PRONOSTIC, == TRAITEMENT

$S IL. — Pronostic.

Il est des paralysies saturnines qui guérissent assez vite par les moyens les plus simples et quelquefois spontanément ; d’autres au contraire présentent une grande résistance aux médications diverses qu'on leur oppose.

Dans les paralysies en général, lorsque les muscles affectés n’ont perdu qu’une faible partie de leur contractilité électrique, on peut être certain qu'ils recouvreront rapidement et facilement leurs mouvements. Malheureusement, ce signe ne peut servir à établir sûrement le pronostic de la paralysie saturnine, comme pour la paralysie traumatique des nerfs; car j'ai vu des saturnins qui, après avoir perdu complétement leur contractilité électro-musculaire, n’en ont pas moins recouvré vite et facilement leurs mouvements volontaires et leur force musculaire. Je rappellerai l'exemple d’un sujet dont il a déjà été question el qui, après plusieurs rechutes, guérit, la dernière fois, aussi vite que les fois précédentes, par de simples bains sulfureux, bien qu’il eût perdu sa contractilité électro-musculaire. Je ferai remarquer toutefois que ses muscles, bien que paralysés et privés de leur contraclilité électrique, étaient trés-peu atrophiés, et qu'ils étaient sensibles à l'excitation électrique presque autant que les museles sains.

Je crois donc pouvoir poser en principe, que tout saturnin dont les muscles, privés complétement de leur contractilité électrique, ont également perdu une grande partie de leur sensibilité électrique et sont très-atrophiés, que ce saturnin, dis-je, guérira de sa paralysie, si toutefois elle est traitée à temps par la faradisation localisée.

$S HI. — Traitement.

A.— C'est dans les plus défavorables conditions que j'ai voulu expérimenter l’action thérapeutique de la faradisation localisée, et presque toujours après qu'il avait été bien constaté que les autres médications (bains sulfureux, vésicatoires, strychnine à l’intérieur et par la méthode endermique) avaient été impuissantes contre la pa-

ralysie. Il était évident que ce mode d’expérimentation devait être décisif. Eh bien, malgré les conditions désavantageuses où elle se trouvait placée, la faradisation localisée a presque toujours triomphé là où j'avais vu échouer les traitements les plus énergiques. A l'appui de ce que j'avance, j’ai recueilli des observations très-nom breuses en une vingtaine d’années ; je me bornerai à en rappeler quelques-unes.

Onservarion CXXVIIT, — Le cas le plus remarquable est assurément celui de M.X... qui, depuis deux ans, avait vu échouer successivement les bains sulfureux, les vésicatoires et la strychnine à laquelle il avait dû renoncer à cause des accidents qu’elle avait occasionnés. Quand il vint me consulter, ses bras pendaient le long du tronc, sans qu’il pût les écarter ; il fléchissait avec beaucoup de peine l’avant-bras sur le bras; l'usage de ses mains était entièrement perdu. On était obligé de l’habiller, de lui porter les aliments à la bouche; ses deltoïdes étaient atrophiés ; la face postérieure de l’avant-bras était tellement atrophiée, que la peau était littéralement collée aux os. Enfin, M. X... en était arrivé à désespérer de sa guérison, et voulait abandonner son commerce. — Je le faradisai chaque jour, pendant trois semaines; je portai l'excitation surtout sur les muscles de la région postérieure de l’avant-bras et sur les deltoïdes. Je ne négligeai pas de faradiser les autres muscles des membres supérieurs dont la force-était affaiblie, et dont la nutrition avait évidemment souffert, bien qu’ils possédassent leur contractilité électrique normale. Après trois semaines de traitement, l'élévation du bras, la flexion et l’extension de l'avant-bras sur le bras étaient entièrement rétablies. Les fléchisseurs des doigts et les interosseux avaient plus de force, le membre paraissait mieux nourri; mais les extenseurs du poignet, des doigts et du pouce étaient restés dans le même état. 11 ne fallut pas moins de six mois de traitement, les séances ayant lieu jour à autre, pour obtenir la guérison ; l'extension du pouce n'est pas entièrement revenue.

Que l’on parcoure les observations de paralysie saturnine qui ont été rapportées dans la précédente édition (de 1861); on verra que Pastoli (obs. LX, p. 331) n’a été guéri complétement qu’à la vingtdeuxième séance (ces séances étaient pratiquées trois fois par semaine); que Guillemart (obs. LXI, p. 333) ne s’est senti assez fort pour reprendre son état qu’à la cinquantième séance (ces séances avaient également lieu trois fois par semaine); que chez Gervais, fondeur en caractères (obs. XLVIT, p. 308), qui, pendant les trois premières semaines de son séjour à la Charité, avait été traité sans résultats par les vésicatoires, les bains sulfureux et la strychnine à l’intérieur et par la méthode endermique, la guérison n’a élé complète qu’à la quarante-cinquième séance.

Dans le traitement de la paralysie saturnine, la faradisation doit être pratiquée de manière à exciter des sensalions douloureuses ;

j'en dirai bientôt la raison; il en résulte que l’on est forcé quelque-

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fois d’en éloigner les applications, sous peine de provoquer une courbature électrique. C’est pourquoi ce traitement est en général très-long, et n’exige pas moins de trente à cent séances, Voici le sommaire d’un cas rebelle, qui cependant a guéri assez vile, en rapprochant les séances.

OBSERVATION CXXIX. — Parulysie saturnine limitée à l'avant-bras droit. Guérison, à deux reprises, par la faradisation localisée, la première fois, en six semaines de traitement, et la seconde en un mois après le début. — Persistance de l'abolition de la contractilité électro-musculaire, après le retour des mouvements volontaires (1).

La plupart des malheureux ouvriers atteints de paralysie saturnine ne sont pas plutôt guéris qu’ils reprennent l’état qui les expose à de nouvelles intoxications ; aussi les rechutes sont-elles fréquentes parmi eux. Ces rechutes toutefois n’apparaissent qu'après une nouvelle intoxication et après de nouvelles coliques, comme chez le sujet de l’observation précédente.

B,— La paralysie saturnine compromet d'autant plus les usages de la main, que ses extenseurs sont plus profondément lésés. Il importe à leur traitement individuel de diagnostiquer exactement l’état paralytique de chacun de ces extenseurs qui, sans compter les extenseurs des doigts, sont, on le sait, au nombre de trois : le premier radial, le second radial et le cubital postérieur. L'exploration électro-musculaire est le meilleur moyen de constater leur état exact, mais je préfère indiquer d’autres signes aussi sûrs, et qui, ne nécessitant pas l'usage d’un appareil, sont d’une application plus pratique. Pour bien saisir la valeur de ces signes et comprendre le degré de gravité des troubles occasionnés dans les usages de Ja main par la paralysie de ses extenseurs, il faut connaître exactement l’action individuelle de ces muscles et leur importance fonctionnelle, dans les associations musculaires. Je suis obligé ici de faire une excursion dans le champ de l’électro-physiologie,

Si l’on fait contracter alternativement le premier radial, le second radial et le cubital postérieur, voici ce que l’on observe : le premier radial élève le poignet sur l’avant-bras, en le portant dans l’abduc- Lion ; le second radial élève directement le poignet, sans lui imprimer de mouvement latéral, et le cubital postérieur produit, mais faiblement, l’extension de la main qu'il entraîne dans l’adduction. — Si, ayant placé la main dans l’adduction, on fait contracter le premier radial, alors qu’on s’oppose à l’extension de la main, on voit celle-ci exécuter un grand mouvement latéral jusqu’à ce qu’elle soit arrivée

(1) Voir, pour les détails, Duchenne (de Boulogne), ÉVect, loc, obs. CXXXV, 1855, et obs, LVIII, 1861,

au maximum d’abduction. Si alors on fait contracter le cubital postérieur, en empêchant également l’extension du poignet, celui-ci exécute un grand mouvement latéral en sens contraire. Le premier radial est extenseur abducteur, le cubital postérieur extenseur adducteur, et le second radial extenseur direct.

Voici maintenant ce que l’on observe, lorsqueces musclesviennent à être paralysés ensemble ou partiellement. Les trois muscles précédents sont-ils paralysés simultanément, le poignet tombe dans la flexion, sans que le malade puisse le relever, quelque effort qu’il fasse et de quelque manière qu'il s’y prenne. — Si le cubital postérieur est intact, alors que les deux radiaux sont paralysés, non-seulement le poignet reste constamment fléchi sur l’avant-bras, comme dans le cas précédent, mais de plus il est attiré dans l’adduction; de sorte que le cinquième métacarpien fait alors avec le cubitus un angle rentrant beaucoup plus prononcé qu’à l’état normal. Avec les données électro-physiologiques exposées ci-dessus, on doit comprendre le mécanisme de cette attitude du poignet: l’action adductrice du cubital postérieur n’étant plus modérée par celle du premier radial, son antagoniste pour le mouvement latéral, elle doit nécessairement changer l’attitude normale du poignet, en le plaçant dans une adduction forcée, — La paralysie du second radial occasionne aussi la chute du poignet sur l’avant-bras, mais le sujet peut, en fermant la main, c’est-à-dire en neutralisant l’antagonisme des fléchisseurs des doigts ainsi placés dans le raccourcissement, relever ie poignet que le plus léger effort d'extension des doigts ferait retomber à l'instant. — Si la paralysie du second radial est compliquée par celle du cubital postérieur, le premier radial, qui n’est plus modéré par son antagoniste latéral direct, maintient le poignet dans l’adduction forcée.

Il n’est sans doute pas besoin d’insister pour faire saisir l’importance des signes diagnostiques et pronostiques que l’on peut tirer de la connaissance de ces phénomènes électro-physiologiques et pathologiques.

La première fois que J'ai à examiner une paralysie saturnine limitée aux avant-bras, j’engage toujours le malade à porter en avant ses deux membres supérieurs, et à la seule altitude de ses poignets, je juge si tous leurs extenseurs sont paralysés ou s'ils ne le sont que partiellement, 1° Ne peut-il relever son poignet, celui-ci n'est-il pas plus dans l’abduction qu’à l’état normal, je suis certain que ses radiaux et son cubital postérieur sont paralysés; 2° si le poignet, ne pouvant être relevé par le malade, se trouve entraîné dans l’adduction, j'en conclus à l'intégrité du cubital postérieur ét à la paralysie des deux radiaux ; 3° lorsque ie malade peut relever son poignet seulement après avoir fermé la main, je vois que la para-

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lysie est limitée au second radial, si alors le poignet est élevé directement sur l’avant-bras ; 4° enfin si, pendant ce mouvement d’élévation, le poignet est entré dans l’abduction, c’est que le cubital postérieur est paralysé, ainsi que le second radial. Ces signes sont certains; ils ne m’ont jamais trompé.

C.— La connaissance exacte du degré de lésion des muscles dans la paralysie saturnine est, ai-je dit, imporlante parce que l'excitation électrique doit être portée dans chacun d’eux à une dose d’autant plus forte, et pendant un temps d’autant plus long, qu’ils sont plus profondément paralysés.

Les radiaux sont les muscles qui guérissent les premiers sous l’influence du traitement faradique. C’est fort heureux, car sans eux les usages de la main sont à peu près perdus. Ainsi les fléchisseurs des doigts n’ont de force qu’à la condition que les extenseurs et les fléchisseurs du poignet (tuteurs du poignet) le maintiennent solidement immobile comme s’il faisait corps avec l’avantbras.

Parmi eux, c’est le premier radial qui guérit le premier, et cela presque toujours longtemps avant le second radial, J'ai vu des cas dans lesquels le second radial conservait toujours une très-grande faiblesse,

Il eût été fâcheux que ce fût le premier radial qui se montrât plus accessible à l’action toxique du plomb et plus rebelle à l’action thérapeutique de la faradisation localisée, car ce muscle sert beaucoup plus que le second aux usages de la main. J'en citerai un exemple : Le jeune X..., dont le membre supérieur est représenté dans la figure 107 (obs. LXVIIT), a été longtemps privé de son premier radial, sans le secours duquel il pouvait cependant faire l'extension du poignet avec son second radial, et son cubital postérieur ; mais alors son poignet se portait tellement dans l’adduction, que certains usages de Ja main en étaient très-gênés. Ainsi voulait-il porter ses doigts à sa bouche ou à son oreille du côté opposé, Pattitude de sa main contrariait ses mouvements, parce qu’elle s’inclinait sur le cubitus.

Les malades ont à peine recouvré les mouvements d'extension du poignet, qu’ils reprennent, pour la plupart, feurs occupations habituelles, malgré la persistance de la paralysie des extenseurs des premières phalanges (ditsinexactement extenseurs des doigts) et des extenseurs du pouce. Aïnsi, ils écrivent assez facilement, pourvu que le court extenseur du pouce ne soit pas paralysé; les peintres tiennent solidement leur brosse, D’autre part, comme il a fallu déjà un temps assez long pour obtenir ce résultat, les chefs de service des hôpitaux perdent patience et renvoient les malades, avant que leur guérison soit complète. Ces derniers sont forcés de reprendre leur

1 + , . . k DUCHERNE. — 3° édition, 44

travail; mais n'ayant pas encore la force et l’habileté nécessaires, ils ne tardent pas à rechuter. Aussi ai-je fait venir dans mon cabinet ceux d’entre eux que j'ai pu décider à renoncer à la profession qui les exposait à l’intoxication par le plomb, dans l’espoir de leur rendre l’usage de leur main, J'ai suivi ces malades depuis leur guérison, et j'ai eu la satisfaction de constater que, n’étant plus exposés à l’intoxication saturnine, ils n’ont pas essuyé de rechute.

J'ai toujours vu, dans la paralysie saturnine, le muscle deltoïde opposer très-peu de résistance à l’action thérapeutique de la faradisation localisée. Un malade par exemple dont l'observation sera rapportée par la suite, et qui, depuis deux ans, était privé de l’élévation des bras, avait déjà recouvré à peu près entièrement cette fonction, après une dizaine de séances. J’en puis dire autant de ceux que j'ai eu l’occasion d'observer dans les mêmes conditions que lui.

D. — J'ai démontré, on l'a vu précédemment, que, lors même que la paralysie saturnine s’est généralisée, cette affection spéciale conserve encore son caractère distinctif, en privant de leur contractilité électrique les muscles dans lesquels elle établit son siége d’élection. Dans ces paralysies généralisées, les mouvements et la nutrition reviennent assez vite dans les muscles qui ne sont pas le siége habituel de la paralysie saturnine partielle. Ainsi, des malades que j'ai vus atteints de paralÿsie saturnine généralisée, ont recouvré rapidement et sans l'intervention de la faradisation localisée, tous leurs mouvements, à l’exception de ceux de certains muscles de la région postérieure de l’avant-bras ; il a fallu un temps assez long, et même recourir à la faradisation localisée, pour rappeler les mouvements et la nutrition dans ces derniers muscles.

En 1861, j'ai eu l’occasion de traiter plusieurs paralysies consécutives à la colique dite végétale par la faradisation localisée ; j'ai alors constaté que cette médication se comportait, dans ces cas, comme dans la paralysie saturnine, c’est-à-dire qu’elle exerçait son action thérapeutique d’abord sur la nutrition et sur la tonicité musculaire, puis sur les mouvements volontaires, et que j’obtepais la guérison de ces paralysies, lors même qu’elles s'étaient montrées rebelles aux autres traitements. J’en ai rapporté un exemple dans les précédentes éditions (1).

E. — Le mode de faradisation que j'ai employé avec le plus d’avantage dans le traitement de la paralysie saturnine est à peu près le même que celui que j'ai appliqué dans les paralysies consécutives aux lésions traumaliques des nerfs mixtes. Ainsi, 1° on devra se servir du courant de la première hélice, à intermittences rapides et à un degré aussi intense que possible et le diriger principalement sur les

(1) Duchenne (de Boulogne), Elect, loc., obs. LXXIIT, 1855 et obs. LIX, 1861.