KYSTES-AYDATIQUES DES MUSCLES

L'observation d'OŒEsterlen (145), que nous avons eu l'occasion de rappeler plus haut, suffit à faire comprendre la possibilité d'une échinococcose secondaire embolique des muscles : on trouva à l’autopsie, obstruant les artères fémorales superficielle et profonde (et ayant par suite déterminé la gangrène du membre) des vésicules hydatiques parties du cœur gauche. On conçoit que le méme foyer primitif eût pu lancer dans la circulation artérielle des vésicules filles de plus petit volume et surtout des v. proligères et des scolex qui, embolisés plus avant dans des artères musculaires de petit calibre, n’eussent déterminé que des

accidents ischémiques locaux et peu importants ; ces germes eussent pu devenir par la suite ie point de départ de kystes secondaires. Mais il est inutile de dire que de tels faits doivent être exceptionnels. Le plus souvent les kystes hydatiques des muscles sont primitifs,

Il est cependant = en dehors de la variété embolique, dont nous n'avons pu trouver aucun exemple -- une catégorie de kystes des muscles, dans la pathogénie desquels on peut a priori, supposer une part à l'échinococcose secondaire: ce sont les Æysles hydaliques multiples. Gerulanos (147), sur un relevé de 214 cas - de kystes musculaires, a trouvé noté des kystes multiples 19 fois. Marguet (148), dans sa thèse, a fort justement établi à ce sujet une distinction entre les kystes multiples disséminés dans différents muscles éloignés (il a pu en trouver deux cas), et les kystes multiple groupés dans la même masse musculaire. C'est dans ces derniers cas surtout que l’on pourra penser au processus de la greffe échinococcique.

Les kystes hydatiques « groupés » des muscles peuvent se rencontrer dans deux cas bien distincts: on peut trouver des kystes multiples d'emblée, primitivement — du moins en apparence — ou bien, on peut, à la suite d’une intervention sur un kyste hydatique musculaire, assister à une repullation de kystes multiples et groupés dans les environs de la cicatrice opératoire.

Dans les faits qui ressortissent à cette dernière catégorie, il s'agit du processus habituel de l’échinococcose secondaire locale post-opératoire.

Voici une série d'observations qui relèvent bien certainement de cette pathogénie :

OBs. LXXX VI. — PanarT. — Femme, 62 ans, opérée deux ans auparavant d’un kyste de la masse sacrolombaire. Quelque temps après sa sortie elle vit apparaître successivement trois tumeurs étagées l’une au dessus de l’autre et étendues de l'angle de l'omoplate aux côtes. Les 2 plus grands kystes contenaient des vésicules filles.

O8s. LXXX VIT. — Turrier. — Femme de 27 ans, présentant un kyste de la masse sacrolombaire. Intervention : la poche est d’abord facilement disséquée, mais quand on arrive à la partie profonde, les adhérences sont si intimes avec les fibres musculaires que la poche est ouverte et qu'elle s’aflaisse, en laissant écouler un liquide eau de roche. «On enlève avec précaution la partie la plus profonde

de la poche qui était restée adhérente aux muscles. » Pansement à la gaxze 1odoformée, réunion par première intention.

a Un an après « aux lieu et place de la cicatrice, mais indépendante d'elle », tumeur du volume d’un œuf, bosselée.A l'intervention, une première poche enlevée, on sent sur sa partie supérieure « des masses dûres, mamelonnées que l’on dissèque et que l'on extrait les unes après les autres. Il en existe quatre présentant chacune le volume d'une petite noix.» L'examen microscopique de ces dernières tumeurs montre qu’elles sont constituées de tissu fibreux.

O8s. LXXXVIIT. — CRITCHETT-JoRwWERTH. — Femme de 31 ans, présentant une tumeur de la face interne de la cuisse ayant débuté neuf ans auparavant. Critchett fait une incision dans la tumeur : issue de nombreuses hydatides. On laisse le kyste suppurer, sans l’enlever en totalité, chose difficile à cause de ses connexions intimes.

17 ans plus tard, cette femme est opérée par Jorwerth pour une tumeur siégeant au même endroit. Kyste à parois épaisses contenant de nombreuses nydatides. |

OBs. LXXXIX. — MarGuEr. — Femme de 21 ans. Kyste du muscle droit antérieur de la cuisse. Bucquoy incise la tumeur en mai 1885. Issue de liquide hydatique et d’une vingtaine de vésicules filles. La poche est laissée. Pansement antiseptique phéniqué. Issue de vésicules par la plaie jusqu'au ro‘ jour après l’incision. Au bout de six semaines la plaie est entièrement fermée.Un mois après la sortie, la poche se rouvre et la malade en fait sortir « 7 à 8 petites boules blanches » de la dimension d’un petit pois. “

Dans les premiers mois de l’année 1886, la malade revenue à l'hôpital pour une affection banale, présente à la partie inférieure de sa cicatrice « une petite masse arrondie, régulière, rénitente, peu mobile, grosse comme un noyau de cerise ; il s’agit selon toute vraisemblance, d’une petite hydatide qui est restée enclavée dans la plaie, où la cicatrisation l’a surprise ».

Ogs. XC. — HEyn. — Femme de 22 ans. Opérée il y a 2 ans d’un kyste unique de sterno-cléido-mastoïdien droit. Opérée de nouveau pour 3 kystes accolés situés entre les deux sterno-mastoïdiens (contenant tous les trois des vésicules filles). Deux ans plus tard, opérée pour la troisième fois pour une récidive unique du sternocléidomastoïdien gauche.

Ogs. XCI. — Hayn. — Homme opéré à 30 ans d’un kyste des adducteurs. 4 ans plus tard deuxième opération pour une récidive. 7 ans plus tard deuxième récidive,

Nous arrivons maintenant à la deuxième variété des kystes multiples; l’observation récente de Gerulanos en constitue un exemple remarquable par la multiplicité des kystes et l'étendue de l'infiltration parasitaire :

Os. XCH. — GEruLanos. — Il s’agit d'un homme de 61 ans, entré à l'hôpital le 25 mai 1897 pour une énorme tuméfaction dans la région de la hanche gauche. Il n’a jamais été malade ; il se rappelle seulement avoir eu depuis des années des douleurs dans la hanche gauche. I! y a environ 5 ans, il remarqua, au niveau de la fesse, un petit gonflement qui ne lui causa du reste pas de gène notable. Mais depuis un an et demi la tumeur a remarquablement augmenté de volume et lui a occasionné des troubles qui l’ontobligé d'abandonner le travail à quatre reprises. Depuis trois mois la tumeur s'est mise à augmenter rapidement de volume et lui cause beaucoup de tracas.

On note, en outre, dans son histoire, un incident qui remonte à l’année 1870. Voulant un jour faire un saut, il perdit l'équilibre et faillit tomber; dans l’effort qu'il fit alors, il se tordit la jambe gauche et ressentit aussitôt dans la hanche de fortes douleurs qui l'obligèrent à entrer quelque temps au lazaret. Depuis cette époque la région de la hanche gauche resta sensible et il y ressentait particulièrement de fortes douleurs quand il se courbait ou montait l'échelle (comme couvreur de toit}. Aussi ne se passait-il pas d’année qu’il n’employât les frictions et autres remèdes populaires. Pendant l'été, il faisait souvent les moissons et lorsqu'il fauchait (on est obligé d'exécuter un mouvement tournant dans la hanche gauche) il ressentait fréquemment des douleurs dans cette région. Mais il n’y a que cinq ans qu’il remarqua le gonflement dont nous avons parlé.

Cet homme avait vécu avec huit chiens.

Voici ce que permit de voir l'opération : on mit à découvert un

sac conjonctif mince à l'ouverture duquel s’écoula un pus épais, mélangé d’une grande quantité d’hydatides de différentes grosseurs. Cette poche s'étendait dans la profondeur entre le grand et le moyen fessier. À la partie supérieure de l’incision, on trouva encore deux grosses tumeurs non suppurées situées également entre le grand et le moyen fessier. On put voir alors qu'il existait 25 à 36 autres petits kystes dans la profondeur, entre les muscles; ils avaient un volume oscillant entre celui d’un œuf et celui d’une noix et d’un pois; ils étaient logés dans les espaces conjonctifs inter-musculaires, le long des vaisseaux. On en trouvait qui étaient entre le moyen fessier et le petit fessier, suivant le trajet de l'artère et de la veine fessières supérieures, et de l'artère fessière inférieure.

Le long de cette dernière spécialement on put constater six à huit petits kystes couchés dans le tissu conjonctif et indépendants les uns des autres. On en trouva encore d’autres au niveau de l'angle postéro-supérieur du trochanter.

À la suite de cette opération apparurent de la fièvre et de l'œdème de toute la cuisse. On fit le 17 juillet une deuxième intervention. Une première incision, le long du couturier, permit de trouver de nouveaux kystes le long des gros vaisseaux et dans la profondeur entre le couturier er le pectiné : une deuxième incision le long des adducteurs montra entre le grand et le long adducteur un gros kyste et d’autres plus petits.

-e nombre total des kystes trouvés au cours de ces diverses interventions n'était certainement pas beaucoup inférieur à 100.

VE

Telle est cette observation remarquable. — Son auteur l'a discutée très longuement et très complètement. Nous allons signaler rapidement les diverses hypothèses pathogéniques qu'il passe en revue et qu'il élimine successivement :

Gerulanos considère qu'il ne peut être question ici de prolifération exogène. — Doit-on penser à une greffe de vésicules-filles consécutive à la rupture traumatique d’un kyste primitif? Le siège éloigné des divers kystes (région fessière, région inguinale), le fait que les kystes se trouvent disséminés dans le tissu conjonctif à distance les uns des autres, doivent faire rejeter cette hypothèse. — Faut-il admettre une sorte de migralion passive des hydalides, analogue à celle des abcès froids ? (Bergmann et Most, cités par Gerulanos, en auraient rapporté quelques cas.) Mais si l’on pourrait admettre le fait pour un kyste du psoas venant pointer dans la région inguinale, l'hypothèse n'est guère acceptable ici, car il n'existe pas de chemin conduisant de la région fessière à la région des adducteurs. — Il faudrait donc admettre une migration active des vésicules-filles ? ce qui na pas encore été observé. — Peut-on incriminer les vésicules proligères et les scolex ? Comme la mrgralion active de ces éléments ne peut être acceptée, il faudrait admettre léur transport par la voie sanguine ; et comme la propagation s’est faite ici dans une direction centrifuge, on devrait penser à la rupture d’un kyste dans une artère : or,une telle rupture devrait amener une distribution égale des germes dans tout le territoire artériel et non une limitation des kystes à une région localisée. d à

Gerulanos arrive ainsi, par éliminations successives, à cette conclusion : « La prolifération exogène, pas plus que la dispersion des vésicules filles, des vésicules proligères et des scolex après la rupture d'un kyste primitif, ne peuvent être, pour les raisons données ci-dessus, admises dans ce cas. /cr, dit:1l, onne peut considérer comme explication de la multiplicité des kystes — sans aucun doule (ohne alle Bedenken) — que la migration en masse d’embryons hexacanthes. »

Nous avons rappelé dans un chapitre précédent la pathogénie admise en France pour expliquer les kystes hydatiques des muscles : la théorie artérielle. Or, il existe une autre théorie,

celle de Tavel (149), généralement acceptée en Allemagne. C'est elle que Gerulanos rappelle à l’occasion de son.cas.

Il fait remarquer que les muscles atteints de kystes hydatiques sont, par fréquence les adducteurs et le quadriceps, les muscles dela région lombaire, le biceps brachial, et le grand pectoral. « Or ces muscles correspondent aux grandes voies qui accompagnent les gros vaisseaux et s'étendent du tronc aux parties périphériques du corps : ils correspondent aux grandes colonnes de tissu conjonctif qui entourent les vaisseaux. Ces colonnes de tissu conjonctif sont les chemins naturels que suivent les embryons dans leur migration active. Cette opinion chaudement soutenue par Tavel trouve une nouvelle preuve dans notre cas ».

Et voici comment il précise ce cheminement : Les embryons parvenus préalablement, par leurs mouvements propres, dans le tissu cellulaire sous-séreux qui entoure l’aorte abdominale, «arrivent de là en longeant les grands vaisseaux jusqu'à la paroi du bassin. Quittant ce dernier ils accompagnent les différents vaisseaux et se fixent le long de leur trajet. » Ce cheminement dans la gaine des vaisseaux avait été également soutenu dans un mémoire antérieur par Most (150).

Nous voudrions profiter de cette observation de Gerulanos où est invoquée dans toute sa pureté la fhéorie de la migration. active de l'embryon hexacanthe, pour discuter cette hypothèse d’une façon générale.

La base de la théorie a été une observation zoologique de van Beneden, qui a pu voir des embryons progressant au milieu de débris écrasés, en se servant de leurs six crochets « comme une personne pressée dans une foule, joue des coudes pour se faire

de la place ». (Blanchard). Disons-le immédiatement, c’est le seul argument précis, observé, que l’on ait invoqué en faveur de cette théorie. — Un deuxième argument fut tiré de l'analogie

probable entre l'embryon du 7. Echinococcus et les embryons d’autres cestodes : on a pu observer lecheminement de l'embryon du 7. mediocanellata, du T. solium (Mosler). Lewin (cité par Gerulanos) aurait assisté au cheminement du cys{icerque dans le tissu cellulaire sous-cutané. On a de même observé le chemine-

ment du cyshicercus pisiformis du T. serrala (Baillet, Létienne).

Cette théorie du cheminement de l'embryon hexacanthe fut, dès le début, consacré par l'autorité de Davaine, de Küchenmeister de Leuckart. Davaine, en particulier en étaitun ardent défenseur, et il considérait qu ‘elle constituait la seule explication plausible de ces kystes multiples sous-péritonéaux, qu'il avait observés avec Charcot.

Et en effet la théorie du cheminement avait ceci de satisfaisant qu'elle donnait une explication extrêmement simple du siège fréquent et très particulier d'un certain nombre de kystes. Si la théorie circulatoire permettait dé comprendre d'une façon rationnelle le siège habituel des kyste$ hydatiques dans le foie ou le poumon, il est incontestable qu'elle était très difficilement applicable par exemple aux kystes du mésentère, de l’épiploon, de la prostate, du ligament large, aux kystes du tissu cellulaire sous péritonéal, en général : le cheminement direct donnait au contraire la raison simple d: ces localisations. Il les expliquait même d’une façon si naturelle que l'on ne douta plus de - l'exactitude de l'hypothèse. Et ainsi, par une de ces transitions qui ne sont pas rares en médecine, de possible, de probable qu'il sembla d’abord, ce processus fut bientôt considéré par un grand nombre d'auteurs comme absolument certain et démontré. Et dès lors, il servit à expliquer certains sièges peu compréhensibles des kystes hydatiques.

Or, s’il paraît indubitable que l'embryon se serve de ses crochets pour pénétrer dans la muqueuse digestive et la traverser, il est extrêmement probable qu'il n’y chemine pas longtemps et que, dans l'immense majorité des cas, 1l ne tarde pas à tomber dans la lumière de quelque veinule : à partir de ce moment sa migration active est terminée ; entraîné par le courant sanguin, il ira constituer une embolie parasitaire dans les capillaires du foie, du poumon ou dans les capillaires périphériques, et ïl se développera à l'endroit où il sera arrêté. — On peut cependant supposer qu'il puisse après sa pénétration éviter le réseau vasculaire de la muqueuse digestive. Mais alors n'est-1l pas permis de penser que, trouvant dans la sous-muqueuse, dans les muscles intestinaux ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéal immédiatement voisins un milieu favorable à son développe-

ment ‘, l'embryon y commencera aussitôt sa transformation kystique ? Nous accepterions donc à la rigueur l'hypothèse du : cheminement pour expliquer le siège d’un kyste dans le voisinage immédial du tractus intestinal. Ce que nous admettons par contre difficilement, c'est que cette hypothèse puisse donner la raison des localisations éloignées et surtout extra-abdominales. Et en attendant les preuves d'un tel cheminement, nous le considérons comme extrêmement peu vraisemblable.

Nous savons fort bien qu'il ne faut pas en médecine se baser uniquement sur le raisonnement et la vraisemblance pour proposer, accepter ou repousser une hypothèse; il nous semble cependant que l'objection suivante que nous ferons à l’hypothèse du cheminement à distance a une certaine valeur. Tous les auteurs reconnaissent que le tissu cellulaire sous-péritonéal est un excellent milieu de culture pour les kystes hydatiques ; c'est même en invoquant une « prédilection » toute spéciale du germe échinococcique pour ce tissu qu'on a pendant longtemps expliqué le siège particulier des kystes multiples du péritoine. Pourquoi dès lors l'embryon, au sortir de l'intestin, cheminerait-il péniblement (durant de longues heures) au milieu de ce tissu dont il est, dit-on, si friand, pour aller trouver au niveau de la hanche gauche un peu de tissu cellulaire entre deux muscles ? Pourquoi entreprendrait-il dès voyages accidentés dans le genre du « voyage de la plèvre », dont nous avons indiqué précédemment, d'après Neisser, l'itinéraire compliqué ? Faudraitil donc accorder aux embryons une prédilection innée pour tel ou tel organe, une sorte d’inslinct qui, à travers les obstacles, dirige l'un vers le parenchyme splénique, l’autre vers l’endothélium pleural, un troisième vers le tissu conjonctif de la hanche ? La clinique et l'expérimentation ne nous ont-elles pas, d’autre part, donné la raison du siège des multiples variétés de kystes hydatiques de la cavité abdominale? Le processus de la greffe

1] ne parait pas y avoir dans l'organisme de tissus, qui ne puissent permettre le développement des kystes hydatiques : tous semblent /avorables à son évolution, et si certains organes sont plus fréquemment que d’autres le siège des kystes hydatiques, on ne doit pas chercher la raison de cette fréquence dans une prédilection de l'embryon hexacanthe pour tel ou tel TISSU.

échinococcique — que ne connaissaient ni Davaine, ni les autres observateurs éminents qui ont soutenu de leur autorité la théorie du cheminement actif de l'embryon hexacanthe — explique fort simplement leur localisation. Et ainsi disparaît l'argument le plus important que leurs auteurs aient invoqué en faveur de l'hypothèse de la migration active.

Donc Gerulanos, après avoir rappelé l'opinion de Davaine, de Leuckart, de Küchenmeister, et les observations de Lewin sur les cysticerques, écrit: «Ainsi, il paraît au moins très probable que les embryons échinococciques ressemblant à ceux des formes voisines, possèdent une faculté de migration active, et qu'ils puissent aller spontanément à la recherche de leur domicile, non seulement à l’intérieur de la cavité abdominale, maïs aussi jusque dans les organes périphériques ». Il estime que son cas est « sans aucun doute », un exemple de « migration en masse d’embryons hexacanthes »; et plüsieurs auteurs, qui, dans ces derniers temps, ont fait allusion à son observation, paraissent la considérer comme très démonstrative. Examinons donc la pathogénie proposée per Gerulanos: les cent embryons qui ont donné naissance à la centaine de kystes trouvés au cours de l'opération (et, d'après Gerulanos, ils ont dû arriver là en une fois) seraient donc partis de l'intestin et auraient tous gagné le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ils auraient ensuite suivi en bon ordre le tissu conjonctif de l'aorte et de l'artère iliaque primitive gauche; enfin, pendant que les uns accompagnaient l'artère fessière à travers l’échancrure sciatique, les autres, abandonnant brusquement l'artère fémorale dès son origine, se seraient répandus dans la région supérieure de la cuisse. Et ainsi les cent embryons, partis ensemble de l'intestin, se seraient retrouvés tous réunis, serrés les uns contre les autres, dans la région de la hanche gauche ? Pas un ne serait resté en arrière, pas un ne se serait égaré dans l'abdomen ou le bassin, ou encore en suivant, au lieu de la gauche, l'artère iliaque droite, dans la cuisse droite, par exemple? On voit combien cette hypothèse est invraisemblable.

Comment donc concevoir la physiologie pathologie d'une

telle multiplicité de kystes ? Nous pensons qu'il est possible d'en trouver l'explication dans la rupture d'un kyste hydatique primihf. Voici quelle serait l'hypothèse: au moment de la rupture,le liquide hydatique sous pression se sera répandu dans les tissus environ: nants, et se sera infiltré à une distance plus ou moins grande en suivant les espaces de tissu conjonctif. Ce liquide, décollant légèerement les muscles ou distendant les mailles du tissu conjonctif lâche, a pu entraîner avec lui «son limon » échinococcique (v. proligères et scolex) qui se se sera trouvé de la sorte déposé. dans lesespaces cellulaires périvasculaires et intermusculaires. — À l'appui de la théorie pathogénique que nous proposons, vient le fait que dans plusieurs de nos expériences nous avons trouvé des kystes du tissu cellulaire sous-cutané situés à distance du point inoculé. C’est ainsi que dans l'expérience XXVII, au cours de laquelle nous avions poussé dans le tissu cellulaire souscutané, en retirant l'aiguille, la fin d’une injection que nous venions de faire dans la plèvre (liquide hydatique contenant des scolex), nous avons trouvé deux masses kystiques situées à environ 2 centimètres de distance, l'une à la hauteur du troisième espace intercostal, l’autre dans le cinquième espace.

Cette hypothèse est-elle applicable au cas particulier de Gerulanos ? Nous ferons tout d’abord observer que le titre de son observation n'est pas tout à fait exact : elle est intitulée « Echinocoque multiple des muscles » : or, il s’agit en réalité, (ainsi qu'il ressort bien de la description très précise qu'il en donne) de kystes multiples des espaces conjonclifs périvasculaires et inlermusculaires de la hanche. — Y a-t-1l eu ici rupture d'un kyste primitif? Nous ne pouvons évidemment l’affirmer, mais il est permis de le supposer : ne peut-on en effet attribuer à la rupture d’un kyste latent jusque-là les vives douleurs survenues subitement dans la hanche gauche à l'occasion d’un faux mouvement, en 1870? — Nous savons bien que les partisans de la /héorie du traumatisme, localisant un kyste hydatique primilif, ne manqueront pas d'interpréter différemment la relation entre le traumatisme et la présence des kystes. Mais disons en passant que, pour ce qui est des kystes hydatiques du moins, nous ne croyons guère à l'influence du traumatisme sur la localisation primitive de la maladie, et en cela nous partageons entièrement l'opinion de

Gerulanos: « Je pense, dit-1l,que dans bien des cas, onnese ressent du traumatisme que par suite de la présence jusque là latente d'un kyste hydatique dans la région du corps en question ». Du reste nous ferons remarquer quil n'y a Pas eu dans ce cas de chute, n1 de traumatisme véritable de la région dela hanche.

I n'est pas impossible que dans le cas de Gerulanos des ruptures itératives se soient produites, rupture du kyste primitit ou même des kystes secondaires : c'est qu'en effet les kystes de la région fessière sont exposés à des compressions répétées, plus ou moins brusques,; elles étaient particulièrement fréquentes chez ce malade, couvreur de toits, continuellement obligé de monter à l'échelle et de s’accroupir. Et peut-être pourrait-on attribuer à des ruptures itératives les douleurs périodiques que le malade ressentait dans la région de la hanche, et qui l’obligeaient à abandonner son travail de temps à autre. On comprendrait ainsi que ces ruptures, aidées par les mouvements continuels de l'articulation, au besoin même par les massages faits par le malade, aient permis une infiltration de proche en proche dans les espaces celluleux intermusculaires, jusque dans la région inguinale.

Cette pathogénie, il nous semble, expliquerait assez bien : 1° la multiplicité des kystes ; 2° leur siège nettement limité à la hancheet à l’aine gauche: 3° leur systématisation dans les espaces conjonctifs intermusculaires et dans les gaines celluleuses périvasculaires de la région ; 4° enfin, la coexistence de nombreux kystes de petit volume, avec deux ou trois kystes de grandes dimensions et avec une volumineuse poche suppurée.

Nous rapprocherons de l'observation de Gerulanos, le fait suivant signalé par Volkmann (151), qui vient à l'appui de notre interprétation.

VoLkManN rapporte qu'il a observé un «(cas de kyste hydatique primitif de la hanche, au cours duquel il se fit, à la suite d'une chute sur cette hanche, un ensemencement de l’échinocoque dans tous les muscles de la région » (eine Aussaal des Echinococcus in alle Mustkeln).

Au sujet de ces kystes des muscles, qui en apparence sont

multiples d'emblée, nous rapporterons encore l'observation du malade de Tillaux, dans l'histoire duquel nous allons retrouver un traumatisme.

Os. XCII. — Tirraux. — Homme de 40 ans, opéré une première fois par M. Tillaux à l'hôpital Beaujon, le 16 janvier 1884, pour un kyste hydatique développé dans l'épaisseur du vaste externe de la cuisse droite : on trouva deux poches accolées ; l'inférieure était elle-même divisée en deux loges. Elles contenaient des hydatides transparentes. On trouve.dans les antécédents un traumatisme de la région : «le malade raconte qu'en 1864, étant soldat, il a reçu à cette même place un coup de pied de cheval ».

Trois ans plus tard, le 20 mai 1887, il entre dans le service de M. Tillaux à l’Hôtel-Dieu. Il avait découvert par hasard sur sa cuisse, un mois auparavant, une grosseur d’une petite aveline. On trouve à l’opération un kyste du volume d’une olive enfouie dans le muscle droit antérieur et, en outre, quelques petites tumeurs rondes qu’on enlève avec une portion de muscle. L'examen microscopique montre qu’il s’agit de kystes hydatiques (dont le volume va de la grosseur d’un pois à celle d'une tête d’épingle), creusés dans du tissu conjonctif adulte.

Il ya, onle voit, deux parties dans cette observation. Les trois kystes accolés qu'on trouva à la première opération étaientils primilifs où secondarres ? La première hypothèse suppose que le traumatisme a localisé les kystes hydatiques dans la région antérieure de la cuisse : il faut admettre de toute nécessité pour accepter cette pathogénie, que le malade avait précisément en circulation, au moment du traumatisme, trois embryons qui, tous trois, ont été en quelque sorte « attirés » dans la région traumatisée. La seconde hypothèse suppose que cet homme était antérieurement porteur d’un kyste latent du quadriceps (on sait que c’est là le siège le plus fréquent des kystes musculaires), lequel à été rompu par le traumatisme et a donné ainsi naissance à de nouveaux kystes (l'échinococcose secondaire, nous aurons l’occasion d'y revenir, peut être extrêmement discrète). Nous serions personnellement porté à admettre la nature secondaire des kystes trouvés dès la première intervention, — Quant à ceux qu'on opéra trois ans plus tard, on peut faire aussi deux hypothèses à leur sujet : ou bien qu’ils ont été « semés » lors de l'opération antérieure (les kystes opérés étaient fertiles), où bien qu'il s'agit de kystes contemporains des premiers kystes enlevés, mais ayant évolué plus lentement qu'eux (on observe

fréquemment ces différences dans la croissance de kystes de même âge) : étant donnée leur petite taille, ils auraient échappé à l'attention, lors de la première intervention.

Quoi qu’il en soit, il est au moins un fait indiscutable dans la question des relations dutraumatismeavec les kystes hydatiques, c'est que lorsqu'il existe un kyste antérieur, le traumatisme donne un coup de fouet à la tumeur en la multipliant par le processus de la greffe échinococcique.

Il nous reste à signaler une dernière variété de kystes hydatiques multiples des muscles : c'est celle qui relèverait du processus du bourgeonnement exogène. Il existe comme exemple de cette forme particulière (que nous discuterons dans le chapitre prochain) une observation partout citée, et qui est considérée comme absolument caractéristique : c’est celle de Mégnin : elle est tirée de la pathologie vétérinaire.

OgBs. MÉGIN (152). — Un cheval de 15 ans avait été abattu our une blessure incurable. En le dépouillant, on découvrit ’affection parasitaire, qui avait complètement passé inaperçue pendant la vie. « Presque tous les muscles profonds de la face interne de la cuisse gauche avaient en partie disparu. Is étaient remplacés par une substance fibrospongieuse jaunâtre, infiltrée d’une sérosité très abondante et creusée d’une foule de vacuoles de toutes grandeurs d’où s’échappaient à la coupe des centaines de vésicules Sphériques dont les plus nombreuses avaient le volume d’une petite noix ». Une planche jointe au mémoire représente « le court adducteur de la jambe du cheval en question, dont la portion interne est entièrement détruite et occupée par un immense kyste multilocucaire, ou mieux, par un grand nombre de kystes contigus, de grandeur inégale, séparés par un tissu cellulaire jaunâtre et friable ».

Or cette description de Méguin ne répond déjà guère à celle que donnent habituellement les auteurs, des kystes à bourgeonnement exogène : on n'y retrouve ni l'aspect, ni la disposition, ni le volume qu'on attribue généralement à ce genre de kystes. La planche qui accompagne le mémoire vient encore faire douter davantage de l'exactitude de l'interprétation donnée par l’auteur: on y voit représentés une centaine de kystes sphériques noyés dans du tissu cellulaire, tantôt réunis par petits nids, tantôt séparés les uns des autres et disséminés sur une grande étendue à la face profonde d’un muscle. Ces kystes donnent au contraire