IV. — PROLIFÉRATION DES NOYAUX DU SARCOLEMME

D'après M. Hayem, il existerait, dans cettemême maladie, une quatrième espèce d’altération des fibres musculaires, caractérisée principalement par une augmentation considérable des noyaux du sarcolemme; ce sujet, chez lequel ce pathologiste a trouvé cette altération musculaire, était un cas type d’atrophie musculaire progressive; il a été observé par moi, en 1867, à l'Hôtel-Dieu, dans le service clinique de la faculté du professeur Grisolle, remplacé alors par M. Alfred Fournier; M. Hayem a rapporté son observation avec de longs détails (2). J'ai présenté moi-même au congrès scientifique de Paris l'observation de cet individu (que j'avais photographié), au point de vue de l’action inspiratrice des muscles intercostaux (3).

(1) Ch. Robin, Note sur l'atrophie des éléments anatomiques (Comptes rendus des séances de la Société de biologie, 1834, L. 1, de la 2e série, p. 8 et 6).

(2) Hayem, Note sur un cas d’atrophie musculaire progressive avec lésions de la moelle (Arch. de phys. norm. et path.,t. I, 186), p. 262.

(3) Duchenne (de Boulogne). Congrès international de Paris, p. 531.

8 KE. — Atrophie des racines antérieures de la moelle.

En 1849, j'ai formulé la proposition suivante : « L’atrophie musculaire avec transformation graisseuse progressive peut se développer, quoique l’arrivée de l'influx nerveux ne soil empêché ni par une lésion de la moelle épinière, ni par la destruction des racines ou des nerfs (1). » Cetle proposition était déduite de la première autopsie d’atrophie musculaire progressive qui avait été faite par M. Cruveilhier, et dans laquelle cet éminent pathologiste avait déclaré n'avoir constaté aucune lésion anatomique, appréciable à l'œil nu des centres nerveux ou des nerfs qui en émanent,

Mais, depuis lors, M. Cruveilhier à fait faire un grand pas à l’anatomie pathologique de cette affection musculaire. On sait, en effet, qu’il a annoncé, en 1853, à l'Académie de médecine (2), avec toute l'autorité qui s’atlache à son nom, que, dans lautopsie du nommé Lecomte dont il a été question plus haut (obs. LXXXV), les racines antérieures de la moelle épinière étaient considérablement atrophiées. 11 faut en lire tous les détails pour se faire une idée du soin avec lequel cette aulopsie a été faite. D'ailleurs, les doutes qui auraient pu s'élever sur la parfaite exactitude de ce nouveau fait d'anatomie pathologique se seraient dissipés, à la vue de la pièce anatomique qu'il a eu le soin de mettre sous les yeux de l’Académie, et sur laquelle on constatait, de la maniére la plus évidente, que les racines antérieures de la moelle de Lecomte étaient considérablement atrophiées, surtout dans la portion cervicale.

Le fait anatomo-pathologique découvert par M. Cruveilhier a été confirmé par un grand nombre d’observateurs; je l’ai constaté moimême, en 4860, chez un sujet atrophique qui avait succombé dans le service du professeur Trousseau, et dont l’autopsie avait été faite par M. Sappey, alors chef des travaux anatomiques de la Faculté.

Il n’est pas moins avéré que l’atrophie musculaire progressive peut exister, sans atrophie des racines antérieures. A l'appui de cetle assertion, je rappellerai les deux premières autopsies faites par M. Cruveilhier, un cas que j'ai recueilli en 1860, dans le service de M. Andral, et dont l’autopsie avait été faite par M. Axenfeld, alors son interne. Enfin cette assertion s'appuie encore sur Îles observations recueillies par des anatomo-pathologistes allemands dont l'autorité ne saurait être contestée, entre autres par MM. Vir-

(1) Duchenne (de Boulogne), Mémoire à l’Institut déjà cité,

(2) Cruveilhier, Sur la paralysie musculaire progressive atrophique (Bull. de l'Acad. de méd. 8 mars 1853, t. XVIII, p. 490.

chow, Oppenheim, Hassé, J’ai rapporté ces faits cliniques, dans les précédentes éditions (1).

S HE. — Atrophie des cellules antérieures de la moelle.

L’atrophie des racines spinales antérieures de Ja moelle, dans l’atrophie musculaire progressive, est une lésion secondaire : cette idée a dû venir à l’esprit de tout pathologiste qui a fait quelques recherches sur la pathogénie de cette maladie. Mais cette atrophie des racines spinales est-elle consécutive à une lésion de la moelle ou à une lésion primitive des muscles innervés par celle-ci? Bien que M. Cruveilhier eût conclu, principalement de ses recherches, que le caractère anatomique de cette maladie était l’atrophie des racines antérieures des nerfs rachidiens, il avait cependant, par une vue de l’esprit, fait une réserve en disant que c'était dans Îa substance grise qu’il faudrait rechercher le point de départ de l’atrophie des racines antérieures des nerfs spinaux. Pour moi, considérant que ses recherches ne lui avaient fait découvrir aucune lésion appréciable de la moelle, et que, d’autre part, l’atrophie des racines antérieures était loin d’être constante, j'avais conclu, que l’altération musculaire primitive était probablement périphérique, et qu’elle constituait la maladie.

Cette opinion a été partagée par d’autres pathologistes : par Aran d’abord, ensuite par Virchow, qui a écrit que « l’état morbide est primitivement fixé dans les muscles et qu’il va gagnant de proche en proche jusqu’à la partie centrale (2). »

J'ai soutenu jadis que l’atrophie musculaire progressive était une lésion périphérique, bien que M, Luys eût cru avoir démontré, par l'examen microscopique des coupes transversales de la moelle d’un sujet qui avait succombé à l’atrophie musculaire progressive, que l’atrophie des cellules des cornes antérieures de la moelle constilue la lésion anatomique principale de cette maladie. Voici, en résumé la relation de ce fait tel qu'il a été publié dans la Gazette médicale, en 1860 (3).

Osservarion LXXXVII, — Atrophie musculaire, chez un homme de 57 ans, se localisant dans les muscles de l’éminence thénar et hypothénar du côté gauche, dans les muscles de l’avant-bras du même côté; presque rien d'unormal, du côté droit. Les muscles du tronc et des membres inférieurs paraissent

(1) Duchenne (de Boulogne), Elect. loc., de la page 518 à 526, 1861.

(2) Virchow, loc. cit.

(3) Je n’ai pas mentionné, dans la précédente édition, ce fait anatomique important qui, confirmé plus tard par d’autres plus complets (dont il sera bientôt question), devait modifier profondément mon opinion sur la pathogénie de l’atrophie musculaire progressive, parce que le chapitre qui traite de cette maladie était déjà tiré, lorsque j’en ai eu connaissance,

DUCHENNE, — 3e édition, 34

sans ; l'intelligence est intacte. Le malade est atlleint de pneumonie et meurt.

A l’autopsie : rien à l’encéphale. La moelle épinière, au niveau et audessus du renflement brachial, présente une atrophie très-manifeste des racines antérieures du côté gauche, c’est-à-dire du côté correspondant à l’atrophie musculaire. Ces racines, en effet, étaient grisâtres, diminuées considérablement de volume. Ce n’était qu'une cellulosité lâche, sans consistance, que la plus légère traction suffisait pour dissocier. Il n’y avait environ que jes filets radiculaires correspondant à cinq racines antérieures du côté gauche, d’envahis. Au-dessus et au-dessous de ces endroits, les filels nerveux émergeant de la moelle avaient repris leur volume et leur aspect normaux. Les filets d’origine des racines correspondantes du côté droit présentent aussi un certain degré d’atrophie.

En exarminant la texture de la moelle, nous constatâmes les particularités suivantes :

1° Enorme développement du système capillaire, dans toute la portion de la substance grise correspondant au point où les racines étaient atrophiées. Les vaisseaux, en effet, étaient littéralement turgides et les globules empilés les uns sur les autres dans leur cavité. Les canaux vasculaires venant de la périphérie de la moelle, et ceux venant des portions cervicales, formaient tous un lacis anastomotique extrêmement remarquable. En quelques endroits, le tissu de la substance grise avait été éraillé par suite de la dilatation des parois vasculaires. Presque partout les parois des vaisseaux étaient épaissies et entourées d’un dépôt granuleux, véritable exsudat qui n'avait pas été au delà de la tunique externe. Dans d’autres points, l’exsudat avait franchi cette limite et se trouvait à l’état diffus, dans la trame de la substance grise principalement. Cette vascularisation exubérante était plus développée du côté gauche ; elle avait complétement disparu, au niveau de la région dorsale et de la région lombaire. Une grande quantité de corpuscules amyloïdes se faisait remarquer dans le tissu cellulaire qui entourait les capillaires et dans les portions centrales de la substance grise.

20° Les éléments nerveux offraient ceci de remarquable : dans les racines antérieures atrophiées, nous constatâmes la disparition des tubes nerveux par résoption de leur contenu, les parois seules étaient encore ça et là reconnaissables. Dans les cornes antérieures de la substance grise, au point correspondant aux lieux d’émergence des racines antéricures, nous ne pâûmes constater, en les recherchant avec soin, la présence des cellules nerveuses. Elles avaient toutes disparu et nous ne trouvdmes à leur place que celle Substance granuleuse plus ou moins abordante, que nous sommes porté à considérer comme un exsudat des capillaires énormément dilatés dans ces régions.

À côté des points où nous constatdmes l'absence des cellules antérieures, nous planes en trouver quelques-unes en voie d'évolution rétrograde ; elles étaient d’une coluration brundtre, remplies de granulations foncées : toutes leurs anostomoses élaient rompues. C'est principalement dans le côté gauche que nous trouvâmes ces lésions variées. Elles étaient bien moins apparentes dans le côté droit,

Les cellules nerveuses des régions postérieures correspondantes étaient pareil-

lement méconnaissables, La texture et les éléments anatomiques de la moelle aux régions dorsale et lombaire étaient dans leurs rapports normaux.

En somme, je ferai remarquer que, dans le cas précédent, l’atrophie avait atteint les cellules des cornes antérieures et postérieures de la moelle; qu’il ÿ avait une prolifération du tissu connectif (sclérose) de la substance blanche. Eh bien, l’on verra par la suite, que la lésion anatomique de la moelle, dans l’atrophie musculaire progressive, sans complication, est limitée aux cornes antérieures et qu'elle siége dans leurs cellules; que les complications qui existaient dans le cas de M. Luys, ont dû se traduire par des symptômes qui n’appartiennent pas à l’atrophie musculaire classique, telle queje l’ai décrite, mais qui me paraissent caractériser surtout la paralysie générale spinale subaiguë, dont la symptomatologie a été décrite précédemment (chap. 1v). Or, on a vu que le fait clinique exposé sommairement par M. Luys manque absolument de détails sur ce point, et que cet auteur s’est contenté de dire que le sujet offrait les caractères de l’atrophie musculaire progressive sans en légitimer le diagnostic par la relation des symptômes observés chez son malade, n’ayant alors en vue, m’a-t-il dit, que l'examen anatomo pathologique de la moelle. Ce fait clinique est donc trop incomplet pour servir à éclairer l'anatomie pathologique de l’atrophie musculaire progressive. |

Valentiner (de Kiel) a publié en 1853, sous le nom d’atrophie musculaire progressive, un fait clinique dans lequel l'examen nécroscopique et microscopique a révélé une altération de la moelle. Mais tout, dans celte observation (symptômes et détails analomopathologiques) démontre que c'était un cas de méningo-myélite. D'ailleurs, l’auteur de cette observation n’a pas mentionné l’état des cellules. On en peut juger du reste par l'extrait suivant del’examen microscopique.

OusenvarTioN LXXXVIT, — Un homme de 45 ans, apparteriarit à la classe aisée de la société, vit, en deux ans, les symptômes de l’'atrophie commencer parles mains et s'étendre de là à tous les muscles successivement. La mort eut lieu par bronchite. A l’autopsie on constate de la graisse dans les muscles et la disparition de Ja fibre musculaire ; toutes les racines antérieures des nerf rachidiens sont amincies, atrophiées, dans le rapport de un à six, en les comparant aux racines postérieures. Leur substance est molle, un peu rosée. Ces lésions se montrent sur loutes les racines, mais elles sont plus prononcées vers la région cervico-dorsale. Au microscope, les tubes nerveux sont granulés et infiltrés de graisse, dans les racines antérieures; ce qui n'existe pas dans les racines postérieures : les méninges rachidiennes présentent, au niveau de cette région, un épaississement, que l’auteur croit devoir rapporter à une ancienne inflammation, La

moelle était plus molle à son centre, au niveau des trois dernières cervicales et des quatre premières vertèbres dorsales, et contenait beaucoup de corps granuleux qu’on ne retrouvait pas ailleurs (1).

Plus tard M. L. Clarke a aussi constaté, dans cette affection musculaire (2), l’atrophie des cellules des cornes antérieures de la moelle (Voy. fig. 115, pl. D (3).

Ce pathologiste a découvert en outre une autre espèce d’aitération de la substance grise, qu’il a appelée désintégration granuleuse. (Une lésionaratomiqueanalogueaufait de M.L.Clarke estreprésentée dans la figure 417, pl. 1, que j'ai empruntée à MM. Charcot et Joffroy.) Il a été question précédemment (voy. obs. LXI), de ce dernier fait clinique rapporté par ces observateurs (4). À cette occasion, j'ai exposé quelques considérations sur l’altération anatomique découverte par M. L. Clarke. Je dois dire ici que, sur les trois faits cliniques rapportés par M. L. Clarke, celui de 1868 appartient, comme je l’ai déjà dit (p.403), à la paralysie atrophique de l'enfance, et que celui de 4862 (observé, en commun, par MM. L. Clarke et Radcliff}, était compliqué d’altération de la substance blanche. « La substance blanche de la moelle en général, dit M. L. Clarke, et surtout de la région cervicale élait plus ou moins atrophiée ou dégénérée. L'altération se remarquait principalement dans le cylindre d’axe qui le plus souvent était réduit de moitié. Entre les fibres, le tissu connectif était hypertrophié (5). »

En présence d’une telle altération (sclérose) de la substance blanche, je ne puis accepter ce fait clinique, comme appartenant réellement à l’atrophie musculaire progressive. C'était un de ces cas de fausse atrophie musculaire que l’on aurait, à coup sûr, rangé, après un examen rigoureux, dans la paralysie générale spinale subaïiguë.

Rappellerai-je enfin que MM. Charcot et Joffroy ont exposé (6),

(1) Cette traduction ou résumé de l'observation de Valentiner est tirée de l’article ATROPHIE MUSCULAIRE PROGRESSIVE du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques par M. Jules Simon, t. IV, p. 34, 1866.

(2) L. Clarke, On a case of muscular atrophy, etc. (British Foreign medico-chirurgical Rewiew, July, 1862). — À case of muscular atrophy, etc. (Beale’s archiv. . IV, 1867). — On a caseof muscular atrophy, (medico-chir. trans.,t, IV,1867). — On aremarkable case of extreme muscular atrophy,etc. (Medico-chir, transac.,t. LI) ce dernier cas n'appartient pas à l’atrophie musculaire progressive, comme je l’ai déja dit précédemment, p. 403.

{3) Dans cette figure 115 dessinée d’après M. Clarke, cet auteur a montré, à ‘400 diamètres, les cellules atrophiées comparativement à des cellules A,B, C, fig. 116 prises dans la même région sur une moelle saine et vues au même grossissement,

(4) Charcot et Joffroy, deux cas d’atrophie musculaire progressive (Arch. de physiologie, n°% 5 et 6, 1869).

(5) L. Clarke et P. Radcliff, Cas important de paralysie et atrophie musculaire, avec lésion des centres nerveux. (British medico-chirurg. Rewiew. Jul., 1862.)

(6) Charcot et Joffroy, Note sur deux cas d'atrophie musculaire progressive (Arch. de Physique, etc., n° 5, 1869.)

sous le titre d’atrophie musculaire progressive, la relation de deux faits cliniques dans lesquels l’autopsie leur avait révélé une atrophie des cellules des cornes antérieures de la moelle; mais que ces pathologistes ont reconnu que c’étaient des cas hybrides (faux) d’atrophie musculaire progressive ; enfin que ces cas dont l’un a été rapporté précédemment (obs. LXXXIV, p. 470), appartiennent à la paralysie générale spinale diffuse subaiguë, ci-dessus décrite (1° partie, chap. IV).

Le seul cas d’atrophie musculaire progressive vraie, dans lequel la moelle durcie et préparée a été examinée par des micrographes et des pathologistes des plus compétents (MM. Vulpian et Hayem) (4), le seul, dis-je, dontje puisserépondre, — pourl’avoir observé cliniquementavec le plus grand soin, pendant plus d’une année, et en ayant photographié des sections transversales de la moelle, — c’est celui qui a été publié par M. Hayem et dont il a été question précédemment (page 515, obs. LXXXI), lorsque j'ai eu à traiter de l’état pathologique de la fibre musculaire, dans cette affection. Je m'étais réservé d'exposer les résultats del’examen nécroscopique et microscopique de la moelle. Le voici en résumé.

SUITE LE L'OBSERVATION LXXX VII. — L’atrophie ou la disparition d’un trèsgrand nombre de cellules des cornes antérieures, et la vascularisation normale avec dilatation et sclérose des artérioles et des principaux capillaires, sont le fait capital, qui, dans le cas précédent, ressort de l'examen histologique de la moelle (/ig. 114, pl. D).

« Jusqu'ici, dit M. Hayem, tout porte à croire que c’est à la lésion de la substance grise et particulièrement à l’atrophie concomitante des cellules nerveuses que l’on doit rattacher les troubles nutritifs des fibres musculaires (2) ».

Il a trouvé aussi les racines antérieures des 2e, 3°, 4 et 5° nerfs cervicaux excessivement grêles ; un grand nombre de leurs tubes nerveux étaient presque complétement vides.

Ce fait prouve bien, ajoute-t-il avec raison, que la lésion des muscles, dans l’atrophie musculaire progressive, n’est pas toujours identique à elle-même; qu’elle n’a pas, par conséquent, de caractères pathognomoniques.

Dans ce cas M. Hayem a constaté dans la région dorsale l'intégrité à peu près complète de la substance grise et de la substance blanche.

(1) Hayem, Note sur un cas d'atrophiemusculaire progressive (Arch. de Phys, etc., nt 3, p. 264, 1869).

(2) Hayem, loc. cit., p.394. — Je ferai observer ici que, bien antérieurement, M. Charcot avait déjà exposé dans une leçon qu'il a faite à la Salpètrière, en juin 1868, les mêmes vues relatives au rôie de l’altération des cellules nerveuses dites motrices, dans l’atrophie musculaire progressive, de la paralysie infantile et de la myélite centrale.

M. Hayem a montré, dans trois cas, une exsudation plus ou moins abondante autour des vaisseaux : «cette lésion, dit-il, estelle la même que celle trouvée par L. Clarke ? Les espaces lacuneux qui existaient autour des vaisseaux, représentent-ils ce que cet auteur désigne sous le nom de désintégration granuleuse ? Nous n’en savons encore rien; mais nous sommes ainsi conduits à supposer qu’il existe, dans la moelle, une altération spéciale à l’atrophie musculaire progressive (4). »

J'objecterai à M. Hayem que cette même désintégration granuleuse a été rencontrée dans des maladies étrangères à l’atrophie musculaire progressive, par exemple dans le tétanos, et dans la paralysie atrophique de l'enfance (voy. fig. 117, pl. I) ; qu’elle ne saurait être considérée en conséquence comme spéciale à l’atrophie musculaire progressive,

Enfin une multiplication des éléments du tissu interstitiel était, dans le cas précédent, concomitante de l’atrophie des cellules. «Elle est, dit M. Hayem, un fait comparable à la lésion des tubes nerveux et du tissu interslitiel dans la sclérose des faisceaux blanes de la moelle, » |

Cette comparaison ne me paraît pas juste. En effet, dans la sclérose, la prolifération du tissu connectif est tellement considérable, qu'elle étouffe pour ainsi dire les éléments nerveux (les tubes nerveux de la substance blanche et les cellules de la substance grise), sans toutefois les détruire ; tandis que, dans l’atrophie musculaire progressive, ce sont les cellules qui sont primitivement atrophiées et détruites, et que la prolifération des éléments du tissu interstitiel est infiniment moindre que dans la sclérose (2).

S EY, — Pathogénie,

TJ, — L'ATROPHIE MUSCULAIRE PROGRESSIVE EST-ELLE PRIMITIVEMENT PÉRIPHÉRIQUE ?

Le premier, en 1849, j'ai soutenu cette hypothèse. Elle reposait sur l’inconstance de l’atrophie des racines abtérieures de la moelle,

(1) Hayem, loc. cit., p. 392.

(2) Ce fait est mis en lamière par l’iconographie photographique, sur des figures que je viens d'adresser à l’Académie de médecine. En effet, dans celles qui représentent des coupes transversales de la moelle atteinte par la sclérose, on voit que les parties de la substance grise envahie par une prolifération abondante des éléments du tissu interstitiel, sont couvertes de taches blanches plus ou moins larges, qui sont dues à la grande transparence du tissu sclérotique, au milieu duquel on distingue un très-grand nombre de cellules seulement comprimées, et dont les-prolongements sont eu grande partie détruits; au contraire, sur les figures photographiécs qui représentent des coupes transversales de la moelle de sujets atteints par l'atrophie musculaire pregressive, la plupart des cellules sont atrophiées ou détruites ; les taches blanches n'existent pas, ce qui indique que la prolifération des éléments du tissu interstitiel est relativement peu abondante et que la lésion des cellules ne peut s'expliquer par la compression des noyaux proliferés de la névrolgie,

seule lésion centrale qui eût été trouvée, à l’origine de l’étude anatomo-pathologique de cette maladie.

Cette opinion a été partagée par Aran et par d’aulres pathologistes, entre autres par Virchow qui a professé que l’atrophie musculaire étant plus prononcée aux extrémités et s'étant propagée au reste des muscles, il doit en découler que cette maladie siége d’abord dans les muscles et que de là elle s'étend, de proche en proche, par les cordons nerveux et finit par atteindre Ja moelle (4), Mais l'examen microscopique démontre aujourd’hui que la lésion anatomique est primitivement spinale, et que la lésion de nutrition périphérique siége dans les muscles innervés par le point spinal lésé (les cellules des cornes antérieures de la moelle).