne, cette proposition ne doit pas être maintenue, car s'il est vrai que des manœuvres abortives puissent être exercées sm' une femme , sans laisser de traces dans ses organes, et c'est ce que nous venons d'établir précédemment, il n'est pas exact de dire que ces manœuvres se puissent préjuger d'après des désordres existant dans la matrice, encore moins par ceux que l'on rencontre dans le péritoine èt les plèvres. Gela est si vrai que, d'une part, ces désordres étendus se rencontrent dans le plus grand nombre des cas de métrite puerpérale avec infection purulente, tandis que la mort peut survenir à la suite de perforation de la matrice, par ces manœuvres abortives, sans que les désordres produits aient une étendue aussi considérable. C'est ainsi que chez la femme que j'ai vue mourir de perforation utérine et dont j'ai présenté la matrice à la Société anatomique en 18S6, il y avait une péritonite bien moins intense qu'on aurait été tenté de le supposer, moins intense surtout que celle observée chez la fille R,.., sans pus ni fausses membranes dans le péritoine. Et cependant l'utérus était largement perforé, toute sâ corne droite était détruite par la gangrène ; mais cette gangrène n'avait déterminé qu'une métrite de voisinage très-peu intense et très -peu étendue, de telle sorte que l'on ne rencontrait pas, dans l'épaisseur du parenchyme utérin, Cette infiltration de matière purulente qui s'observait chez la fille R...
Nous n'admettrons pas davantage que la probabilité de l'avortement provoqué se puisse déduire de « l'intensité de la
gravité et de la rapidité des accidents qui ont déterminé la mort de lalilIeR... » comparée à « Vinnocuùé presque constante des fausses couches naturelles, » Car rien n'est moins avéré que cette inocuité des fausses couches naturelles. Chacun sait en effet que, à la suite d'un avortemeut, les femmes sont exposées à des accidents au moins aussi graves et aussi intenses qu'à la suite d'un accouchement à terme. C'est au point que, si nous interrogions nos impressions et nos souvenirs à cet égard, en l'absence de tout relevé rigoureux et précis, nous serions assez disposé à penser que c'est la proposition inverse qui se rapproche le plus de la vérité.
A quelque point de vue que nous examinions la question, nous ne trouvons donc ni un signe médical positif et certain' ni même une simple présomption scientifique qui puisse nous permettre d'établir que cet avortement a été provoqué par une main criminelle.
VI. Mais ce que nous ne pouvons affirmer à la Justice d'après un examen purement médical, elle peut avoir le moyen de le découvrir par une enquête. Et, en vue de cette enquête, il peut, il doit même y avoir un certain intérêt pour elle à savoir si, k la suite de son avortement, la fille R... a reçu tous les soins que nécessitait son état. C'est pourquoi nous avons cru devoir nous poser, à titre subsidiaire, la sixième question qui avait été déjà agitée par M. Bonneau. Or, il faut bien se rappeler que le cadavre de la fille R..., morte de péritonite, ne portait aucune trace d'une médication quelconque, dirigée du côté de l'abdomen, ni ventouses, ni sangsues, ni vésicatoires, ni pommades; rien, absolument rien n'avait été fait et l'on s'était bien gardé de parler de l'état de l'abdofnen au médecin, dont toute l'attention avait été dirigée du côté de la poitrine, a ce point que, sur son certificat de décès, il indiquait une maladie thoracique comme cause de la mort.
Pourquoi a-t-on agi ainsi ? Pourquoi a-t-on tenu à laisser cet avortement demeurer clandestin, à ce point qu'on en a fait disparaître le produit, si, en même temps qu'il était clandestin, il n'était pas criminel? C'est ce qu'il ne nous appartient pas de
rechercher. Mais il n'est pas douteux que, pour avoir voulu cacher l'état de cette jeuue fille, on l'a privée des soins que nécessitait cet état, et on l'a fait en parfaite connaissance, car la même main qui a fait disparaître son enfant, lui a donné les soins de toilette exigés par sa position de nouvelle accouchée puisque ni ses parties génitales, ni le haut de ses cuisses ne présentaient ces macules de sang qui sont inévitables à la suite de la parturition. En cherchant la main qui l'a aidée dans ces circonstances, la justice parviendra peut-être à trouver celle qui a pu l'aider à hâter le terme de sa délivrance.
De la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, nous tirerons les conclusions suivantes, comme réponses aux questions que nous nous étions posées en commençant cette étude :
I. La maladie à laquelle la fille R... a succombé avait son point de départ dans une inflammation des organes génitaux internes, de la nature de celles qui se produisent chez les femmes nouvellement accouchées.
IL L'état de l'utérus démontre qu'il y avait eu un accouchement ou un avortement très-récent.
III. Plusieurs signes importants permettent de penser que la grossesse n'était pas tout à fait arrivée à son terme, quoiqu'elle fût assez avancée.
IV. Il n'est pas possible de déterminer exactement depuis combien de temps cet avortement avait eu lieu. Tout ce qu'il est permis d'affirmer, c'est que, tout en remontant à plus de quarante-huit heures, il ne datait cependant que d'un petit nombre de jours.
V. Il est absolument impossible de reconnaître, dans ce cas, si l'avortement est survenu naturellement ou s'il a été provoqué par des manœuvres criminelles.
YI. La façon dont a été soignée la fille R..., démontre, à n'en pas douter, qu'on a tenu à cacher, même à son médecin, sa position denom'elle accouchée, quoiqu'il y eût auprès d'elle quelqu'un qui ne devait pas ignorer celte position et qui lui aidait à la dissimuler.
Ces conclusions furent adoptées ù. l'unanimité parla Société de médecine légale, et si j'ai cru devoir vous rapporter meœtenso le travail qui avait pour but de les justifier, c'est moins pour vous montrer dans quels détails il importe souvent d'entrer pour élucider une question de médecine légale, que pour vous apprendre combien les moindres indices peuvent devenir précieux, pour nous permettre de résoudre les importante» questions qui peuvent nous être posées.
II. — Autopsie du fœtus. Comparaison des lésions qu'il présente avec colles qui existent sur le corps de la mère.
L'examen du cadavre du fœtus peut, je vous l'ai déjà dit, messieurs, nous fournir d'importants renseignements ; mais malheureusement cet élément précieux d'appréciation manque trop souvent à l'instruction, grâce au soin que les coupables savent prendre de faire disparaître le corps du délit. C'est là un signe assez caractéristique qui pourrait, dans une certaine mesure, aider non pas à reconnaître, mais au moins à soupçonner les avortements criminels, que cet empressement avec lequel on se hâte de cacher ou de supprimer le fœtus, empressement qui contraste d'une façon singuhère avec les précautions que l'on prend pour le conserver, afin de le soumettre à l'examen médical, dans les cas d'avortement accidentel. Une sage-femme, qui se livrait à la pratique habituelle des avortements, avait trouvé l'ingénieux moyen de se débarrasser des produits de ses manœuvres criminelles, en s'entendantavec un employé des pompes funèbres, qui venait les recueillir chez elle et les faisait disparaître, en les plaçant dans les cercueils des corps qu'il était chargé d'ensevelir.
Je crois vous avoir suffisamment démontré que la présence du fœtus n'est pas toujours indispensable pour permettre de reconnaître le crime d'avortement, et je puis ajouter que, dans bien des cas, l'examen du fœtus pourrait ne nous apporter aucun élément d'appréciation nouveau, si, comme il arrive fort souvent, il ne portait aucune trace des manœuvres qui
auraient eu pour résultat do provoquer son expulsion prématurée. Il peut arriver, en effet, que le poche des eaux soit perforée par un corps étranger, introduit dans la cavité utérine, et queravortemeut soit la conséquence de cette aggression intéressant seulement les membranes d© l'œuf, sans que le fœtuë ait été atteint par l'agent vulnérant, on a même vu dans certains cas, vous vous le rappelez, la, perforation de la matrice être suivie de mort sans que l'œuf ait été lui-'Uiéme atteint en auciine façon (1). Onpeut donc trouver un fœtus parfaitement sain et intact, à la suite d'un avortement criminel provoqué à l'aide de manœuvres qui ont déterminé les plus graves lésions dans les organes de la mère.
Il en résulte que l'intégrité du fœtUs n'a, par elle-même, aucune valeur absolue au point de vue de la question qui nous occupe ; mais il n'en est pas de même lorsque, au lieu de cette intégrité, il présente certaines lésions qui ont, elles^ une importance capitale ^ C'est ainsi qu'à la suite d'avortenlents, provoqués par l'introduction d'une tige rigide dans la cavité utérine, on trouvera sur diverses parties du fœtus, des perforations ou des piqûres, déterminées par la pointe de cette tige. — Ces perforations existent plus habituellement à la tête ; on les trouve quelquefois aussi sur le tronc. — Elles sont généralement assez profondes (de 1 à 2 centim.), d'autres fois elle ne constituent qu'une simple dépression de la peau, et s'accompagnent d'une suffusion sanguine, témoignant que la piqûre a bien été faitô pendant la vie du fœtus i — Dautres fois il y a de véritables dé* chirements, des dilacérations plus ou moins étendues, quij â la présence du sang extravasé, se reconnaissent comme ayant été faites pendant la vie fœtale.
Toutes ces lésions doivent être constatées avec soin et signalées dans le rapport, même dans le cas ou le fœtus serait examiné seul et sans qu'on sache quelle est la femme qui en est avortée, car plus tard on peut retrouver cette femme et il est nécessaire que les premières enquêtes contiennent tous leà détails les plus circonstanciés pour que, parla suite, l'action de la
<1) Voyez p. 61.
80 AUTOPSIE DU FOÎTUS.
justice ne se trouve pas entravée faute de renseignements suffisants.
Ce à quoi vous devrez surtout vous attacher, lorsque vous aurez à examiner un fœtus provenant d'un avortement que l'on aura lieu de pouvoir considérer comme criminel, ce sera de chercher à déterminer l'âge de ce fœtus à partir du jour de la conception.
Je croirais sortir des limites de mon sujet si je vous énumérais ici les signes principaux qui peuvent vous aider à déterminer l'âge approximatif d'un embryon ou d'un fœtus. Vous les trouverez, du reste, dans tous les ouvrages classiques.
C'est surtout par cette détermination de l'âge du fœtus et par sa concordance avec l'époque delà grossesse à laquelle était arrivée la femme qui vient d'avorter, que l'on parvient à acquérir, sinon la preuve, au moins la présomption que c'est bien là le produit expulsé par cette femme. Ce premier point une fois acquis, il importe ensuite d'établir un rapprochement entre les lésions constatées sur la mère et sur l'enfant et de déterminer la corrélation qui peut exister entre ces lésions, afin de savoii* si ces lésions ont bien été produites au même moment, sous la même influence et par le fait des mêmes manœuvres criminelles. Gela n'est pas toujours possible, mais il y a des circonstances, dans lesquelles cette corrélation peut être mise en évidence de la façon la moins contestable. C'est ce qui a eu. lieu dans un des cas les plus émouvants que j'aie eu l'occasion d'observer et dont je vous ai promis de vous donner la relation détaillée.
Au mois de juin 1875, mourait d'hémorrhagie utérine, une femme qui tenait un débit de tabac et de liqueurs, et, dans l'arrière-boutique ou elle avait succombé, on ti-ouvait une boîte d'ordures contenant un fœtus. Je fus chargé de faire l'autopsie de ces deux cadavres. En voici le résultat :
1° — Autopsie de la femme F... — Le cadavre est celui d'une femme de 25 à 30 ans, forte, vigoureuse, parfaitement constituée, ayant un embonpoint moyen. La rigidité cadavérique a aisparu, mais il n'y a pas encore de putréfaction, La face est
remarquablement pdle, quoique non amaigrie; il n'existe extérieurement aucune trace deblessure,telle que plaie ou contusion, mais les parties génitales et la face interne des cuisses sont couvertes de larges taches de sang, qui se prolongent jusqu'aux jambes et aux pieds. Un sinapisme RigoUot est collé à la face interne du mollet droit.
Les seins sont modérément distendus, leur aréole est trèsfoncée et, par la pression, on fait suinter quelques gouttes de colostrum.
La vulve est ouverte, béante, mais non déchirée ni excoriée. Le vagin contient des caillots sanguins, c'est de ces organes que provient le sang qui macule les cuisses et les jambes.
A l'ouverture de l'abdomen on ne trouve pas de signes de péritonite ni récente ni ancienne, pas de météorisme. La vessie est vide et rétractée derrière le pubis ; l'utérus est volumineux, son fond remonce jusqu'à la moitié de la distance qui sépare l'ombilic du pubis, sa surface externe est sillonnée de larges vaisseaux veineux, gorgés de sang; il a 19 centimètres de hauteur sur 14 de largeur, extérieurement au niveaa des insertions des trompes; il ne présente extérieurement du côté du péritoine aucune trace de déchirure ni même d'inflammation, mais il n'en est pas ainsi en ce qui concerne son extrémité inférieure ou vaginale et surtout sa surface interne. Du côté du vagin, l'orifice externe du col utérin est entr'ouvert mais non complètement dilaté, il ne présente extérieurement ni plaies ni déchirures; un caillot sanguin et des membranes placentaires sont engagés dans cet orifice, le caillot s'enlève facilement mais les membranes adhèrent solidement et on ne peut les détacher par une traction même énergique. En ouvrant la cavité utérine on constate que ces membranes se continuent avec un placenta mamelonné, et tellement adhérent à la face interne de l'utérus qu'on ne peut l'en séparer que par le raclage avec un instrument tranchant. Ce placenta, auquel n'adhère aucun fragment de cordon, correspond par ses dimensions à une grossesse d'environ cinq mois. La surface interne de la cavité du corps de l'utérus, à laquelle il adhère intimement au niveau de la corne gauche, ne présente qu'une congestion modérée, sans au-
cune altération morbidp ; mais dans la cavjtô du col, au-dessus de l'oriflce externe, on trouve des lésions extrêmement importantes à signaler et qui ne peuvent avoir été produites que par un traumatisme, par une action aggressive exercée directement sur cette partie de la matrice.
C'est d'abord une injection extrêmement vive de toute cette partie de la muqueuse utérine, qui a pris une couleur violacée très-générale, -ne disparaissant pas par le lavage. Cette coloration est rendue plus intense par la présence de larges ecchymoses, disséminées sous la muqueuse et qui sont dues à une suffusion sanguine produite pendant la vie.
C'est ensuite une plaie intéressant toute l'épaisseur de cette muqueuse •, cette plaie, large excoriation ovalaire, à grand diamètre vertical, siège vers le côté gauche et dans l'intérieur de la cavité cervico -utérine, ses dimensions sont approximativement celles d'une pièce de 1 franc.
Cette excoriation et les ecchymoses qui l'environnent ne peuvent avoir été produites que par un corps étranger introduit cà travers l'orifice externe de l'utérus, jusque dans l'intérieur de la matrice.
La trace de l'action de ce corps étranger se retrouve aussi dans le vagin, dont la partie supérieure, celle qui embrasse le col utérin,est tachée de nombreuses ecchymoses toutes fraîchement produites et dont les dimensions varient depuis selle d'une petite lentille jusqu'à celle d'une grosse noisette. Une seule présente un volume aussi considérable; le sang qu'elle contient est noirâtre et coagulé ; elle est de date récente et elle s'est produite sous l'influence d'un traumatisme exercé sur ce point pendant la vie.
L'extrémité inférieure du vagin n'est le siège d'aucune altération semblable. J'ai déjà dit qu'il contenait du sang coagulé et que la vulve, tout en étant ouverte, ne présentait ni écorchures, ni dilacérations.
Les ovaires sont volumineux, congestionnés mais sains, le gauche contient, un corps jaune du volume d'une cerise, tapissé d'une membrane blanchâtre et renfermant un peu de sérosité citrine.
Les poumons sont sains, "bien crépitants. Le cœur contient peu de sang; celui qui se trouve dans les grosses veines est fort peu abondant et séreux. Le foie est gras.
L'estomac, assez dilaté, contient un liquide violacé dans lequel il est facile de reconnaître l'odeur du vin. La muqueuse gastrique est un peu congestionnée ot présente, h sa face postérieure, une injection plus marquée formant une large tache de 5 centimètres sur 3, d'un rouge vif, sans ulcération.
Les intestins et les autres organes sont sains.
De tout ce qui précède, je crois devoir conclure :
I. La femme V... a succombé à une hémorrhagie causée par un avortement récent.
IL Cet avortement correspond à une grossesse qui n'était pas à terme, mais qui pouvait avoir atteint approximativement le cinquième mois depuis la conception.
III. Les lésions trouvées dans la cavité du col de l'utérus ainsi qu'à la partie supérieure du vagin démontrent que des manœuvres ont été opérées pendant la vie de cette femme pour provoquer l'expulsion prématurée du produit de sa grossesse.
2° — Autopsie du fœliis. — Le fœtus avait été enveloppé dans un papier jaunâtre d'emballage, qui s'était déchiré et dont les lambeaux de diverses grandeurs sont restés adhérents à sa peau. Il n'y a pas encore de putréfaction.
Ce fœtus est du sexe féminin, il pèse environ 270 à 275 gr., sa longueur totale est de 26 centimètres ; le cordon ombilical s'insère très près du pubis et à 2 centimètres au-dessous de la moitié du corps. Ce cordon a 16 centimètres de long et il est arraché à son extrémité placentaire où il existe un lambeau de membrane de 2 centimètres de large ; les cheveux et les ongles sont à peine apparents. La face, le cou et la tête portent les traces de grandes violences ; tous les os du crâne sont fracturés, brisés en petits morceaux et le cuir chevelu est déchiré de façon à montrer que la tête a été littéralement broyée. Aussi n'est-il pas possible de mesurer ses divers diamètres; mais, la dure-
mère ayant résisté et ne présentant aucune déchirure, je puis prendre la circonférence totale du crâne, qui est de 15 centimètres, et en déduire que le diamètre moyen était de 5 centimètres environ.
La peau de la face et celle du cou sont déchirées, comme celle du crâne, et, à la réunion du cou avec la tête, au-dessous de l'apophyse mastoïde du côté gauche, la déchirure pénètre assez profondément dans le tissu sous-cutané et dans les muscles.
Le côté gauche de la face est également déchiré, les paupières sont enlevées et l'œil est, en partie, sorti de l'orbite. Il n'existe pas de lésions semblables sur le tronc, ni sur les membres.
La pulpe cérébrale est réduite en bouillie d'un gris rosé. Les poumons ont l'aspect fœtal, toutes leurs parties plongent au fond de l'eau.
Au cœur, le trou de Botal est largement ouvert, le canal artériel est libre.
Le foie est volumineux, la vésicule biHaire est distincte mais vide.
Les intestins sont petits ; il y a du méconium vers la fin de l'intestin grêle.
Pas de points d'ossification à l'extrémité inférieure du fémm-. On en trouve un au centre du calcanéum.
En ce qui concerne le fœtus j'arrivais d'après ces données à conclure :
I. L'âge de ce fœtus peut être rapporté à la période comprise entre le cinquième et le sixième mois de la vie intra-utérine,
II. Il a subi des violences qui ont dû être exercées sur lui pendant l'acte même de la parturition et qui étaient de nature à causer sa mort.
III. Ces violences ont-elles eu pour but de provoquer son expulsion prématurée hors du sein de la mère?
C'est ce qu'il nous serait difîicile d'étabhr d'une façon positive par l'examen seul dé son cadavre, mais nous pouvons le déduire du rapprochement de ces lésions avec celles que nous avons trouvées sur le cadavre de la femme V...
AUTOPSIE DU FCETUS. 85
C'est ce que je fis dans une troisième partie de mon rappoj t jque j'intitulai :
3" — Rapprochement des lésions constatées sur le cadavre de i la femme V... et sur celui du fœtus. — La première question que nous devons nous poser est celle de savoir si ce fœtus est bien celui dont la femme V. . . est accouchée, peu de temps avant :sa mort. Or, il a été établi précédemment : d'une part, que la jgrossesse de la femme V. .. était encore assez éloignée du terme, itout en ayant dépassé le cinquième mois, et, d'autre part, que l'âge du fœtus pouvait être fixé à la période comprise entre le ccinquième et le sixième mois de la gestation. Il y a donc là une :concordance dont il faut tenir compte, et qui, si elle n'est jpas une preuve irrécusable, établit au moins une forte pré- >60mption.
De plus, le cordon resté adhérent à l'ombilic du fœtus est en- Itier et présente même, à son extrémité libre, un fragment de membrane, indiquant qu'il a été violemment arraché de son insertion placentaire, et nous trouvons sur le cadavre de la ttemme un placenta adhérent dans la cavité utérine, sans au- :cune parcelle de cordon, et dont les membranes dilacérées sont îsngagées à travers l'orifice du col utérin.
Enfin, la tête du fœtus présente des lésions correspondant assez exactement avec celles qui se rencontrent dans les organes jyénitauxde la femme V... pour qu'il soit permis de reconnaître i;j[ue les unes et les autres ont été produites simultanément, par la même agression. Eu effet, cette tête qui avait à peine 5 ; centimètres de diamètre, n'a pu être broyée, comme elle l'était, parle seul fait des contractions utérines la poussant à travers 'lCs détroits d'un bassin rétréci ; d'abord parce qu'on ne trouve pas de rétrécissement aussi exagéré, puis parce que la compression exercée par les contractions utérines ne suffirait pas pour produire de pareils désordres.
Les lésions du crâne et surtout celles du cou et de la face ne peuvent avoir été produites que par un instrument en forme iie pince ou de crochet qui aurait été employé pour saisn* cette itéte et l'extraire de vive force. Peut-être un doigt vigoureux,
T. Gallard.
g(5 AUTOPSIE DU FŒTUS.
terminé par un ongle dur et tranchant aurait-il pu produire ces désordres, mais cette hypoLlièse est peu admissible, et il est infiniment plus probable que l'agent producteur des lésions dont il vient d'être parlé est un instrument en métal.
Les lésions constatées à la partie interne de la caviiô du col de la matrice de la femme V... n'ont pu, de leur côté, être produites que par un agent agressif analogue. Par leur nature et par leur situation, elles témoignent : qu'un corps étranger a été introduit à travers l'orifice externe de l'utérus, non encore dilaté par le travail physiologique préparatoire de l'accouchement; que ce corps étranger, quel qu'il soit, introduit dans la cavité utérine y a exercé de violentes et énergiques pressions, puisqu'il a déterminé non-seulement une vascularisation inflammatoire de tout le segment inférieur de l'utérus, mais de nombreuses ecchymoses et enfin une excoriation, une ulcération afsez étendue de sa muqueuse. L'action vulnéraute de ce corps étranger ne s'est pas exercée seulement dans la cavité utérine, puisqu'on en trouve des traces manifestes au fond du vagin, qui est couvert d'ecchymoses nombreuses et étendues.
Pourrait-on admettre que la pression exercée par la tête du fœtus, au moment de l'accouchement se faisant naturellement, aurait pu suffire pour déterminer ces lésions de la muqueuse utérine et du vagin? En aucune façon, et par cette raison toute simple que de semblables lésions ne se peuvent produire naturellement, physiologiquement que si l'accouchement est long et laborieux; c'est-à-dire quand l'enfant est à terme et que sa tête a des dimensions exagérées par rapport au diamètre des voies génitales de la mère. Mais s'il en est ainsi, le col de l'utérus se déchire pour livrer passage à la tête, et la vulve, ellemême, est le siège d'excoriations, de déchirures dont les traces sont non-seulement apparentes les jours qui suivent, mais le plus habituellement persistantes et tout à fait indélébiles. Or, dans le cas actuel, le col s'était refermé après avoir donné pas-: sage au fœtus et il n'était nullement déchiré à son orifice; déplus, si la partie supérieure du vagin était couverte d'ecchymoses, sa partie inférieure était intacte et la vulve, assez dilatée pour livrer passage à une tête de 5 centimètres de diamètre, n'avait
ccei'taineraeut pas été franchie, depuis peu de temps, par un corps ;du volume d'une téte de fœtus à terme.
Nous voyons donc d'une part un fœtus qui a été arraché vioiilemmeut du sein de sa mère, à l'aide des manœuvres dont sa , tête, sa face et son cou portent des traces évidentes; de l'autre une femme dont les organes génitaux ont été meurtris par les manœuvres faites pour extraire, avant terme, l'enfant qu'elle portait, et il nous paraît difficile de ne pas admettre que ces deux irésultats ont été produits par la cause.
11 resterait à se demander si l'accouchement prématuré, ou, [pour parler plus exactement, l'avortement de la femme Y,., ne [ipeut pas reconnaître une autre cause que les manœuvres agrès- ^sives et directes dont il vient d'être parlé et si, par exemple, lil ne peut pas avoir été causé par l'ingestion de certains médi- .caments ou breuvages. A la rigueur, il n'est pas impossible que Âes tentatives n'aient été primitivement faites dans ce sens, mais outre qu'elles auraient été à peu près certainement iu- ■fructueuses, rien ne montre qu'elles aient eu lieu; il y avait Men une certaine rougeur de l'estomac, mais elle pouvait jbien plutôt dépendre de l'usage des boissons alcooliques auxijuelles cette femme devait être adonnée, — comme le prouve .". 'état gras de son foie, — que de toute autre cause. Du reste, elle a raris, pendant les derniers instanis de sa vie, une assez grande Ijuantitéde vin et de spiritueux pour expliquer cette congestion, II est vrai que ces stimulants ont pu lui être administrés, dans '.'intention de la ranimer, pendant les défaillances qui ontpré-^ cÂàé son dernier soupir. En tout cas, que des substances abor^ lives lui aient été ou non administrées, ce ue sont pas ces sub- Itances qui ont causé son avortement et sa mort ; l'un et l'autre t,ont la conséquence de manœuvres exercées directement par fâs voies génitales.
I Le fait de l'avortement criminel, provoqué à l'aide de matiœuvres exercées directement sur l'utérus et avec une brutalité xxcessive, était donc parfaitement démontré, line restait plus l u'à retrouver l'auteur de ces manœuvres. Mais c'est alors que surgirent des difficultés sans nombre,
88 AUTOPSIK DU FŒTUS.
résultant de la vie désordonnée que menait cette malheureuse. Un jeune étudiant en pharmacie, qui était son amant, fut d'autant plus compromis qu'on le trouva nanti de nombreux agents toxiques et de travaux relatifs à l'apiol . Mais il n'était pas seul à jouir des faveurs de la femme V,.., et, comme sa boutique ouvrait directement sur la rue, il ne fut pas possible de savoir ni où, ni avec qui elle avait passé les deux dernières nuits qui avaient précédé sa mort. On ne put, par conséquent, déterminer à quel moment précis avaient pu être pratiquées les manœuvres abortives dont elle avait été la victime.
L'expertise médico-légale avait donné tout ce quelle pouvait en montrant la réalité du crime, en en fixant même approximativement la date, il ne lui appartenait pas d' aller plus loin.
Cet exemple, vous montre Messieurs, jusqu'à quel degré de précision, je dirai même de certitude il est possible d'arriver lorsqu'on a l'occasion de pouvoir réunir et comparer les renseignements fournis par l'examen du cadavre du fœtus en même temps que par celui de la mère.
Ce rapprochement est surtout indispensable pour permettre de résoudi'e une question qui ne manquera pas de vous être posée, principalement lorsque parmi les accusés se trouveront des personnes appartenant à la profession médicale. C'est de savoir si les lésions observées sur les organes génitaux d'une femme qui a succombé aux suites d'un avortement, sont bien réellement les signes d'une action criminelle, ou si elles n'ont pas pu se produire d'une façon toute fortuite et spontanée, pendant le cours d'un avortement naturel, — ou bien encore, ce qui est souvent plus spécieux, si elles ne peuvent pas être la conséquence soit d'un traitement entrepris dans les conditions les plus innocentes, soit de manœuvres justifiées par la nécessité de combattre les accidents d'une fausse-couche imminente ou déjàefi'ectuée.
Je vous ai cité un cas dans lequel les ecchymoses delà partie supérieure du vagin, à la présence desquelles il convient, je crois, d'attacher une réelle importance, ont pu être causées tout aussi bien par le tamponnement pratiqué pour arrêter la
îinélrorrhagie consécutive, que par Ihs manœuvres qui auraient ipu être exercées pour provoquer Tavortement, — d'où impossiibilité absolue de conclure. — Mais pourquoi? parce que ces ; petites ecchymoses ne s'accompagnaient d'aucune autre lésion ;plus cai-actéristique. Supposez que, à côté d'elles, nous eussions trouvé une perforation ou même une simple piqûre de l'utérus, ..est-ce qu'alors nous n'aurions pas été suffisamment éclairés par :ranatomie pathologique? Il est très-vrai qu'on aurait pu encore ] nous dii-e : ces lésions sont la conséquence de l'introduction i d'instruments employés inopportunément sans doute, mais sans i intention criminelle et dansun but exclusivement thérapeutique. I On ne saurait contester la possibilité d'un semblable accident ; imais lorsqu'il se produit entre des mains honorables, ce n'est 1 pas avec le caractère de clandestinité qui accompagne la pratique de l'avortement criminel, et si la justice intervient, elle est mise au courant de toutes les circonstances du fait, dès le début de l'instruction; elle peut sans peine retrouver le fœtus, ou tout au moins apprendre de ceux qui l'ont vu, en quel état il était au moment de son expulsion. Ces conditions, qui permettent d'apprécier la moralité de l'acte, mettent aussi l'expert à même de se bien rendre compte de la façon dont il s'est accompli et de reconnaître, dès le principe, la véritable valeur d'explications, dont la véracité devra toujours être révoquée en doute, si elles ne surgissent qu'au cours de l'instruction et à la suite de tentatives infructueuses entreprises pour essayer de dissimuler le fait même de l'avortement.
Du reste, si ces explications, qu'il ne doit jamais accepter, sans un minutieux contrôle, peuvent être quelquefois plausibles lorsqu'il s'agit d'une simple piqûre de la matrice, elles ne le sont plus lorsqu'on se trouve en face de perforations plus .étendues, tant de l'utérus que du vagin. C'est en vain que Ton (invoquerait alors, ou une application de forceps, ou le fait bien ** plus rare encore de la rupture spontanée de l'utérus, pendant le travail. L'une et l'autre de ces explications ne seraient admissibles que s'il s'agissait d'un avortement survenu, non pas même dans les derniers mois, mais seulement dans les dernières semaines de la grossesse, et vous savez que ce n'est pas dans ces
^ AUTOPSIE DU FfETUS.
conditions que l'avortement criminel su pratique le plus habituellement. En tout cas, il est bien rare qu'une application de forcepâ se fâsse sans témoins, et ce serait â la personng qui y aurait eu i-ecoUrs, d'abord de justifler sa nécessité, puis de donner dés détails sur ce qui se serait passé pendant cette opération obstétricale.
Quant aux ruptures spontanées de la matrice, elles sont plus exceptionnelles encore ; elles n'ont lieu que pendant les derniers mois de la grossesse, au moment même de l'accouchement, et sont toujours expliquées par un état morbide qui met obstacle à la parturition, soit qu'il s'agisse d'une oblitération dès Onfices Ou du vagin, soit qu'il s*agisse, ce qui est plus habituel, d'un rétrécissement du bassin, causé par un vice congénital ou par une pïOduction pathologique. Nous ne saurions, en effet, considérer comme spontanées les ruptures de la matrice, qui sont là conséquence d'un traumatisme quelconque, d'un coup reçu dans cette région, et qui ne manquerait pas de déterminer d'autres lésions, auxquelles il serait facile de reconnaître son action.
iJn des caractères importants des ruptures spontanées de l'utérus, et qui permet en quelque sorte de les distinguer sans hésitation' de celles qui sont dues à des manœuvres abortives, c'est leur étendue et leur siège. Tandis que les perforations, produitës à l'aide d'un instrument introduit dans la cavité utérine par une main criminelle, sont généralement peu étendues et siègent presque invariablement sur le fond de l'utérus, vers une de ses cornes, ou intéressent, ce qui est plus rare, le milieu d'une dé Ses parois, les ruptures spontanées constituent de vastes déchirements qui siègent soit au niveau des insertions vaginales, soit le long de l'un des bords, depuis l'insertion du vagin jusqu'à celle de la trompe correspondante, soit sur le fond, mais en Occupant presque tout l'intervalle compris entre les deux insertions des trompes. Ces déchirures ne sont pas' arrondies comme les perforations traumatiques, et leurs bords sont toujours frangés et irréguliers.
Enfin, circonstance importante à noter, ces déchirures constituent un accident fortuit, dont l'apparition peut être facile-
EXAMEN DE LA FEMME VIVANTE. ôl
ment remarquée pendant le cours du travail, et souvent le fœtus, an lieu de continuer son mouvement de progression vers 'l'extérieur, est brusquement arrêté et remonte même jusque dans la cavité péritonéale, où il se retrouve encore au moment de l'autopsie. En tout cas, qu'il soit expulsé ou non, on ne le fait pas disparaître, et sa présence, aussi bien après les accouchements laborieux ayant nécessité une application de forceps, qu'après les ruptures spontanées de l'utérus, vient faciliter singulièrement le travail" de l'expert.
Dans quelques-uns des faits dont je vous ai donné la relation, vous avez vu que la déchirure utérine s'accompagne de lésions analogues du côté du vagin. C'est pour se bien rendre compte de la façon dont ont pu se produire ces dilacératious du vagin, qu'il est" surtout indispensable de pouvoir examiner le cadavre du fœtus. On sait, en effet, que pendant le travail naturel de l'accouchement, il peut arriver, et il arrive souvent que les parois vaginales, comprimées par la tête trop volumineuse et qui reste trop longtemps au passage, ou se déchirent, ou sont le siège d'eschares grangréneuses qui se détachent plus tard. C'est ainsi que se forment la plupart des fistules vésico-vaginales, dont vous avez pu observer d'assez fréquents exemples dans les services de chirurgie, — mais n'oubliez pas, Messieurs, que ces altérations ne peuvent s'expliquer que par une compression énergique plus ou moins prolongée. Or, si le fœtus n'est pas à terme, si la tête est peu volumineuse, si elle a pu franchir la vulve sans la déchirer ou la dilater outre mesure, à moins qu'il n'y ait un rétrécissement du bassin, il ne sera pas possible que la compression indispensable ait eu heu. Si donc, dans ces conditions, on trouve le vagin déchiré, comprimé, gangrené, perforé, comme cela avait lieu dans deux des cas que je vous ai cités, il faudra de toute nécessité conclure que ces lésions ne se sont pas produites spontanément pendant le travail, qu'elles sont la conséquence d'une manœuvre quelconque, de l'application des instruments employés pour pratiquer l'avortement.
EXAMRN DR LA FRMME VIVANTR.
m. — E.vamcn de lu femme vivante. |
Nous nous sommes trouvés jusqu'à présent, Messieurs, en î présence de cadavres dont nous avons pu examiner avec soin ! tous les organes, jusque dans l'intimité de leurs tissus, afin i d'y rechercher, d'abord la cause de la mort, puis les traces, même \ les plus légères et les plus fugitives, des manœuvres qui ont pu ' être employées pour pratiquer l'avortement. Et cependant vous l avez vu que, même dans ces circonstances si favorables à nos j investigations les plus minutieuses, il nous est arrivé souvent ' de nous trouver en face de difficultés assez sérieuses, moins ' pour reconnaître s'il y a eu avortement récent que pour détermi • ner si cet avortement a été naturel ou provoqué. Ces difficultés sont bien plus grandes encore, lorsqu'il s'agit de faire les mêmes recherches, non plus sur un cadavre, mais sur le corps d'une femme vivante, et vous savez que parmi celles qui ont recours aux pratiques odieuses de l'avortement criminel un très-grand nombre échappent aux dangers auxquels elles se sont exposées. — C'est par l'examen de la personne de ces femmes que la justice nous demande de l'éclairer eu nous posant ^ assez habituellement les trois questions suivantes : i° Y a-t-il I eu avortement récent, ou remontant à telle époque indiquée par l'accusation? 2° Dans l'affirmative, à quelle époque delà grossesse i s'est fait cet avortement ? 3° A-t-il eu lieu naturellement, d'une façon toute spontanée, ou a-t-il été provoqué et par quels moyens a-t-il été provoqué ?
Il serait, dans le plus grand nombre des cas, non pas seule- 'I ment très-difficile, mais, je n'hésite pas à le déclarer, absolument impossible pour le médecin expert de répondre à de sem- i blables questions, s'il n'avait pour s'éclairer d'autres ressources que le simple examen physique des organes de l'inculpée. Sans doute cet examen lui sera utile, indispensable même, mais il ne i saurait lui suffire, surtout lorsqu'il se sera écoulé , depuis l'époque de l'avortement présumé, un temps assez long pour que tout soit rentré dans l'ordre et que les organes lésés aient repris leur aspect accoutumé.
Il y aura bien toujours quelques chaugements dans la couleur, dans la forme, dans le volume, dans les rapports des parties; mais ces changements, si importants à constater, n'acquèrent leur véritable signification que s'ils ne peuvent être expliqués par aucun autre état morbide que le fait de l'avortement. Or, ces états morbides, ces maladies de la matrice ou des organes voisins ont des symptômes particuliers, qui nous permettent de les diagnostiquer. D'un autre côté, la grossesse qui a dû précéder l'avortement donne lieu à la production d'un certain nombre de phénomènes symptomatiques qui marquent son début et auxquels il est possible, sinon de la reconnaître avec une certitude absolue, au moins de la soupçonner avec nue grande probabilité. — Il importe donc à l'expert de savoir quels sont ceux de ces symptômes qui ont été éprouvés par la femme dont l'examen lui est confié, afin de déterminer, par l'ensemble de ces symptômes, par leur filiation, par la façon dont ils se sont groupés, quel a été le fonctionnement des organes génitaux de cette femme, s'il y a eu une maladie ou une grossesse commençante et si cette grossesse a été interrompue par un avortement.
Mais comment pourra-t-il se procurer tous ces renseignements si indispensables ? d'une façon bien simple ; en les demandant à la femme soumise à son examen. Il devra donc l'interroger et l'interroger avec le plus grand soin, comme nous le faisons tous les jours pour chacun des individus sur la nature de la maladie desquels nous tenons à poser un diagnostic rigoureux et certain, afin de pouvoir ensuite instituer un traitement méthodique, qui leur soit réellement utile.
On pourra vous dire. Messieurs, qu'en procédant à un tel interrogatoire l'expert sort de ses attributions pour empiéter sur celles du magistrat instructeur et qu'il devrait se borner à de simples constatations médicales, dont ce dernier tirerait ensuite tel parti qu'il pourrait. Je ne saurais trop hautement protester contre une telle façon de comprendre et de restreindre le rôle de l'expert, car elle aurait pour conséquence inévitable de nuire à la bonne administration delà justice, en la privant inutilement d'une partie importante des lumières que nous
94 lïXAMRN DE LA FKMME VIVANTE.
pouvons lui apporter. Bien certainement nous ne devons pas aller au delà de la mission tracée par le magistrat qui nous commet, et s'il juge que, une fois nos constatations matérielles terminées, notre concours lui est inutile, il ne nous appartient pas de le lui imposer pour d'autres investigations. — Mais combien peu se contentent d'une expertise aussi incomplète, surtout lorsqu'il s'agit de questions délicates et difficiles à résoudre, comme celles que soulèvent les affiiires d'avortement, à propos desquelles il ne s'agit pas seulement de connaître les faits, mais de les interpréter pour pouvoir leur assigner leur véritable signification.— En cas pareil, lamoindre indication, qui serait insignifiante pour une'personne étrangère aux choses delà médecine, acquiert pour nous une importance de premier ordre, et peut, si elle est recueillie à propos, mettre sur la voie de toute une série d'indices et de renseignements qui, sans cela, ne pourraient pas être utilisés. — C'est ce que savent fort bien les magistrats qui ont l'habitude de nous commettre et qui, particulièrement soucieux de mettre à profit toutes les lumières que nous pouvons leur apporter, nous chargent, non-seulement d'examiner la personne de l'inculpée, mais de l'interroger, de prendre connaissance de toutes les pièces de la procédure, de demander au besoin aux témoins entendus les renseignements complémentaires qui peuvent nous être utiles, en un mot de rechercher par nous-mêmes et de grouper tous les éléments médicaux de l'instruction, pour arriver à la manifestation de la vérité.
Cette façon de comprendre le rôle du médecin expert, en l'associant plus directement à raction de la magistrature, a le double avantage de relever et d'agrandir sa mission, tout en lui fournissant les moyens de la remplir avec plus d'autorité, et, par conséquent, avec plus de profit pour la bonne administration de la justice.
Je n'aurais que l'embarras du choix pour vous fournir des preuves de l'efficacité de cette manière de procéder.
Les personnes qui se livrent à la pratique des avortements et qui en font pour ainsi dire métier ont, je vous l'ai dit, une sorte de clientèle qui s'adresse à elles, et qui se trouve toujours plus
OU moins compromise dans les poursuites dont ces personnes sont l'objet ; d'où la nécessité de voir, d'examiner, d'interroger un certain nombre de femmes, dont les unes se sont réellement fait avorter, dont les autres ont pu en avoir l'intention, sans qu'elle se soit réalisée. Gomment savoir s'il y a eu des manœuvres, si ces manœuvres ont été suivies d'effet, et surtout quelles ont été ces manœuvres, si l'expertise se borne à un simple examen de la personne de chacune de ces femmes ? quand surtout les faits remontent, comme cela arrive trop souvent, à une époque déjà assez éloignée pour que toute trace de la grossesse, ae l'avortement et du ti-aumatisme exercé ait depuis longtemps disparu? Que si, au lieu de procéder au simpl3 examen physique de la personne de chacune de ces femmes, l'expert les interroge avec soin, il apprendra d'elles si elles ont réellement éprouvé les symptômes d'une grossesSè commençante; il reconnaîtra à quel moment était arrivée cette grossesse lorsqu'on a entrepris de la faire disparaître; il se rendra compte de l'efficacité des manœuvres auxquelles on a eu recours, si ces manœuvres lui sont avouées; et, en rapprochant les diverses déclarations qu'il aura pu recueillir, il verra si les manœuvres ont été semblables ou différentes et pourra reconnaître ainsi, d'après la manière d'opérer, si c'est la même personne qui a agi dans les divers cas soumis à son appréciation.
Cette année, la Cour d'assises de la Seine a eu à juger et a condamné sévèrement deux avorteuses, qui ont comparu devant elle, accompagnées chacune de plusieurs de leurs victimes, considérées comme leurs complices.
Elles n'opéraient pas de la même manière. L'une se servait d'un spéculum à travers lequel elle poussait une aiguille à tricoter, qu'elle faisait pénétrerjusque dans la cavité utérine. L'autre employait des tiges de baleine, qu'elle glissait sur son doigt, préalablement introduit dans le vagin. La manœuvre était décrite absolument delà môme façon par chacune des femmes qui avaient eu affaire soità l'une, soit à l'autre de ces deux matrones et cet accord, entre pei'sonnes qui ne se connaissaient pas, qui n'avaientpu se concerter pour faire des déclarations identiques, donnait une grande valeur à chacune de ces déclarations.
Dans une de ces deux affaires, j'ai pu établir qu'une des femmes, qui avouait s'être fait avorter une fois, avait fait antérieurement un autre avortement qu'elle cherchait à dissimuler. Et ce n'est certainement pas par l'examen de sa personne que je suis parvenu à faire cette découverte; c'est en allant, en vertu d'une délégation du juge d'instruction, chercher à l'hôpital des renseignements sur les diverses maladies pour lesquelles elle y était entrée à plusieurs reprises, que j'ai trouvé, sur l'une de ses pancartes, la preuve de l'avortement en question. Cette preuve résultait de notes, au crayon, écrites par l'interne avec des abréviations qui les auraient rendues parfaitement incompréhensibles pour tout autre que pour un médecin ; et si cette pièce, d'une importance si capitale, n'avait été vue que par un magistrat, il n'aurait certainement pas jugé utile de la joindre au dossier, ni, par conséquent, de m'en demander la signification.
En interrogeant la femme qu'il est chargé d'examiner, l'expert ne doit pas se contenter d'enregistrer ses réponses; il doit les contrôler pour voir d'abord, si elles concordent entre elles, puis si elles concordent avec les constatations médicales qu'il peut relever. Vous ne devez pas oublier, en effet. Messieurs, que si un certain nombre des déclarations qui nous sont faites peuvent être empreintes de véracité, ce n'est pas le cas le plus ordinaire et que d'habitude on cherche à nous tromper. Mais il arrive aussi qu'après avoir essayé de nous égarer par des mensonges plus ou moins habiles, on entre dans la voie des aveux, lorsqu'on s'aperçoit qu'il n'y a pas moyen de nous en imposer plus longtemps. Même quand il reçoit ces aveux, l'expert doit toujours se tenir en garde, car il est rare qu'ils soient complets, et derrière la portion de vérité qu'on lui abandonne, parce qu'il l'a découverte, il en reste toujours que l'on cherche à lui cacher. Ce qui doit le guider, c'est la constatation matérielle de l'état des organes; et ce qu'il lui faut découvrir c'est la cause des lésions qu'il constate, quand les choses ne sont pas à l'état normal. S'il trouve une maladie soit de l'utérus, soit des organes voisins, il doit s'enquérir, avec soin, du dé-
but et de l'origine de cette maladie, en suivre l'évolution pour arriver à déterminer si elle est survenue spontanément, c'està-dire sous l'influence de causes capables d'expliquer sa production en dehors de toute action abortive, ou si, au contraire, elle peut être attribuée à un avortement soit naturel, soit provoqué par une action criminelle. On ne peut nier, Messieurs, que la difficulté soit grande lorsqu'il s'agit de porter ainsi ce diagnostic rétrospectif, mais elle est loin d'être insurmontable, et c'est seulement par un interrogatoire bien dirigé que l'on peut arriver à la résoudre.
Je viens devons dii'e, Messieurs, que l'expert doit contiôler, par ses constatations personnelles, toutes les déclarations faites par les personnes qu'il est chargé d'examiner. Je n'ai pas besoin d'ajouter que ces constatations ne doivent jamais être faites qu'avec le consentement de la personne intéressée, et qu'ily a toujours avantage à mentionner ce consentement sur le rapport, en s'abstenant rigoureusement d'exercer ou de laisser exercer aucune contrainte, en cas de refus.
Mais après vous avoir fixé sur ce point de déontologie, je dois vous parler de certains cas dans lesquels il peut arriver que les constatations médicales soient en désaccord avec les déclarations de la femme examinée, non parce qu'elles permettraient de reconnaître les traces d'un avortement dissimulé, mais bien, au conti'aire, parce qu'elles ne permettraient pas de retrouver celles d'un avortement déclaré. La supercherie, dans ce cas, est certainement plus rare que dans l'autre; cependant il faut être prévenu de sa possibilité pour pouvoir être à même de la découvrir. Ici encore les résultats de l'interrogatoire, joints à l'absence des signes physiques d'un avortement récent, à l'intégrité des organes génitaux et en particulier de la matrice permettraient de reconnaître la vérité.
Les signes à relever sur la femme qui est soupçonnée de s'être fait avorter, sont fournis principalement par l'examen des organes génitaux et des seins; ils consistent surtout dans la rougeur et la tuméfaction de ces parties et en particulier de la matrice. Leur importance est sm'tout grande lorsqu'ils sont constatés chez une femme qui n'a pas encore eu d'enfants,
Qg EXAMEN DU PRODUIT EXPULSÉ.
car si le mamelon ost fortement coloré, si son aréole conlienl des tubei'cules un peu saillants, s'il laisse suinter, par la pression, un liquide lactescent; si en même temps l'ulérus est rouge, volumineux, ulcéré à sa surface ; si le col est ouvert ol déchiré, il y aura de fortes présomptions que la femme examinée vient d'avorter. Quant aux traces de la violence qui aura déterminé l'avortement, elles ne pourront que très-excepiionnellement être reconnues sur les organes de la fwnme vivante. C'est donc sur le produit de la conception que nous devrons les recherclier avec le plus grand soin.
Il est bien entendu, Messieurs, qu'au point où nous en sommes arrivés de cette étude ce n'est plus du fœtus proprement dit que nous allons nous occuper. Vous savez dans quel état il peut être trouvé à la suite des avortements criminels et quels enseignements son examen peut vous fournir pour arriver à la manifestation de la vérité. Mais, soit lorsque le fœtus a disparu, soit lorsqu'il n'a pas encore acquis un développement assez considérable pour pouvoir être retrouvé, l'expert peut avoir à examiner des produits divers expulsés par les organes génitaux d'une femme qui vient d'avorter, et nous avons à rechercher si l'inspection attentive de ces produits peut lui permettre, tant de reconnaître la réalité d'un avortement récent, que de déterminer si cet avortement s"est fait naturellement, ou a été provoqué par une action violente, qu'il serait permis de considérer comme criminelle.
Ces produits sont ou des liquides, ou des débris de membranes, ou un corps présentant une organisation plus complète, tel qu'un œuf ou un fragment important d'embryon, de placenta ou de fœtus .
Parmi les liquides le sang occupe le premier rang; il est toujours expulsé en plus ou moins grande abondance, dans tous les avortements, mais ses qualités ne différent alors de celles du sang fourni par toute autre hémorrhagie que s'il est
mélangé à divers éléments provenant du produit même de la conception.
Au nombre de ces éléments se trouve le liquide amniotique, remarquable par son odeur assez caractéristique qui s'exhale des parties génitales de toute femme récemment accouchée. M. Chevallier (I) a cherché à déterminer les caractères chimiques de ce liquide amniotique et plus particulièrement des taches qu'il fait sur le linge. Ce liquide, dont la coloration varie depuis le jaune ambré, jusqu'au rouge brun foncé, suivant la plus ou moins grande quantité de sang qui lui est mélangé, a une réaction alcaline ; sa cûn?istance est souvent accrue par la présence d'une matière caséeuse, albuminoïde, et il se comporte en présence des réactifs chimiques comme tous les liquides albumineux. Les taches qu'il forme sur le linge sont généralement ti'ès-étendues, et, quoique leur coloration varie, elles sont plus souvent jaunâtres ou grisâtres et limitées par un liséré sur lequel tranche la teinte grise. Si, après avoir coupé le linge sur lequel se trouvent ces taches, on le fait macérer dans l'eau distillée, on obtient uu liquide qui ramène au bleu le papier rouge de tournesol, et qui se trouble par la chaleur, ainsi que par l'action de l'acide azotique, de l'acide chlorhydrique et de la solution de tannin. En raison de la présence d'une certaine quantité de chlorm-e de sodium, ce liquide formé, avec la solution d'azotate d'argent, un précipité blanc floconneux insoluble dans l'acide nitrique. L'acide sulfurique n'exerce aucune action sur lui.
A l'examen microscopique on y trouve d'après MM. Robin et Tardieu (2) des cellules épithéliales pavimenleuses à noyau fréqiuemment granuleux, et des poils de duvet provenant du fœtus.
La présence d'un simple débris d'un fragment de membrane, si petit soit-il, a bien plus d'importance au point de vue de
(Ij Chevallier. Cas d'avortemeiit suivi de mort {Amiales d'hijcjiène et de médecine légale, t. XLVII).
(2) Ch. Robin et A. Tardieu. Mémoire sur quelques applications nouvelles fie l'examen microscopique à l'étude de diverses espèces de lotions, 18G0.
■j^QQ EXAMEN DU PRODUIT EXPULSÉ.
la constatation de l'avortement que celle des taches fournies par le liquide amniotique. Cependant il importe d'examiner ces membranes avec le plus grand soin pour les distinguer de celles qui sont dues à la dysménorrhée membraneuse et qui dépendent si souvent d'une exfoliation de la muqueuse utérine. Dans ces dernières on trouve tous les éléments histologiques de la muqueuse y compris les glandes ou tubes dont la structure est si caractéristique; tandis que les débris de membranes provenant d'un produit de conception ayant atteint, et à plus forte raison dépassé, le second mois de la gestation sont essentiellement formés de cellules enibryonnaires et ne sont pas recouvertes d'un revêtement épithélial. Enfin, à côté de ces membranes on peut trouver des débris de placenta ou même d'embryon dont la présence vient lever tous les doutes, en permettant de reconnaître la réalité de l'avortement.
Fixer la justice sur cette première question de savoir s'il y a eu ou non avortement est déjà un point extrêmement important et qui, vous le voyez, Messieurs, est trop souvent hérissé de nombreuses difficultés, surtout lorsqu'il s'agit d'un avortement eû'ectué au début de la grossesse, c'est-à-dire pendant les trois premiers mois qui suivent la conception. On peut cependant y parvenir dans un assez grand nombre de cas et c'est ensuite au magistrat instructeur qu'il appartient de rechercher si cet avortement s'est fait d'une façon naturelle ou s'il a été provoqué par une action criminelle.
Je me suis demandé, si dans certains cas, il ne serait pas possible à l'expertise médicale d'aller plus loin et de reconnaître, d'après l'examen de l'œuf, s'il est le produit d'un avortement spontané ou d'un avortement provoqué; absolument et presque de la même façon que nous le faisons si souvent à une époque plus avancée de la grossesse, d'après le seul examen du fœtus. Cette question^ je me la suis posée, et je crois lavoir résolue affirmativement à l'occasion d'un fait qui s'est passé sous mes yeux, dans cet hôpital, et dont je vous dois la relation.
Une femme de 23 ans entre dans mon service en se plai-
gnaut de douleurs abdominales fort intenses. Elle n'a jamais
été malade; ses parents vivent encore et sent bien portants.
Elle est accouchée, il y a quelques années, d'un enfant vivant ' et bien conformé; l'acconchement fut simple et ses suites fort
heureuses. Gomme elle n'a pas nourri, ses règles ont reparu : six semaines après et ont continué depuis, avec la même réguilarité, jusqu'au commencement de février 1874, époque à ^laquelle elles ne parurent plus. Mais elles lurent remplacées, , alors, par des flueurs blanches assez abondantes, qui ne s'étaient jjamais montrées avant cette époque, et qui se prolongèrent jusqu'au 5 ou 6 mars.
A cette date, survinrent des pertes de sang qui ne durèrent
qu'un jour et furent accompagnées de coliques vagues. La : malade les attribua à la faiigue de son métier, qui l'oblige à i monter et à descendre toute la journée. Le sang qui s'écoulait «était noir et épais. Notons que cette fille est domestique dans lune maison de tolérance.
Le 7, la malade va trouver un médecin qui lui fait une (Ordonnance, trop compliquée, dit-elle, et que, pour cette raison, lelle n'exécute pas; puis, voyant qu'elle ne pouvait avoir de . îioulagement, elle se décide à recourir à nos soins, quelque itomps après.
Les phénomènes qu'elle accuse ont pour siège exclusif le wentre. Tous les autres organes : poumons, cœur, foie, etc., ;sont sains; elle se plaint de douleurs atroces, contiimelles, au imilieu de l'abdomen, un peu au-dessous du pubis; elle perd lune assez grande quantité de mucus blanc : il n'y a plus de ^sang.
La palpation et la pression sur Tabdomen sont fort doulouireuses. Au toucher, on trouve que le vagin est chaud et huimide; le col, situé dans l'axe vaginal, est volumineux, mou; il'orifice est un peu entr'ouvert et légèrement ulcéré, quoiqu'il m'y ait extérieurement aucun symptôme qui puisse faire croire ià l'existence d'une affection utérine quelconque. Le corps a ^subi une augmentation de volume assez notable ; les culs-de- ;sac vaginaux sont libr(is ; la pression -exercée par le doigt sur l'organe utérin est fort douloureuse en tous points. Les seins T. Gallard. 7
de la malade ont un peu augmenté de volume, depuis un mois, et sont le siège de légers picotements. La peau est un peu chaude, le pouls bat 1 12 fois par minute, la langue est sale; il y a perte d'appétit et diificulté assez, grande pour aller à la garde-robe.
En présence des phénomènes locaux et de la suppression des règles depuis un mois et demi, le diagnostic est : grossesse de un mois et demi à deux mois ; avortemeut prochain.
Le lendemain du jour où nous la vîmes pour la première fois, la malade fut prise d'un redoublement de ses douleurs et une hémorrhagie utérine se déclara. Il n'y avait pas eu d'autre perte de sang depuis quarante-huit heures au moins, et tout ce qu'elle a perdu depuis ce moment a été ej^aminé avec le plus grand soin. Une assez grande quantité de sang fut évacuée : une portion de ce sang était liquide, l'autre coagulée en caillots ; au milieu de ces caillots on trouva un petit corps blanchâtre, dont l'examen fut fait quelques heures après.
Pour terminer la partie clinique de cette observation, je vous dirai que les suites de cet avortemeut furent des plus simples ; la malade s'est parfaitement remise au bout de deux mois, pendant lesquels elle a cependant présenté quelques phénomènes inflammatoires, mais peu intenses et qui ont disparu
par lerepos seul.
Examen duproduUpalliolofjique.— 11 a le volume d'une grosse noix, soit environ 6 centimètres de diamètre; il est ovoïde, sa surface est très-lisse et donne insertion à un prolongement arrondi, long de 5 centimètres, et de 1 millimètre et demi de diamètre. La portion adhérente de ce prolongement se confond en s'étalantà la surface du produit; son extrémité libre est taillée obliquement, efaiée et déchiquetée. 11 y a eu évidemment déchirure et non section nette, comme la produirait un instrument tranchant. En l'examinant de près, on reconnaît qu'il est formé par la réunion de trois vaisseaux dont l'un est remph de sang. C'est un cordon ombilical.
A l'une des extrémités de l*ovoïde, on voit une solution de continuité, par laquelle semblent faire issue un assez grand nombre de filaments jaunâtres, courts, granuleux, assez résis-
lants, et qu'il est facile de reconnaître, au premier coup d'œil, pour de petites villosités placentaires (état embryonnaire). Lq tout est donc constitué par un placenta, retourné sur luimême, la face fœtale est extérieure, la face externe est intérieure.
Une incision est pratiquée sur le fond de la surface externe, du côté opposé à l'ouverture pathologique, pour retourner le placenta en doigt de gant, sans altérer cette couverture; et l'on constate alors que ce placenta est bien constitué, qu'il ne présente aucune altération pathologique, qu'il n'y a dans son épaisseur aucune ecchymose ou suffusion sanguine quelconque. L'orifice par où le fœtus a dù sortir est déchiqueté, long de 1 centimètre environ. A l'un des angles de la fente, on trouve un petit prolongement chorial, dans l'épaisseur duquel existe un caillot fibrineux ; au niveau et au pourtour de l'orifice, les villosités placentaires sont très-rares; elles n'existent même pas sur la surface externe du prolongement infiltré de sang.
Nul débris de fœtus n'a été trouvé dans les caillots rendus par la malade, depuis le jour où nous avons été appelé à lui donner des soins.
Y a-t-il eu avortement spontané? y a-t-il eu avortement provoqué? Telle est la double question que j'avais âme poser et que je me pose encore devant vous, Messieurs, à la suite de cet examen anatomo-pathologique. Cette question est d'autant plus intéressante à résoudre pour nous que l'interrogatoire de la malade, fait à plusieurs reprises, par plusieurs personnes et de façons très-diverses, n'a amené aucun aveu de sa part.
Gomme base de la discussion qui va suivre je dois déterminer d'abord comment s'opère l'expulsion du produit de la conception lorsque l'avortement se produit d'une façon naturelle et toute spontanée, pondant les premiers mois de la grossesse.
Nous savons très-bien que vers la fin de la gestation, et même à partir du quatrième mois, quand le fœtus est bien formé et pourvu de tous ses organes l'opération de la délivrance s'exécute en deux temps : les membranes se dé-
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chirent au niveau du col, puis le fœtus, s'engageant à travers l'orifice ainsi produit, franchit successivement l'orifice utérin puis le vagin et la vulve; après quoi, dans un second temps, le placenta, suivant le même trajet, guidé qu'il est par le cordon, s'insinue dans l'ouverture des membranes en se retournant sur lui-même à la façon d'un doigt de gant. Ce sont là deux opérations bien distinctes, que cette expulsion successive du fœtus d'abord, puis du placenta qui constituent les deux temps principaux de l'acte de la parturition, quand l'accouchement a lieu à terme, ou à une époque assez rapprochée du terme.
Mais si l'on a affaire à un avortement se produisant dans les premières semaines de la gestation, les choses ne se passent pas ainsi, et, au lieu de s'effectuer en deux temps, l'expulsion du produit de la conception se fait en bloc, d'une seule fois, sans rupture préalable des membranes. C'est du moins ce que nous apprennent les accoucheurs les plus compétents, et voici comment M. Jacqueraier décrit ce qui se passe lorsque l' avortement se produit d'une façon naturelle et spontanée : « Pence dant les deux ou trois premiers mois, Vœuf est le plus souvent « rendu entier, si une intervention intempestive pour le dégager « ne vient pas rompre les membranes. » On ne s'étonnera pas de me voir souligner cette proposition, qui est en quelque sorte un aphorisme, et que nous devrons toujours avoir présente à l'esprit, lorsque nous serons appelés pour décider si un avortement doit être considéré comme naturel, ou provoqué irpar une iïitervention intempestive ». Ele a une signification dtautant plus grande, qu'aussitôt après l'avoir émise, le savant praticien auquel je l'emprunte se hâte de compléter les renseignements relatifs aux avortements spontanés et oppose cette absence de rupture de membranes, pendant les deux premiers mois, à sa fréquence à une époque plus avancée de la grossesse. « Celles-ci sont, dit-il, souvent rompues par les contrac- « tiens utérines, et cette rupture, fréquente dès le quatrième « mois, devient la règle dans le cinquième et le sixième, où « l'àvortement commence à se rapprocher par ses phénomènes « de l'accouchement prématuré. Jusque vers le milieu de la « grossesse, la division do l'oMif. l'écoulement du liquide
« amniotique, la sortie du fœtus, utiles à constater à d'au- « très points de vue, sont des actes d'une importance secon- « daire, considérés comme phénomènes du travail. Le phé- « nomène capital est l'expulsion de l'œuf, entier ou divisé, « et l'on peut dire, avec raison, que la femme qui avorte accou- « che d'un œuf, en un mot, que l'avortement tout entier n'est « qu'une délivrance. » (1).
Si la question de l'intégrité ou de la division de l'œuf n'est qu'un phénomène accessoire pour les accoucheurs, au point de vue du mécanisme du travail, elle a pour les médecins légistes une importance capitale, au point de vue de la constatation des circonstances, naturelles ou accidentelles, qui ont présidé à l'avortement. Aussi voyons-nous cette importance reconnue et proclamée par M. Tardieu dans le passage suivant, où il n'hésite pas à invoquer l'autorité de M. Devergie :
« D'autres fois les membranes sont plus ou moins largement « ouvertes, et on pourra les trouver décollées dans une étendue « plus ou moins considérable, circonstance qui, si elle coïnci- « dait avec une faible dilatation du col utérin, conduirait, sui- « vant une observation fort judicieuse de M. Devergie, à exclure « l'idée d'un travail spontané d'expulsion du fœtus, et s'expli- « querait, au contraire, très-facilement, par l'introduction d'un « agent mécanique dans l'intérieur de la matrice.» (2).
On comprendra, du reste, quelle importance peut avoir pour le médecin légiste le fait seul de la rupture des membranes, constatée à une époque peu avancée de la grossesse, si l'on veut bien se rappeler, avec M. Charpentier (3), que : « Les mem- « branes ont de la peine à se rompre spontanément, et ce sont, « pour la plupart du temps, les doigts du chirurgien, ou un a instrument guidé par sa main, qui rompent les membranes, « soit en passant au travers du placenta, soit en décollant un
de ses bords. »
(1) Jacquemier. Art. : Avorfement, in Dicf. encyclopédique de? sciences méd'.cales, t. V.
(2) Tardieu. Loc. cit.
(3) Charpentier. Leçons sur les hémorrhngies puerpérales^ 1874
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Faisons application de ces données pliysiologiques, parfaitement établies, à l'étude du cas qui nous occupe, et voyons d'abord ce que nous pouvons conclure de l'examen anatomique, seul et indépendamment des autres renseignements, de ceux qui pourraient être fournis par l'instruction, si nous étions en présence d'un fait déféré à la justice.
Voici un œuf, composé uniquement d'un placenta et de ses membranes, qui, au moment où il a été trouvé au milieu des caillots, était complètement retourné sur lui-même, à la façon d'un doigt de gant. Sa face interne, ou choriale, était devenue externe. Ce renversement s'est fait à travers une ouverture de 1 centimètre à peine, abords déchirés, irréguliers. Dans l'angle d'une de ces déchirures, ou trouve un petit prolongement chorial dans l'épaisseur duquel existe un petit caillot. Mais notez bien que ce petit caillot, tout en étant encore imprégné de matière colorante, est fibrineux, et, en l'examinant avec une attention suffisante, nous sommes demeuré convaincu qu'il est le résultat d'une hémorrhagie par déchirure ou par section de tissu, et non d'une apoplexie. Nous sommes, du reste, dans une des parties les plus minces des membranes qui entourent l'œuf, et non au milieu des villosités placentaires, où devraient se trouver les caillots apoplectiques, s'il en existait. Dans toute sa portion la plus épaisse, dans celle qui correspond à l'insertion du cordon, que nous allons examiner tout à Theure, nous ne trouvons aucune lésion morbide, aucun de ces états pathologiques qui révèlent une maladie de l'œuf, aucun de ces caillots apoplectiques qui se présentent habituellement comme la lésion, en quelque sorte caractéristique, de l'avortoment naturel.
Le cordon adhérent à ce placenta est parfaitement sain. Il ne s'est rompu qu'à 5 centimètres de son insertion placentaire, c est-à-dire, vu l'âge du produit, presque au niveau de son insertion fœtale; il offre une résistance suffisante pour prouver ■qu'il n'a dû se rompre que sous l'influence d'un effort assez énergique. Cela nous démontre tout d'abord une chose : c'est qu'il n'a pas macéré, après la mort du fœtus, dans les eaux de l'amnios, et que, par conséquent, le fœtus n'était pas mort depuis longtemps. Nous pouvons même affirmer qu'il était
rvrivant au moment de l'avortement. De cette persistance de la !vie du fœtus, c'est encore j'examen du cordon qui nous fournit la preuve; car, des trois vaisseaux, un seul contient du sang, la veine; 'les deux autres, l^s artères, sont vides, et c'est un ^si-ne dont on ne peut contester l'importance. Nous arrivons ilo^uG ainsi à reconnaître : d'une part que le produit de la conception ne présentait aucun de ces états pathologiques qui peu- »vent déterminer sa mort pendant la gestation, et par consé- :guent expliquer un avortement naturel ; et, d'autre part, qu'il eétait encore vivant au moment où cet avortement s'est effectué.
Quelle a donc été la cause efficiente de cet avortement? Je la itrouve dans cette déchirm-e, qui existe sur un point de la cir- . conférence de l'œuf, ouverture à travers laquelle le placenta i-s'est en quelque sorte retourné, à la façon d'un doigt de gant, m est certain que ce retournement n'a pu s'opérer que par suite ,de la traction exercée par le cordon sur le point de la paroi au- .quel il est inséré. On comprend, en effet, que le fœtus, s'étant .engagé le premier dans cette ouverture, a entraîné avec lui le .cordon, et le placenta, qui lui adhérait, et a ainsi provoqué le .décollement, puis le renversement de ce dernier. Il est possible . que ce phénomène soit la conséquence des tractions exercées : sur le fœtus, saisi par une pince au moment où il franchissait le col, et je ne voudrais pas affirmer que les choses ne se soient pas passées ainsi. Mais cette intervention d'une puissance étrangère n'est pas indispensable pour expliquer ce qui s'est passé. Le fœtus, une fois engagé entre les lèvres du col, a été repoussé parles contractions utérines, comme l'est un noyau de cerise pressé entre les doigts; et le cordon, après avoir résisté assez longtemps pour permettre au placenta de se retourner, a fini par se rompre, laissant partir l'embryon, tandis que le reste de l'œuf adhérait encore, par certains points, à la surface mterne de l'utérus.
Ce n'est pas dans les tractions exercées sur le fœtus, ni, par conséquent, dans la rupture du cordon, que je vois la mam criminelle qui a provoqué cet avortement. Mais je la vois d'une façon évidente, incontestable, dans cette déchirure qui existe à fa partie inférieure de l'œuf, déchirure qui n'a pas pu se pro-
108 RXAMKN DU iniODlI'l' l^XPUI.SK,
duiro s]>oiil;t,nuinent, et à Iravei's laquelle le fœtus est sorti, puis le placenta s'est retourné.
Si une maladie du placenta avait déterminé la rupture de ses membranes, de façon à permettre l'expulsion séparée de l'embryon à une époque aussi peu avancée de la grossesse, nous aurions trouve, sur ce qui nous reste de l'œuf, des lésions de structure ou de tissu que nous y avons vainement cherchées, et nous n'auriojis pas ce retournement du placenta sur lui-même, à travers un orifice étroit, retournement que je ne trouve indiqué par aucun auteur, comme pouvant se produire dans un avortement naturel, à deux mois, et qui témoigne à mes yeux de la lenteur et de la difficulté avec laquelle s'est opéré le décollement de cet œuf.
Voilà ce que nous donne l'anatomie seule, mais l'interrogatoire de la malade, tout incomplet qu'il ait été, puisqu'il ne nous a pas été permis de contrôler, par des témoignages contradictoires, les renseignements qu'il nous fournissait, vient encore éclairer la question. Je n'ai jamais pu, j'en conviens, arriver à un aveu, quelque pressantes et variées qu'aient été mes questions; car il s'agissait d'une femme dont la naïveté ne pouvait être surprise. Elle avait déjà eu un enfant, et vivait, ne l'oublions pas, dans une maison de prostitution où elle était employée comme domestique. Elle n'a pas ignoré sa grossesse, qui l'a fort désagréablement surprise, et elle n"a pas dissimulé l'ennui qu'elle lui faisait éprouver; c'est là un fait important et qui est établi de la façon la plus positive. Mais elle ne sait comment expliquer la terminaison prématurée de cette grossesse, terminaison si conforme à ses désirs. Elle l'attribue à la fatigue de son travail, mais ce travail n'avait rien d'excessif; il n'a entraîné ni chute, ni contusion, ni aucun de ces accidents qui peuvent provoquer un avortement, auquel cette femme était d'autant moins prédisposée que sa santé antérieure était parfaite, et qu'elle avait eu une première grossesse, menée à bon terme, dans les meilleures conditions possibles. Notons enfin qu'elle ne participait pas aux actes de débauche de la maison dans laquelle elle travaillait, et que, n'ayant de rapports qu'avec un seul homme, elle n'a pas été exposée à cette autre espèce
RXAMRN DtJ PRODUIT KXPULSR, 109
d'avortement qui résulte de l'abus excessif des rapprochements sexuels. La cause de cet avortement nou^ é(îhappe donc, et c'est là, sinon une preuve pérempfoire, au moins une forte présomption qui nous empêche de le considérer comme naturel.
Les premiers symptômes surviennent vers le 5 ou 6 du mois ; ils consistent en coliques d'abord vagues, puis en perte de sang succédant à un écoulement leucorrhéique dont la malade dit avoir été affectée depuis l'époque- où ses règles ont dû se montrer, c'est-à-dire depuis cinq -semaines environ. Je m'arrête sur ce premier renseignement pour faire remarquer combien il concorde peu avec l'examen de l'œuf que nous avons sous les yeux, et qui représente une grossesse, non pas d'un mois ou cinq semaines au plus, mais bien de deux mois ou peut-être même d'un peu plus. Ou s'explique, du reste, comment la malade a pu laisser passer, sans trop s'en préoccuper, la première époque de ses règles, et attendre jusqu'à la seconde pour avoir la confirmation de sa grossesse et user des moyens auxquels elle a eu recours pour la faire cesser. Dès le lendemain, 7, les douleurs deviennent excessives. L'hémorrhagie augmente. Que fait la malade? Elle va, dit-elle, trouver un médecin; mais, ce qui est bien significatif, elle ne peut nous donner ni le nom ni l'adresse de ce médecin, ni nous indiquer le traitement qu'il lui a prescrit. « L'ordonnance était beaucoup trop compliquée, dit-elle, et je ne l'ai pas fait exécuter. » J'ai de !a peine, je l'avoue, à admettre cette visite au médecin, et je croirais bien plutôt que là vient se placer l'intervention du, ou de la, complice qui a pratiqué les manœuvres abortives.
Mais ce n'est pas tout : cette femme, qui a des coliques violentes, compliquées de pertes de sang abondantes, qui se croit enceinte, et qui, par conséquent, doit redouter une fausse couche, non-seulement ne se soigne pas, par cette raison que le médécin lui a fait une ordonnance « trop compliquée » , mais encore ne prend pas soin de regarder ni de faire regarder dans les caillots qu'elle expulse. Elle ne sait s'ils renfermaient un embryon ou quelque chose d'extraordinaire. Elle n'a pas regardé, elle n'a pas vu; mais lorsqu'elle s'est décidée à venir à nous, elle a eu soin de ne le faire qu'après l'issue de l'embryon ;
elle placenta, auquel cet embryou était attaché, avait été tiré 1 si violemment qu'il s'était retourné sur lui-même, à travers la 1 déchirure par laquelle le fœtus était déjà sorti. Elle n'a donc | réclamé mes soins que le 40, trois jours après ces grandes dou- | leurs, pour lesquelles elle a demandé cette consultation qu'elle j n'a pas exécutée, sous prétexte qu'elle était « trop compliquée », j et c'est seulement deux jours après qu'elle a rendu la seconde ji partie de l'œuf, celle que je viens de décrire, après l'avoir pla- j, cée sous les yeux de la Société de médecine légale. j;
En vérité, à moins d'avoir été effectivement présent à tous les |î actes d'un avortement, il n'est pas possible d'y assister plus j! exactement et de les suivre avec plus de certitude qu'il nous est ■' permis de le faire dans le cas actuel. Aussi, plus je réfléchis à toutes les circonstances qu'il m'a été permis de relater, plus j'acquiers non-seulement la conviction, mais je puis même dire la certitude absolue que, dans ce cas, il s'agissait bien réellement d'un avortement criminel.
Gomme vous venez de le voir. Messieurs, les déductions sur lesquelles je me suis appuyé pour arrivera cette conclusion, tout en étant basées sur les notions physiologiques les mieux établies, ont toujours été rigoureusement circonscrites à l'étude d'un fait particulier. — C'est ainsi, du reste, que je vous ai toujours recommandé de procéder en médecine légale, et cependant on m'a reproché d'avoir voulu systématiser à tort en donnant la formule d'une loi générale qui ne serait même pas justifiée par le fait particulier et tout à fait exceptionnel sur lequel j'aurais la prétention de la fonder.
En ce qui concerne le fait particulier, je viens de vous le rapporter dans tous ses détails et je ne veux rien ajouter à cet exposé qui me paraît plus que suffisant pour entraîner la conviction de tous ceux qui voudront bien l'étudier sans opinion préconçue.
Quant aux conclusions générales à tirer de ce fait particulier, elles n'auraient que bien peu d'importance s'il était resté isolé; mais sa valeur s'est promptement accrue de nombreux faits tout semblables, qui n'ont pas tardé à venir se grouper autour de lui, de façon à lui donner une puissance de démonstration
RXAMEN DU PRODUIT KXPULSR. 111
tout à fait irrésistible. — Ils forment aujourd'hui un total de 18 cas, recueillis avec le plus grand soin par un de mes anciens internes, qui est resté l'un de mes plus zélés collaborateurs, M. Leblond (1).
Parmi ces i8 cas ce consciencieux observateur n'a pu relever qu'une seule exception. Et encore cette exception, comme cela arrive si souvent, vient-elle plutôt confirmer la règle que la détruire. — Ce qui dans le fait qui sert de point de départ h cette discussion, m'a porté à attacher une importance capitale à la rupture des membranes et à la consi- :dérer comme étant la conséquence de manœuvres criminelles, c'est, on ne peut l'avoir oublié, que ces membranes n'étaient nullement altérées dans leur structure, et qu'aucune lésion de tissu ne nous permettait de soupçonner une maladie, soit de l'œuf, soit de ses enveloppes, à laquelle il fût possible d'at- ;tribuer l'avortement. Or, dans le cas exceptionnel de M. Leblond, iont l'observation lui a été communiquée par M. le D'' LaAàlle, ■de Gaillac, les choses sont loin de se passer ainsi. Je vois, en ■effet, que : « Le placenta présente à son centre une épaisseur de « un centimètre et plusieurs noyaux apoplectiques dans son <( tissu : leur grosseur varie entre celle d'un haricot et celle < d'une tête d'épingle. Les membranes sont d'un tissu fria- (( ble. » (2)
Ces lésions sont plus que suffisantes pour expliquer d'une façon toute naturelle et l'avortement et la rupture insolite des membranes, aussi jamais, en face d'un cas pareil, aucun expert n'ira songer à la possibilité d'un avortement criminel pu provoqué.
11 peut bien, en dehors de ces cas pathologiques, se trouver d'autres circonstances dans lesquelles les membranes viennent ' ?i se rompre, soit au moment oh l'avortement s'effectue, soit 1 après l'expulsion de l'œuf, sans que cette rupture puisse être i attribuée à l'action de manœuvres criminelles . Mais c'est à
(0 Leblond. Annales de Gynécologie, août 1875, et Bulletin de la Société de médecine légale, t. V.
(2) Annales de Gyn/lcologie, jain 1876.
112 KXAMKN r)V PRODUIT KXPULRK.
découvrir ces circonstances que l'expert doit employer toute sa perspicacité, et je prétends qu'il doit lui être toujours possible d'y parvenir. En elfet, comme je vous l'ai déjà dit bien des fois et je ne saurais trop le répéter, ces membranes présentent une très-grande ténacité qui leur permet de résister à des pressions ou à des chocs assez énergiques; aussi se retrouvent-elles souvent intactes dans des cas où on aurait pu les croire déchirées]; et qnand elles se rompent accidentellement les pei-sonnes qui assistent à cette rupture peuvent, en général, se rendre exactement compte du moment où elle s'est opérée.
Deux exemples vont vous permettre de bien apprécier comment les choses se passent en pareil cas :
Lorsque j ai appelé l'attention sur l'importance qu'il convient d'attribuer, en médecine légale, à l'intégrité ou à la rupture des membranes qui enveloppent un œuf abortif de moins de trois mois, un de mes honorables collègues, de la Société de médecine de Paris, M. le D'' Blondeau, m'a fait une objection qui m'a paru extrêmement sérieuse, car elle s'appuyait sur un fait tiré de la propre pratique de cet observateur, aussi sagace que distingué. — Une jeune dame de sa clientèle, voyageant au début d'une grossesse, est prise en chemin de fer d'une métrorrhagie qui se termine par un avortement. — Les douleurs sont presque nulles, mais son embarras est grand pour dissimuler l'état dans lequel elle se trouve. Elle se garnit le mieux qu'elle peut, et, une fois rentrée chez elle, on trouve, au milieu de ses linges, un produit de conception que M. Blondeau recueille et qui, à un premier examen, lui paraît déchiré, quoique l'avortement se soit fait d'une façon toute spontanée. Il me parut que, à la rigueur, la rupture des membranes pouvait parfaitement bien s'expliquer ici par les près sions inévitables auxquelles cet œuf était demeuré exposé pendant tout le temps du voyage, alors que la femme, se tenant assise, et dans une position nécessairement fort gênée, devait faire de nombreux mouvements, par suite desquels il n'y aurait rien eu d'étonnant qu'elle l'eût écrasé , alors même qu'il aurait été expulsé en bloc et complètement intact. Mais il n'en était rien et, en l'examinant avec plus de soin, je pus acquérir
EXAMEN i)U PRODUIT EXPULSE. 113
.et faire partager à M. Blondeaula certitude que cet œuf avait .échappé aux nombreuses causes de rupture auquelles il avait ,été assez longtemps exposé. Ce que l'on avait pris tout d'abord ipour des membranes ovulaires déchirées, étaient deux fragments de muqueuse utérine exfoliée, et outre ces débris, nous trouvâmes un petit œuf parfaitement intact. Il avait le volume i d'une grosse aveline et était hérissé de villosités choriales sur toute sa surface. Cet œuf, une fois débarrasé du sang et des . débris qui l'entouraient, fut présenté successivement à la Société • de médecine de Paris et à la Société de médecine légale (séance du mois de mai 1873), et tous les membres de ces ( deux compagnies savantes purent constater l'intégrité absolue ■ de ses membranes d'enveloppe.
Le second exemple, tout en témoignant comme le précédent . de la force des membranes qui enveloppent l'œuf, entre le .deuxième et le troisième mois de la gestation, vous prouvera comment il peut être possible de se rendre compte des circonstances dans lesquelles s'est opérée leur rupture.
Une femme de 34 ans, d'une constitution vigoureuse, ayant eu déjà six grossesses dont quatre terminées par des accouchements à terme et deux par des fausses couches, survenues sans cause connue, l'une à 6 mois 1/2, l'autre à 2 mois environ, était couchée au n° 18 de ma salle du Rosaire lorsqu'elle fit un avortement, dont le produit, retrouvé au milieu des linges et de caillots eu partie desséchés, ne me fut montré que deux jours après. C'était un embryon ayant de 5 à 6 centimètres, et pesant 5 grammes environ, mais si déchiré, si écrasé, qu'il n'était pas possible de le reconstituer en entier.
Tout ce que nous pûmes constater c'est d'abord qu'il n'y avait pas de sang extravasé dans ses tissus, ce qui démontrait que les délabrements qu'il avait subis étaient postérieurs à son expulsion; puis nous vîmes que ses membres supérieurs se détachaient bien du tronc et qu'il existait des points osseux dans les maxillaires inférieurs ainsi que dans les clavicules. Il correspondait donc à une grossesse d'au moins trois mois. L'état dans lequel se trouvait cet embryon ne pouvait être attribué à des manœuvres aborlives, tandis que l'avortement spontané
s'expliquait très-bien par un état maladif 'antérieur de la matrice. Que s'était-il donc passé? le voici en deux mots. Cette femme, devenue enceinte dans le cours d'une métrite avec ulcération du col, avait vu son état s'aggraver depuis le début de sa grossesse et elle avait un écoulement sanguin par la vulve, depuis plusieurs jours, lorsqu'elle entra à l'hôpital. Tout d'un coup cette hémorrhagie s'aggrava, puis elle rendit des caillots, au milieu desquels elle nous dit elle-même en avoii' aperçu un plus gros que les autres, ayant une forme arrondie, ovalaire, et présentant un aspect lisse un peu bleuâtre. Ce caillot a été également vu et décrit de la même manière par une de ses voisines, et aucune de ces deux femmes n'a remarqué dans les produits expulsés de débris de fœtus semblables à ceux qui ont été retrouvés au milieu des linges et que nous leur montrons. L'œuf aurait-il donc été expulsé en totalité, malgré l'époque assez avancée de la grossesse, et sa rupture n'aurait-elle eu lieu que postérieurement à l'avortement? J'hésitais à le penser, mais je ne pus conserver le moindre doute à cet égard lorsque j'appris de l'infirmier, qui avait été chargé d'emporter les linges ayaot servi à cette femme, qu'au moment où il les déposait sur le parquet, il avait mis le pied dessus et éprouvé aussitôt la sensation que donnerait un corps mou et résistant en s'écrasant. Il n'est pas douteux que ce ne soit alors qu'ont été rompues les membranes et que le fœtus a été, par suite de cet écrasement, mis dans le déplorable état où nous l'avons trouvé.
Je n'insiste pas sur ces observations, elles nous donnent la mesure des conditions dans lesquelles vous pourrez rencontrer les membranes de l'œuf rompues sans qu'il y ait avortement provoqué.
En tout cas cette rupture, se produisant dans le cours des trois premiers mois de la grossesse, est un signe sur lequel je ne saurais trop attirer votre attention et qui me paraît destiné à acquérir une grande valeur en médecine légale, car il repose sur des faits nombreux, authentiques, incontestables, et contre l'autorité des faitSj les critiques purement théoriques
si habilement qu'elles soioiit présentées, ne sauraient jamais prévaloir (1).
Au surplus, et c'est par là que je termine, il ne s'agit pas, comme on me l'a fait dire, d'incriminer toutes les femmes qui pourront faire, dans les premiers mois de leur grossesse, un avortement en deux temps, parce que, pour une cause ou pour une autre, les membranes de leur œuf abortif se seraient rompues. Il s'agit seulement de rechercher les causes de cette rupture, dans les cas où l'action de la justice est mise en éveil, et ce que je crois avoir suffisamment démontré, c'est que, si, dans ces cas, la rupture des membranes ne s'explique pas par une maladie de l'œuf, pouvant avoir modifié leur texture, elle constitue alors un signe important, qui vient apporter nu élément de plus à l'appui de l'accusation.
(1) Depuis que cesLeçous ont été faites, et comme corollaire à la discussion qui a en lieu, sur ce sujet, au sein de la Société de médecine légale, M. le docteur de Beauvais a présenté à cette Société savante (séance du 11 juin 1877) un album sur lequel M. le D»" Marlin Saint- Ange a dessiné lous les œufs abortifs qu'il a pu recueillir depuis 1832. Ce laborieux observateur résume le rés'ultatde ses longues et patientes recherches, qui portent sur environ 300 faits, dans la proposition suivante): «L'œuf, dans la majorité des cas, est expulsé en entier, « et en même temps que la totalité de la membrane caduque. La rupture de « l'œuf et la sortie de son produit constituent l'exception. »
