IV. — Le rein ectopique au point de vue obstétrical

Le rein congénitalement ectopié peut, nous l’avons vu, occuper différentes situations dans la partie inférieure de la ‘région lombaire et dans le bassin. Nous avons dit également que la position pelvienne du rein dystopique était la plus fréquente, surtout chez la femme.

Le rein anormalement placé jouant le rôle de tumeur, il il y a lieu de nous demander dans quelles conditions il pourra influer sur l’état puerpéral et quel sera le mécanisme de son action.

Le premier point à considérer est la si{uation même du rein anormal,

Il est évident que le rein en ectopie lombaire basse ne peut guère retenir -notre attention au point de vue obstétrical.

Quant au rein en ectopie iliaque nous ne l'avons jamais vu déterminer d'accidents au cours de la puerpéralité. Nous avons, en effet, trouvé cinq cas de reins iliaques et, dans tous, les accouchements furent normaux, la grossesse ayant d’ailleurs évolué normalement (BérarD (4 acc.), CHAVANNAZ (2),

. Cou (4), Lüwir (6), DeorEe (1)). Tout au plus peut-on supposer qué, dans certains cas, où le rein sera bas situé dans la fosse iliaque, il sera susceptible de favoriser les présentations vicieuses. |

Il est cependant évident que, dans les deux cas précédents,

le rein pourra être cause de troubles et même provoquer l’avortement s’il est très.-augmenté de volume, en particulier

s’il est hydronéphrosé. R

Le rein en ec{opie intra-pelvienne, sera pour nous, le plus

intéressant à étudier, car il est susceptible, par sa seule pré- . sence, d’entraver le libre développement de l'utérus gravide

-et, d'autre part, d’obstruer la filière pelvienne au moment de

- Paccouchement.

Rappelons que le rein pelvien est généralement aplati suivant son axe antéro-postérieur, son hile étant en avant; il peut siéger, soit à cheval sur le promontoire lui-même, soit sur l'une des symphyses sacro-iliaques et l’aileron correspondant du sacrum, débordant sur la ligne innominée, soit au contraire être entièrement compris dans la concavité du sacrum. Il peut également se trouver dans le ligament large,en avant, en arrière, ou sur le côté du rectum. Son diamètre antéropostérieur, le plus intéressant pour nous, varie généralement de 2 à 3 centimètres. Il faut ajouter que le rein ectopié pouvant être placé sur le côté du promontoire dans l’angle sacroiliaque, se présentera suivant un diamètre antéro-postérieur transverse qui, dans ce cas, réduira le diamètre pelvien obli- . que correspondant d'environ 3 à 3 cm. 5. Nous parlons bien entendu du rein de volume normal.

Le rein pelvien pourra manifester son influence au cours de la grossesse. Il s’opposera au développement de l’utérus, et, repoussant celui-ci d’autant plus fortement qu’il sera plus augmenté de volume, il déterminera des déviations utérines Le plus souvent, l'utérus sera antéversé : l'abdomen se développera dans le sens antéro-postérieur de façon exagérée, et, lorsqu'on recherchera la limite supérieure de l'utérus, on sera surpris de trouver celui-ci en un point inférieur à celui qu'il

devrait occuper normalement, étant donnée l’époque de la grossesse où l’on pratique l'examen. Dans certains cas même, l'utérus volumineux sera déformé par le rein, celui-ci étant tellement pressé contre la paroi utérine qu’il pourra s’y créer une véritable loge. |

Nous savons, d’autre part, que souvent le rein congénitalement ectopié, même sain, peul, par la compression qu'il exerce sur les organes voisins, déterminer des accidents tels que la constipation, l’incontinence ou la rétention d’urine, etc. Il peut également être le siège de douleurs. Il est bien évi-

‘ dent que la grossesse, qui est elle-même susceptible de provoquer des accidents analogues, ne pourra que les aggraver ‘ en s’associant à l’ectopie rénale.

Enfin, l'utérus gravide peut lui-même agir par compression sur le rein. Les phénomènes déterminés pourront être excessivement graves. Il pourra même y avoir éclatement du rein ou rupture utérine, ce qui se produira surtout au moment de l'accouchement. Dans un cas de Brooks, où il y avait grossesse gémellaire de trois mois, le rein droit ectopié et bombant dans le cul-de-sac vaginal fut comprimé et tordu sur lui-même à tel point qu’il s’ensuivit de l’anémie rénale, urémie et mort de la malade.

Il faut ajouter que l’utérus gravide peut déterminer par action directe la mobilité rénale. Nous en avons exposé le mécanisme bien particulier au chapitre rein mobile. Souvent la mobilité du rein sera le point de départ de la formation d’une hydronéphrose : nous avons déjà signalé six observations de ce genre. Enfin l’hydronéphrose pourra se constituer au cours même de la grossesse, la compression ou la torsion de l’ure- : ‘ière étant provoquée par l'utérus gravide lui-même. Le rein hydronéphrosé troublera ainsi l’évolution ultérieure de la grossesse et sera une très grave cause de dystocie au moment

de l’accouchement. MANGrAGALLI rapporte un cas de ce genre ‘ où il y eut dystocie par hydronéphrose infectée.

Le rein ectopique, même de volume normal peut être cause d’avortement. il ne semble pas cependant que cet accident soit

excessivement fréquent, et ilest bien d’autres tumeurs du bassin susceptibles de le provoquer plus souvent. En éffel, sur 31 cas d’ectopie rénale, représentant 109 grossesses, nous ne

trouvons que 5 cas fournissant un total de 13 avortements.

IL est juste d'ajouter que 13 fois, en outre, il y eut nécessité d'intervention au cours de la grossesse (4 fois) ou de l’accouchement (9 fois). , ù Ë

RuxGe et HazBan interviennent, le premier au troisième mois de la grossesse, le second au sixième mois ; dans les deux cas, il y avait tumeur ovarienne qui fut extirpée. L’opération avaitété décidée surtout parce qu’on avait reconuu, en même temps qu’une tumeur ovarienne, l'existence d’une autre tumeur de nature indéterminée assez dure, peu mobile, présentant une incisure nette en haut et à gauche, dans le cas de Runge, et semblant par sa situation devoir être une cause de dystocie. Il s’agissait dans les deux cas d’un rein ectopique sain, siégeant sur le promontoire même dans le cas de Runge, à sa gauche dans le cas d’Halban. | L’ ee de Runge n’influa pas sur l’évolution de la grossesse : l'accouchement fut pratiqué artificiellement par version et extraction très laborieuse. L'enfant cependant était vivant. Dans le cas d’Halban, au contraire, l'opération fut suivie d’avortement.

DerKkeskamP inlervint au troisième mois pour pyonéphrose dans un rein ectopique : la grossesse évolua normalement.

Enfin dans le cas de Von RosrHorn, au cours du quatrième mois de la grossesse, il survint de violentes douleurs sacrées, accompagnées de vomissements, éructations, absence de selles et de gaz. Le toucher montrait dans le cui-de-sac de Douglas une tumeur du volume du poing. V. Rosthorn pensa à un placenta de grossesse extra-utérine avec péritonite ou obstruction intestinale. L’opération prouva qu'il s'agissait d’un étranglement intestinal causé par la corne gauche d’un utérus bicorne. La grossesse s’élait développée à droite et l’utérus occupait tout le flanc droit du corps. La malade mourut.

Il est évident que, dans les cas ci-dessus rapportés, le rein

ectopique n’est intervenu qu’en tant que tumeur compliquant la symptomatologie et contribuant à égarer le diagnostic.

Neuf fois on n’eut à intervenir qu’au moment de l’accouchement. Nous analyserons ces cas plus loin.

De ce qui précède, nous pouvons conclure que dans la majorité des cas l’ectopie rénale congénitale n’entrave pas l’évolution normale de la grossesse, et que l’avortement ne survient que dans environ 1/8 des cas.

Nous devons cependant signaler un cas particulier où ilest vraisemblable que l'avortement se produira toujours, c’est le cas d’eclopie rénale bilatérale intrapelvienne. Parmi les observations anatomiques que nous rapportons, il en est une, celle de TENCHINI, qui a trait à cette anomalie. Et justement, dans le très court exposé des antécédents du sujet autopsié, nous voyons signaler deux grossesses qui toutes les deux furent terminées par avortement.

Il est certain que, nombre de fois, le cours de la grossesse sera troublé par divers accidents, quelquefois assez gra ves. Mais ceux-ci ne seront généralement que le résultat de l’exagération des symptômes habituellement déterminés par l’'ectopie congénitale du rein sain ou malade non accompagnée de grossesse, et nous ne reviendrons pas ici sur cette symptomatologie déjà décrite.

Nous n’insisterons pas non plus sur le diagnostic différentiel, cette question ayant été déjà suffisamment traitée au chapitre diagnosLic. |

Nous signalerons cependant deux cas particuliers à la grossesse. Lorsque le rein sera sain, on aura à le différencier du fibrome de l'utérus, ce qui sera généralement facile, ce dernier étant le plus souvent ramolli, suivant les contractions utérines, landis que le rein en sera toujours indépendant : enfin l'examen de la gravidique en position genu-pectorale, permettra d'isoler l'utérus de la tumeur formée par le rein. Dans le cas de rein malade, c’est surtout l’hydronéphrose qu'il faudra différencier. Le diagnostic sera alors à faire avec la grossesse compliquée d’hydramnios, ou la grossesse

gémellaire. Mais dans ces deux cas, la tumeur palpée se durcit sous l’influence des contractions utérines, et reste, au contraire, fluctuante où molle dans le cas d’hydronéphrose. Enfin, on pourra avoir recours au procédé d’abaissement de l’u- térus de HéGar.

Quant au diagnostic avec les autres tumeurs du bassin au cours de la grossesse, il sera presque impossible sans le se- cours des diverses méthodes d’exploration interne de l’appareil urinaire.

Nous arrivons maintenant à l’étude des phénomènes déterminés par la présence du rein dystopique au cours de l’accouchement.

Au cours de l’accouchement, le rein ectopique joue le même rôle que la plupart des autres tumeurs du bassin: il ” peut être cause de dystocie. Mais il ne faut pas se hâter de conclure que chaque fois que l’ectopie rénale congénitale existe, l'accouchement spontané sera impossible. L'étude des observations que nous avons réunies portant sur 109 accouchements nous montre que, si on distrait de ce chiffre celui des avortements (13) et celui des cas où la dystocie rendit l’intervention obligatoire (13), il reste 83 cas, dans lesquels l’eutocie fut complète dans environ la moitié des cas, tandis que dans l’autre, les accouchements furent prolongés et douloureux, mais cependant terminés spontanément. Ces variations dans l’importance dystocique de l’ectopie rénale tiennent surtout à la diversité des positions intrapelviennes du rein ectopié. Elles tiennent également aux variations d’orientation et de volume de la présentation fœtale, enfin, cause surajoutée, aux viciations concomitantes du bassin osseux.

Nous ne ferons que signaler, pour mémoire, l'existence possible d’autres tumeurs du bassin, fibromes de l'utérus oukystes de l’ovaire en particulier qui seront toujours causes d'aggravation de la dystocie. Il en sera de même de la gémellité.

Voyons maintenant comment se passera l'accouchement dans le cas de bassin osseux normal.

Premier cas. — Le rein ectopique est très profondément

situé dans le bassin : Il est au-dessous du détroit supérieur OU tout au plus en atteint le rebord inférieur par son pôle supérieur. Dans ce cas, il y aura eutocie : tout au plus pourra:t-1l y avoir un peu de gêne pendant la descente. Le rein pourra s’effacer dans la concavité du sacrum et d'autre part bénéficiera de l’élasticité des ligaments et du plancher pelvien. Il en était certainement ainsi dans les cas de Munpe et Durour.

Deuxième cas. — Le rein est logé dans le sinus sacro-iliaque. I] obstrue par conséquent le détroit supérieur. C’est le cas le plus souvent rencontré. R

Dans celte position, le rein se trouve sur le diamètre pelvien oblique de nom opposé : il le raccourcit, avons-nous dit, d’environ 3 centimètres à 3 cm. 5. Dans le bassin osseux normal, le diamètre oblique mesure environ 12 centimètres,

Lorsqu'on aura affaire à la présentation la plus favorable, celle de l’extrémité céphalique, celle-ci se présentera au détroitsupérieursuivant son diamètre occipito-frontal quimesure, chez le fœtus à terme 12 centimètres. Or le rein raccourcit le diamètre pelvien d’environ 3 cent. La tête fœtale ne pourra donc pas s'engager. Elle tendra alors à s’accommoder par flexion et substituera au diamètre occipito-frontal, le sousoccipilo-frontal (11 cent.) ou le sous-occipito-bregmatique (9 cm. 5). Quelquefois, si le volume du fœtus n’est pas trop considérable et si surtout le raccourcissement du diamètre n'est pas inférieur à 8,5 centimètres, la présentation pourra s'engager par tassement. Le travail sera long ét pénible : très souvent on obliendra un enfant mort.

D’autres fois, au contraire, la lète tournera et lendra à prendre le diamètre oblique opposé. L'accouchement pourra | alors se terminer heureusement, mais à condition que la tête se présente en position occipitale antérieure. En occipitale postérieure, au contraire, la tête pourra s'engager facilement au détroit supérieur, mais, la rotation de dégagement qui, on le sait, amène dans 96 °/, des cas l’occiput en avant, ne pourra pas s’accomplir en entier. La têtè sera arrêtée lorsqu'elle passera par le diamètre oblique qu'occupe le rein eciopique.