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d’un rein qu’on pense aussitôt qu’il s’agit d’un rein pelvien. En palpant les deux régions rénales, on constate l’existence d'un rein gauche, mais on ne trouve pas de rein à droite. La tumeur intra-ligamentaire est alors entièrement disséquée, et l’on voit qu'il s’agit bien d’un rein normal, Sa forme est seulement plus ronde et plus plate. A son côté interne se trouve une masse graisseuse. Là également se trouve une dépression en forme de hile où trois gros vaisseaux, une artère et deux veines pénètrent dans la tumeur. L’artère vient de la bifurcation de l’aorte. L’uretère décrit un trajet légèrement sinueux le long de l’utérus vers la vessie, Il ne m’a pas paru invraisemblable, étant donné l'intégrité. absolue de l'appareil génital, que la présence de ce rein dans le ligament large fût la cause des violentes douleurs éprouvées par la malade. Je résolus de refouler le rein vers le grand bassin, et d'essayer de l'y fixer. A travers l’orifice fait dans le feuillet antérieur du ligament large, je décollai le péritoine de la paroi pelvienne jusque dans la fosse iliaque. Je réussis à placer le rein dans la fosse iliaque, sans que ses vaisseaux, ni Puretère aient un trajet trop tendu : alors, le rein fut fixé au péritoine pariétal par quelques points de suture, et on plaça un tampon de gaze iodoformée au-dessous du pôle inférieur du rein dans la cavité retropéritonéale. Le péritoine pariétal fut alors refermé en laissant seulement un espace pour le passage du tampon qui fut amené à travers la plaie de laparotomie qu’on ferma en plusieurs plans. Suites opératoires normales. Ablation des sutures le quatrième jour. Enlèvement du tampon le septième jour. Cinq jours après l'opération, apparition des règles qui furent peu abondantes et absolument indolores. La malade dit que c'était la première fois de sa vie qu’elle était réglée sans douleurs.
Sortie le 7 novembre, On sentait très bien le rein dans la fosse iliaque droite. Il était un peu douloureux à la palpation mais il w’y avait pas de douleurs spontanées.
J’ai pu cysloscoper la malade. La vessie était absolument nor-
male, et les deux orifices urétéraux symétriques.
J'ai revu la malade en mars 1906. Depuis l'opération, les règles ont toujours été indolores.
Oss. 91. — Werth (in Siräler, 1906). — Jeune fille de 22 ans, non réglée. A des intervalles de quatre semaines, douleurs dans le ventre avec irradiations vers le sacrum.
Organes génitaux externes bien développés. A la place du vagin, on trouve le cul-de-sac borgne de 1/2 centimètre de profondeur, Par le toucher rectal, on ne peut sentir ni vagin, ni utérus, ni annexes. Par contre, des deux côtés, le doigt butte contre un corps du volume d'un poing d'enfant, de forme arrondie avec une extrémité inférieure, un peu effilée et un bord externe convexe. Ces deux corps sont situés à côté du promontoire, sur les ailerons du sacrum. L'extrémité supérieure n’en peut être atteinte ; les deux extrémités inférieures convergent légèrement.
Du côté du bord interne, qui regarde un peu en haut, on sent une dépression en fossetle. Les deux corps ne sont mobilisables que dans une faible limite. On ne pouvait sentir de rein dans la région rénale, ni à droite, ni à qauche.
Werth fit donc avec raison le diagnostic de rein pelvien bilatéral. En outre, il y avait une hernie bilatérale de l'ovaire, dont on fit la cure opératoire avec extirpation des deux ovaires. L'’extrémité abdominale des deux trompes existait seule et se terminait en cul-de-sac borgne.
Oss. 92. — J. Richter (1907). — Cas d’'hydronéphrose in/ectée dans un rein dystopique congénital.
Le malade, âgé de 30 ans, avait présenté une hémalurie deux ans auparavant à la suite d’un traumalisme et depuis cette époque était resté bien portant. Trois mois avant son entrée à l’hôpital apparurent brusquement de violentes douleurs dans la région du bas-ventre à droite, avec maux de tête et diarrhée. En même temps apparaissait dans cette région une tumeur. Au moment de son entrée, cette tumeur remplissait toute la moitié droite du bas-ventre. Elle était fluctuante,
n’était pas sensible à la pression, et donnait de la matité à la
percussion. La consistance de la tumeur présentait d’ailleurs des variations. La cysfoscopie ne montra rien d’anormal. Par ponction de la tumeur, on recueillit un liquide purulent contenant de l’urée.
L'opération étant résolue, on fit la néphrecltomie qui montra qu’il s'agissait effectivement d’une poche rénale suppurée.Mais le rein siégeait dans le bassin, et sa face postérieure reposait sur la concavité du sacrum. Le hile regardait en avant, et le bassinet,étant donné cette situation, avait pu librement se dilater en haut et à droite. Cette situation, et aussi la présence de trois artères rénales, qui, nées des vaisseaux pelviens pénétraient | dans le parenchyme rénal en différents points après y avoir creusé de profonds sillons, indiquaient d’une façon évidente que
la dystopie de l’organe était congénitale.
Oss. 93. — F. Weiss (1907). — J’ai eu l’occasion d’observer un cas de croisement des urelères, qui a un grand intérêt, car si l’on ne sait pas que de tels croisements existent, on peut prendre le côté malade pour le côté sain et inversement. Il s’agit d’un homme de 35 ans, d'apparence assez robuste, chez qui je pus constater qu’un des reins était malade, car l’urine contenait des bacilles. I} s’agissait de savoir s’il fallait opérer ou non. Mais on ne pouvait pas faire le cathétérisme des uretères, parce que la vessie avait une capacité trop petite :elle ne contenait que 20 à 30 centimètres cubes. On appliqua le séparateur de Luys. Le résultat fut net : un des reins ne donnait absolument rien, l’autre donnait une sécrétion exagérée et, dans ce cas, l’urine était tout à fait claire.
Le malade vit bien que le rein devait être enlevé: malheureusement il mourut d’une affection intercurrente. À l’autopsie, on trouva que le rein malade était celui du côté opposé à celui qu'avait montré la séparation. Il était entièrement détruit avec de grosses cavernes et oblitération de l’uretère. Malheureusement à l’autopsie, on ne put se rendre compte exactement du croisement des uretères car les rapports avaient été
détruits.
Oss. 93. — P. Albrecht (1908). — Emile G..., 30 ans! entré le 11 mai 1907. S
Il y à cinq ans, pour la première fois, coliques dans le basventre à gauche. En même temps, le malade remarque dans cette région une {umeur arrondie qui disparait quand les douleurs cessent. Depuis cette époque crises analogues (douleurs et tumeur) une ou deux fois par an. Durée variant de deux jours à plusieurs semaines, Toujours on pouvait sentir la tumeur plus ou moins grosse, et il y avait une conslipalion plus ou moins marquée. |
Dernière selle il y a deux jours. Hier, violentes coliques et tumeur dans le flanc gauche. Le médecin appelé fait donner quatre lavements sans résultat. Les douleurs augmentant, ainsi que la fièvre,le médecin craignant une occlusion intestinale envoie le malade à la clinique. Le malade raconte que dans les dernières années les selles étaient douloureuses. Jamais de maladie vénérienne. Depuis longtemps l'urine était {antôt claire, tantôt trouble.
Etat actuel. — Sujet de taille moyenne. Hydrocéphalie légère. Minus habens. Température : 38°5. Pouls : 92.
Abdomen un peu saillant en bas et à gauche où l’on distingue une {umeur arrondie qui se mobilise par la respiration profonde.Au palper,tumeur lisse, ovalaire,qui paraît flucluante en tous les points. Le pôle supérieur est à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes gauches, le pôle inférieur, à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. La tumeur remplit la fosse iliaque gauche et dépasse un peu la ligne médiane. Au toucher rectal, on sent dans le Douglas une saillie élastique, et le palper bimanuel donne de la fluctuation. On sent le pôle inférieur du rein droit, on ne sent pas le rein gauche. Urines troubles, alcalines, un peu d’albumine ; dans le dépôt pus et bactéries.
Les 11,12 et 13 mai, irrigations répétées amenant des matières en petite quantité. L'’abdomen est toujours saillant et les dou-
leurs persistent. Température 38° à 39°. Le 14 mai, le malade
consent à l’épération, sans qu’on ait pu faire de cystoscopie.
Diagnostic : pyonéphrose d'un rein gauche en ectopre.
14 mai. — Opération. On introduit dans la vessie une sonde molle qui ramène un peu d’urine trouble. La quantité d'urine augmente quand on presse sur la lumeur. Incision de 15 centimètres oblique en bas et en dedans vers la ligne médiäne sur la partie la plus saillante de la tumeur. Après ouverture du péritoine la tumeur, élastique, apparaît réfro-péritonéale avec le gros intestin aplati sur son bord interne. Incision du péritoine postérieur qui est fixé au péritoine antérieur par des pinces.
La tumeur, kyslique, à parois épaisses, est recouverte de Lissu graisseux. Le pôle inférieur est difficilement isolé. En libérant la partie moyenne, la tumeur se déchire, et il en sort un demilitre de pus fluide, La paroi postérieure de la turneur est détachée du fascia iliaca, et l’on met à nu les vaisseaux hypogastriques. Du milieu de la tumeur part en haut et en dedans un pédicule vasculaire avec artère petite. En bas et en avant se détache un urelère long de 6 centimètres et épais comme le petit doigt, qui gagne la vessie. Après section des vaisseaux et de l’uretère, on enlève la tumeur. Le péritoine postérieur est suturé au péritoine antérieur et l’on ferme ainsi la cavité péritonéale. On place dans la plaie un Mickulicez et deux drains. Suture de la paroi.
Suites opératoires, — 13 mai. Urines 1.400 centimètres cubes, troubles avec pus. Selle abondante par lavement. Le 17, urines 2.200 centimètres cubes, troubles, pus et cylindres. Dans la semaine suivante, la quantité d’urine varie de 1.300 à 2.000 centimètres cubes. La plaie sécrète abondamment, Selles normales. Le 28 mai, ablation du tampon et des drains. Le malade se lève le 31 mai. Urines 2.000. Le 11 juin, il ne reste plus au niveau de la plaie que l’orifice du drain. Le malade sort en bon état. L’urine est toujours un peu trouble,
Examen de la pièce enlevée. — Sac pyonéphrotique, long de 13 centimètres, large de 10. Sur la face antérieure naît l’uretère
dont on a extirpé 5 centimètres. Sa paroi est épaïssie. À côté de
l'uretère se trouve un pédicule vasculaire dont on peut isoler 1 arlére. Au pôle supérieur de la tumeur pénètre { artère volumineuse, accompagnée de plusieurs veines, À 4 centimètres du pôle supérieur, sur le bord interne, pénètre la plus grosse des 3 artères. En outre, on voit encore en différents points pénétrer des artères de pluspetit calibre,surtout sur le bord interne. La paroi du sac atteint par place 2 millimètres, en d’autres points elle est mince comme une: feuilie de papier. La paroi interne est parsemée d’ecchymoses. Par places, il y a encore quelques points épaissis qui à la coupe ne laissent pas reconnaître le tissu rénal, Sur la paroi interne et supérieure de la tumeur, on voit quatre cloisons qui subdivisent la cavité. |
Oss. 95. — P. Albrecht (1908). — Henri F..., 35 ans, entré le 18 juin 1907. Depuis son enfance, il avait une certaine di/fficullé pour aller à la selle. Il y a environ sept ans, il remarqua dans le testicule gauche une petite tumeur ronde, dure, du volume d’une cerise et non douloureuse. Il y a quatre ans, pour la première fois, pendant trois semaines, douleurs en urinant. En septembre 1906, de nouveau, brûlures à la miction, et, pour la première fois, urines très {roubles.
Le traitement amena de l’amélioration, mais ne fit pas disparaître les douleurs à la miction. Miction fréquente (toutes les deux heures), par la suite. Au cours de l'hiver, la fréquence des mictions apparut également la nuit (toutes les 2 ou 3 heures)’
Il y avait également des douleurs dans le canal en dehors de la miction. Jamais de sang dans Vurine. Au début de mars, les douleurs augmentant, un médecin fit des lavages de la vessie qui ne fit que les augmenter. Apparition de la fièvre, pendant quatre jours: L'état s’agorave, l'appétit disparaît. Maux de tête. [nsom-
* nie, Urines très troubles.
Examen le 26 avril 1907. Urines jaunes, troubles. Leucocytes, bactéries et nombreux bacilles {uberculeux.
Cystoscopie. Capacité 120 centimètres cubes. Cystite diffuse. Ulcérations. Orifice urétéral droit normal. Orifice gauche rouge.
Le trigone est saillant et pulsatile principalement du côlé jau-
TS
che, et de telle façon que les lambeaux de muqueuse flottant dans la vessie présentent aussi cette pulsation.
Toucher rectal. La prostate est normale à droite. A gauche elle contient un nodule saillant du volume d’un pois, d’où part un cordon résistant vers le haut. La vésicule séminale qauche est à peine infiltrée. Instillation de sublimé. Le 29 avril, urine un pêu améliorée, mais miction encore douloureuse. Au milieu de mai, il y eut { fois une urine sanglante.
Dans les semaines suivantes, l’urine s’améliora sous l’influence des instillations et de la diète lactée.
État actuel. Pas d’œdème. Pas de ganglions. Pouls un peu irrégulier (80 à 86).
A la palpation de l'abdomen, on sent que la paroi musculaire est plus fortement contractée du côté gauche:
Sous le rebord costal gauche, ou sent dans l'inspiration profonde au palper bimanuel une fumeur qui par sa forme et sa consistance paraît répondre au pôle inférieur du rein gauche. Sur la ligne médiane entre l’ombilic et l’épine iliaque antérieure et supérieure il y a un point douloureux à la pression. Le rein droit n’est pas senti. On constate à nouveau linfiltration de la prostate. Urines troubles, acides avec nombreuses bacilles tuberculeux et leucocytes.
Le 20 juin cystoscopre. Cystite diffuse légère sans lésionsspécifiques. ‘
L’uretère gauche est difficile à voir, à demi recouvert par l’œdème bulleux qui l’entoure. Chromocystoscopie : à droite, rayon vivement coloré en bleu, dix minutes après l'injection d’indigo carmin, à gauche pas de coloration bleue après quarante-cinq minutes.
Le 24 juin cathélérisme urétéral. Le méat est très étroit et l'introduction du cystoscope très difficile. Après avoir sondé l’uretère droit l'instrument est enlevé et introduit de nouveau pour sonder l’uretère gauche. La sonde a été poussée de 10 centimètres de chaque côté.
Côté droit. Urine jaune ambrée transparente, claire, avec pe-
üts débris épithéliaux. Pas d’albumine. Indican légèrement augmenté. Sédiments peu abondants. Cellules épithéliales des voies excrétrices. Petite quantité de leucocytes normaux. Pas de cylindres. Emission de sucre abondante douze minutes après injection de phloridzine,
Côlé gauche. Urine trouble, purulente. Dans les sédiments nombreux globules de pus. Apparition du sucre après dix-huit minutes. Nombreux hacilles de Koch. ;
Opération le 25 juin. Incision du côté gauche de la douzième côte à l’épine iliaque antérieure et supérieure. On arrive dans l’espace rétro-péritonéal, qui est vide. La tumeur prise pour le pôle inférieur du rein gauche est située dans le péritoine, On fait une petite boutonnière à la séreuse, et on s’aperçoit qu'il s’agit du pôle inférieur de la rate hypertrophiée. On referme le péritoine, on le décolle plus bas sans trouver le rein. C’est seulement en pénétrant dans le petit bassin qu’on voit qu’il s’agit d’un rein pelvien.
* Le rein en situation pelvienne assez haute est libéré. On découvre une artère épaisse de 2 millimètres qui vient d’en haut et pénètre au milieu de la face antérieure du rein. En la suivant, on voit qu’elle vient de l’artère iliaque primitive gauche.
Le rein n’a pas de capsule graisseuse.
En mobilisant le rein, on détermine à son pêle supérieur en enlevant une pince une assez forte hémorragie qui est arrêtée par forcipressure.
On essaie de libérer l’uretère jusqu’à la vessie, mais sans succès, car l’uretère est tout à fait friable, On le suit aussi près que possible vers la vessie, mais il se déchire. On place alors sur le moignon urétéral un épais tampon de gaze iodoformée, et à côté un gros drain qui sort par l'angle inférieur de la plaie. Deuxième tampon dans l’espace rétropéritonéal, qui sort par l'angle supérieur de la place.
Guérison retardée par une assez longue suppuration. Il y a encore maintenant une fistule à l’angle inférieur de la plaie
d’où il sort un peu de pus.
État général bien relevé. Le malade a engraissé de 10 kilos. Encore un peu de cystite. ù
Examen de la pièce enlevée. Longueur du rein 9 cm. 1/2. La*partie qui répond au sacrum mesure 3 cm. 1/2 de large ; celle qui répond à la paroi externe du petit bassin a 5 cm. 1/2; la face antérieure et interne du rein a 6 cm. 1/2, de sorte que la circonférence au point le plus épais est de 15 cm. 1/2.
La fâce sacrée et la face externe sont séparées par un bord tranchant, tandis que ces deux faces sont séparées de la face antérieure par des bords arrondis.
Le rein est divisé en deux parties à peu près égales par une gouttière, profonde de 1 centimètre qui va de haut en bas et de dedans en dehors sur la face antéro-interne.
Au milieu de cette gouttière commence un bassinel qui a 2 centimètres de diamètre et qui se réuuit au bout de 2 centimètres avec le bassinèt de la moitié supérieure. Celui-ci est situé près du pôle supérieur, il a 2 cent. 1/2 de long, et est réuni au bassinet inférieur par un canal long de 1 cent. 1/2 et large de 1/2 centimètre. Du bassinet inférieur part l’uretère qui a 1centimètre de large, et qui est enlevé sur une longueur de 2 centimètres. La muqueuse des deux bassinets est parsemée de nombreux tubercules.
La moitié inférieure du rein est divisée par des sillons peu profonds en quatre gros lobes. La moitié supérieure est divisée de même en (rois. Au pôle supérieur, on voit des tubercules isolés, ou réunis en groupes d’une dizaine, Une coupe à ce niveau montre que le parenchyme est semé de nombreux tubercules. A l'extrémité supérieure du sillon qui divise le rein, pénètre une artère d’un calibre de 2 millimètres, et à côté, on voit deux veines, dont l’une vient de la moitié inférieure du rein au-dessus du bassinet inférieur, et l’autre vient de la moitié supérieure en passant au-dessous du canal d’union des bassinets. Les deux veines se réunissent à l’extrémité du sillon, Dans le pôle supérieur du rein pénètre une deuxième artère plus grêle.
Au même point, deux veines sortent du rein ; la première, se
