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détachant immédiatement du parenchyme ; la seconde, grosse comme une plume d’oie, formée de trois troncs, dont l’un vient de la face antérieure du pôle supérieur, et les deux autres, chemine le long du bord externe du bassinet, sur la fâce antérieure de la moitié supérieure. L'origine de ces deux derniers troncs se trouve à l'extrémité inférieure du sillon. En outre un assez fort rameau nait dans ce sillon et passe, comme nous l’avons dit, sous le canal d’union. )

La troisième artère, la plus petite, pénètre dans le bord externe du rein, à 1 cent. 1/2 au-dessous du pédicule précédent.

On trouve un peu de tissus graisseux épars dans les sillons mais pas de capsule adipeuse vraie.

Oss. 96. — Fédoroff (1908). — Un cas de dyslopie du rein avec mobilité.(Démonstration àla Sociétérusse de Chirurgie de Pirogo/ff.)

Le rein gauche était situé dans la région iliaque et plongeait dans le petit bassin.

Le diagnostic fut fait avant l'opération parce que, après avoir trouvé dans la région iliaque une tumeur dont la forme ressemblait à celle du rein, on obfenaït par le massage de lalbumine dans l’urine.

L’opéralion consista à soulever le rein hors du petit bassin et à la fixer entre les couches musculaires de la paroi antérieure de l'abdomen.

Sans doute, il y eut une nécrose partielle du rein, mais cependant la malade guérit complètement.

Oss. 97. — O. Johnson (1908). — Pyonéphrose d'un rein en ectopie congénitale. Néphrectomre.

M. Johnson présente un garçon de 72 ans qui depuis quel ques semaines souffrait du côté du ventre, et avait des urines roubles. La palpation montra une petite {uméfaction à gauche de Pombilic. Une incisionlatérale permit d’arriver sur la massequi était rétropéritonéale. Il s’agissait d’un rein gauche, mal formé et déplacé, avec un uretère dilaté. Le bassinet contenait près

de 65 grammes de pus.

Le cathélérisme rétrograde de l’uretère montra qu’il n’y avait pas de calcul et le rein malade fut enlevé. Le rein droit était normal et en bonne situation. :

Les vaisseaux du rein ectopié étaient courts et provenaient des vaisseaux iliaques internes correspondants. Le rein était en regard de l'articulation sacro-iliaque gauche, et l’uretére avait près de 7 à 8 centimètres de longueur de moins.

L'opération a eu lieu il ya dix-huit mois et l'enfant se porte très bien.

L’ensemencement du pus a fourni des cultures pures de staphylocoque doré.

Ogs. 98. — Lichtenstern (1908). — Jeune fille, qui depuis trois ans et demi a des douleurs à la miction, et depuis quelque temps entre les mictions. Urines parfois sanglantes et troubles. Douleurs abdominales, surtout dans la région lombaire droite. L'état devient de plus en plus mauvais ; les mictions sont de plus en plus fréquentes.

24 aoûl 1907. — Jeune fille pâle. Rein gauche augmenté de volume. Aein droit non senti. Urelères non douloureux. Vesste très douloureuse, T'oucher rectal (hymen) : l'appareil génital paraît sain.

Urines en vingt-quatre heures. Q. 1.800. Un peu troubles, sédiment assez épais. R. acide. D. 1.015. Albumine : 0,25 °/,. Sédiment : nombreux leucocytes, globules rouges: pas de bacilles de Koch.

Cysloscopie. æ Capacité 80 centimètres cubes. Muqueuse enflammée ; lésions cicatricielles autour de l’orifice urétéral gauche ; à droile, on ne voit pas l’orifice à cause de l’inflammation et de l’ædème, /njection d’indigo-carmin. Jet fortement coloré à qauche : rien à droite, après une très longue observation. On essaie de cathétériser l’urelère qauche,mais on est arrété presque aussitôt, On répéta ces tentatives même en narcose sans succès.

Séparalion avec le Luys : à gauche une sécrétion abondante et rythmée commence aussitôt. Æien à droite.

Examen de l'urine: Jaune clair, un peu trouble. Réaction

acide. Traces d’albumine. Urée :12,0 /,,. Sucre : quinze minutes après injection de phloridzine, Indigo-carmin, quinze minutes après injection. Sédiment : leucocytes, glébules rouges, pas de bacilles de Koch.

On injecte une série de cobayes avec l'urine vésicale recueillie aseptiquement. Résullal négatif. |

On pense qu’il s’agit d’une fuberculose du rein droit qui est détruit et ne fonctionne plus, le rein gauche étant hypertrophié, Différents essais de lavages vésicaux et d’instillations ne donnent aucun succès. Une sonde à demeure ne peut être supportée. La malade perd du poids, les douleurs augmentent. On décide de faire une fistule supra-pubienne pour soulager la malade et essayer de pénétrer dans les uretères,

13 nov. 1907. — Éther. Taille supra-pubienne,

La vessie incisée on voit que sa muqueuse présente plutôt les caractères d’une inflammation diffuse que celle d’une cystite tuberculeuse. La moitié droite est surtout altérée: rouge, œdémateuse. On fixe le trigone et on observe l’uretère gauche dont la sécrétion est forte. On y introduit une sonde qui pénètre à 5 ou 6 centimètres. A droite on ne voit nt uretère, nt sécrélion. Suture de la muqueuse aux muscles : drainage de la vessie et suture de la plaie. La sonde est laissée dans l’uretère gauche, Pansement.

Au début, il y a du sang par la sonde urétérale et par le drain vésical, puis les deux urines deviennent claires.

Au bout de six heures, la sonde est enlevée et l’examen des deux urines prouve qu’elles viennent de la même source : traces d’albumine, quelques globules rouges et rares leucocytes, composition chimique normale.

Injection des deux urines au cobaye.

Au bout de dix jours, on met à la place du drain un cathéter souple. La dysurie est améliorée, mais la malade est faible et n’a pas d’appétit. Température : 38° le soir; le rein gauche est devenu plus gros, il a le volume des deux poings et est sensible

à la pression.

Au bout de huit semaines on sacrifie les cobayes : organes

sains. | |

Ayant employé toutes les méthodes conservatrices de diagnos. tic sans résultat, absolument certain, on se décide à faire la découverte des deux reins. |

Le je février 1908. — Éther. Opérateur : LD FERER Zuckerkandl. On découvre le rein droit par incision lombaire. Il paraît normal et l’uretère également a des parois minces et est normal. On referme. Puis on découvre le rein qauche : il est gros comme les deux poings et rempli de gros abcès. L’uretère est mince ; il est isolé sur 8 centimètres et après ablation du rein, on le fixe à la plaie. Suture. Durée : cinquante minutes. Le rein enlevé est formé d’un système d’abcès du volume d’un, œuf de poule ayant à peu près entièrement détruit le parenchyme. Le bassinet est dilaté et enflammé. L’urelère n’est modifié que dans sa partie tout initiale, L'examen histologique montre qu'il s’agit de {uberculose.

Plaie guérie en quatre semaines. La malade urine toutes les deux heures, sans douleur et augmente de poids. L'examen cystoscopique montre après l’opération la vessie modérément enflammée : l’urelère gauche nettement visible sécrète de l'urine.

La région de l’urétre droit ne montre aucune sécrétion.

Après injection d’indigo-carmin, l’uretère gauche donne “un

jet bleu au bout de dix minutes. Rien à droite.

Avec le séparateur de Luys: Rien à droite.

Ozs.99. — G. Adrian (1909). — Dystopie rénale congénitale. Il s'agissait d’un marchand de 55 ans qui était atteint de pyonéphrose tuberculeuse du côté gauche, pyonéphrose qui siégeait au niveau du bassin, dans la fosse iliaque.

L'examen avait démontré de façon évidente la présence de rein droit fonctionnant normalement. Mais c’est seulement à l'opération (incision lombaire prolongée et néphrotomie) que l'explication définitive de ce cas difficile fut obtenue.

Os, 100. — Frank (1909). — Une jeune fille de 24 ans, se

plaint depuis sept ans de douleurs dans le ventre. Ces douleurs

le

sont plus violentes toutes les quatre semaines et finalement elles sont devenues insupportables, C’est pour cette raison que la malade consulte, et aussi pour de la pollakiurie. L’urine était normale, Vagin folalement absent. La palpalion bimanuelle ne faisait pas sentir d'ulérus, mais à droite, dans le pelit bassin, une {fumeur du volume d’une orange, de consistance ferme.

Diagnostic : hématosalpinæ.

Laparotomie. La matrice et les trompes manquaient et il n’y avait que deux ovaires atrophiques. La tumeur était un rein pelvien, rein unique avec un urelére trés court. Le rein fut libéré et put être un peu mobilisé. Guérison sans incidents. La malade fut presque complètement délivrée de ses douleurs. Six mois plus tard les douleurs reparurent. Urines normales.

Nouvelle laparotomie. On n'arrive pas après avoir libéré le rein à le repousser jusque dans le grand bassin et on le fixe à la paroi antérieure de l'abdomen. Après cette opération la malade fut délivrée de ses douleurs pendant quelque temps. Mais elles reparurent de nouveau. Urines toujours normales. Frank pense que dès que la possibilité d'un rein pelvien peut être envisagée, le diagnostic exact est souvent possible avant l’opération et même dans ce cas il aurait dû être fait.

Ogs. 101. — A. Lœwit (1909) (Cas de C. Fleischmann, de Vienne). — Malade âgé de 49 ans, entre le 20 septembre 1908 venant du service de médecine, où elle était entrée pour des symptômes de qastrite. Réglée à 13 ans, normalement depuis. Dernières règles le 27 août, Six accouchements, le dernier il y à dix ans. Jamais de fausse couche. Après le dernier accouchement, crise d'appendicite. Bonne santé depuis. Brusquement le 9 septembre 1908, la malade fut prise de douleurs violentes dans le bas-ventre. Plusieurs vomissements, pas de selles, pas de gaz. Aucun trouble urinaire. Crises douloureuses répétées. La malade interrogée, dit n'avoir Jamais eu d’hémalurte.

État actuel, — Température normale. Pouls régulier : 88. Poumons: expiration un peu prolongée aux deux sommets. Cœur normal. Urines claires ; pas de sucre; pas d’albumine. À l'exa-

men de l'abdomen, on trouve au-dessus de la symphyse el de l'os iliaque gauche une {fumeur arrondie, lisse, un peu sensible, paraissant flüctuante; elle remonte jusqu’à l'ombilic, et elle est légèrement mobilisable de haut en bas et transversalement.

Examen qynécologique. — Légère rectocèle, Ulérus de volume normal, mobile, en antéversion et repoussé vers la droite. A gauche, au-dessus du détroit süpérieur, se trouve la tumeur, grosse comme une tête d'enfant. Son pôle inférieur est mobile en hautet en dehors, le supérieur paraît fixe..Les doigts peuvent facilement pénétrer entre l’utérus et la tumeur, sans sentir un pédicule. A la surface de cette tumeur courent plusieurs cordons, de haut en bas et de droite à gauche (épiploon). On ne sent pas les annexes qauches. On pense qu'il s’ägit d’une fumeur de l'ovaire gauche. Opération le 24 septembre par M. Fleischmann.Laparotomie médiane. On tombe sur la fumeur lisse, brillante, située au-dessus du détroit supérieur, grosse comme une tête d’enfant, recouverte par un péritoine riche en graisse, et entourée des deux côtés et à son bord supérieur par l'intestin grêle.

L'examen des organes génitaux montre une corne utérine droite bien développée avec un ovaire contenant un corps jaune frais, une frompe normale, un ligament rond assez fort, mais qui s’insère assez loin de la trompe du côté interne. La corne utérine gauche est inclinée à droite. Il en part un cordon épais de 3 millimètres et large de 1 centimètre qui gagne la paroi pelvienne et l’anneau inguinal interne constituant un court ligament rond gauche. L’ovaire de ce côtérest visible, mais très petit, etily a également une trompe très grêle avec un orifice externe ouvert. Le siège rétropéritonéal de la tumeur étant reconnu, on incise le péritoine sur la face antérieure et on énuclée: la tumeur, Sa paroi postérieure est un peu adhérente au plan profond. En cherchant à la décoller, la tumeur se déchire, et il en sort 300 centimètres cubes d’un liquide brun rouge foncé. Le sac évacué est entièrement disséqué et n’est plus retenu que

par {rois cordons du volume d’une plume de: corbeau, qui sont

liés et sectionnés. Fermeture du péritoine postérieur et suture de la paroi antérieure sur quatre plans.

Examen de la pièce. — Sac kystique du volume du poing. Surface externe lisse avec, par places, des membranes et de la

graisse, La plus grande partie du sac est recouverte d’une

membrane celluleuse mince qui se détache félement. La sur: 0,

face interne est lisse, sauf en quelques points où elle est ridée et de couleur gris rouge. On trouve en trois endroits des cloisons minces faisant saillie d’un demi-centimètre et divisent ainsi le kyste qui paraît formé de plusieurs petits. Épaisseur de la paroi : 2 à 5 millimètres. À la loupe, elle est formée de deux couches : une externe, gris blanc, plus molle, et une interne, plus mince, plus dure et plus foncée. Au pôle inférieur, se trouve un orifice en forme de fente, qui conduit dans un canal-épais de 3 millimètres et qu’on peut suivre sur une longueur de 3 centimètres, ù

Examen microscopique (Prof. Slærk).

Hydronéphrose avec mince couche de parenchyme rénal, la couche interne étant formée de tissu fibreux.

Suiles opéraloires normales. Quantité d'urine 1.000 à 1.500 centimètres cubes. Le 5 décembre la malade quitte le lit.

10 décembre : chromocystoscopie. Légère cystite du col et du fond. Après trente-huit minutes l’urelére droit donne un jet puissant d'urine colorée. On voit l’orifice urétéral gauche qui

ne fonction 14 pas.

Os. 102, — A. D. Bevan (Chicago, 1910). — Malade opéré quatre ou cinq ans auparavant pour une {fumeur médiane, sousombilicale, douloureuse, par un autre chirurgien qui, ayant reconnu un rein eclopié, s'était contenté d’une laparotomie exploratrice. Les accidents persistèrent; six mois plus tard, on constatait du pus et du sang dans l'urine. La radiographie montra une ombre très nette de la grosseur d’une noisette, juste audessus du promontoire. Des vues stéréoscopiques prouvèrent que le corps déterminant l'ombre était en avant du sacrum. Le

cathétérisme de l’uretère avec un cathéter skyagraphe, montra

après examen radiographique, que le cathéter était arrêté par - l'obstacle constaté, et que l’uretère, au lieu de suivre son trajet normal, au devant, et au-dessus de la symphyse sacro-iliaque, était dévié en dedans vers la ligne médiane. La sonde urétérale du côté droit ne pénétrait que de 6 cent. 1/2, alors qu’elle remontait à la hauteur normale du côté gauche.

Intervention par voie sous-périltonéale. On découvrit le rein ectopié et le calcul fut extrait par la pyélofomie ; on laissa le rein qui paraissait présenter encore une notable proportion de tissu sain, et la guérison eut lieu.

Oss. 103. — Thomas S. Cullen (de Baltimore Md.) 1910.— O. C... Jeune fille âgée de /7 ans, célibataire, fut admise à Church Home Infirmary le 5 mars 1907. Elle fut soignée par le D' Paul Jones pour hernie inguinale double. Elle fut toujours de santé délicate et un peu nerveuse.Cinq ans auparavant on avait remarqué la présence d’une hernie inguinale gauche qui gênait considérablement la malade. Trois ans plus tard apparut la hernie du côté droit. La hernie droite était plus volumineuse que la gauche, et atteignit à une époque 9 à 10 centimètres de diamètre. Le malade ne fut jamais réglée; mais à peu près chaque mois, elle avait eu « hot flushes » et à certaines époques, ce flux persistait deux à trois jours. Pas de véritables maux de tête, mais plutôt lourdeurs de tête. Pas de vomissements; mais au moment des époques nausées et sensation de brûlure dans la région épigastrique. |

La malade entre à l'hôpital. Urines normales.

Examen sous anesthésie. Les seins sont peu développés par rapport à l’âge. Système pileux normal. On trouve un petit ortfice uréléral par lequel on put faire facilement pénétrer une sonde dans la vessie. Pas {race de vagin, sauf à sa place une légère dépression de 1 millimètre de profondeur. L'examen rectal révèle l’existence d’une large masse ovale, d'apparence légèrement kystique, qui remplissait tout le côté droit du bassin. On pouvait penser avoir affaire à un utérus augmenté de volame ou à un vagin dilaté.

Fie, 43. — Cas de Gullen

Opération. Quatre sutures sont passées au point où le vagin aurait normalement dû se trouver. Je fais une incision transverse de 1 cm. 1/2 en avant du rectum. M’aidant d’un doigt introduit dans le rectum comme guide, et d’une paire de pinces introduites dans la vessie, je parvins à séparer la vessie du rectum sur une longueur de 5 pouces, bien que le septum vésico-rectal n’eût pas plus de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. Je pus alors parfaitement repérer la masse solide sentie au côté droit du bassin. La palpation bimanuelle, un doigt étant dans la plaie, nous montra, contrairement à notre attente, que la masse était solide ou semi-fluctuante. Je pratiquai alors une laparotomie. Après ouverture de l’abdomen, nous renconträmes tout d’abord l’extrémité frangée de la {rompe droite, que nous pûmes suivre sur une longueur de 1 centimètre. Le reste de la trompe se trouvait dans le sac hernial droit. En détachant des adhérences on put examiner la portion extrapéritonéale de la trompe et dégager la portion restante. L’ovaire droit, qui était parfaitement normal, était dans le canal inquinal. | Les vaisseaux ovariens avaient leur origine normale. Les.vaisseaux utéro-ovariens descendaient dans le canal inguinal avec la trompe droite. Le ligament rond droit sortait du canal inguinal en formant une boucle, mais ses deux extrémités étaient dans le canal. On se rendit alors compte que la masse située dans le bassin à droite et qu’on supposait être une hématocèle, était une masse solide, qu’on reconnut avoir la consistance d’un rein. Le hile pouvait être facilement mis en évidence sur le bord interne. Ce rein était environ moitié moins gros qu’un rein normal et était extrapéritonéal. L’examen montra que la loge rénale droite normale était. vide. Il n'y avait pas trace d'utérus. Le rein, la vessie et le rectum étaient les seuls organes pelviens* Le ligament rond gauche put être découvert saillant d’environ à millimètres hors du canal inguinal. On put en sortir une bien plus grande longueur en forme de boucle, les deux extrémités du ligament restant dans le canal.

Le rein gauche élait absent. On fit d’abord la fermeture de

l’abdomen, puis la coaptation aussi exacte que possible des parois rectales et vésicales, On laissa à ce niveau un petit drain. Guérison rapide.

Oss. 104. — Desnos (1910). — Me St.., 65 ans, vient me trouver le 20 octobre 1909, pour des douleurs continues avec de violentes exacerbations provoquées ou spontanées. Elle présente peu d’antécédents héréditaires ou personnels : sa santé a toujours été peu résistante, sans présenter cependant d’autres atteintes que plusieurs attaques de rhumalisme à l’âge de 25 ans. À 40 ans, première colique néphrétique à droite; la malade ne peut dire si l’expulsion du calcul a eu. lieu. Dix ans se passent sans phénomènes analogues : alors apparurent, du côté gauche cette fois, des douleurs qui n'avaient plus le même caractère qu’à droite, plus continues, avec crises intermittentes espacées par des intervalles de quelques jours. Il paraît bien certain cette fois qu'aucun calcul n’a élé rendu. Quelques années se passèrent encore dans un calme à peu près complet, la malade ne rappelant que l'existence d’un point de côté peu marqué et survenant à intervalles éloignés. Il y a dix ans environ, survint, après un effort violent, une crise de douleurs extrêmement aiguës qui dura plusieurs jours, et pendant laquelle la malade urina du sang. Les douleurs diminuèrent, mais sans disparaître complètement et en offrant de temps en temps des recrudescencés très violentes : depuis les dix dernières années, l’état de la malade, sauf pour quelques détails, ne s’est pour ainsi dire pas modifié. Douleurs presque constantes, non pas limitées, mais occupant fout le flanc gauche, de la fosse iliaque æu diaphragme, lorsque la malade est assise ou couchée. La station debout, surtout l'effort nécessaire pour se lever, éveille une douleur très vive au-dessus de la crête iliaque, s’accompagnant souvent d’un besoin d’'uriner : situation d’autant plus pénible que la malade, bronchitique et emphysémateuse, fait des efforts de toux continuels. Depuis un an, les urines qui présentaient ordinairement une feinte hémalique assez prononcée,

restaient éroubles, même dans les périodes inter-hématuriques,

laissant un dépôt verdâtre abondant au fond du vase. Cet état

s’aggravait et la santé générale commençait à décliner, le Dr Bonnemaison (de Saint-Germain) voulut bien m’adresser la malade.

Femme maigre, chétive, à respiration fréquente et pénible, qui attire tout de suite mon attention sur la douleur qu’elle ressent dans le flanc gauche. La palpation détermine un point bien nettement limité au-dessus de la crête iliaque, au niveau de l’épine, sur le {rajet de l’uretère : la pression au-dessus et audessous restant à peu près indolore: il semble aussi qu’on constate une masse indurée, mais la sensibilité provoquée est telle qu'elle ne permet pas d’en acquérir la certitude. Au-dessus, débordant des côtes, on perçoit une masse qui occupe la région rénale, donnant l'impression d’un rein abaissé, augmenté de volume, à surface irrégulière, sans que la pression y provoque de douleur, Explorée de nouveau à quelques jours d’intervalle, cette masse parut d’un volume variable, ce qui fit penser à un rein distendu, hydro. el pyonéphrotique. Rien d’appréciable dans les autres organes, en particulier du côté du rein droit et de l’utérus.

A l'examen cysloscopique, on trouve la vessie vascularisée surtout à gauche, un orifice uréléral gauche béant, à bords irréguliers, œdématiés, un type de méat urétéral d’urétéro-pyélite:

à droile, au contraire, orifice normal. De ce même côté, le ca-

thélérisme uréléral est normal et donne de l’urine normale à:

tous les points de vue. À gauche, la sonde est arrêtée à 7 cenlumètres, niveau correspondant au point douloureux perçu par la palpation abdominale, La sonde donne issue à de l’urine purulente et hémalique.

Dans ces conditions, il était plus que probable qu'il s'agissait d'un calcul urétéral:je priais M. Jaugeas de vouloir bien en faire le diagnostic radiographique,et l'épreuve qu’il m'a remise montre bien une ombre large et épaisse, allongée transversalement sur le trajet de l’uretère, et dont les dimensions s’expli-

quent par la longue durée de la maladie. L’indication opératoire

Rue

était donc nettement posée par ces constatations, sans contreindication tirée des examens répétés des urines dont la composition était normale, notamment au point de vue de l’urée et des chlorures, quoique la minéralisation fût un peu abaissée du côté malade. Enfin l’épreuve du bleu de méthylène montra un excellent fonctionnement rénai. Cette intervention était rendue urgente par l'intensité des douleurs, la déchéance rapide de l’état général. Toutefois l’emphysème pulmonaire, la faiblesse du cœur et des vaisseaux me firent hésiter pendant quelque temps : mais je crus pouvoir me décider après plusieurs jours d'observation. Le calcul étant situé dans la portion abdominale de l’urétère, je pratiquai l’incision de la néphroltomie prolongée en bas et en avant, et cherchai à me repérer sur le pôle inférieur du rein. Je fus un peu surpris, après avoir dépassé le plan musculaire, de ne pas trouver la couche de graisse jaune périrénale ; mais je sentais bien nettement, au-dessous du fascia transparent, une masse mobile à la place normale du rein. Recherchant alors l’uretère, je me donnai du jour par en bas en décollant progressivement, et je fus conduit vers la fosse iliaque que je trouvai occupée par une masse anormale : mise à nu, celle-ci n’était autre que le rein gauche en eclopie iliaque. Je remontai alors vers ia région rénale normale. La masse qui y,simulait le rein était la rale abaissée, grosse, mobile, réductible en haut sous le diaphragme : le fascia transparent que J'avais rencontré était le feuillet péritonéal qui la recouvrait. Cette ptose de la rate est d’ailleurs signalée dans plusieurs cas d’ectopie rénale. Revenant au rein, j'en pratiquai l’isolément, et constatai qu'il était couché dans la fosse 1liaque, le bord convexe en bas et en avant, le grand axe presque horizontal, légèrement incliné cependant en bas et en arrière, le Aile très près de Piliaque primitive, un peu en dehors du trajet normal de l’uretère :le bassinel était rempli et comme distendu par un . calcul volumineux. L’extrême briévelé du pédicule et sa siluation profonde, l'impossibilité d'extérioriser le rein et de com-

primer le pédicule, me firent préférer la pyélotomie à la né-

phrotomie : une incision aussi courte que possible me permit d'extraire un calcul du volume d’une noisette: je fis trois points au catgut et, en raison de l’infection des voies urinaires, je plaçai un gros drain dans la plaie. |

Tout se passa normalement pendant les premiers jours 4 cependant un peu d’urine suinta par la plaie qui s’infecta et se désunit au cinquième jour. Néanmoins la malade allait assez bien et se levait, quand, au quatorzième jour, elle fut atteinte d’une congestion pulmonaire et succomba en asystolie le seizième jour. Ici la radiographie n’est guère en faute. L'ensemble des symptômes observés et les circonstances au milieu desquelles se présentait la malade sont telles que le renseignement qu’elle donnait ne faisait que confirmer un diagnostic étayé sur bien d’autres symptômes. La douleur fixe, spontanée et provoquée, les hématuries caractéristiques, le cathétérisme urétéral, la tumeur de la région rénale donnaient une quasi-certitude de l'existence d’un calcul urétéral, et les indications opératoires étaient posées déjà avant que le résultat de la radiographie fût connu. Peutêtre celle-ci aurait-elle pu empêcher de commettre l’erreur, Le siège de la tache de l’ombre calculeuse est un peu en dedans de la ligne urétérale, mais les calculs volumineux de l’uretère se creusent souvent une loge dans la paroi qu’ils repoussent, dans laquelle ils s’enchatonnent, et ce n’était pas là une objection absolue : plus important aurait été l’argument tiré de La position du calcul dont le grand axe aurait dû être parallèle à l’uretère, tandis qu'ici il lui est perpendiculaire, Mais c’est, je crois, en multipliant les épreuves radiographiques qu’on y serait parvenu si l’idée d’une erreur possible avait pu venir. Une autre radiographie, non plus de face, mais de côté, pour ainsi dire de profil, et surtout une radiographie stéréocopique auraient peut-être pu en rendre compte car le calcul paraissait être sur un plan plus antérieur que l’urelère normal.

Oss. 105.— Dougal Bissell (de New-York), 1910.— Mne C..., âgée de 41 ans. Mariée depuis 17 ans. Deux enfants : le pre-

mier, un an après le mariage, sexe masculin, pesait 9 livres,

Le deuxième, trois ans après le mariage, pesait 7 livres : {ra vail normal, Rien d’anormal ne fut remarqué pendant la délivrance par-le médecin traitant. La malade vécut en bonne santé jusqu’à environ sept ans après la naissance du dernier enfant. A cette époque, la malade, vivant dans une ferme où elle avait beaucoup de travail, ressentit différents symptômes qui furent attribués à la fatigue. Ils consistaient principalement en douleurs dans le dos,maux de tête, nervosité, difficulté à dormir, la malade se trouvant mal sur tous les côtés, besoin constant de se sentir l'abdomen soutenu : flux menstruel profus et de longue durée ; leucorrhée profuse.

En mars 1907, la malade fut opérée par le D' William T. Bull pour fislule à l'anus. Celui-ci découvrit, à cette occasion, lexistence d’une fumeur pelvienne : il porta le diagnostic de fibrome de la paroi postérieure de l'utérus.

Peu de temps après, la malade devint enceinte et, sur les conseils du D° Bull, alla consulter le D' Clément Cleveland qui me l’envoya. Je la vis le 6 mars 1908. À cette époque elie était enceinte de 3/ semaines. L'examen vaginal révéla l’existence d’une tumeur apparemment située dans le cul-de-sac de, Douglas : lle donnait l'impression de tumeur solide, de dimensions considérables, occupant foute la région postérieure droite du bassin et en rétrécissant la cavité. Je pensais que ce pourrait être une cause de dystocie au moment du travail. On proposa donc une opération césarienne où un accouchement provoqué. La malade accepta ce dernier. Le 7 mars, anesthésie à l’éther et examen du bassin qui permit de constater que la tumeur par son volume et sa consistance pouvait être un rein. La malade fut alors placée en position genu-pectorale, et je pus refouler la tumeur jusqu’au niveau du promontoire et celle-ci fut maintenue à ce niveau avec les doigts, pendant que la malade était replacée dans le décu hiltus dorsal en position obstétricale, Le col qui était rigide fut dilaté au ballon. Applicalion de forceps sans résullat. Version et extraction. Le passage de la tête

fat relardé à tel-point qu'il y eut asphyxte de l'enfant. Le corps

de celui-ci ne fut pas pesé, mais devait peser environ 7 livres.

Il y a tout lieu de penser qu’une césarienne aurait pu donner un enfant vivant. ; -

Suite de couches. Pendant un temps très court, très violentes douleurs dans la jambe gauche avec élévation de température. Les urines, normales avant l’accouchement, présentent pendant la première semaine de l’albumine, des cylindres granuleux et hyalins, des débris épithéliaux. Ù

Le 10 avril, laparotomie. La tumeur pelvienne était rétropérilonéale, située derrière et à droite du segment inférieur de l'utérus. L’utérus fut repoussé en avant et le péritoine postérieur incisé. La tumeur fut alors isolée du tissu connectif lâche qui l’environnait, et énucléée hors de sa loge péritonéale. Cette tumeur était le rein droit, d'apparence et de dimensions normales. Le hile était situé un peu en haut et en dedans. Une fois libéré du tissu cellulaire, le rein put être amené au promontoire sacré. Deux bandes de tissu le rattachaïent au bassin : celles-ci devaient être des artères surnuméraires qui provenaient de la région de l’arlère iliaque interne ou d’une de ses branches. Elles étaient de dimensions volumineuses, peut-être 1/16 de pouce de diamètre et 2 pouces de longueur environ. L’arlère rénale et la veine furent trouvées très allongées et purént être suivies en haut dans la direction de leur lieu d’origine normal. [’incision du péritoine postérieur fut prolongée jusqu’au niveau du cæcum. On dénuda alors le fascia de la région lombaire, Le rein fut fixé par plusieurs points de catgut, suivant son bord convexe, au fascia el aux muscles lombaires. La capsule rénale avait été incisée et retournée à ce niveau. Fermeture de l’abdomen.

Incision lombaire au point habituel, et par cette ouverture on attira le rein aussi haut que possible et on le fixa. Suture, Sui- Les normales, Mais à nouveau l'urine présente pendant plusieurs Jours de l’albumine, et des cylindres granuleux.

Le 29 janvier 1910, la malade est revue..À l’examen, on

constata que le contenu du bassin était normalet le rein droit

fut retrouvé à la place où il avait été fixé. Les symptômes douloureux et les maux de tête avaient disparu. Les règles étaient redevenues normales, La leucorrhée persistait légère. Le sommeil,-bien que normal, était plus facile dans le décubitus dorsal, La malade se trouvait mieux avec une ceinture abdominale, Les différents symptômes persistant étaient probablement dus à l’enléroplose, d’ailleurs constatée au cours de l’opération.

En résumé, le rein avait été senti mobile à l’examen et avait été mobilisable jusqu’à la région lombaire, sans inconvénients. L’üretère, en apparence normal, avait une longueur excessive, si l’on considère la proximité du rein el de la vessie, et le rein une fois replacé la tension résultante de l’uretère ne fut pas trop considérable. Les vaisseaux rénaux principaux étaient de longueur anormale et le calibre de l’artère était étroit, tandis qu’il n’y avait pas de variation évidente du calibre de la veine. La capsule surrénale était à sa place normale. Dougal pense plutôt avoir eu affaire à un rein mobile acquis ; il pense que les vaisseaux supérieurs, tiraillés par le rein, se seraient allongés, tandis que les deux vaisseaux inférieurs signalés, dont l’origine exacte n’a pas été recherchée, se seraient rétractés et élargis (?)

Oss. 106. — D.-N. Eisendrath (1910). — Rappelle un cas où le rein eclopié était inclus dans le petit bassin, entre l'utérus et le promontoire, et avait été l'agent d’une dyslocie mortelle.

Os. 107. — J. Haïban(de Vienne), — Rein pelviencongénital el grossesse.

Primipare, 23 ans.

Au sixième mois, Halban trouve sous la paroigauche el postérieure du bassin, une tumeur du volume du poing. Il était clair que c’était un obstacle sérieux à l’accouchement. Halban fit la laparotomue : elle montra qu’il s’agissait d’un rein gauche normal, mais déplacé et doublé de volume. Il fut fixé à la fosse iliaque. Trois jours après avortement. Guérison.

Ogs. 108. — John GC. Munro (1910). — Homme. Médecin de 48 ans, présenté par le D* Cousins de Portland (Maine) en septembre dernier, Pendant dix ans, douleurs dans le dos. Pen-

dant cinq ans, port d'un corset plâtré. À été opéré dix ans auparavant par le D' Cousins pour une appendicite aiguë. Au cours du printemps 1909, rés fortes douleurs abdominales ayant nécessité la morphine. Cessation de ces douleurs au bout de yingtquatre heures. |

Deuxième attaque semblable en juin. Ces deux accès survinrent à la. suite d'excès de table. Durant les mois de juillet et août, accès de coliques tous les dimanches matin. Ces attaques coïncidaient avec des déplacements de chasse. En septembre nouvel accès d’un jour de durée, Le malade vient consulter.

À ce:moment, on diagnostique d’abord une fumeur dans la région vésicale, Pas d’histoire urinaire, ‘si ce n’est que pendant les accès douloureux, la vessie se vidait spontanément et lentement. Examen des urines négatif. Le malade a toujours été constipé, malgré l’usage des laxatifs, Pendant les attaques douloureuses, la constipation était plus opiniâtre. Les coliquess’irradiaient dans tout l'abdomen, particulièrement dans le côté droit et les lombes. Pas de nausées. Pas d'amaigrissement. Appétit normal.

État général bon. Antécédents familiaux. — Père mort d’hémorragie cérébrale. Grand-père paternel et huit grands-oncles morts de cancer du tube digestif.

L'examen révèle une masse indéfinie du côté pelvien de La région appendiculaire, molle à la pression. Par le rectum, cette masse peut être palpée, mais peu nettement. L’examen abdominal fut négatif. Durant une légère attaque de coliques,la tumeur put être plus facilement sentie, et fut peu tolérante à là palpation. Rien de particulier dans les urines. On ne songea pas à pratiquer l’examen cystoscopique. Pas de malformations génitales.

Opération. Le rein gauche fut trouvé normalement. Mais dans la loge rénale droite, il n’y avait pas de rein.

Le rein droit était situé sur le promonloire du sacrum, un peu à droite de la ligne médiane, Il était légèrement lobulé. Le pôle

inférieur plongeait dans le bassin : ‘le pôle supérieur était juste

à au-dessus du niveau du promontoire. Le Aile était antérieur. Le bassinet, et environ les 2/3 de l’urelère très court étaient distendus au volume d’un doigt. La distension s’arrêtait brusquement au niveau d’un rétrécissement de l'uretère : au delà, sur un trajet de 2 à 3 pouces, l’uretère était normal jusqu’à la vessie. L’uretère fut ligaturé et enlevé avec le rein, Une artère pénétrait dans le pôle inférieur du rein, prenant apparemment son origine sur la sacrée moyenne. La veine rénale principale, passait en avant du bord droit du rein, à travers du tissu graisseux, jusqu’à la veine iliaque primitive, aussi loin qu’on a pu la vérifier. L’arlère principale l’accompagnait et naissait apparemment de l'artère iliaque correspondante, mais son origine exacte ne fut pas disséquée. Le bassinel ressemblait à un uretère dilaté, et l’uretère lui-même contournait le bord supérieur du rein, le doublait vers la gauche et descendait ensuite du côté droit comme il est dit plus haut. Le rectum et l’anse sigmoïde étaient un peu plus à gauche que normalement : leur vascularisation était normale. Le péritoine postérieur fut BU tUE ainsi que l’abdomen. ; Convalescence normale. Le malade était bien portant quatre, mois plus tard. Plus de douleurs dans le dos, ni de coliques. Oss. 109. — John C. Munro. — Jeune homme avec appendieite chronique. Tumeur rétropéritonéale sur le côté droit de l'aorte au niveau de l’ombilic : on constata un rein déplacé. L’artère venait de l’aorte, environ deux vertèbres au-dessous du niveau normal.

Oss. 110. — John C. Munro. — Jeune homme. Rein déplacé découvert au cours d’une opération pour appendicite aiguë. Il se trouvait sur la colonne vertébrale sur le côté droit, très près de l'aorte. Il était légèrement plus petit que normalement, et lobulé. On n’a pas su se rendre compte facilement de la situation des artères, mais il est probable que c'était un cas réel d'eclopie.

Oss. 111. — S. G. Plummer (Ghicago) (1910). — Homme

de 368 ans; la tumeur occupait la région appendiculaire : ‘elle

était fort douloureuse, et le malade en réclamait instamment l’ablation. Zmmobile, elle avait un peu la forme et la consistance du rein ; toutefois, on n’émit pas de diagnostic précis.

Intervention : par une incision au niveau du bord externe du droit, sur la tumeur, on reconnut que celle-ci était rétropérilonéale, et siégeait sur le bord interne du côlon ascendant. Le péritoine postérieur fut incisé, et l’on reconnut qu’on était bien en présence d’un rein eclopié descendant jusqu’à l'entrée du bassin. Au palper intra-abdominal, on trouva, un peu plus haut, le rein droit, de forme normale, mais plus gros que d'ordinaire. On crut même sentir à gauche un troisième rein, un peu plus petit que normalement. C’était d’ailleurs une illusion, comme la suite le démontra. Toujours est-il, que le malade paraissant, de la sorte dûment pourvu de parenchyme rénal, on procéda à l'exérèse du rein ectopié. Le hile en était tourné du côlé externe, l’artère et la veine croisaient la face antérieure de l'organe dans une profonde gouttière ; l’uretère descendait en ligne droite du hile à la vessie. Le rein fut donc libéré et enlevé, le pédicule vasculaire lié, le péritoine suturé.

Or, l’opéré rendit à peine 300 à 350 grammes d'urine dans les dix jours qui suivirent, il mourut le dixième Jour.

Ce dénouement suffirait à faire ressortir, d’une part l’incertitude des notions obtenues par la palpation seule, sur l’état d’un rein, et de l’autre, l’extrême prudence qu’il convient d’apporter dans les interventions de ce genre.

Mieux vaut se borner à une exploration pure et simple, lorsqu’on ne s’est pas arrêté par avance à l'interprétation rénale de la tumeur douloureuse et qu’on n’a pas eu recours aux recher-

ches préliminaires de rigueur.