CHAPITRE III

Étude clinique

Nous n'avons retrouvé que ces dix-huit observations dans la littérature médicale. Faut-il en conclure que l’œdème aigu est une complication extrêmement rare de l’épilepsie ? Nous le croyons, bien que ce ne soit ni l’opinion d'Ohlmacher, ni celle de son compatriote Janson. Le premier écrit du cabinet médical d’un hôpital épileptique. Il à recherché systématiquement l’œdème aigu, et voici ses conclusions : sur 203 comitiaux morts en l’espace de 2 ans (1908-1905) à l’Ohio-Hospital,

4x moururent à la suite d’une attaque isolée d’épilepsie ou succombèrent subitement’ sans qu’on puisse savoir

exactement de quelle façon, par exemple, le malade était trouvé le matin mort dans le lit. Or, dans ces 4r cas on trouva l’æœdème du poumon 13 fois. Pendant le même laps de temps, 41 malades succombèrent en état de mal:

15 d’entre eux présentaient également de semblables

nr Ro Dre lésions. Ainsi le pourcentage des morts par œdème pulmonaire deviendrait relativement considérable ; l’œdème aigu du poumon jouerait dans le mécanisme de la mort. chez les épileptiques un rôle très important par sa fréquence et par sa gravité. De même dans une statistique de 774 morts subites sur 273 cas d’épilepsie, J. Janson écrit qu'il a trouvé 142 fois des lésions pulmonaires qui étaient principalement de l’ordre de l’œdème.- Malgré ces statistiques, nous ne croyons pas qu’une telle fréquence soit exacte. Remarquons d’abord qu'Ohlmacher ne publie que cinq observations, les seules qu'il juge suffisamment caractéristiques. Ni lui, ni Janson ne nous disent si leurs autres malades avaient présenté un œdème aigu cliniquement décelable. Qu'en certaines circonstances, la complication pulmonaire aiguë puisse évoluer avec une rapidité telle que la mort survienne avant que le tableau clinique ait eu le temps de se constituer, la chose est possible. Brouardel a décrit depuis longtemps les formes médico-légales de l’æœdème aigu qui tuent le malade avant de révéler leur existence. Mais pour admettre cette forme latente, il faut constater l’écume figée sur la bouche. Il est au moins nécessaire que les constatations de l’amphithéâtre soïent nettement positives. Or, les auteurs ne nous disent pas si, par œdème, ils entendent l’aspect ruisselant d’un poumon congestionné, rempli de mousse, ou simplement ja congestion œdémateuse terminale qu’on rencontre assez fréquemment sur les cadavres de sujets morts brusquement. Nous ne devons donc tenir compte que des cas bien caractérisés dans lesquels l'attaque convulsive et la crise d’œdème pulmonaire, progressivement envahissant, qui lui succède immédia-

Ce |

tement, constituent un ‘ensemble clinique très. particulier. Cette condition exige un diagnostic : c’est ainsi qu'il ne faut pas parler d'œdème aigu toutes les fois qu'un épileptique, au cours d’une crise, présente des symptômes dyspnéiques. Nous savons théoriquement qu'au moins au début l’épileptique est pâle, livide, alors que le malade atteint d'œdème aigu présente une teinte cyanosée. Il n'en est pas moins vrai que la cyanose et la dyspnée sont communément observées au cours de l’attaque, en dehors même de tout œdème. Elles sont dues soit au simple spasme des voies respiratoires supérieures, soit dans des cas plus graves à la présence d’un corps étranger dans ces voies aériennes, ou encore à leur envahissement par la sérosité. L'asphyxie purement mécanique qui résulte de cette observation donne au malade un aspect suffocant, angoissé, qui rappelle bien ce qu'on observe dans l’œdème aigu. Mais l’auscultation du poumon est négative : cet épileptique qui étouffe présente en

raison de l'obstacle une obscurité respiratoire plus ou

moins complète, mais il n’a pas dans sa poitrine la marée

montante des râles crépitants, et si la crise cesse, la dyspnée cesse aussi. De même encore le comitial en plein: accès laisse échapper de ses narines et de ses lèvres un liquide écumeux, tout comme le malade que torture un æœdème. Ce symptôme commun aux deux crises peut être d’une similitude encore plus grande, lorsqu'une hémorragie fortuite par morsures de la langue colore l’écume en rouge et en impose à l'examen superficiel pour l’expectoration mousseuse et rosée de l’œdème pulmonaire. Certains auteurs ont même cru voir dans la

production de ce liquide écumeux lors d’un accès épi-

ee,

Me TR leptique la traduction clinique d’un œdème pharyngo— laryngé qui constituerait ainsi un équivalent mineur de l'œdème pulmonaire. Quoi qu’il en soit de cette interprétation, l'aspect n’est pas en général tout à fait lemême dans les deux crises. Le liquide de l’épileptique est constitué surtout par de la salive. Gelui qui naît del’æœdème est un mélange d’air et de sang; il est donc. franchement mousseux et albumineux. On peut auscul-. ter l’épileptique, il ne présente pas les signes de l’inondation alvéolaire, et lorsque la phase convulsive a passé,. l’'écume a également disparu. Enfin, un auteur américain, K. Collier, a publié dans le New-York Medical Journal du 3 mai 1913, un cas mortel d’œdème de la glotteassocié à l’épilepsie. Nous verrons également que l’épi-. leptique peut présenter des complications pulmonaires. telles que l'asthme dont certains symptômes rappellent. beaucoup quelques signes’ observés dans l’inondation. Ainsi par ses propres symptômes ou par ceux ‘d’une. complication laryngée ou pulmonaire, l’épilepsie ne laissepas de revêtir parfois jusqu'à s'y méprendre l'allure cli-nique de l'œdème aigu, sans qu'il y ait pourtant lemoindre œdème aigu.

Inversement, le malade qui présente une brusque inondation séreuse des alvéoles pulmonaires offre assez fréquemment, indépendamment de toute crise comitiale, des signes qui rappellent ceux qu'on observe dans l'accès épileptique. Anxieux, étouffé par une dyspnée formidable, il est agité, cherche une position qui lui donnera de: l'air ; ses yeux plafonnent, sa bouche présente des mouvements convulsifs qui peuvent ressembler aux secoussesde la crise comitiale ; mais il est bien évident ici que la:

TUNER “lyspnée domine la scène, et que cette agitation passe au second plan. Le diagnostic est plus difficile dans certains cas d'urémie convulsive : la lésion rénale qui déclanche l’œdème aigu peut, au même moment, faire apparaître des convulsions épileptiformes qui revêtent tantôt le type généralisé, tantôt le type jacksonnien, On connaît Fien aujourd’hui les œdèmes aigus du poumon consécutifs à l'accouchement ou à la délivrance et que Vinay, le premier, a mis en lumière. En même temps que l'un

d'eux se déclanche, l’accouchée peut être saisie d’un accès

-d'éclampsie qui revêt, lui aussi, le type épileptique.

Ainsi un œdème aigu net s'accompagne parfois de convulsions épileptiformes, sans qu'il y ait pourtant un réel accès comitial.

Epilepsie avec syndrome dyspnéique, accès d’œdème avec manifestations convulsives — bien qu'ils soient rares, il ne faut pas oublier ces rapprochements avant de parler de deux crises liées l’une à l’autre par un rapport de causalité. Enfin, il faut encore éliminer les coïncidences, un épileptique peut être par ailleurs porteur d’une lésion cardiaque ou rénale, susceptible de réaliser pour son propre compte un accès d’œdème aigu dans le poumon. L'’auscultation attentive du cœur, la recherche de la tension artérielle, l’analyse des urines, opérations qu'on pratique avant toutes autres, chaque fois qu'on cherche la cause de l’œdème aigu, montreront facilement que -dans ces cas, l’œdème n'avait avec la crise comitiale qu'un rapport de simultanéité. Ils se sont rendontrés pour blesser doublement le malade. Mais avant d'entreprendre

leur attaque malsaine, ils ne s'étaient nullement concer-

tés.

Ainsi — réserve faite des formes médico-légales qui ne sont pas théoriquement impossibles — on ne doit pas soupçonner l'œdème devant une complication pulmonaire qui est seulement une trouvaille d’autopsie, invoquée uniquement pour expliquer une mort en apparence inexplicable. En second.lieu, la constatation de quelques signes liquidiens ou dyspnéiques au cours d'une crise comitiale n’est pas suffisante, pas plus que la présence de convulsions plus ou moins vagues au moment d'une inondation céreuse du poumon ne peut nous suffire à affirmer l’épilepsie. Il faut que le malade présente un tableau clinique net d’épilepsie et un tableau clinique net d’œdème aigu..Il faut enfin qu'aucune lésion cardiaque rénale ou autre ne vienne arracher l'œdème à son explication par l’épilepsie. Une crise, un œdème et rien d'autre. Or, malgré l'opinion d’Ohlmacher et de Janson, nous croyons que cette complication est tres rare ; elle est citée dans tous les traités ; pourtant elle n’est fondée que sur dix-huit observations. |

Comment se présentent en clinique ces accès enchaînés ? Contrairement à l’œdème aigu par lésion cardiaque ou rénale, ils peuvent frapper des sujets jeunes. Deux malades étaient des enfants de 11 ans. Ils ne sont d'ailleurs le privilège d'aucun âge : nos observations s’échelonnent de 11 à 42 ans. Sans doute, nous ne lavons pas rencontré au delà de la cinquantaine, mais cela tient probablement au fait que les épileptiques, déchus de bonne heure, m@ vivent jamais bien vieux, Le sexe ne paraît jouer aucune influence : nous rapportons l’histoire de dix femmes et de huit hommes. Les uns étaient

des comitiaux essentiels. À l’épilepsie des autres, on