VI. — Excitabilité des nerfs et des muscles

La faradisation d'un nerf mixte ou d'un muscle produit toujours, à l'état normal, une contraction et une sensation. Il imporle surtout à celui qui veut étudier l'art de la faradisation localisés, afin de l'appliquer à la physiologie, à la pathologie et à la thérapeutique, de bien connaître le degré d'excitabilité du nerf ou du muscle sur lequel il dirige le stimulant électrique. En effet, si tous les organes jouissaient du môme degré d'excitabilité, la pratique de celte méthode de faradisation serait plus facile. Connaissant quelle est l'épaisseur des tissus à traverser et le degré de résistance qu'ils doivent opposer au courant, dans quelles conditions de sécheresse ou d'humidité doit se trouver la peau, enfin quelle doit être la forme des rhéophores, on obtiendrait alors sans peine des excitations électriques superficielles ou profondes; il suffirait de bien posséder son anatomie, surtoutcelle des surfaces, deconnaîtrelespointsd'immersion ou d'émergence des nerfs musculaires, au niveau desquels doivent être placés les rhéophores ou dont ils doivent être éloignés, soit pour agir directement sur chacun des muscles, soit pour les stimuler indirectement, au moyen de leurs nerfs principaux. Mais il n'en est malheureusement pas ainsi, car chaque organe, chaque muscle, chaque nerf possède son degré d'excitabilité de la contractilité et de la sensibilité électriques.

Userait inopporlum d'entrer actuellement dans de longs développements sur ce sujet; cependant il imporle de signaler certains phénomènes dont l'ignorance pourrait être la cause non-seulement de nombreuses déceptions, mais même d'accidents quelquefois graves.

A. Excitabilité de la motricité des nerfs et de la contractilité des muscles. — La motricité (1) de la branche externe du nerf spinal [nerf respirateur de Bell) est des plus excitables. En conséquence, les muscles ou les portions de muscles qu'elle anime doivent entrer en contraction sous l'influence de la plus faible excitation électrique. En voici la démonstration. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans sa moitié inférieure, et le muscle trapèze, dans sa portion moyenne et inférieure, sont assez peu excitables. Mais si l'on dirige sur la moitié supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ou sur le bord externe de la moitié supérieure (la portion claviculaire) du trapèze, un courant trop faible môme pour déve-

(i) Faculté que possède un nerf escité arlificiellement de provoquer des contractions musculaires.

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lopper un commencement de contraction dans les autres parties de ces muscles, on voit, du côté excité, la tête s'incliner, ou l'épaule se soulever par un mouvement brusque et violent. Si le rhéophore est placé sur le sommet du triangle sus-claviculaire, les mômes mouvements se manifestent énergiquement par la contraction simultanée de la partie supérieure du trapèze et du slerno-cléidomastoïdien (I). 11 me paraît ressortir de cette expérience que cette extrême excitabilité, qui n'existe que dans ces points limités du muscle trapèze et du slerno-masloïdien, est due à la présence de la branche externe du spinal.

Je vais montrer à quels dangers le sujet se trouve exposé pendant la faradisation, si l'opérateur n'a pas connaissance de l'important phénomène électro-physiologique que je viens de signaler. Au commencement de mes recherches, je n'avais pas trouvé dans les auteurs les lumières qui auraient pu me mettre en garde contre les trop nombreux malheurs quej'aieuà déplorer. Voici, entre autres, un accident qui m'est arrivé en faradisant le muscle trapèze, dans un cas de paralysie du membre supérieur. Je dirigeais un courant assez intense sur la moitié supérieure du trapèze, lorsque, passant subitement au bord externe rie ce. muscle, je plaçai un rhéophore sur le sommet du triangle sus-claviculaire, de manière à toucher en même temps une portion de la moitié supérieure du muscle sterno-cléido-masU ïdien. La tête exécuta alors un mouvement de latéralité et d'inclinaison tellement brusque, que le malade sentit un craquement et une douleur très-vive dans le cou. Il éprouva de plus des élourdissemenls et des fourmillements dans les extrémités, et dut être saigné immédiatement. Si l'appareil avait été gradué à son maximum, cet accident ne pouvait-il pas être d'une extrême gravité? Ce fait me révéla la grande excitabilité du nerf respirateur de Gh. Bell, mais cette découverte, on le voit, faillit me coûter bien cher (2).

B. Excitabilité de la sensibilité des muscles. — îl importe beaucoup moins à l'operateur, surtout lorsqu'il applique la faradisation mus-

(1) On sait que la brandie externe du spinal se distribue à la moitié supérieure du sterno-cléido-mastoïdien et à la moitié supérieure du trapèze, surtout à son bord externe.

(2) Remak a critiqué cette expérience, qui démontre la grande excitabilité du nerf respirateur de Bell, en faisant et en commentant les expériences suivantes. 11 a placé un rhéophore humide à l'extrémité occipitale du trapèze, et un autre à l'épine de l'omoplate, selon la direction des fibres musculaire?, et a fait passer un courant d'induction modéré. Il n'a obtenu alors que de faibles contraction*. — Dans une autre expérience, il a laissé l'un des rhéopliores en plaie (ou à la nuque, ou à l'épine de l'omoplate), et a posé le second sur le bord du trapèze, au niveau du point d'entrée du nerf accessoire de Willis, et il a produit avec le môme courant l'inclinaison de la tête et l'élévation de l'épaule. — Il a fait des expériences analogues sur le biceps brachial, et il a obtenu des résultats semblables, c'est-à-dire une contraction en masse de ce muscle par l'excitation du nerf musculaire, et de très-faibles contrac-

culaire à la thérapeutique, de connaître le degré d'excitabilité de la motricité des nerfs ou de la contraclilité électrique des muscles que de savoir quel est le degré de sensibilité développée par la faradisalion de ces nerfs ou de ces muscles. C'est, en effet, l'exagération de la sensibilité dans certaines régions, ou chez certains sujets, qui rend quelquefois la faradisation musculaire impraticable. Lorsque, par la suite, j'exposerai les résultats de la faradisation appliquée au traitement de certaines paralysies, on verra combien, dans certaines circonstances, l'exaltation de cette sensibilité électro-musculaire peut rendre la faradisation localisée dangereuse. C'est donc principalement sur la connaissance du degré d'excitabilité de la sensibilité électro-musculaire que repose l'art de la faradisation musculaire localisée, appliquée à la thérapeutique. Bien que les différences individuelles soient plus grandes à cet égard que pour l'excitabilité de la contraclilité électro-musculaire, je suis convaincu que l'on peut trouver une moyenne qui servira de règle générale, comme il existe une moyenne pour l'art de doser les médicaments.

Sans entrer dans les détails des recherches que j'ai faites sur ce sujet intéressant, je crois utile d'exposer, sur l'excitabilité

tions en plaçant les rliéophores aux extrémités des muscles. La seule conclusion rationnelle que l'on pourrait peut-ôire tirer de ces expériences, c'est que l'excitation du nerf musculaire fait contracter toutes les fibres auxquelles il se dislribue (de là un mouvement considérable), tandis que la faradisation des parties musculaires éloignées des lieux d'émnrgence et d'immersion du nerf musculaire ne fait contracter que le point des fibres musculaires en rapport avec les rliéophores, et cela d'autant moins profondément, que la tension du courant est plus faible, d'où résulte un mouvement limité et faible. Que l'on agisse alternativement à nu sur un muscle et sur son nerf, et l'on verra que cette conclusion est parfaitement exacte. Il n'est donc pas surprenant que la faradisation musculaire directe produise moins de mouvements que la faradisation indirecte, puisqu'alors une quantité infiniment moins grande de fibres musculaires entrent en contraction. De plus, dans l'expérience de Remak, les rhéopbores étaient placés aux extrémités du muscle (sur l'extrémité occipitale du trapèze et à l'épine de l'omoplate ; de même aussi pour le biceps1, c'est-à-dire sur des points en grande partie aponévrotiques ou tendineux, de sorte que la contraction a été d'autant plus faible, que très-peu de fibres musculaires se trouvaient en rapport avec les rliéophores. Si Remak avait mis son rliéophore en plein sur la fibre musculaire, par exemple, un peu au-dessus de la partie moyenne du bord du trapèze, j'affirme qu'il aurait produit une contraction prononcée de la portion claviculaire du trapèze, ce qu'il ne pouvait obtenir évidemment quand les rliéophores étaient posés sur ses extrémités aponévrotiqties.

On comprend combien il est difficile de déduire la moindre conclusion rigoureuse d'expériences aussi mal faites. Eh bien ! on va voir, à la manière dont Remak les a interprétées combien a brillé son imagination. D'abord il ne voyait pas que la différence des mouvements obtenus dans ces diverses expériences tenait à ce que, dans un cas, l'excitation du nerf musculaire faisait contracter la somme des fibres auxquelles il se ramifiait, tandis que dans l'attire une petite quantité de fibres, c'està-dire celles qui, dans le voisinage des fibres aponévrotiques terminales se trouvent au-dessous des rliéophores humides, entraient en contraction. Tout le monde aurait conclu de cette dernière expérience que les fibres aponévrotiques ou tendineuses ne sent pas irritables ; mais Remak, prenant ces fibres aponévrotiques pour des fibres musculaires , tire de ces expériences cette déduction contre l'initabi-

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de la sensibilité de chacun des muscles, quelques généralités qui pourront guider l'opérateur dans la faradisation musculaire directe.

L'excitabilité de la sensibilité électrique est très-vive dans les muscles de la face ; elle est due à la cinquième paire qui leur envoie des filets. Dans la faradisation des muscles de la face, on doit toujours éviter de placer les rhéophores sur les points correspondants aux nerfs sous-orbitaire ou mentonnier. Il résulterait de l'excitation de ces branches nerveuses une douleur très -aiguë, qui retentirait au loin, dans les dents incisives et quelquefois dans le fond de l'orbite.

L'excitation des nerfs frontaux fournis par l'ophthalmique de Willis produit des douleurs qui rayonnent dans la tôle ; c'est pourquoi la faradisation directe du muscle frontal, qui est croisé par ces filets nerveux, est très-douloureuse. La sensibilité des muscles orbiculaires des paupières, pinnal radié et pinnal transverse (1), élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, carré du menton, de la houppe du menton, orbiculaire des lèvres et triangulaire des lèvres, est la plus excitable. L'ordre dans lequel je les ai énumérés indique leur degré de sensibilité relative. Viennent en-

Iité hallérienne : « Ce qui nous frappe le plus (dit-il), c'est que ces expériences pourront, outre leur signification pratique (cette signification pratique, c'était que, selon Remak, il ne fallait plus diriger le courant électrique que sur le nerf musculaire, à son point d'émergence ou d'immersion, précepte rétrograde, comme je l'ai démontré), contribuer encore essentiellement à la solution de la question, respectable par son âge, de ladite irritabilité ! » La solution dont veut parler Remak, c'est le renversement du cette doctrine Un peu plus haut, en effet, soulevant mal à propos la question de doctrine de l'irritabilité, il avait dit : « Il me faut à peine exposer combien ces expériences physiologiques justifient peu la prétendue doctrine de l'irritabilité hallérienne. »

Si Remak n'a que des arguments de cette force à opposer à l'irritabilité hallérienne, cette doctrine n'a certes rien à craindre de ses attaques. Ce physiologiste iniciographe devait savoir mieux que personne qu'une telle question ne peut être étudiée expérimentalement qu'en plaçant sur le microscope la fibre musculaire séparée de tout élément nerveux anatomique, et en la soumettant à une excitation, par exemple à celle d'un courant galvanique ou d'induction. Or, c'est justement ce qui a été fait par M. Lebert, eu 1842, sur la fibre musculaire des insectes, et, plus tard, sur la fibre musculaire des lapins et des chiens ; c'est ce qui a été constaté des centaines de fois par un grand nombre d'observateurs ; ce que M. Gh. Robin, enfin, enseigne journellement et montre dans ses excellentes Leçons. — Si, par hasard, quelqu'un se refusait à voir ce qui a été constaté par tout le monde, je lui demanderais s'il ne connaît pas les belles recherches de MM. Cl. Rernard (a) et Kôlliker sur l'action du curare, qui abolit immédiatement l'excitabilité des nerfs et de la moelle, et laisse intacte l'irritabilité de la fibre musculaire. Cette action spéciale du toxique indien suffirait, à défaut des expériences précédentes, pour démontrer la vérité de la doctrine de l'irritabilité hallérienne. Ajoutons à tous les faits précédents, ceux qui assortent des recherches de M. Longet et de l'observation pathologique journalière, et nous aurons un ensemble de preuves capables de convaincre les esprits les plus rebelles.

(I) Myrtiforme des auteurs.

(a) CI. Bernard, Leçons sur les effets des substances toxiques et médicamenteuses. Paris, 1857.

ART. ir, § I;I. — FARADISATION MUSCULAIRE. 79

suite le grand et le petit zygomaliques, le masséter et lebuccinateur dont la sensibilité est comparativement peu excitable. (Je faradise rarement le canin, dans la crainte de porter l'excitation dans le nerf sous-orbitaire.)

Au cou, la sensibilité du peaucier est aussi excitable que celle de la moitié supérieure du sterno-mastoïdien et que celle du bord externe de la moitié supérieure du trapèze (1). Les autres muscles du cou sont beaucoup moins sensibles que les précédents.

Le grand pectoral et les muscles de la fosse sous-épineuse sont assez sensibles à l'excitation électrique ; le deltoïde et les muscles du bras le sont un peu moins. Les muscles de la région antibrachiale antérieure sont beaucoup plus sensibles que ceux de la région anlibrachiale postérieure.

Les muscles long dorsal et sacro-lombaire sont très-peu sensibles.

Les muscles fessiers et tenseur aponévrotique (2) sont très-sensibles à l'excitation électrique, comparativement aux muscles des régions externe et postérieure de la cuisse ; ceux de la région crurale interne sont plus sensibles que ceux de la région crurale externe.

Les muscles de la région postérieure de la jambe sont très-peu sensibles, comparativement aux muscles de la région jambière antérieure et externe'.

Il est possible de traduire par des chiffres le degré d'excitabilité de la sensibilité de chacun des muscles et des nerfs mixtes (ces recherches seront le sujet d'un travail spécial). Je suis tellement familiarisé avec la pratique de la faradisation localisée, que je puis, à l'aide de mes nouveaux appareils ou de ceux qui ont été construits d'après les mômes principes, administrer à chacun des muscles ou des nerfs la dose d'électricité nécessaire h la production d'une contraction musculaire énergique, et cela sans développer une grande douleur. Il faudrait une longue étude de la faradisation pour atteindre ce degré d'assurance, qui heureusement ne me paraît pas absolument nécessaire à la pratique.

Il est bien certain, comme je l'ai démontré, qu'un rhéophore suffisamment humide, et en contact parfait avec la peau, ne donne lieu qu'à des sensations purement musculaires, à moins qu'il ne soit placé sur le trajet d'un nerf cutané. Mais on ne doit point oublier qu'au moment où. il est appliqué sur la peau et avant que le contact avec celle-ci en soit parfaitement établi, une sensation cutanée se

(1) L'extrême excitabilité du premier me fait présumer que ce muscle reçoit l'influence de la branche externe du spinal.

(2) De tous les muscles des membres pelviens le tenseur aponévrotique est le plus sensible à l'excitation électrique.

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mêle à la sensation musculaire. Il en résulte que la faradisation musculaire, surtout celle qui est pratiquée avec des intermittences rapides, est beaucoup plus douloureuse au moment où le rhéophore est mis en contact avec la peau. Voici comment il faut alors procéder afin d'éviter au malade cette sensation mixte, très-douloureuse. Avant de poser les rhéophores sur la peau, on les rapproche l'un de l'autre de manière à les mettre en rapport et à neutraliser ainsi les courants. Lorsqu'ils ont été mis en contact parfait avec la peau sur laquelle ils appuient légèrement, on les éloigne un peu l'un de l'autre, de telle sorte que la recomposition électrique se fasse dans le muscle à exciter. J'emploie assez souvent un autre procédé tout aussi simple, qui consiste à ne faire arriver le courant (au moyen d'une pédale qui sera décrite par la suite), que lorsque les rhéophores ont été placés sur la peau au niveau du muscle à exciter.

C. Des points d'élection dans la pratique de la faradisation musculaire localisée. — Les préceptes généraux que j'ai exposés sont parfaitement clairs. Les principaux en peuvent être résumés de la manière suivante : lorsque l'excitation électrique est localisée dans les troncs nerveux ou dans les nerfs musculaires qui en émanent, c'est la faradisation musculaire indirecte; cette excitation électrique est-elle dirigée sur le tissu musculaire, c'est la faradisation musculaire directe.

a. Mais si le précepte est clair, l'exécution n'en est pas toujours facile, surtout lorsqu'il s'agit de faire contracter individuellement les muscles ou les faisceaux musculaires, dans un but électro-physiologique.

Les troncs nerveux des membres sont très-accessibles, pour la plupart, aux rhéophores, parce qu'ils présentent presque tous un point de leur continuité, placé immédiatement sous la peau. Mais il n'en est pas de môme, on le conçoit, des nerfs musculaires. Quelques-uns d'entre eux, il est vrai, peuvent être atteints dans les points éloignés des muscles auxquels ils se distribuent : ainsi, par exemple, le nerf phrénique, au-devant du scalène antérieur ; le nerf du grand dentelé, au-dessus de la clavicule, et cela près de leur point d'émergence. Quant aux autres nerfs musculaires (ceux des membres), on ne peut arriver jusqu'à leur point d'émergence ou d'immersion, sans agir en même temps sur une partie du tissu des muscles, derrière la face profonde desquels ils sont cachés; ce qui n'empêche pas cependant de faire pénétrer le courant jusqu'à eux, lorsqu'il est indiqué de le faire.

La connaissance exacte des points d'émergence et d'immersion des nerfs musculaires est absolument nécessaire, si l'on veut étudier l'action propre et l'état des propriétés des muscles ou de leurs faisceaux qui, au point de vue physiologique, constituent eux-mêmes

autant de muscles indépendants. Au début de mes recherches, j'éprouvais les plus grandes difficultés à limiter exactement l'action des courants dans chacun des faisceaux musculaires, parce que je ne possédais pas ces notions. Il me fallut donc faire de nouvelles recherches anatomiques, afin de déterminer aussi exactement que possible (car il existe aussi à cet égard quelques différences individuelles) les points d'émergence et d'immersion des nerfs musculaires; ce qui m'apprit non-seulement à éviter ces nerfs, lorsqu'il fallait faire contracter individuellement les faisceaux musculaires qui en reçoivent l'influx nerveux, mais aussi à les exciter directement, lorsque je voulais obtenir la contraction en masse des muscles larges ou fascicules.

Il ne suffit pas toujours, en effet, de savoir éviter les points d'émergence ou d'immersion des nerfs musculaires pour obtenir la contraction isolée de l'un des faisceaux d'un muscle; il existe encore des points d'élection où les rhéophores doivent être posés, et qu'il faut avoir cherchés pour les bien reconnaître. Je choisirai, comme exemple, l'extenseur commun des doigts. Chez un sujet adulte dont le cubitus offre 24 centimètres de longueur, de l'olécrane à l'apophyse styloïde du cubitus, le point d'émergence du rameau nerveux de ce muscle est, en moyenne, à 6 centimètres de l'épicondyle. Avant de se diviser, ce rameau parcourt un espace de 2 centimètres; son poin>t d'immersion esta 12 centimètres au-dessous de l'épicondyle. 11 faut aussi se rappeler qu'alors il se partage en deux filets. Avec ces données anatomiques, on sait donc qu'un rhéophore à petite surface, placé au niveau du nerf propredel'extenseur commun des doigts avant sa division, c'est-à-dire dans un espace de 2 centimètres à partir de 6 centimètres au-dessous de l'épicondyle et sur la partie centrale de l'extenseurcommun des doigts, fera contractera la fois tous les faisceaux de ce dernier muscle, si le courant est assez pénétrant pour arriver jusqu'à son nerf propre ; qu'à 12 centimètres au-dessous de l'épicondyle (au point d'immersion de ce même nerf), le rhéophore devra être mis en rapport avec les deux filets de division de son rameau, quand on aura à provoquer la contraction de tous les faisceaux de ce même muscle; en d'autres termes, que les rhéophores devront embrasser une plus large surface, sous peine de n'exciter qu'un des filets, ce qui ne produirait que la contraction des deux faisceaux.

Veut-on obtenir la contraction isolée de chacun des faisceaux de l'extenseur commun, il faut évidemment éviter son nerf propre avant sa division, puis rechercher les points où chaque faisceau de ce muscle devient sous-cutané. Ces points sont, pour le faisceau de l'index, en dedans du second radial externe à partir de 10 à 14 centimètres au-dessous de l'épicondyle; pour les faisceaux du

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