DES KYSTES HYDATIQUES DU PÉRITOINE EN GÉNÉRAL

Les faits que nous avons rassemblés précédemment ont suffisamment démontré l'existence de l’Echinococcose secondaire de la séreuse péritonéale : il nous faut rechercher quelle est sa fréquence relative par rapport à Æchinococcose primitive du péritoine. Et d'abord existe-t-il des kystes hydatiques primitifs du péritoine, du mésentère, de l’épiploon ?

Les auteurs, pour les raisons que nous avons exposées au début de ce travail, ont longtemps admis la nature exclusivement primitive des kystes du péritoine. Nous ne passerons pas en revue ici toutes les hypothèses émises pour expliquer cette localisation «de l'embryon hexacanthe » {voie artérielle, voie veineuse, voie lymphatique, cheminement direct, bourgeonne-

ment exogène): toutes avaient pour but d'expliquer le siège sousséreux des kystes et leur multiplicité. — Il est aujourd'hui certain que ces kystes dits primitifs étaient, sinon tous, du moins dans l'immense majorité des cas, des kystes secondaires.

Avec Freund, Ratimoff, Sklifosowsky, on avait cru un instant trouver un critérium très simple dans le siège des kystes par rapport au péritoine, pour distinguer les kystes primitifs, nés sur place d'un embryon hexacanthe, des kystes secondaires, provenant de la greffe d'un kyste mis en liberté dans le péritoine — Nous avons vu que ce critérium est inexact : Sklifosowsky l’a du reste lui-même abandonné, à ce que nous apprend Gourine.

Sur quel caractère peut-on se baser pour affirmer la nature primitive ou secondaire d'un kyste du péritoine ? Il est d’abord un premier cas dans lequelil n’y a pas de discussion : c'est le cas où il existe un kyste hydatique solitaire, du mésentère par exemple. — On a décrit en second lieu comme kystes primitifs du péritoine des cas dans lesquels des kystes multiples disséminés dans les replis du péritoine n'étaient accompagnés d'aucun kyste primitif viscéral (foie, rate, etc.), dont ils pussent être secondaires. Examinons successivement ces deux variétés.

Les kystes solifaires, isolés, du mésentère, de l'épiploon, peuvent exister sans aucun doute ; on conçoit parfaitement qu'un embryon hexacanthe s'égare dans un point quelconque du péritoine, aussi bien que dans l'orbite ou dans une vertèbre. Cependant les observations indiscutables en sont rares. Car, on ne doit lenir à cel égard qu'un compte très relatif des observations uniquement cliniques ou opéraloires, en un mot, des observations dans lesquelles le malade a guéri. Ce sont, il faut bien le dire, celles qui sont le plus souvent publiées, et celles sur lesquelles les chirurgiens appuient généralement leur conviction.—Certains auteurs estiment que c'est « suspecter la bonne foi scientifique des observateurs » que de n'être pas convaincu par leurs observations opératoires : suspecter l'esprit scientifique ou suspecter la bonne foi sont deux choses bien distinctes. Or, qui soutiendra qu'il soit réellement scientifique de baser une hypothèse pathogénique sur des observations fatalement incomplètes, tronquées, quand elles ne sont pas inexactes ?

Dans le cas particulier, l'exploration de tous les organes

on abdominaux et de tous les replis du péritoine nous paraît pratiquement impossible au cours d'une intervention — surtout lorsque celle-ci consiste, comme c'est la règle, en une incision de 15 à 20 centim'tres, pratiquée le plus souvent au dessous de l’ombilic. Et spécialement il est pour ainsi dire impossible, dans certains cas, de savoir au cours de l’opération s? le foie contient ou ne contient pas un kyste,

À l'appui de cette affirmation, nous pourrions rapporter ici trois cas tirés de notre courte expérience personnelle (ils ont été observés pendant notre internat) dans lesquels des chirurgiens distingués des hôpitaux n'ont pu trouver dans le foie un kyste diagnostiqué — qui fut retrouvé à l’autopsie. Et nous y insistons, dans ces cas, l'attention du chirurgien était uniquement attirée du côté du foie. — Voici d'autre part une observation de M. Schwartz (2n thèse Ferval) qui montre avec quelles réserves on doit accepter les faits opératoires les plus précis et les plus complets en apparence. Au cours d'une intervention faite chez une femme de 23 ans, pour des hydatiques multiples de l’abdomen et du bassin, ce chirurgien, après avoir réséqué dans toute son étendue le grand épiploon bourré de kystes, explora «la face inférieure du foie » et n'y trouva (rien d’anormal ». Guérison opératoire. Or nous apprenons par une autre observation concernant une jeune sœur de cette malade (également atteinte de kystes multiples de l'abdomen et entrée dans le ser vice de M. Schwartz deux ans plus tard), que la sœur aînée a « actuellement encore un volumineux kyste hydatique de la face convexe du foie 277" \

Pour ce qui concerne les kystes du péritoine, nous avons donc pu trouver dans la httérature médicale un certain nombre de cas de kystes « cliniquement solitaires » (suivant l'expression que nous avons retrouvée dans plusieurs travaux allemands) ; mais les faits de kystes réellement solitaires, contrôlés à l'autopsie, sont très rares. — C’est du reste l'opinion de plusieurs auteurs.

Gerulanos(cité par Kônitzer (66) dit que « l'échinococcose solitaire du péritoine ou de l’épiploon n’a pas encore été observée ».

Voici également ce que dit Most (67) au sujet de ces kystes: «(Dans les kystes du péritoine, le foie est {oujours le siège d'au moins un kyste : on n’a pas encore, à ma connaissance, observé

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d'une façon indiscutable un kyste hydatique solitaire du péritoine ». Or, Most cite ensuite lui-même comme tel un cas opératoire personnel, en donnant à l'appui de son opinion les raisons suivantes : « Notre malade ne possédait certainement que ce seul parasite. Car, d'une part, on aurait pu, soit avant, soit pendant l’opération, constater la présence de kystes situés ailleurs, s’il y en avaiteu: et, en tous cas, ces kystes auraient assurément eu le temps, dans les quatre années qui se sont écoulées depuis les opérations, d'acquérir une grosseur qui les eût rendus cliniquement perceptibles. » |

Nous voyons de même Frank (68), après avoir rappelé avec Billroth, que les kystes de l'épiploon sont presque toujours secondaires à Ja rupture d'un kyste du foie, rapporter un cas opératoire personnel de « kyste solitaire » de l’épiploon. « Dans notre cas, dit-il, il ne peut s'agir de ce mécanisme (la rupture), car un kyste du foie n aurait pas disparu après l'éclatement sans laisser de traces ; or, on ne trouve pas de modifications du foie - au cours de l'intervention. » |

Ilest inutile de dire que, si nous acceptons ces deux cas, c'est avec des réserves.

Cependant voici un fait récent qui semble bien démontrer l'existence des kystes isolés du péritoine. MM. Ingelrans et Drucbert (69) ont présenté à la Société de médecine du Nord & un échinocoque du volume d’un grain de raisin trouvé à l’'autopsie d’un adulte mort de tuberculose pulmonaire. Il se trouvait entre la face inférieure du diaphragme et la face supérieure du foie, absolument libre de toute adhérence dans la cavité péritonéale, ayant seulement déprimé en cupule le tissu hépatique. Il n'existait chez ce sujet aucun autre kyste hydaque. L'hydatide était morte: le hquide était remplacé par une masse caséeuse contenant des crochets ».

Les observations de kystes mulliples primitifs du péritoine (dans lesquelles il n'existe pas de kyste viscéral), sont encore plus discutables M. Ferval (70), qui a tenté d'en établir l'existence dans sa thèse, en rapporte 10 observations : on va voir qu'elles sont loin d’être démonstratives.

H nous semble vraiment diflicile par exemple de considérer

comme concluante l'observation suivante, donnée pourtant comme telle par M. Ferval.

Ogs. LIX. — MaucLaiRe. — Femme de 57 ans. Aucuns antécédents dignes d’être notés... [l y a 12 ou 13 ans, la malade a remarué l'existence d’une petite « grosseur » au niveau de la région épatique, grosseur qu'elle rattache à une chute faite dans une cave quelque temps auparavant. Peu après elle entra à Beaujon, où il fut question d’une opération.

En 1880, elle eut des vomissements de vésicules pleines d’eau, claire comme de l’eau de roche. L'état de la malade s’améliora, mais la tumeur, après un affaissement momentané, reprit son volume et continua même à augmenter.

À l'entrée, tumeurs multiples de l'abdomen avec frémissement hydatique des plus nets.

« Opération le 21 septembre 1898. Laparotomie médiane. Après ouverture du péritoine, on constate que toute la cavité péritonéale est remplie de Poe kystiques développées dans le grand épiploon, le mésentère, le mésocôlon. M. Mauclaire enlève par dissection quelques-unes des poches les plus superficielles sans accidents ; mais à la partie supérieure, un kyste adhère intimement au côlon transverse d’ailleurs méconnaisable. > M. Mauclaire ouvre accidentellement la cavité du gros intestin : suture à la soie en deux plans. « Il reste encore la plus grande partie de la tumeur; mais celle-ci adhère partout à l'intestin, S'inBltre dans le mésentère, descend dans la cavité pelvienne, remonte sous le foie, qu'on ne peut apercevoir.» Devant l'impossibilité de l’énucléation totale, on ferme ! Guérison opératoire.

M. Ferval range également dans la catégorie des kystes multiples primitifs l'observation de M. Schwartz, à laquelle nous ‘avons fait allusion plus haut : or si ce cas a pu être considéré au moment de l'opération comme un exemple de kystes multiples primitifs du péritoine, il doit être rétrospectivement interprété au contraire, selon toutes probabilités, comme un cas de kystes secondaires à un kyste du foie.

Nous savons par M. Debove (71) qu'il en est de même du cas de Bouilly (72), également cité par M. Ferval. M. Debove nous apprend en effet que l'on constata chez-cette même malade, moins d’un an après la laparotomie (au cours de laquelle on avait enlevé des kystes multiples du péritoine et en particulier du grand épiploon), l'existence d’un volumineux kysle du foie et d'un autre kyste logé dans la fosse iliaque gauche. Ces kystes furent ponctionnés. Peu après on assista au développement d'un

nouveau kyste dans la rate. — Nous ne pouvons accepter l'interprétation suivante que M. Debove avait alors donnée de ce cas: « Il s'agit évidemment chez la malade de Bouilly, du développement successif de kystes multiples remontant tous à une même ingestion, et dont quelques-uns seulement plus précoces dans leur évolution, avaient été enlevés par la laparotomie. » On se rappelle que M. Potherat, M. Ségond, se sont appuyés sur cette opinion de M. Debove pour soutenir leur théorie — N'estil pas extrémement probable au contraire qu'ici encore les kystes étaient secondaires à la rupture latente du kyste du foie?

Bref, si l’on analyse les 10 observations de M. Ferval, on voit qu’une observation {obs. Bonhomme) (73) concerne, ainsi que nous nous en sommes assuré, un cas de cys/icerques. Dans 2 observations avec autopsie, on n'a pas mentionné l'état du foie et de la rate. 6 observations sont uniquement opératoires : les exemples que nous venons d'en donner montrent qu'elles sont tout-à-fait insuffisantes pour entrainer la conviction. Une seule observation avec autopsie, celle de Geissel, indique positivement l'absence de kystes du foie ou de la rate, mais signale deux kystes volumineux de la paroi abdominale, accompagnés de 27 petits kystes.

Nous ne connaissons donc jusqu'à présent aucun fait probant de kystes multiples primitifs du péritoine. Il semble d’ailleurs a priori peu vraisemblable que {ous les embryons hexacanthes ingérés (que l’injestion soit massive ou fractionnée) par un individu, se donnent en quelque sorte « rendez-vous » dans les replis du péritoine,qui sont un siège au moins exceptionnel et erratique de l'embryon hexacanthe — et cela, sans qu'on en retrouve nulle part ailleurs, en particulier pas dans le foie. Le fait, s'il existe, doit-être rarissime.

Nous conclurons donc de cette discussion que les kystes hydatiques du périloine sont presque toujours mulliples et que dans la règle ils sont secondaires, c'est-à-dire consécutifs à la rupture antérieure — apparente ou latente, traumatique ou spontanée — d’un kyste abdominal (qui, dans l'immense majorité des cas, siège dans le foie).

LES DIVERSES LOCALISATIONS DE L'ÉCHINOCOCCOSE PÉRITONÉALE

On pourrait isoler autant de variétés anatomiques de kystes hydatiques de la cavité abdomino-pelvienne qu’il y a de centimètres carrés de surface péritonéale.

C’est ainsi que — mis à part les kystes viscéraux (du foie, de la rate, des reins, du pancréas et même des capsules surrénales) — on pourrait décrire, et on a décrit : les K. du diaphragme, des parois abdominales, du psoas, du tissu cellulaire rétropéritonéal, de la capsule adipeuse du rein — les K. du grand épiploon, de l’épiploon gastrohépatique, gastrosplénique, du mésentère, des mésocôlons, du mésoappendice, du mésorectum — les K. de l'estomac, de l'intestin, du cœcum, de l’appendice, de l’ S iliaque — les K. de la vessie, de la prostate, des vésicules séminales, de l’aponévrose prostato-péritonéale — les K. du vagin, de l'utérus, de la trompe, de l'ovaire, du ligament large.

Or, si au point de vue clinique d'une part, si au point de vue chirurgical d'autre part, l'isolement de quelques-unes de ces variétés est parfaitement justifié et mérite d'être conservé, on peut dire que dans la règle, tous ces kystes, au point de vue anatomique, sont des kystes sous-péritonéaux, et qu’au point de vue pathogénique ils ressortissent à une variété unique : l'échinococcose secondaire de la séreuse péritonéale.

Cet aperçu d'ensemble donné, nous allons passer à l'étude critique des localisations. les plus intéressantes de l'échinococ-

cose péritonéale.