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Quelquefois aù contraire, la présentation au détroit supérieur se transformera en présentation du front, de la face, ou le plus souvent de l'épaule, cas qui se présenta deux fois dans l'observation de Fiscuez, ou du siège «(7 fois dans les 7 grossesses du cas de HocHENEGG),

Troisième cas. — Le rein est à cheval sur le promontoire. Il raccourcit par conséquent le diamètre pubio-sacré qui n’est déjà que de 10 centimètres. L'engagement sera impossible : on pourra craindre alors l’éclatement du rein, écrasé sur le promontoire.

Quatrième cas. — Le rein est à la fois sur le promontoire el sur la symphyse sacro-ihaque. Dans cette posilion, il fait obstacle à la fois au diamètre promonto-pubien et au diamètre oblique. Il y a alors tout à la fois impossibilité d'engagement, de descente et de dégagement. :

Cinquième cas. — Enfin si l'ecfopie est bilatérale, tous les diamètres étant raccourcis, l’accouchement sera impossible.

Voyons maintenant ce qui se passera dans le cas de bassin osseux anormal. S'il s’agit d’un bassin rachilique au premier degré, l’accouchement sera possible dans les mêmes conditions que dans le bassin normal, c’est-à-dire, si le rein est situé dans le sinus sacro-iliaque, à l'extrémité d’un diamètre oblique, et que la présentation fœtale s'engage suivant le diamètre oblique de même nom et en OA. Dans tous les autres cas l’accouchement sera impossible. C’est ce.qui arriva dans l’observation d’ALBERS ScHôÔNBERG. Le rein était situé, par sa partie supérieure, au-devant du promontoire : il raccourcissait de 2 centimètres le diamètré antéro-postérieur (9 cm. 5) du bassin, qui était plat rachitique au premier degré. Il y eut rupture utérine. Cette femme avait eu deux accouchements antérieurs tous deux très longs et laborieux. La première fois, il avait duré trois jours : l’enfant était mort. La seconde fois, l’accouchement fut spontané, l’enfant vivant. - On ne peut guère expliquer ce fait que par une différence de présentation ou de volume des deux fœtus. |

Dans le cas de bassin cyphotique, il pourra y avoir dysto-

cie très grave. La têle pourra rarement s'engager, et si elle . s'engage, ne pourra plus tourner pour se dégager.

Hürer rapporte un cas de ce genre où il intervint à la 33° semaine par accouchement provoqué. Le diamètre occipitofrontal de la tête fœtale était de 10 centimètres. L'enfant mourut par suite d’hémorragies intra-cérébrales causées par compression. Le rein ectopique était sur le promontoire sacré. Cette femme eut une deuxième grossesse deux ans plus tard. FREUND provoqua laccouchement prématuré à la 32° semaine. On obtint un enfant vivant, mais la mère mourut.

Dans le cas de ManGiacaLLt, il y avait cypho-scoliose dorsale droite ; mais le bassin avait des dimensions normales. L'intervention fut pratiquée pour une hydronéphrose infec-" tée du rein dystopique. Après ponction de la poche d’hydronéphrose, l’accouchement se termina spontanément.

En résumé, dans le cas de bassin normal, l’accouchement sera possible, et eutocique, si le rein est profondément situé dans le bassin au-dessous du détroit supérieur. Si le rein est au niveau du détroit supérieur, il y aura dystocie grave. Le cas le plus favorable sera celui de rein situé dans le sinus sacro-vertébral. L'accouchement sera possible et eutocique, mais en OA seulement, et suivant le diamètre oblique de même nom que le rein ectopique.

Il est bien évident que lorsque le rein sera augmenté de volume la dystocie sera beaucoup plus grave. Cependant # faut remarquer que s’il y a tumeur liquide, hydronéphrose par exemple, l'accouchement après ponction sera aussi et même plus facile que si le rein est sain, il est un cas qui sera également plus favorable, c’est lorsque le rein sera mobile ; il se prêtera alors à des manœuvres que nous exposerons plus loin, manœuvres qui permettront de dégager de détroit supérieur.

Enfin, lorsque le bassin osseux sera vicié, il y aura dystocie très grave dans tous les cas, sauf dans le cas de bassin rachitique au premier degré : l’eutocie pourra se présenter alors dans les conditions que nous avons indiquées plus haut.

Les complications qui peuvent survenir au cours de l’accouchement seront déterminées par la pression excessive de la présentation fœtale sur le rein ; il pourra y avoir rupture de ce dernier, ou bien, si le rein résiste, la partie de l'utérus située entre la présentation et la marge du détroit supérieur sera écrasée et rupturée suivant une déchirure généralement transversale. C’est ce qui arriva dans le cas d'ALBERs ScHôn- -BERG : le rein était dans le sinus sacro-iliaque gauche, la tête engagée en O I DA, s’obstina dans cette position ; l’utérus fut rupturé à la face antérieure suivant une déchirure transversale de 8 centimètres par laquelle la tête etun bras du fœtus s’échappèrent dans la fosse iliaque.

Une autre complication qui pourra survenir, lorsque le rein

sera mobile, est la torsion de son pédicule s’il existe ; l’anémie rénale en résultera avec toutes ses graves conséquences. Enfin, on peut admettre que, dans certains cas, le rein pourra être entraîné vers le vagin et énucléé à la façon d’un kyste de l'ovaire. Si le rein est malade et augmenté de volume, en particulier hydro ou pyonéphrotique, il pourra se produire une rupture de la poche particulièrement grave si celle-ci est purulente.

__ Enfin du côté fœtal, il y aura presque toujours des troubles dus à la compression exagérée et prolongée qu’aura subie le fœtus en traversant la filière pelvienne. Il naîtra très souvent asphyxique(Runce) quelquefois mort (DouGar BIssELL, ALBERS SCHÔNBERG). D’autre part, on pourra relever chez lui des lésions de compression de la tête, le chevauchement des pariétaux (FisceL), des hémorragies de la pie-mère, des infarctus du cerveau, etc. (Hurer). En somme, le pronostic, grave pour la mère, l’est encore plus pour le fœtus qui succombeapproximativement dans la moitié des cas avant la naissance ou après une survie de quelques jours (Hürer).

Lors donc qu’on se trouve en présence d’une dystlocie possible par rein ectopique congénilal, quelle sera la conduite à tenir ?

Il faudra Lout d’abord s’assurer qu’il s’agit bien d’un rein

et, ensuite, déterminer de façon aussi exacte que possible sa situation et son volume. Il faudra également dans tous les cas évaluer les diamètres du bassin, se renseigner sur Îles antécédents obstétricaux et si possible sur les présentalions survenues au, cours des accouchements antérieurs. Dans certains cas, en effet, on peut relever dans les antécédents des présentations par le siège (HocueNEeGG) transversales, ou par l'épaule (Fiscuec), des accouchements prolongés et laborieux (Keurer, etc.), des fausses couches (Tencaini, etc.). Toutes ces constatalions seront de valeur.

Commient interviendra-t-on ? Plusieurs cas pourront se pré-

senter.

I. — Le rein est en position pelvienne an niveau du détroit supérieur. — Il est de volume normal, sain, et fixé. Le bassin

est normal. Au cours de la grossesse, il faudra s’abstenir, tout en surveillant de très près la gravidique. Les indications d'intervention seront tirées de la situation du rein, ainsi que nous l’avons indiqué plus haut, du volume du fœtus et des dimensions du bassin. La situation du rein la plus favorable, à ce niveau, est dans le sinus sacro-iliaque. La meilleure présentation sera celle de l'extrémité céphalique.

Encore faudra-til, que la présentation soit orientée suivant le diamètre oblique de même nom que le rein ectopique et en occipito-antérieure, ainsi que nous l’avons expliqué. Il sera donc bon de tenter d’obtenir cette présentation par manœuvres “externes, si elle n’existe pas déjà : grâce à une ceinture eutocique on pourra la maintenir jusqu’au terme normal de Ja grossesse. Si le rein se trouve dans l’une des autres positions indiquées plus haut, il sera dangereux d'attendre le terme, la délivrance spontanée étant impossible, à moins qu’on ait affaire à un bassin particulièrement large ou à un fœtus petit. Dans le cas. contraire, il faudra intervenir, de préférence par’ accouchement provoqué. En général, on pourra attendre la fin du huitième mois environ.

Si le diagnostic de l’ectopie rénale n'a pas été fait, et si la lemme se présente en (ravail, on pourra dans les cas ci-dessus

— Ai —

indiqués laisser l'accouchement se terminer spontanément, Dans les cas contraires, si la présentation n’est pas trop engagée, il vaudra mieux tenter de la repousser et pratiquer la version podalique suivie d’extraction. Quelquefois même on devra faire une application de forceps sur la tête dernière, Si au contraire, on ne peut repousser la présentation et provoquer la version, on tentera l’extraction avec le forceps, mais dans ces cas le pronostic sera très aggravé pour le fœtus. Enfin dans les cas de bassin rétréci, les indications seront fournies par le volume du fœtus et les dimensions des diamètres utiles laissés libres.

D'une façon générale, il vaudra mieux provoquer l’accouchement prématuré et le laisser évoluer spontanément après s'être assuré d’une bonne présentation. Dans certains cas de bassin particulièrement étroit, ou la femme étant déjà en travail et la présentation très engagée l’accouchement pourra êlre impossible. Si le fœtus est mort, ce qui est fréquent, on pratiquera la basiotripsie ; s’il est vivant, il faudra l’extrair par l’opération césarienne. Mais, on ne devra jamais faire la néphrectomie.

Il. — Le rein est de volume normal sain et mobile. — Les indications au cours de la grossesse sont les mêmes que pour le rein fixé. Cependant, dans ce cas, on peut songer à pratiquer la néphropexie du rein ectopique qu’on tentera d’amener dans la fosse iliaque ou plus haut. Il faudra pour cela intervenir aussi près que possible du début de la grossesse.

Si l’ectopie rénale n’est reconnue qu’au cours du travail, hormis les cas où les dimensions respectives du bassin et du fœtus laisseront supposer possible la terminaison spontanée de l’accouchement, il faudra intervenir.

On tentera de refouler le rein vers la fosse iliaque, quel- : quefois ce sera possikle et tout ira bien. Si le rein ne peut être repoussé, il faudra tenter de refouler la présentation, s’il est temps encore, et pratiquer l’extraclion par version. Dans les cas contraires, et dans les cas de bassin rétréci, agir comme il a été dit pour le rein fixé. Certains auteurs, ont dans des

circonstances semblables pratiqué la néphrectomie vaginale (CraGn). Nous estimons qu’il est très dangereux d’agir ainsi, d’abord parce qu'on supprime un rein sain, ensuite parce qu’on est exposé à faire l’extirpation d'un rein anatomiquement ou fonctionnellement unique, si on n’a pas pu'ou pas songé à s'assurer de l'existence ou de l’intégrité de l’autre rein. Il sera bien préférable, et moins dangereux pour la parturiente d’avoir recours à l'opération césarienne ou à la basiotripsie, suivant indications fournies par l’état du fœtus.On fera secondairement [a néphropexie.

III. — Le rein ectopique est malade, ou augmenté de volume. — Au cours de la grossesse, les indications d’extirpation du rein seront celles de la maladie rénale elle-même.

Pendant le travail, si le rein est très augmenté de volume et forme une tumeur solide, il faudra faire la néphrectomie. Le plus souvent, on ne pourra guère intervenir que par le vagin. Le pronostic sera très grave. Si au contraire, on a affaire à une tumeur liquide (hydro ou pyonéphrose), on pratiquera la ponction vaginale de la poche, ce qui fera disparaître la tumeur et permettra à l'accouchement de se terminer spontanément. On pratiquera secondairement l’extirpation de la poche rénale (ManGrAGaLLI, DELKEsSKAMP). Dans ce dernier cas, le pronostic sera bon au point de vue de l'accouchement. La gravité pour la parturiente ne dépendra que de la maladie rénale elle-même.

Dans le cas où la tumeur solide ne peut être extirpée, ou si l’état de l’autre rein contre-indique la néphrectomie, il sera nécessaire de provoquer l’accouchement prématuré, s’il est temps encore ; dans le cas contraire, recourir à l'opération césarienne, ou à la basiotripsie, suivant l’état du fœtus.