CHAPITRE XIII

PARALYSIES DE QUELQUES PROPRIÉTÉS MUSCULAIRES (DE LA SENSIBILITÉ MUSCULAIRE ET ARTICULAIRE, DE LA CONSCIENCE MUSCULAIRE OU DE L’APTITUDE MOTRICE INDÉPENDANTE DE LA VUE, DE LA CONTRAC- TILITÉ ÉLECTRO-MUSCULAIRE).

Les recherches cliniques qui vont faire le sujet de ce chapitre, ont mis en lumière des faitsinattendus etd’unehauteimportance au point de vue physiologique et pathologique. Ainsi elles prouveront: 1° que la sensibilité musculaire de Ch. Bell ne joue pas le rôle important qui lui a été attribué par le célèbre physiologiste anglais dans l'exercice de la coordination motrice et que les troubles fonctionneis locomoteurs qu’il croyait occasionnés par la paralysie de la sensibilité musculaire appartiennent à la sensibilité articulaire: 2° qu'il existe une aptitude motrice indépendante de la vue sans laquelle l’homme n’est plus dans l’obscurité, qu’une masse inerte, incapable de tout acte musculaire, c’est-à-dire de provoquer toute contraction musculaire ou de la relâcher, si elle est commencée: 3° enfin que la contractilité électro-musculaire, propriété que l’on croyait fondamentale ou inséparable de la vie, peut être abolie sans que l'exercice des mouvements volontaires soit empêché.

ARTICLE PREMIER

$S EI. Preuves de l’existence de la sensibilité électro-musculaire,

Il a été souvent question de la sensibilité électro-musculaire dans ce livre. Je me suis d'abord appliqué à démontrer expérimentalement l’existence de cette propriété musculaire. J'ai prouvé ensuite qu’elle joue un rôle important au point de vue du diagnostic et du pronostic des nombreuses paralysies, dont j’ai eu à exposer l'étude électro-pathologique. Nier donc aujourd’hui que les muscles sont doués de sensibilité, c’est contester un fait établi aussi solidement par l’expérimentalion sur le muscle à nu que par l’observalion pathologique.

Et cependant, un pathologiste allemand, Remak, dont j'ai déjà eu à combattre l'espèce d’hérésie sur l’irritabilité hallérienne (chap. I, prem. part., p. 16) a nié aussi l'existence de la sensibilité élec-

tro-musculaire. Je ne crois pas pouvoir me dispenser de défendre ce point de doctrine attaqué par mon savant contradicteur.

Une seule expérience suffirait pour démontrer rigoureusement que le muscle est sensible, c’est celle que j'ai faite sur la fibre musculaire dénudée et excitée directement par un courant d’induction (elle a été rapportée à la page 40 de ce livre) et que j’ai pratiquée sur un blessé, à l’Hôtel-Dieu de Paris. J’ai dit que ce sujet accusait une sensation sourde pendant la faradisation de ses faisceaux musculaires; Remak en a conclu que le muscle n’est pas sensible; comme si une sensalion sourde signifiait absence de sensation.

En vérité ! cette manière de lire ou d'interpréter un auteur est désespérante, J'ai écrit, en effet, et prouvé, par des faits, que la sensation musculaire est sourde, lorsque les intermittences du courant sont irès-éloignées les unes des autres et qu’alors on peut agir à dose moyenne sans produire de douleurs, mais que la sensation augmente d'autant plus que ces intermittences sont plus rapides, au poiut de devenir tétaniques. Eh bien ! Remak n’y a rien compris; il m'a fait dire que l'excitation directe du muscie est toujours sourde et indolente ; d’où il conclut que le muscle n’est pas sensible,

Pour que l’on ne pût plus, à l'avenir, interpréter d’une manière aussi étrange l’expérience que j'avais faite sur le muscle dénudé, J'ai répété publiquement, à l’Hôtel-Dieu, sous les yeux de M. A. Richard, chargé provisoirement du service chirurgical de M. le professeur Laugier, cette même expérience sur une portion du grand pectoral dénudé d’un sujet chez lequel la peau et les nerfs sous-cutanés avaient été enlevés dans une opération chirurgicale. Dans ce cas, le rhéophore étant appliqué sur le tissu musculaire, loin du point d’émergence et d'immersion du nerf propre du grand pectoral, les sensations provoquées par la contraction ont été sourdes lorsque les intermittences étaient éloignées d’une seconde et à une intensité modérée; puis ces sensations ont augmenté en raison du rapprochement des intermittences, au point de devenir très-douloureuses, dès que la rapidité de ces intermittences était devenue assez grande pour produire la contraction tétanique de la portion du muscle excité.

Passons maintenant à l'observation pathologique. Que l’on se rappelle ces cas dans lesquels le nerf radial est-lésé traumatiquement. Si l’on pose alors les rhéophores humides sur les points où la peau a conservé sa sensibilité, et au niveau des muscles animés par le nerf lésé, on observe que le sujet n’accuse aucune sensalion ; mais si au contraire les nerfs cutanés sont lésés et que les nerfs musculaires aient conservé leur innervation intacte, les rhéophores humides provoquent, en même temps que la contraction musculaire, des sensalions qui ne peuvent être attribuées qu’à la sensibilité des

muscles. Ces faits parlent assez d'eux-mêmes pour que je SOS dispensé d’en tirer une conclusion.

Les maladies internes m'ont offert quelquefois l’occasion d’observer l'abolition soit de la sensibilité et de la contractilité musculaires, soit seulement de la sensibilité musculaire, alors que la sensibilité de la peau était restée intacte; mais le plus ordinairement ces affections ont aboli ou affaibli en même temps la sensibilité de la peau. Dans ce dernier cas, on constate aussi que Îles nerfs cutanés ont également perdu leur excitabilité, et que ceperdant les contractions musculaires, provoquées par la faradisation localisée sont accompagnées, de la sensation musculaire spéciale que j'ai signalée plus haut.

Rien n’est plus facile que d'observer par lexploration électromusculaire les phénomènes qui prouvent l'existence de la sensibilité des muscles. On connaît les longues recherches que j'ai faites sur ces faits pathologiques. On a apprécié l’importance des déductions que j'en ai lirées, au point de vue du diagnostic et du pronostic des affections musculaires. L’exactitude d’un grand nombre de ces phénomènes pathologiques à été conslatée par d’autres observateurs.

Eb bien! d’un trait de plume, Remak a supprimé tous ces travaux, en disant que les museles ne sont pas sensibles. ! Et sur quoi a-t-il appuyé une pareille assertion? Ce n’est pas sur de nombreuses recherches pathologiques (il n’en a fait aucune), ni sur de longues méditations; mais seulement sur quelques expériences, dont j'ai donné un spécimen, en rapportant celle qu’il a faite sur le trapèze, expériences sur lesquelles on ne saurait discuter sérieusement.

Je ne puis me dispenser de faire une prompte justice de plusieurs autres assertions inexactes qu’il a déduites de ses expériences. Suivant cet observateur, la contraction d’un muscle, produite par l’excilation de son rameau nerveux, n’est pas accompagnée de sensation, (c'est de ce fait qu’il a aussi conclu que les muscles ne sont pas sensibles!}. Ici Remak commet une erreur matérielle. En voici la preuve expérimentale: lorsqu'on faradise un rameau musculaire avec un courant d’une intensité modérée, on oblient une contraction assez forte avec une sensation sourde, indolente ; si la force du courant est augmentée et: que ses intermittences soient plus rapides, les sensations augmentent proportionnellement, au point de devenir douloureuses. Ces sensations douloureuses peuvent même se prolonger après l’opération et se transformer en douleurs névralgiques.

Il ressort incontestablement de l’ensemble des faits et des considérations précédentes, que les nerfs musculaires, et conséquemimnent les muscles, sont doués de sensibilité; ce qui concorde avec l’anatomie, puisque les nerfs musculaires sont mixtes; mais cetle sen-.

sibilité, qu'elle soit ou ne soit pas douloureuse, est spéciale et difficilement excitable par d’autres agents que les courants électriques,

Après avoir nié l’existence de la sensibilité musculaire, Remak a attribué la sensation produite par la faradisation musculaire direcle (par Îles rhéophores humides, appliqués sur la peau, au niveau du tissu musculaire) uniquement à l'excitation des nerfs culanés.

J'ai fait connaître les précautions qu’il faut prendre dans ce genre d'expérience, afin d'éviter une telle confusion; je n’ai donc pas à revenir sur ce sujet(|}.

$ EX. — Identité de la paralysie de la sensibilité électro-muscenlaire et de la paralysie du sens musculaire de Ch. Bell.

La paralysie de le sensibilité électro-musculaire et la paralysie dusens musculaire de Ch. Bell (sentiment d'activité musculaire de Gerdy) sont symptomatiques d'une lésion identique de la sensibilité musculaire : elles constituent l'affection morbide que l’on doit désigner sous le nom de paralyste de la sensibilité musculaire.

Dans toutes les paralysies musculaires dont j'ai eu à exposer l’étude électro-pathologique, nous avons vu jusqu'ici la sensibilité électro-musculaire abolie ou diminuée parallèlement avec les mouvements volontaires, que la contractilité électro-musculaire fût ou non conservée. Il était donc impossible d’observer, dans ce cas, les troubles fonctionnels, produits par la paralysie de la sensibilité électro-musculaire, pendant l’exercice des mouvements volontaires. Mais s’il est vrai que, dans la paralysie hystérique, les mouvements volontaires soient ordinairement perdus ou affaiblis en même temps que la sensibilité électro-musculaire, il arrive cependant quelquefois que cette dernière propriété est paralysée isolément,

Dès 1848, j'observais un fait analogue à l'hôpital de la Charité : c’est en faisant allusion à ce fait que j’écrivais dans un mémoire publié en 1850 : « Une fois nous avons observé l’anesthésie musculaire spontanée chez une hystérique, bien que les mouvements jussent conservés. » Depuis lors, j'ai eu l’occasion de recueillir un grand nombre de faits analogues au précédent; j'ai pu alors, après un examen minutieux des troubles fonctionnels occasionnés par la paralysie de la sensibilité muscu'aire, connaître aussi exacte-

(1) L'observation pathologique démontre aussi que les muscles sentent la pression. Combien de fois n’ai-je pas vu des sujets qui avaient perdu complétement la sensibilité de la peau, percevoir la pression que l’on exerçait au niveau des muscles souscutanés? Cette sensation de pression n'existe jamais, lorsque les muscles sont insensibles à l’excitation électrique,

ment que possible la part d'influence exercée par cette propriété musculaire sur la locomotion. Ch, Bell avait, de prime abord, pressenti que les muscles devaient être doués de sensibilité.

« Ce fut, dit cet éminent observateur, la conviction que nous percevons l'action des muscles, qui m’engagea à porter l’investigation dans leurs nerfs, d'abord par l'anatomie, puis par l'observation. Je fus à même de démontrer que les muscles sont pourvus de deux ordres de nerfs ; qu'en excitant l’un, le muscle se contracte; qu’en excitant l’autre, aucun mouvement n'a lieu, et que le nerf qui n'a pas d'action directe sur le muscle est destiné à produire la sensation. I était ainsi prouvé que les muscles sont en communication avec le cerveau par l'intermédiaire d’un cercle nerveux; qu'un même nerf ne peut transmettre ce qu’on peut appeler influence nerveuse dans deux directions à la fois; en d'autres termes, qu’un nerf ne peut simultanément, et par lui-même, porter la volonté aux muscles, et la sensation au cerveau ; mais que, pour la régularité de l’action musculaire, deux nerfs distincts sont nécessaires: d’abord un nerf de sensibilité, pour porter au sensorium la connaissance de la condition des muscles, et puis un nerf de mouvement, pour porter au muscle le message de la volonté (1). »

Comme Ch. Bell avait eu l’occasion d’observer un sujet qui, ayant perdu la sensibilité de l’un des membres supérieurs, bien qu'il eût conservé la puissance musculaire, laissant tomber les objets qu’il portait à l’aide de ce membre, il en avait attribué la cause à Îa perte de la sensibilité musculaire, En voici la relation.

Onsenvarion. CL, — « Une mere, dit-il, nourrissant son enfant, atteinte de paralysie, perd la puissance d’un côté du corps et en même temps la sensibilité de l’autre, circonstance extraordinaire et fâcheuse. Aussi longtemps qu’elle regardait son enfant, elle pouvait le présenter à son sein, du bras qui avait conservé la puissance musculaire; mais si les objets environuants venaient à détourner son attention de la position de son bras, les muscles fléchisseurs de ce dernier se relâchaient peuà peu, et l’enfant courait le risque de tomber. »

« Nous voyons d’aberd dans ce cas, (ajoute-t-il), que les nerfs du bras jouissent de deux propriétés distinctes, qui disparaissent où sont conservées, selon la perte des uns et l'intégrité des autres ; ensuile, que ces deux propriétés doivent l'existence à un ordre spécial de nerfs, et enfin que la puissance musculaire est insuffisante pour régler les mouvements des membres, si la sensibilité musculaire n’est là pour l'accompagner. »

« Dans mes lectures (leçons), dit-il ailleurs, j’ai loujoursexposé les mêmes vues. Je me suis attaché à prouver que, pour l'exercice parfait du sens du toucher, le mouvement de la main et des doigls, et

(1) Sir Charles Bell, The hand; its mechanism and vital endowments, acevincing design, fifth edition; 1852, Ch. 1x. Of the muscular sense, p. 211.

le sentiment de l'action des muscles en produisant ce mouvement, doivent être combinés avec la sensation de contact de l’objet. A cette conscience de l'effort, je donne le nom de sens musculaire, l'appelant un sixième sens, »

Ce sixième sens, de même que la dénomination qui fut sans aucun doute inspirée à Ch. Bell par linterprétation erronée, comme je le démontrerai bientôt, du fait pathologique rapporté ci-dessus, furent rejetés par les physiologistes, qui ne virent avec raison, dans les faits exposés par Ch. Bell, qu’un phénomène de sensibilité générale. Si en effet l’on avait accepté les principes du physiologisteanglais, il n'y auraii plus eu de raison pour ne point diviser la sensibilité générale en autant de sens qu’il y a d'organes. On aurait créé, par exemple, un sens rectal, vésical. (Je rapporlerai par la suite un fait qui démontre la grave perturbation apportée dans les fonctions de la vessie par le seul fait de l’insensibilité de cet organe.)

Il est donc à regretter que Ch. Bell ne se soit pas contenté d’appeler sensibilité musculaire cette propriété, dont il avait si bien démontré théoriquement l'existence. Cette dénomination eût passé d'emblée dans la science, et un autre physiologiste d’un grand talent (Gerdy, que nous avons tous estimé) n'aurait pas, après Ch. Bell, embarrassé le langage physiologique d’un nouveau nom pour désigner celte prétendue propriété musculaire: il ne l'aurait pas appelée sentiment d'activité musculaire. Cette dénomination, qui n’est qu’une superfétation et qui était également due à une fausse interprétation de troubles locomoteurs dans des cas où les muscles avaient perdu de leur sensibilité, n’a pas même le mérite de lui appartenir, puisqu'on a vu plus haut que Ch. Bell explique ce phénomène dans les mêmes termes (1). Loin de moi la pensée de déprécier ses beaux travaux; mais On peut dire, sans être injuste envers lui, ou plutôt Gerdy lui-même, dont la probité scientifique de tous était connue, déclarerait aujourd’hui, dans l'intérêt de la vérité, qu’il n’a rien ajouté aux faits découverts et commentés par lillusire Bhysiologisle anglais.

D’autres physiologistes, ceux du moins que j’ai consuités, tout en admeltant le rôle important attribué par Gerdy à la sensation d'activité musculaire dans la locomotion, semblent avoir ignoré, jusqu’en ces derniers temps, que c’est à Ch. Bell que revient l’honneur d’avoir démontré, le premier, l’existence de cette propriété musculaire. C’est que le chapitre admirable qui traite du sens musculatre est perdu dans un livre peu connu où l’on ne devait guère s’attendre à l’y trouver. Un lord qui avait perdu l’usage de la main,

(1) On a vu en effet ci-dessus (p. 765, ligne 1) que Ch. Bell appelle aussi IC sens musculaire sentiment de l’action des muscles,

avait promis un prix de 30,000 francs à celui qui publieraitle meilleur traité sur la main. Ch. Bell, dont le nom élait déjà illustre dans la science, envoya à ce concours son livre sur la mécanique de la main. Ce livre, dans lequel on trouve beaucoup d'anatomie et de physiologie comparées, n’ajoute vraiment rien à ce que l’on savait alors sur l'usage de la main ; mais on y découvre un tout pelit chapitre (la perle de ce livre) qui traite du sens musculaire (Of the muscular sense), Ce livre, illustré par un grand nombre de figures (dessinées par l’auteur, qui avait aussi un talent artistique), n’a pas été traduit en français; c’est ce qui explique pourquoi il est si peu connu, parmi nous. Si je n'avais dû le consulter avant de publier mes recherches sur la main, j'ignorerais sans doute encore l'existence du curieux chapitre dont j'ai traduit précédemment quelques extraits.

Faut-il s'étonner maintenant qu’un auteur, Landry, ait publié en 3853 des faits de physiologie pathologique (1) qui sont semblables à ceux de Ch. Bell, même sans citer le nom de cet illusire physiologiste, et qu'il ait remplacé la dénomination de sens musculaire, donnée primitivement par Ch. Bell au nouveau phénomène musculaire dont il avait fait la découverte, par celle de sentiment d'activité musculaire, de telle sorte qu’il semble rapporter tout l'honneur de cette découverte à Gerdy, l’auteur de cette dernière dénomination. Faut-il s'étonner aussi qu'il ait pu se croire le premier qui soit venu nous démontrer par la pathologie l'existence du sens musculaire de Ch. Bell? Ila été écrit en effet, après avoir relalé des observations identiques avec celles de Ch. Bell: « Je ne pense pas que rien de semblable aux faits précédents ait élé consigné dans aucun écrit (2) !

En 1853, j'ai eu soin de protester contre celte ignorance des recherches de Gh. Bell sur cette propriété musculaire, en rappelant que le phénomène appelé sentiment d'activité musculaire, phénomène physiologique qui fera le sujet de l’article suivant, avait été découvert par le grand physiologiste anglais et dénominé par lui sens musculaire. Aussi ai-je été étrangement surpris de voir encore, en 1858, le même auteur auquel j'avais eu l'intention de reprocher indirectement de n’avoir pas suffisamment connu ce point de littérature médicale, exposer de la manière suivante l'historique des recherches sur le sentiment d'activité musculaire: «Le sentiment d’activilé musculaire (dit-il) entrevu par Darwin, nettement indiqué par Gerdy el reconnu par tous les physiologistes, n’était admis que

(1) Landry, Recherches physiologiques et pathologiques sur les sensations tactiles (Arch. gén. de médecine. 1853, 4° série, t. IX, de la page 268 à la page 215). (2) Landry, doc. cit., p. 270.

par induction, sans preuves expérimentales ow pathologiques, lorsque je publiai en 1852 trois faits pathologiques qui démontrent son origine et son rôle précis (1). » — Cet auleur, on le voit, ne s’est pas contenté de taire ici le nom de celui qui a découvert le phénomène de sentiment de l’action des muscles, mais il a été jusqu’à s’'approprier la démonstration que cet homme de génie en avait faite par lobservation pathologique !

Fa somme, l'existence dela sensibilité musculaire et de la paralysie de celte propriété paraissait démontrée par Ch. Bell. Cette démonstration avait besoin d’être étayée par les faits électro-physiologiques et pathologiques que j'ai exposés dans le présent paragraphe, et desquels il ressort, d’une manière incontestable, que le muscle est doué de sensibilité et que cette sensibilité peut être paralysée soit isolément, soit conjointement avec les autres propriétés musculaires.

$S KIT. — Les troubles fonctionnels locomoteurs attribués par Ch. Bell à la paralysie de la sensibilité musculaire (paralysie du sens musculaire) sont produits principalement par la paralysie de la sensibilité articulaire.

Longtemps j'ai cru, pour ainsi dire, aveuglément à l'importance physiologique que Ch. Bell a fait jouer à l’insensibilité musculaire dans l’exercice de la locomotion. Maïs voici le premier fait clinique qui m'a démontré qu’elle avait été singulièrement exagérée.

OsservarioN CLI, — Une jeune dame (fille d’un médecin célèbre) avait été atteinte, à deux reprises et dans l'intervalle de deux années, d’une hémiplégie hystérique des membres de tout un côté du corps. Les mouvements avaient été complétement abolis, ainsi que toute espèce de sensibilité (anesthésie, analgésie, insensibilité osseuse et articulaire); la première fois, rebelle pendant cinq mois, à toute espèce de médication, cette paralysie n'avait cédé qu'à la faradisation localisée, (Il m'avait fallu faradiser chaque muscle, chaque point de la peau assez longtemps pour en triompher). Lorsqu'elle était revenue la seconde fois, deux ans après, la faradisation localisée appliquée immédiatement en avait triomphé en peu de séances. Quatre ans plus tard, le membre supérieur et le tronc du côté gauche furent frappés d’insensibilité, bien que la motilité y fût conservée ; j'y constatai alors l’abolition de la sensibilité de la peau (anesthésie et analgésie) et de la sensibilité musculaire (insensibilité à l'excitation électro-musculaire et à la pression) ; cependant la malade, alors même qu'on la privait de la vue, avait conscience des mouvements que l’on imprimait ou qu’elle imprimait

(1) Landry, Moniteur des hopitaux, 1858, page 1174.

elle-même à chacune des portions de son membre, elle apréciait alors le poids des objets qu’on lui plaçait dans la main et ne les laissait pas tomber.

En somme, voilà un cas dans lequel la maiade a perdu la sensibilité musculaire d’un membre, et cependant, lors même qu’elle ne voit pas, elle perçoit les mouvements que l'on imprime ou qu’elle imprime volontairement aux différents segments de ce membre, En présence d’un fait clinique aussi inattendu, et qui me démontrait que la sensibilité musculaire ne remplissait pas dans l’exercice de la locomotion le rôle important que Gh. Bell lui avait attribué, et auquel j'avais cru pour ainsi dire aveuglément jusqu'alors, je crus un instant à la réalisation de l'hypothèse que j'avais formulée en 1861. « De même que pour la sensibilité de la peau, écrivais-je alors, l'observation pathologique a mis en lumière différentes espèces de sensibilité (la sensibilité à la douleur qui appartient à la sensibilité générale, et la sensibilité tactile qui constitue le sens du toucher), &e même n’est-il pas possible d'admettre aussi l’existence de différentes espèces de sensibilités musculaires et conséquemment la paralysie de ces propriétés ? Les faits seuls auraient pu juger cette question (1). »

L'observation dont j'ai exposé ci-dessus la relation (Obs. CLI) me semblait rendre cette hypothèse vraisemblable; mais l'examen rigoureux de lous les phénomènes morbides qui se présentaient, me convainquit, quelques jours après, que c’était une illusion, et que la perception des mouvements des membres, et que le sentiment de leur attitude étaient dus principalement à la sensibilité articulaire qui élait restée normale (2).

(1) On sait que ces deux espèces de paralysies de la sensibilité cutanée, ont été découvertes par Beau. Voici un des faits les plus curieux parmi ceux que j'ai recueillis et qui prouve l’indépendance absolue de l’analgésie et de l’ancsthésie.

OsservarTioN. CLII. — J’ai observé, avec mon honorable confrère, M. Géry père, une malade, coloriste, dont les mains étaient complétement privées de sensibilité, mais d’une manière différente de chaque côté ; sa main droite avait perdu la sensibilité tactile et avait conservé la sensibilité douloureuse ; à gauche, c'était l’inverse. Ni l'excitation électro-cutanée au maximum, ni le feu ne produisaient, de ce dernier côté, la moindre sensation; cependant elle percevait le plus léger frottement du derme et reconnaissait les objets qu’on lui présentait, bien qu’elle ne les regardût point. De la main droite au contraire, qui était sensible aux excitations douloureuses de la peau, mais où elle avait perdu la sensibilité musculaire, elle ne distingaaii aucun des objets qu’on lui mettait dans la main, et si sa vue était masquée, elle les laissait tomber. Ces phénomènes d’anesthésie et d’analgésie, parfaitement isolés dans chaque main et chez la mème personne, sont très-remarquables. La nature de cette affection nous est restée inconnue. Cette femme n’était pas hystérique; elle avait, sans cause connue, éprouvé, pendant plusieurs années, des douleurs dans l’avant-bras. Eh bien! malgré l’abolition de la sensibilité musculaire, tous les mouvements de sa main et de ses doigts étaient parfaitement normaux et étaient exécutés sagement et sans brusquerie, quand on ne l'empèchait pas de voir.

(2) Depuis que le fait clinique relaté dans l'observation CLI à attiré mon attention

En effet, chacun des mouvements que j'imprimais successivement aux articulations äe ce membre, pendant que la malade tenait ses yeux fermés, furent perçus au niveau des articulations mises en mouvement. La malade avait conscience de toutes les attitudes dans lesquelles ce membre se trouvait, la nuit, dans son lit, et elle en rap-

sur ce nouvel ordre de phénomènes pathologiques, exposés dans ce paragraphe, j'en ai recueilli plusieurs autres analogues qui sont venus démontrer de nouveau le rôle important rempli par la sensibilité articulaire, dans la locomotion. J'ai eu l’occasion tout récemment (au moment où je corrigeais l'épreuve de cette feuille) d’en voir un nouveau cas, dans le service de M. A. Fournier, à l'hôpital de Lourcine. Ce pathologiste qui, on le sait, a fait des recherches intéressantes sur les troubles de le sensibilité, symptomatiques de la période secondaire de la syphilis (*), m’ayant invité à venir analyser ces désordres dans son service, j'ai observé, chez un bon nombre de ses malades, les différentes variétés de paralysies de la sensibilité qui font !e sujet de ce chapitre et qui avaient apparu dans la période secondaire dont elles étaient atteintes. Voici sommairement, entre autres, un fait clinique qui montre, chez le même sujet, l’impvortance relative de la sensibilité articulaire et de Ja sensibilité musculaire (sens musculaire, sentiment d'activité musculaire), dans l’exercice de La locomotion.

OBsSERVATION CLIIT, — Au n° 3 de la salle Saint-Louis (hôpital de Lourcine), est couchée une fille L. N., âgée de 22 ans (non hystérique), entrée le 3 août 187:, pour s’y faire traiter d’un chancre à la vulve. Trois semaines environ après l'infection, ont apparu, avec les accidents secondaires, des troubles de la sensibilité, qui étaient généralisés, au lieu de se localiser, comme dans la majorité des cas d’anesthésies syphilitiques, dans les siéges d’élection signalés par M. Fournier“. Ainsi, à l'exception de la sensation de température, les membres et le tronc avaient perdu toute espèce de sensibilité (sensibilité tactile et douloureuse) ; de plus, la malade ne sentait pas les fortes compressions que j’on exerçait sur ses masses musculaires, ni les excitations électro-musculaires., Malgré son insensibilité profonde et générale, la locomotion se faisait normalement, pourvu qu’elle pût voir; mais dès qu’on la privait de la vue, se manifestaient les troubles fonctionnels qui viennent d’être décrits et quin’avaient aucun rapport avec ceux que l’on observe dans l’incoordination motrice propre à l’ataxie locomotrice.

Voici maintenant, dans les expériences suivantes, les phénomènes morbides qui ent mis en lumière l'importance fonctionnelle de la sensibilité articulaire, comparativement avec celle de la sensibilité musculaire. Si, étant couchée et privée de la vue, on imprimait des mouvements aux articulations de ses membres inférieurs, elle nie les sentait pas, et elle n’avait pas conscience des divers changements d’attitude qu’on leur avait imprimés; les mêmes expériences répétées sur les membres supérieurs donnaient des résultats différents ; en effet, bien aue la sensibilité de la peau et des masses musculaires fût aussi profondément lésée, elle y percevait les plus légers mouvements imprimés à ses jointures. ñ

En somme, les expériences exposées dans le fait clinique précédent et que nous avons variées de plusieurs manières, n’ont laissé aucun doute dans l'esprit des personnes présentes à la visite; elles demontrent : 1° que, malgré l’absence de sensibilité musculaire et cutanée des membres supérieurs, le sujet percevait les mouvements imprimés aux articulations et qu’il avait conscience de l’attitude de ses membres ; conséquemment, que la propriété désignée sous le nom de sens musculaire et de sentiment d’uctivité musculaire, n'a avcune signification, et, comme je l'ai dit, quelle n’est qu’un mythe imaginé par Ch. Bell; 2* que, chez le même sujet dont la sensibilité cutanée et musculaire des membres inférieurs était dans le même état qu'aux membres supérieurs, la perception des mouvements imprimés à ses articulations et des attitudes différentes qu’on leur donnait, était entièrement abolie ; conséquemment que la propriété physiologique appelée sens musculaire, ou sentiment d’aclivité musculaire, appartient en réalité aux surfaces articulaires.

(*) Alfred Fournier, de l’Analgésie syphilitique secondaire, 1869. ob 2 1°,°: A DUCHENNE, — 3° édition, +1

h10 CAP. XIII. — PARALYSIE LE QUELQUES PROPRIÉTÉS MUSCUL.

portait la sensation aux articulations. Maïs le sentiment de l’attitude de ce membre était moins net que du côté sain, les seuls troubles fonctionnels occasionnés par l’insensibilité de son membre, et pour lesquels elle avait réclamé mes soins, c'était une grande maladresse pour s’en servir, et une sorte de sensation de profonde lourdeur et de fatigue qu’elle y éprouvait, même au repos, et d’une manière continue,

Une fois sur la voie des troubles fonctionnels, produits par la paralysie de la sensibilité articulaire, je ne tardai pas à les retrouver chez d’autres sujets. Bien des fois, j’ai constaté ces phénomènes morbides dans différents services des hôpitaux, j'ai fait voir que l’insensibilité articulaire se perdait quelquefois partiellement, et pouvait même se localiser dans une ou plusieurs petites articulations des phalanges, dont les mouvements n'étaient plus alors perçus.

D'autre part, enfin, je découvris, dans certains Cas d’ataxie locomotrice, que des sujets qui avaient conservé, à un degré assez prononcé, la sensibilité cutanée et musculaire d’un membre ne percevaient plus, dans l'obscurité, les mouvements imprimés aux articulations de ce membre, ni les différentes attitudes qu’on lui donnait.

Conclusions générales.

Ï. L'existence de la sensibilité musculaire ne saurait être contestée. Admise théoriquement par Ch. Bell, qui a proposé de l'appeler sens musculaire, elle est démontrée par l’exploration électro-musculaire et par l'observation pathologique. |

II. La sensibilité musculaire et le sens musculaire de Ch. Bell (appelée plus lard sentiment d’activité musculaire par Gerdy) sont une seule et même propriété musculaire, qui n’est qu'un phénomène de sensibilité générale et qui n'offre aucun titre particulier pour être rangée parmi les sens.

Ill. L'observation rigoureuse de faits cliniques recueillis par moi et appartenant à des maladies diverses, prouve que Ja sensibilité musculaire ne remplit pas un rôle aussi important que celui qui lui a été assigné par Ch. Bell ; que les troubles fonctionnels locomoteurs, attribués par ce célèbre pathologiste uniquement à la paralysie de cette propriété musculaire, étaient en réalité occasionnés principalement par la paralysie concomitante de la sensibilité articulaire.

& AV. — Description de la paralysie de la seusibilité musculaire et de la sensibilité articulaire.

La paralysie de la sensibilité musculaire (sens musculaire de Ch. Bell, sentiment d'activité musculaire de Gerdy) avait été obser-

vée seulement dans un but physiologique. Maïs son étude, au point de vue pathologique, avait été négligée. Quelle était la valeur diagnostique et pronostique de ce trouble fonctionnel? C’est ce qu'il importait de rechercher, ainsi que l’a parfaitement compris Landry qui, le premier, a essayé de décrire cette espèce de paralysie, sous le nom de paralysie du sentiment d'activité musculaire.

Mais, hélas! je regrette d’avoir à le dire; il a défiguré Ja paralysie du sens musculaire de Ch. Bell, en la confondant 1° avec un état pathologique qui fera le sujet de l’article prochain, et que j’ai appelé paralysie de la conscience musculaire 2° avec une espèce morbide qui s’en distingue par ses symptômes, sa marche et son pronostic, et que j'ai décrite, dans le chapitre VIII, sous le nom d'afaxie locomotrice progressive.

Je vais essayer d'exposer, aussi rapidement que possible, les symptômes principaux, le diagnostic différentiel, et le pronostic de la paralysie de la sensibilité musculaire et de la sensibilité articulaire.

ÏI. — SYMPTOMES,

La paralysie de la sensibilité musculaire est ordinairement liée à la paralysie de la contractilité volontaire. Assez souvent cependant on la rencontre chez des sujets qui jouissent de leur motilité, pour observer les troubles fonctionnels qu’elle exerce sur les mouvements. C'est l’étude de ces troubles fonctionnels qui fait le sujet de ce sous-paragraphe.

La paralysie de la sensibilité musculaire règne-t-elle isolément (ce que j’ai rencontré deux fois, Obs. CET et CLIIT); on constate que le sujet ne perçoit pas les contractions provoquées par les courants d'induction les plus intenses el les plus rapides, localisés dans ses muscles, et qu’il n’éprouve, même dans l’obscurité, aucun trouble apparent dans l’usage des membres où siége cette paralysie. Il y ressent seulement une sorte de lourdeur et une grande fatigue : ses yeux étant fermés, il a conscience, comme à l’élat normal, des mouvements imprimés à ses membres et de l'attitude de ces derniers; il perçoit alors le poids des objels, mais avec moins de netteté que du côté sain.

Si, ce qui est habituel, la paralysie de la sensibilité musculaire est compliquée d’anesthésie et d’analgésie cutanées, aux phénomènes ci-dessus décrits s'ajoute, dans l'obscurité, une gêne, une maladresse dans les fonctions musculaires, mais alors les mouvements et les allitudes diverses des membres sont encore perçus.

Il n’en est plus de même, dès qu’à la paralysie de la sensibilité musculaire se joint la: paralysie de la sensibilité articulaire ; alors Je sujet se trouve-t-1] dans l’obscurité; ou est-il privé de la vue, ap-

paraissent, dans la locomotion, les troubles considérables quiont été attribués faussement, et que j'ai longtemps cru moi-même appartenir uniquement à la paralysie de la sensibilité musculaire. Ainsi dans ces conditions, le sujet peut mouvoir ses membres normalement, pourvu qu’il les voie. Alors il exécute les différents temps de la marche avec précision; il peut se servir adroitement de ses membres supérieurs pour des travaux manuels assez délicats, bien que l’absence de Ja sensibilité tactile lui occasionne de la gêne, et qu’il ne puisse apprécier le poids des objets qu’il lient ou qu'il porte. Mais, dès qu’il est empéché de voir, il ne sait plus régler son pas dans la marche qui devient difficile, sinon impossible, ainsi que l’équilibration statique; il n’a plus conscience des mouvements de ses membres, bien qu'il les exécute volontairement; s’il les maintient fléchis ou étendus avec force, il ne perçoit pas les efforts que l’on exerce sur eux en sens contraire ; enfin il n’a plus conscience des changements de position ou d’attitude qu’on leur imprime.

Ces troubles fonctionnels de la locomotion sont occasionnés principalement par la paralysie de la sensibilité articulaire, car on les observe dans les cas où, celle-ci étant à son maximum, la sensibilité musculaire et cutanée est incomplète, tandis que la paralysie de la sensibilité des muscles et de la peau, comme on l’a vu, dans l'observation CLIIF, ne provoque pas ces mêmes désordres.

IÏ. — DIAGNOSTIC DE LA PARALYSIE DE LA SENSIBILITÉ MUSCULAIRE ET ARTICULAIRE D'AVEC L’ATAXIE LOCOMOTRICE PROGRESSIVE,

De toutés les affections musculaires, la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire est celle que l’on est le plus exposé à confondre avec l’ataxie locomotrice progressive. Une telle méprise serait on ne peut plus déplorable, parce que, comme je l'ai déjà dit précédemment, le pronostic est en général favorable dans la première, et que souvent la guérison s’en obtient facilement et rapideent, tandis que, dans la seconde, le pronostic est toujours grave, même dès le début.

Avant que j’eusse fait une étude assez approfondie de l’ataxie locomotrice, j'attribuai la perte de la cocrdination des mouvements à la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire ; maisil m'a suffi, pour reconnaître l’inexactitude de cette explication, de comparer les mouvements désordounés de l’ataxie locomotrice aux troubles de la motilité que l'on observe dans d’autres maladies, chez les sujets qui sont seulement privés de sensibilité. Je vais démontrer qu'une telle confusion n’est pas possible, lorsqu'on analyse avec soin ces phénomènes morbides différentiels.

A, Troubles de la locomotion occasionnés par l'ataxie locomotrice progressive, — Les mouvements désordonnés qui caractérisent la-

‘taxie locomotrice, et que je n’ai décrits précédemment que superficiellement, sont difficiles à bien dépeindre; j'espère cependant qu'après les avoir analysés, le lecteur diagnostiquera parfaitement cette affection au lit du malade. Mais on ne saurait comprendre le mécanisme de ces divers mouvements pathologiques, sans être bien fixé sur celui de la locomotion ; or, avec les données fournies actuellement par la physiologie officielle et avec certains principes nouveaux qu’on à voulu introduire dans la science, il serait difficile, sinon impossible, de se rendre compte de la plupart de ces mouvements pathologiques. Comme ces derniers ne me paraissaient bien explicables qu'avec la connaissance de quelques faits qui ressortent de mes recherches électro-physiologiques et palhologiques et qui ont été exposés dans mes publications antérieures (4), je vais les résumer et Îles faire servir à l’étude des mouvements pathologiques dont il est ici question.

La coordination des mouvements se compose de deux ordres de fonctions musculaires, dont la lésion s’observe isolément dans l’ataxie locomotrice, et constitue deux degrés différents des troubles de la coordination des mouvements. Au premier ordre de phénomènes je donne le nom d'harmonie des antagonistes, dont l'existence a été méconnue ou n’avait pas été démontrée en physiologie ; le second est constitué par les assoctations musculaires instinctives ou volontaires qui président à tout mouvement physiologique.

Je vais étudier ou analyser séparément ces deux ordres de phénomènes qui président à la locomotion, dont la connaissance exacte est d’une grande importance dans l’étude du diagnostic différentiel de l’ataxie locomotrice.

a.— Harmonie et désharmonie des muscles antagonistes. Contrairement à la doctrine de Galien sur l’inaction des muscles antagonistes, pendant l’exercice des mouvements volontaires (2), doctrine qui s’est propagée de siècle en siècle jusqu’à nos jours, j'ai démontré expérimentalement que tout mouvement volontaire des

(1) Voir Dachenne (de Boulogne, Physio/. des mouvements, 1866.

(2) Le célèbre médecin de Pergame professait, en effet, que pendant les mouvements volontaires, certains muscles se contractent, tandis que leurs antagonistes restent inactifs ; voici un passage dans lequel il exprime très-nettement cette opinion : « Le muscle contracté attire donc vers soi, tandis que le muscle relâché est attiré conjointement avec la partie. Pour cette raison, les deux muscles se meuvent pendant l’accomplissement de chacun des deux mouvements; mais ils #’agissent pas tous les deux, car l’activilé consiste dans la tension de la partie qui se meut, et non pas dans l’action d’obéir : or un muscle obéit quand il est transporté inactif, comme le serait toute autre partie du membre. » (Œuvres de Galien : De l'utilité des parties, traduction de M. Daremberg. Paris, 1856, t. II.) — Les muscles antagonistes seraient donc, d’après Galien, seulement passifs, inactifs, pendant les mouvements physiologiques. Il ajoute, dans un autre passage, que ces muscles n’interviennent activement et concurremment avec d'autres muscles que pour maintenir les positions fixes.

membres et du tronc est le résultat d’une double excitation ner-. veuse, en vertu de laquelle les deux ordres de muscles qui possèdent une action contraire (fléchisseurs et extenseurs) sont mis simultanément en contraction, les uns pour produire ce mouvement, lés autres pour les modérer(1). Sans cette espèce de solidarité des antagonistes (d'harmonie des muscles antagonistes), le mouvement perd inévilablement de sa précision et de sa sûreté. Ce doit être d’ailleurs un principe élémentaire en mécanique, et l’on s’élonnera qu'il ait échappé à l’esprit profond de l’auteur du De usu partium. Agissez en effet avec un peu de force sur un levier, vous verrez qu'il est impossible de l’arrêter exactement en un point donné, s’il n’est pas retenu par une force opposée modératrice.

Cette harmonie des muscles antagonistes, de laquelle dépendent la précision et la sûreté des mouvements, est lésée une des premières, dans l’ataxie locomotrice progressive. Dès qu’elle est troublée ou abolie, le sujet perd la faculté instinctive de régler la portée ou l'étendue de ses mouvements, bien que l’association des contractions musculaires, nécessaires à l'exercice des mouvements physiologiques se fasse encore normalement. C’est ainsi, par exemple, que l’on voit, dans cette désharmonie des muscles antagonistes, les malades exagérer la plupart des mouvements de la marche, dont cependant ils peuvent encore exécuter les différents temps. C'est surtout dans le second temps de la marche qu’ils lancent brusquement le membre inférieur en avant sans pouvoir le retenir, et dépassent ainsi la longueur du pas. Cette force de projection, qu'ils n’ont pas le pouvoir de maîtriser ou de modérer, leur donne une impulsion telle, qu’ils n’osent plus marcher vite ou courir, sans craindre de perdre l'équilibre ; ils se sentent, disent-ils, comme poussés en avant par une force invisible. Des désordres analogues ont lieu dans les membres supérieurs. N’a-t-on pas vu, dans l’observation CII, que le maiade, en portant le verre à ses lèvres et bien qu'il le suivit très-altentivement du regard, avait la plus grande peine à ne pas le briser contre ses dents, parce que ses mouvements allaient au delà de sa volonté ?

Que l’on me permette, en passant, de tirer de ce qui précède la déduction physiologique suivante : si l’existence de l'harmonie des antagonistes n'avait pas été démontrée par mes expériences antérieures, les faits pathologiques que je viens d’analyser suffiraient pour mettre en lumière cette fonction musculaire, pour ainsi dire latente à l’élat normal,

(1) Mes expériences, qui démontrent le peu de fondement de la théorie du repos alternatif des muscles antagonistes, pendant les mouvements volontaires, ont été exposées dans un travail intitulé : Orthopédie physiologique, ou déductions pratiques de recherches électro-physiologiques et pathologiques sur les mouvements du pied (Bulletin thérapeutique, 1858).

b, — Association et désassociation musculatre. Les contractions musculaires isolées ne sont pas dans la nature; elles ne s’obtiennent que par des moyens artificiels, la faradisation localisée, par exemple. Si l’homme pouvait les produire, on verrait souvent qu’elles engendreraient des difformités ou occasionneraient des accidents.

D'autre part, les fonctions musculaires nécessitent un plus ou moins grand nombre de mouvements simultanés, qui individuellement sont eux-mêmes la résultante de forces composantes. Ges associalions musculaires si complexes se font cependant inslinclivement et sans efforts : mais si l’ataxie locomotrice, après avoir détruit l’harmonie des muscles antagonistes, vient à s’aggraver, les contractions musculaires se désassocient, et alors le malade perd bientôt la faculté d’exéculer instinctivement les savantes combinaisons musculaires desquelles dépendent l'équilibre statique, la marche, l’usage de la main, etc.

Les symptômes qui caractérisent cette dernière lésion de la coordination des mouvements (la désassociation des contractions musculaires) doivent être étudiés de nouveau avec soin, parce qu'ils ont une cerlaine ressemblance avec d’autres mouvements pathologiques. De même que pour l'étude de la désharmonie des muscles antagonistes, je ne saurais exposer clairement l'analyse de ces phénomènes morbides, sans les comparer aux fonctions musculaires normales ; il me faut donc rappeler le mécanisme de ces dernières aussi brièvement que possible, D'ailleurs ces notions doivent toujours être présentes à l’esprit de l’observaleur qui veut étudier l’ataxie locomotrice. |

Dans la marche normale, le membre inférieur, situé en arrière, exécute sa demi-oscillation d’arrière en avant, autour du centre de la cavité cotyloïde, non pas seulement à la manière d’un pendule et en vertu d’une force physique (la pesanteur), mais principalement par le fait de la contraction des muscles qui fléchissent la cuisse sur le bassin, Comme le membre ne pourrait osciller sous la cavité cotyloïde, s’il était dansl’extension, ses trois segments (cuisse, jambe et pied) s’infléchissent les uns sur les autres sous l'influence de la contraction synergique des muscles qui opèrent ces mouvements, et non par la seule action du membre oscillant, considéré, d’après la théorie de MM. Weber frères, comme un pendule composé de trois segments de longueur différénte.

J'ai déja combattu, dans un autre travail, la théorie de ces savants physiologistes, qui voudraient remplacer ici la vie par une force physique ; je crois avoir prouvé alors que cette théorie se trouve en contradiction manifeste avec l'observation pathologique. Si elle avait été réellement fondée, nous ne verrions pas les malades atteints d’alaxie locomotrice exécuter, par le fait de la désasso-

ciation des contractions musculaires, les mouvements les plus désordonnés, pendaut le second temps de la marche, puisque, suivant eux, «les muscles tombent dans l’inaction pendant ce second temps»(1),

Après ce temps de la marche (le deuxième), au moment où le

(1) En 1836, ces deux célèbres physiologistes, à qui la science doit la découverte de faits nombreux qui jettent un grand jour sur le mécanisme de la marche et de la course, ont déduit de leurs expériences que le mouvement d’oscillation qui a lieu pendant la marche, est produit par la seule force de la pesanteur. Cette expérience, on le sait, consiste à faire osciller, en l’écartant de la verticale et en l’abaudonnant à lui-même, l’un des membres inférieurs d’un sujet vivant ou mort, que l’on a placé sur une base élevée, de manière que ce membre ne puisse rencontrer le sol pendant ses mouvements d’oscillation. Elles sont longuement exposées dans le livre intitulé : Traité de la mécanique des organes de la locomotion, par MM. G. et E. Weber (Encyclopédie anatomique, traduction de l’allemand par A.-J.-L, Jourdan, Paris, 1843, tHILSNTANTIDE

« 1] y aurait (disent ces expérimentateurs) perte de force musculaire, si le mouvement d’oscillation d’arrière en avant du membre inférieur suspendu au tronc avait été opéré par les muscles; car, les membres inférieurs étant, comme nous l’avons vu, unis au tronc d’une manière très-mobile et pouvant osciller sur lui à la façon d’un pendule, la pesanteur suffit déjà seule pour faire avancer, par rapport au tronc, le membre inférieur resté en arrière, et suspendu au reste du corps : pendant ce temps, les muscles tombent dans l’inaction, » Cette assertion de MM. Weber, à savoir, que les muscles tombent dans l’inaction pendant le second temps de la marche, est une pure hypothèse, comme je l’ai démontré; ces savants ne l’auraient jamais formulée, s’ils avaient fait subir à leurs expériences le contrôle de l’observation pathologique.

Voici une des conclusions que j'ai déduites des faits cliniques que j’ai publiés en 1855 (Union médicale, 13 et 15 septembre 1855) : « Attribuer uniquement à l’action de la pesanteur, avec MM. Weber frères, et après eux avec la plupart des auteurs modernes, les mouvements d’oscillation et de flexion des différents segments du membre inférieur qui ont lieu pendant le second temps de la marche, c’est professer une opinion en contradiction manifeste avec l'observation pathologique. Voici les faits qui prouvent la vérité de cette assertion :

« 1° Un homme qui est privé de l’action des muscles fléchisseurs de Ja cuisse sur le bassin veut-il accomplir les mouvements du second temps de la marche, il est forcé d’abord d'élever la hanche et l'épaule du eôté correspondant, pour détacher le pied du sol; puis il projette le membre inférieur en avant, en imprimant un mouvement de rotation au bassin sur le condyle opposé. Sans ce mouvement de rotation, le membre inférieur étant placé en arrière au moment où il est arrivé à la direction verticale, l’action de Ja pesanteur ne peut le faire aller au delà, même après que le sujet a déjà fait un certain nombre de pas. Bien plus il suffit que les muscles fléchisseurs de la cuisse soient affaiblis, pour que le second temps de la marche ne puisse se faire sans un balancement plus ou moins grand du bassin.

« 20 Siles muscles fféchisseurs de la jambe sur la cuisse ont perdu leur action, la flexion qui doit avoir lieu dans l'articulation du genou, avant que le pied se détache du sol, se fait difficilement et incomplétement, ce qui occasionne un retard dans la production du second temps de la marche.

« 3° Enfin la flexion du pied sur la jambe, qui est un des mouvements essentiels du second temps de la marche, et dont l'étude a été trop négiigée en physiologie, cette flexion, dis-je, vient-elle à se perdre où à s’affaiblir, le membre ne peut plus osciller au-dessous du condyle, sans que la pointe du pied butte contre le sol : de Jà la nécessité d’exagérer les mouvements de flexion de la cuisse, pendant l’oscillation du membre inférieur, ce qui occasionne une sorte de claudication.

« De l’ensemble des faits pathologiques précédents, on peut conclure 1° que les contractions simultanées des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse et du pied sur la jambe, sont les conditions nécessaires à la production réelle des mouvements du membre inférieur, qui constituent le second temps de la marche ; 20 l’action de la pesanteur ne concourt que très-faiblement À l’oscil lation physiologique de ce membre. »

membre achève sa demi-oscillation, le pied se pose à terre, en procédant du talon aux orteils : alors se produisent les phénomènes qui constituent ce que l’on est convenu d'appeler le premier temps de la marche, pendant lequel le bassin, et conséquemment tout le membre inférieur opposé, déjà séparé du sol, sont poussés en avant. Je ne crois pas devoir décrire jiei ces phénomènes, sur lesquels tout le monde est d'accord.

On sait que ces mouvements si complexes de la marche se font instinctivement, avec une précision admirable; mais, sitôt que l’ataxie locomotrice a désassocié ou dissocié les muscles qui concourent habituellement et synergiquement à l'exécution des mouvements, la faculté instinctive ne suffit plus à la progression et l’attention doit être constamment tenue en éveil. Le malade alors ne peut plus, quoi qu'il fasse, même en s'aidant de la vue, exécuter régulièrement les différents temps de la marche. Tantôi, en effet, au lieu de poser son pied tranquillement et sûrement sur le sol, après le second temps de la marche, on le voit étendre la jambe sur la cuisse avant que le membre ait terminé son mouvement d’oscillation, et cela si brusquement, que tout son corps en est ébranlé; alors le pied retombe lourdement et avec bruit sur le sol, D’autres fois, quand il veut faire osciller un des membres inférieurs d’arrière en avant, il ne peut plus fléchir ses différents segments les uns sur les autres; au lieu des muscles fléchisseurs, ce sont les extenseurs de la jambe qui répondent à son appel, en se contractant avec une grande énergie, de sorte que ce membre reste dans une complète extension en se portant en avant. S'il parvient à fléchir les trois segments du membre inférieur pour le faire osciller en avant, les muscles, qui cette fois lui ont obéi, se contractent d’une manière si exagérée, que le rhythme de la marche en est considérablement troublé, ou bien le membre inférieur est jeté irrégulièrement en dehors où en dedans, ou oscille latéralement, au lieu de se mouvoir en avant, suivant la direction de la résultante des forces composantes qui, à l’état normal, fléchissent la cuisse sur le bassin. Comme, à ce degré de maladie, l'harmonie des antagonistes est complétement perdue, ces mouvements désordonnés sont exécutés sans aucune modération ; alors les membres, projetés avec force, brisent ou renversent les objets contre lesquels ils se heurtent. Enfin l’anarchie des mouvements en arrive au point que la station debout et la marche sont absolument impossibles.

La difficulté de rester dans la stalion sans osciller, ou l’impossibilité de se tenir debout, alors même que le sujet regarde ses pieds, s'explique parfaitement par la perte de faculté instinctive et volontaire d'associer ou d’équilibrer les forces qui maintiennent dans l'extension et dans la ligne de gravité toutes les parties du

corps qui ont une tendance à s’infléchir les unes sur les autres (4).

Quelques mots seulement sur les troubles fonctionnels de la main, J’ai démontré, on le sait, que, dans la plupart des usages de la main, lés premières phalanges s'étendent sur les métacarpiens, sous l'influence des muscles extenseurs des doigts, pendant que les deux dernières phalanges sont infléchies sur les premières, par la contraction synergique des fléchisseurs superficiel et profond, les mouvements opposés ayant lieu sous l’influence des interosseux et des lombricaux. On n’observe rien de semblable, lorsque l’ataxie locomotrice a envahi les membres supérieurs ; alors les mouvements des doigts sont des plus étranges. Le malade veut-il, en effet, saisir un objet, on voit ses doigts, les uns étendus et roides, les autres infléchis, s’agiter d’abord dans des directions différentes, puis converger avec peine vers cet objet, qu'ils saisissent difficilement. L’écartement des doigts étendus est aussi curieux à observer : ce mouvement résulte de la contraction synergique des interosseux et des extenseurs des doigts; les premiers produisent l’abduction ou l’adduction, et étendent les deux dernières phalanges sur les premières qu’ils abaissent en même temps, de sorte que, pour maintenir les doigts étendus sur les métacarpiens, les extenseurs des doigts doivent se contracter synergiquement, de manière à neutraliser cet abaissement des premières phalanges,

On voit combien sont complexes les combinaisons musculaires que l’on exécute ordinairement si facilement : aussi le malade atteint d’ataxie locomotrice les exécute-t-il de la manière la plus bizarre, quoiqu'il soit éclairé par la vue. Tout cela est vraiment difficile à décrire; je craindrais d’abuser du temps de mes lecteurs en analysant les autres mouvements pathologiques du membre supérieur. Il suffit, au reste, d’avoir bien observé une fois ces mouvements désordonnés, pour ne plus s’y tromper, et reconnaître, pour ainsi dire, à distance la maladie à laquelle ils appartiennent...

B. Troubles de la locomotion occasionnés par la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire (2).— Revenons maintenant à la queslion de pathologie qui fait le sujet principal de ce sous-paragraphe : à l’étude des troubles de la locomotion occasionnés par la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire, comparés à ceux de l’ataxie locomotrice. Les considérations physiologiques précédentes

(1) L’inquiétude que témoigne l’ataxique de ne pouvoir conserver son équilibre, dans la station debout et la marche, en tenant alors nécessairement son regard fixé sur ses pieds et sur le sol, me paraît spéciale à l’ataxie locomotrice (je le démontrerai à l’occasion du diagnostic différentiel des affections cérébelleuses et de l’ataxie locomotrice). C’est donc un signe objectif de cette maladie. |

(2) H est convenu que les troubles de la locomotion qui, dans ce sous-paragraphe, sont attribués uniquement à la paralysie de la sensibilité musculaire sont occasion-

nés principalement par celle la de sensibilité articulaire, ce que j’ignorais et ce que je démontrerai bientôt.

et celles que j'ai exposées en {raitant de la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire (SIV, p. 710) abrégent, en Péclairant, ce que j'ai à dire sur cette étude.

Les sujets atteints de la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire perdent en même temps, pour la plupart, la sensibilité tactile aux extrémités, surtout à la face plantaire du pied et à la face palmaire de la main; ïls ne peuvent, quand ils ne voient pas, marcher ou se tenir debout, parce qu’ils ne perçoivent pas la résistance du solet qu'ils n’ont pas conscience des mouvements de leurs membres (1); ils remplissent aussi mal les autres fonctions musculaires dans l'obscurité.

Mais le jour, avec l’aide de la vue et avec une attention soutenue, les malades exécutent assez bien ces fonclions, ef ils ne présentent aucun des troubles de la coordination des mouvements qui caractérisent l’ataxie locomotrice, et que j'ai décrits dans le sous-paragraphe précédent. Les faits de ce genre sont très-communs; on les observe chez des hystériques, dans des affections rhumatismales, dans certaines névroses; j'en pourrais rapporter un grand nombre d’exemples choisis dans ma pratique el dans les faits que j'ai publiés; je me bornerai à emprunter à un mémoire de Landry (2) un fait semblable aux précédents et qui me paraîl parfaitement et minutieusement observé, bien que l’auteur l’ait faussement interprété.

Ogsenvarion CLIV. — « Salle Saint-François, n° 12 (Beaujon), B... (Alphonse), quarante et un ans, entré le 2 juillét 1851, pour une paraplégie ; analgésie et anesthésie incomplète. Aujourd'hui (20 novembre 1851), à la visite, ce malade dità M. Sandras que, lorsqu'il essaye de marcher, dès qu'il ne voit plus ses pieds, il ne sait où il les pose et ne peut mesurer leurs mouvements, Ce qui est manifeste pour toutes les personnes présentes. Averti par ses paroles, j'ai examiné de nouveau le malade, et constaté ce quisuit. Le malade, ne regardant pas, je soulève l’un des membres inférieurs, je l’incline à droite, à gauche ; je l'élève, je l'abaisse, soit en totalité, soit en partie. Il n'a absolument conscience d'aucun de ces mouvements.

«Je le fais marcher soutenu par deux personnes ; quand il regarde à ses pieds, il les pose assez facilement où il veut. Je le fais coucher, et je lui indique des points où je lui ordonne de porter le pied; il y arrive avec la plus grande précision, en regardant ; au contraire, s’il cesse de voir aller ses jambes, le mouvement qu'il fait est bien dans le même sens, mais tellement démesuré, qu’il dépasse de fort loin le but proposé; et le malade dit très-

(1) Nous savons aujourd’hui que, dans ce cas, le défaut de perception des mouvements des membres est dû à l’insensibilité articulaire, et non, comme le disait Ch. Bell et comme je le croyais encore au moment où j'écrivais la précédente édition, en 1861, à l’abolition du sentiment des muscles en action.

(2) Landry, Recherches physiologiques et pathologiques sur les sensations lactiles (Archives générales de médecine, juillet 1852).

bien qu'il n’a pas conscience de l'ampleur du mouvement exécuté. L'électricité détermine de violentes contractions; il a le sentiment de la douleur électrique sur les parties sensibles des membresinférieurs, mais non celui de la contraction musculaire, 11 ne se doute nullement des mouvements étendus et très-énergiques que l'électricité fait exécuter à son pied dans tous les sens. Si, lui crdonnant de résister, je fais effort pour fléchir le membre inférieur tendu, je n’y puis parvenir. De même, quand il est averti, 20 supporte sur la face antérieure de la jambe un poids très-lourd, sans que le genou plie; mais il n'apprécie ni l'énergie de mon effort, ni la valeur du poids. Si au contraire, lui faisant fermer les yeux, et sans le prévenir, je renouvelle les mêmes essais, le membre fléchit, et n’a conscience ni de l’attouchement, ni du mouvement du membre, ni de l’effort que j'ai déployé, ni de la pression d’un poids assez considérable (15 kilogrammes environ). Je dois dire ici que ce malade, appartenant à la classe moyenne de la société, d’un esprit cultivé, d’une intelligence trèssaine et développée, me rend parfaitement compte de tout ce qu'il éprouve, et que ses réponses très-précises sont incapables d’induire en erreur. »

Ce fait, l’un des trois cas de paralysie de la sensibilité musculaire (et arliculaire)rapportés dansie mémoire de Landry, est parfaitement identique, on le voit, à ceux pubhés par Ch. Bell ; il est des plus concluants.

Comparez-le maintenant aux cas d’ataxie locomotrice dont j'ai rapporté des cas analogues, et plus particulièrement à celui qui a été relaté dans l'observation CII : vous remarquerez que le malade de Landry est complétement anesthésique et analgésique ; qu'il n’a conscience d’aucun des mouvements qu’on imprime aux membres inférieurs, s’il ne les voit pas; que cependant, lorsqu'il marche et qu'il regarde à ses pieds, il les pose assez facilement où ul veut, et que s’il est couché, et qu'on lui ordonne de porter les pieds dans certains points, #/ y arrive avec la plus grande précision en les regardant. Mon malade, au contraire, n’est pas complétement insensible comme celui de Landry ; on ne peut imprimer aucun mouvement à ses membres, sans qu'il.en ait conscience, même en ne les regardant pas; il jouit, comme l’autre, de toute sa force musculaire. Cependant, s’i7 veut marcher, dl ne peut coordonner ses mouvements, quoiqu'il voie bien ses pieds ; il jette alors ses membres dans tous les sens, de la manière la plus désordonnée, sans arriver à exécuter les différents temps de la marche, et, pour le maintenir dans la station, comme pour le faire marcher, il faut pour ainsi dire le porter. Ces désordres fonctionnels étaient évidemment produits par la désharmonie des antagonistes el par la désassociation des muscles qui président aux fonctions musculaires.

Je conviens que, dans les cas où les troubles de la coordination des mouvements et l’anesthésie musculaire et articulaire existent

ART, I. — PARALYSIE DE LA SENSIBILITÉ MUSC. ET ARTIC, 781 simultanément (ce sont les cas les plus fréquents), l'erreur est possible, si l’analyse des symptômes morbides n’est pas faite avec une grande attention. Mais lorsque l’ataxie des mouvements règne isolément, le diagnostic est, on le conçoit, des plus simples et des plus faciles. Ces cas ne me paraissaient pas fréquents, bien que, dans mon mémoire sur l’ataxie, j’eusse déclaré en avoir recueilli plusieurs. En mai 1860, j'en ai observé un nouvel exemple avec MM. Trousseau et Deguise père ei fils.

OBSERvATION CLV, — Ataxie locomotrice à sa deuxième période, integrité parfaite de la sensibilité musculaire articulaire et cutanée. — Première période caractérisée seulement par les douleurs; pas de strabisme ni d'amaurose. — Obligé de me resserrer et craignant d’inquiéter le malade qui pourrait se reconnaître dans larelation, de ce fait je n’en exposerai pas les détails. Je dirai seulement qu’à l’aide de ce fait, j'ai démontré au professeur Trousseau la différence el l'indépendance complète des troubles de la locomotion dus à l’insensibilité musculaire (dites paralysie du sens musculaire) d’avec les troubles fonctionnels occasionnés par la désharmonie des antagonistes et par la désassociation musculaire, pendant les mouvements volontaires, et qui sont un des caractères principaux de l’ataxie locomotrice progressive. Nous avons constaté, en effet, que ce malade percevait parfaitement le sol, dans la station et la marche; que la plante de ses pieds était très-sensible au simple chatouillement cu à la pression ou à la température ; qu'aux jambes et aux cuisses, la peau et les muscles jouissaient également de leur sensibililé normale, et que cependant la coordination des mouvements y élait profondément lésée. Ainsi, le jour il ne pouvait se tenir debout sans osciller considérablement; lorsqu'il marchait, il jetait les membres d’une manière désordonnée, sans pouvoir modérer ou régler son pas. Dans l'obscurité, ces troubles de la coordination étaient encore augmentés, car il lui était alors impossible de se tenir debout ou de marcher. (Ce fait offrait aussi un autre intérêt, car la vue du sujet n’avait pas encore été troublée par la diplopie ni par l’amaurose ; les douleurs fulgurantes et térébrantes étaient les seuls phénomènes initiaux qui se fussent montrés dans la première période.)

Depuis la publication de ce dernier fait, j'en ai rencontré une douzaine de cas dans les hôpitaux, sur lesquels j’ai attiré l’attention des personnes présentes aux visites des chefs de services, au point de vue du diagnostic différentiel.

En somme, ces faits d’ataxie locomotrice progressive et ceux de paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire que j'ai exposés, diffèrent essentiellement entre eux; il faudrait vraiment fermer les yeux à la lumière, pour ne pas les distinguer les uns des autres aussi n’insisterai-je pas davantage sur celle queslion,

Aux membres supérieurs, la perte de la sensibilité musculaire et articulaire occasionne des troubles fonctionnels qu’on ne saurait non plus confondre avec les désordres de l’ataxie locomotrice. Combien d’hystériques, par exemple, n’ai-je pas vues exécutant régulièrementles rnouvements habituels dans les divers usages de la main, et chez lesquelles je n'aurais pas soupçonné l’anesthésie dont elles étaient atteintes si je n'avais pas interrogé directement l’état de leur sensibilité tactile musculaire et articulaire ? Elles étaient seulement maladroites; elles laissaient tomber les objets qu’elles tenaient entre leurs doigts, si elles ne les regardaient pas, parce qu’elles avaient perdu la sensibilité tactile; ou bien elles les brisaient, quand ils étaient fragiles, parce qu’elles avaient perdu leur sensibilité musculaire et articulaire, C’est ce que je démontrerai par la suite.

En résumé, il est démontré par les faits et les considérations exposés dans ce paragraphe, que les troubles de la coordination des mouvements, de la désharmonie et de la désassociation motrice, observés dans l’ataxie locomotrice, ne sauraient être confondus avec les désordres fonctionnels produits uniquement par la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire.

ARTICLE II

PARALYSIE DE LA CONSCIENCE MUSCULAIRE OÙ DE L'APTITUDE MOTRICE INDÉPENDANTE DE LA VUE.

J'ai eu occasion d'observer des sujets privés dela sensibilité de la peau, des muscles, des articulations, des os, des nerfs, chez lesquels, en un mot, il était impossible de provoquer artificiellement la moindre sensation sur les membres et sur le corps.

Ces anesthésies profondes, souvent limitées à un seul membre où à une région du corps, étaient cependant quelquefois généralisées et affectaient en même temps, dans certains Cas, un ou plusieurs sens (la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût). Bien que j'aie vu cette insensibilité se développer, chez l’homme, sous l'influence de causes rhumatismales, c’est principalement dans l'hystérie que je l'ai renconttée fréquemment ; j'en ai rapporté plusieurs exemples dans une série de mémoires publiés ou présentés depuis 1849 à nos Académies de science et de médecine. J’ai dit alors comment il m'avait été pos: sible de constater dans ces cas, au moyen de la faradisalion loca: lisée, que chacun des organes était frappé d’insensibilité. J'ai ramené, dans ces cas, la sensibilité, tantôt dans la peau, en laissant les organes qu'elle recouvre dans leur étal d’insensibilité, et tantôt dans les muscles; les os, elc., sans rappeler la sensibilité cu:

ART, Il. = PARALYSIE DE LA CONSCIENCE MUSCULAIRE. 183

{anée, Si je me suis borné, à cette époque, à relater ces faits pathologiques et ces expériences électro-pathologiques, sans parler de l’influence que ces différents états de la sensibilité musculaire avaient exercée sur lacontractilité volontaire, c’est parce que ces faits m'avaient offert un ordre de phénomènes étranges, peu en harmonie avec les idées reçues en physiologie, et qui paraissaient peu orthodoxes et parce que je voulais multiplier mes expériences et mes observations cliniques, avant d’en publier les résultats. Aujourd’hui, elles sont assez nombreuses et müûries par le temps et la réflexion; je vais en exposer le résumé.

Les sujets qui n’ont perdu que la sensibilité cutanée, sont analgésiques ou anesthésiques, c’est-à-dire qu'ils ont perdu toute espèce de sensibilité tactile, et qu’ils ne sentent pas la douleur provoquée par la piqûre, la brûlure ou par l'excitation électro-cutanée ; mais ils sententla pression ou le pincement de leurs muscles, les coups portés sur ieurs membres; ils perçoivent les mouvements mécaniques qu’on leur imprime, l'étendue des mouvements qu’ils exécutent eux-mêmes, la résistance que l’on oppose à ces mouvements, la pesanteur; chez eux, enfin, la contractilité voloniaire n’éprouve aucun trouble dans son action physiologique.

Si à la perte de la sensibilité de la peau s’ajoute celle des organes qu’elle recouvre (des muscles, des os, des articulations, des nerfs), on observe non-seulement les troubles exposés ci-dessus, mais encore les phénomènes suivants : les coups les plus violents, portés sur les masses musculaires du membre anesthésié, ne:sont pas ressentis par le malade; s’il se trouve dans l’obscurité,-ou si on l’empéche de voir, il ne perçoit pas la position de ce membre, ni les mouvements les plus brusques qu’on lui imprime ou qu’il exécute luimême ; s’il a perdu la sensibilité musculaire et articulaire, l’excitation électrique directe de ses muscles, de ses nerfs, ne provoque aucune sensation, quelque intense et rapide que soit le courant d’induction, et quoique les muscles se contractent avec une grande énergie, sous son influence, J'ai exposé tous ces fails dans l’article précédent.

Mais il est une autre série de phénomènes morbides qui me paraissent démontrer l’existence d’une propriété musculaire que j'appellerai conscience musculaire, servant à l’accomplissement des mouvements volontaires. Ces phénomènes ont une haute portée, au point de vue physiologique, surtout quand on les soumet au conlrôle des expériences électro-pathologiques que j'ai à relater. Leur étude fera Le sujet de cet article.

Une seule objection invaliderait, si elle était fondée, ces faits et les expériences qui vont suivre: je dois donc la prévenir. On pourrait craindre, en effet, que les sujets de ces observations aient simulé l’insensibilité. Pour répondre à celte objection, je dirai que

Je me suis tenu en garde contre cette cause d’erreur, et que, avant d’admettre les phénomènes accusés par les malades, je n’ai jamais négligé de leur faire subir l’épreuve de l’excitatior électro-cutanée ou musculaire, épreuve qu’on rend'au besoin plus sensible que celle du feu. Sur ce point, l'erreur n’a donc pas été possible. J’ajouterai que, dans tous Îles cas analogues recueillis par moi, les phénomènes ont été identiques. Quant aux illusions auxquelles j’aurais pu me laisser entraîner, j'espère avoir offert toutes les garanties possibles en expérimentant publiquement et en présence de savauts confrères dont le nom seul est une autorité.

Je vais exposer les observations qui forment la base de ces recherches et je les ferai suivre de considérations qui ont trait au sujet de cet article ; puis je résumerai, dans des conclusions générales, les faits principaux qui en découlent.

OBsERVATION CLVI. — Vers la fin de 1848, un malade d'environ une quarantaine d'années se présente à ma consultation pour se faire traiter de très-anciennes douleurs qu'il éprouvait dans les membres inférieurs. Il en avait aussi ressenti jadis dans les membres supérieurs, dans le cou et dans le dos ; la peau de ces régions était aussi, disait-il, très-sensible au toucher et au frottement de la chemise. Depuis plusieurs mois, ces douleurs avaient disparu et avaient fait place à une insensibilité complète des membres supérieurs. Aux pieds comme aux mains, il avait perdu la sensibilité tactile. Il avait conservé l'intégrité de ses mouvements, bien qu'il éprouvât une grande gêne pour marcher, à cause de l’inseusibilité de ses pieds. Mais la nuit, disait-il, était paralysé du membre supérieur droit. Le caractère intermittent de cette paralysie locale avait paru indiquer l’emploi du sulfate de quinine, qui lui fut ordonné par son médecin, sans que son état en fût modifié. Enfin, il attribuait sa maladie à son élat de jardinier, qui l’obligeait d’avoir presque continuellement les pieds et les mains dans l’eau. Telle est l’histoire qu’il me raconta.

Je constatai alors que le membre supérieur droit était entièrement anesthésié, quelque moyen que j’employasse pour exciter la peau ou les tissus sous-jacents, voir même l’excitation électro-cutanée la plusintense. Je vis aussi que la sensibilité était considérablement diminuée dans le membre supérieur gauche, et dans les pieds, mais qu’elle n’y était pas entièrement perdue; que sa marche était mal assurée, bien qu’il se sentît fort et pût faire de longues marches sans fatigue. Les membres supérieurs avaient conservé tous leurs mouvements; leur force était égale des deux côtés; mais il ne savait plus distinguer les corps lourds des corps légers, lorsqu'il se servait de celui du côté droit. Il est un autre phénomène que je dois mentionner, malgré sa bizarrerie, par ce qu’il me mit sur la voie d’un nouvel ordre de faits jusqu'alors inconnus dans la science. Le malade, qui yesticulait beaucoup en me parlant, maintenait cependant son bras droit immobile le long du corps. Lorsque je lui en fis l'observation, il se mit à le mouvoir, nas en le regardant, et ses gestes n'étaient pas naturels, Alors, je lui dis de me donner la main, en le priant de fixer son regard du côté

ART, Il. — PARALYSIE DE LA CONSCIENCE MUSCULAIRE. 785

opposé. À mon grand étonnement, le membre ne bougea pas, bien que le malade crût m'avoir donné la main; ensuite, reportant sa vue sur elle, il me la présenta vivement et serra fortement la mienne.

Ce fait frappa mon esprit ;cependant, me révoltant, pour ainsi dire, contre sa bizarrerie, je ne poussai pas plus loïa mon examen, etje ne songeai qu’à débarrasser mon malade de ses douleurs, seul service qu’il attendit de moi.

Je n’entendis plus parler de ce malade dont j'avais négligé de prendre le nom et l’adresse ; je l’avais même entiérement oublié, lorsqu'un second fait analogue vint me le rappeler quelques mois après.

OgservarioN CL VIE. — Il s'agissait d'une paraplégie motrice qui survenait seulement dans l'obscurité, chez une femme dont les membres inférieurs étaient complétement insensibles. Ainsi, disait-elle, elle ne pouvait se relever de sa chaise, lorsqu'elle était surprise par ta nuit. Étant couchée, il lui était impossible de mouvoir ses membres inférieurs. Et cependant elle marchait assez bien le jour, et restait longtemps debout sans se fatiguer. Je constatai encore qu'elle ne pouvait mouvoir ses membres inférieurs qu'à la

condition de les regarder.

L’excitation électro-cutanée et musculaire fit disparaitre assez vite ces

troubles de la motilité et de la sensibilité.

Bien que je n’eusse pas saisi d’abord toute l'importance des deux faits cliniques que je viens d’exposer succinctement et que je les eusse observés fort légèrement, il me parut en ressortir que, dans certaines conditions morbides, les mouvements volontaires ne pou vaient s'effectuer sans le secours de la vue, et que cette condition était peut-être l’anesthésie complète des membres. Je me mis dès lors à observer, dans cette direction, tous les anesthésiques que je rencontrai dans les hôpitaux. J'en vis un bon nombre dont la sensibilité était complétement abolie, et qui cependant pouvaient mouvoir leurs membres sans les regarder.

J'ai rapporté des observations de ce genre dans l’article précédent; mais parmi ces anesthésiques, il y en eut quelques-uns chez lesquels la contractilité volontaire était plus ou moins enrayée lorsqu’à leur insensibilité s’ajoutait la privation de la vue. Je n’exposerai pas ces derniers faits et les expériences très-variées auxquelles ils donnèrent lieu, parce qu'ils se résument dans l'observation suivante; je vais la rapporter avec quelques détails,

OBsERvATION CLVIIE. — Pelletier (Désirée), âgée de dix-huit ans, brodeuse, d’une bonne constitution, d’un tempérament lymphatique, réglée à quatorze ans, mais peu abondamment et irrégulièrement. Sa mère est morte paralysée des membres inférieurs à quarante el un ans. A onze

DUCHENNE, — 3° édition. 50

ans, en 1848, ayant été maltrailée parles maîtres chez lesquels elle était en apprentissage, elle eut, pour la première fois, une attaque d’hystérie quidura vingt-quatre heureset ne fut suivie d'aucun dérangement dans sa santé, Lorsque la menstruation apparut la première fois (à l'âge de quatorze ans), elle eut une deuxième attaque d’hystérie. Depuis lors, des crises hystériques revenaient fréquemment (à peu près tous les huit jours) et duraient peu de temps (dix minutes à un quart d'heure). Elles étaient caractérisées seulement par de l’élouffement, des envies de pleurer, quelques mouvements nerveux, sans perte de connaissance. Sa santé était du reste excellente ; elle éprouvait seulement des douleursà l’épigastre et dans le côté gauche, au niveau du scapulum. Sa mensiruation revenait irrégulièrement, à des intervalles de deux à trois mois, peu abondamment et ne durait qu’un ou deux jours; pas de pertes en blanc. En juillet 1851, se promenant en canot avec sa maitresse, elle tomba à l’eau et en fut retirée immédiatement, mais elle perdit connaissance pendant deux heures. A la suite de cet accident, ses crises n’en devinrent pas plus fréquentes. — En mai 1852, les attaques hystériques se rapprochant et durant deux ou trois heures, avec perte de connaissance, elle dut entrer à la Pitié, au n° 29 de la salle du Rosaire (service de M. Gendrin). La sensibilité de la peau était alors seulement perdue aux membres supérieurs, excepté à la pulpe des doigts; mais elle n’éprouvait aucun trouhle dans ses mouvements. Elle fut traitée par des bains froids quotidiens, par l’opium à haute dose et par l’éther. — Après seize mois de ce traitement, elle n’avait encore éprouvé aucune amélioration. À dater de ce moment, dit la malade, les attaques s’éloignèrent peu à peu et devinrent de plus en plus courtes. N'ayant pas eu une seule attaque pendant deux mois, elle se crut en état de sortir de la Pitié, le 17 novembre 1853. Mais huit jours ne s'étaient pas écoulés, depuis sa sortie de l’hôpital, que des attaques nouvelles, très-fortes et très-longues, reparurent tous les deux ou trois jours et furent bientôt suivies d’insensibilité générale. Æ{le était trés-maladroite de ses mains, et ne pouvait marcher qu'en regardant ses membres inférieurs. Elle se sentait cependant assez forte et pouvait rester debout sans fatigue ; mais, après un certain temps, ses jambes tremblaient. La nuit elle ne pouvait remuer dans son lit, et, le jour, elle se retrouvait dans la position où elle s’élait placée en se couchant; alors seulement il lui était possible de se mettre sur les côtés, de se lever et de marcher. Une nuit, ayant eu une courte attaque, elle fut jetée de son lit sur le parquet, et dut, quand elle revint à elle, rester dans une position très-gênante, jusqu’à ce que le jour vint lui permettre de se relever. Elle se fil conduire alors à f’hôpital de la Charité, où elle est entrée le 2 décembre iS53, au n° 49 de la salle Sainte-Marthe. Quelques jours après son entrée, M. Briquet m'invita à examiner ce cas qui lui paraissait offrir, quant aux troubles de la sensibilité, beaucoup d’analogie avec ceux que nous observions journellement dans son service. Ainsi, il avait constaté que Désirée avait perdu la sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur sur toute la surface du corps ; qu’elle ne sentait même pas l'excitation électro-cutanée ; que les tissus placés sous la peau (muscles, os, troncs nerveux) étaient aussi insensibles que la peau, excepté dans un point limité du côté gauche du

thorax où la pression était douloureuse, et dans lequel se faisaient souvent sentir des douleurs spontanées ; que la face était également insen- Sible à toutes les excitalions ; que l’odorat était perdu, et enfin que la vue était très-affaiblie à gauche. Quant aux mouvements, nous avions retrouvé les phénomènes que nous avions déjà notés sur les malades frappés, comme elle, d'insensibilité générale et profonde. Lui donnait-on la main, par exemple, elle la serrait avec assez de force; elle fléchisssait ou étendait de même l’avant-bras sur le bras, etc. ; mais elle ne pouvail modérer ses contractions musculaires, de sorte qu’elle serrait toujours avec la même force, si on lui disait de prendre légèrement la main qu'on lui uffrait ; elle ne pouvait non plus faire de différence entre un corps léger et un corps pesant ; elle ne sentait pas la résistance qu'on opposail à ses contractions musculaires ; phénomènes qui caractérisent la paralysie de la sensibilité musculaire et articulaire. Depuis son entrée à la Charité, la force musculaire avait encore diminué dans les membres inférieurs, de sorte qu’elle ne pouvait se tenir debout sans trembler. Enfin, il est encore un autre phénomène que nous avions observé, M. Briquet et moi, dans ces cas d'insensibilité générale et profonde, et qui existait chez elle : c’est qu’on pouvait frapper violemment ses membres, les agiter, les secouer fortement, les changer de place, sans qu'elle en eût conscience ; puis, comme elle ne sentait pas le lit dans lequel elle reposait, elle éprouvait des saisissements continuels, au moment de son réveil, se croyant alors menacée d'une chute ; elle n’était complétement rassurée que lorsqu'elle se voyait réellement couchée dans son lit.

En me livrant à l’examen de cette malade, j'avais découvert qu’elle présentait, au plus haut degré, le phénomène qui fait l’objet spécial de cet article, Ainsi, m'étant penché de manière à l'empêcher de voir sa main, au moment où je lui disais de la fermer, cette muin élail restée immcbile, bien qu'elle crût l'avoir fermée ; ensuite, pendant que je lui avais fuit étendre et fléchir l’arant-bras sur le bras, ayant délourné son regard de ce membre, le mouvement s'était arrété tout à coup, et le membre était resté dans cetle position, comme s'il eût êlé tétanisé. J'ajouterai que la malade, que je voyais pour la première fois, ignorait ce que je cherchais à constater. Je me décidai alors à livrer à l’observation publique ces phénomènes que j'avais vus assez souvent se reproduire de la même manière, depuis plusieurs années, pour être bien certain de leur réalité. Je fis donc constater par les personnes présentes à la visite ce que Je venais d'observer chez Désirée, et j'essayai de rendre même ces phénomènes plus saillants en variant les expériences suivantes.

1° Après avoir masqué la vue de cette malade, lui disait-on de fléhir lavant-bras sur le bras ou de l’étendre, quand on l'avait placé dans la flexion, et de fermer ou d'ouvrir la main, le membre restait immobile à droite comme à gauche ; on voyait seulement, dans ce membre, quelques mouvements irréguliers et limités qui annonçaient les efforts auxquels elle se livrait pour faire les mouvements qu'on lui commandait. Elle croyait les avoir exécutés, et manifestait un étonnement mêlé de chagrin, lorsqu'on lui laissait voir que son membre était resté inerte. Je variai ces expériences aux membres inférieurs comme aux membres

supérieurs, jusqu'à ce qu’il fût bien établi que, chez celle malade, la contraction volontaire ne pouvait se faire sans le secours de la vue, symptômes propres à l’'impotence d'une fonction que j'appelais conscience musculaire.

90 Voici une autre expérience qui montra, en outre, que l'action de la volonté et le concours de la vue étaient nécessaire à la cessation de la contraction musculaire une fois produite. Si, après s'être faitserrer la main, on l’empêchait de voir, et qu'on lui dit de cesser tout effort,on sentait que la contraction de ses fléchisseurs continuait, et il fallait employer une grande force pour lui ouvrir la main ; ou bien si, après lui avoir fait fléchir l’avantbras, on l’empêchait de voir, l’avant-bras restait dans la flexion, et résistail également aux efforts d'extension que l’on exerçait sur lui. (On se rappelle que la malade, privée de toute sensibilité, n'avait pas conscience des mouvements qu’on imprimait à ses membres).

L'expérience suivante établit qu’il ne suffit pas que le sujet voie, pour que les mouvements soient obtenus, mais qu’il faut encore que son atlenlion soil alors firée sur le membre à mettre en mouvement. Ayant placé les mains de la malade assez rapprochées l’une de l’autre pour qu'elle pût les voir également bien, je l'invitai à les fermer et à les ouvrir toutes les deux à la fois. La flexion des doigts se fit, mais alternativement de chaque côté, et il en fut de même pour leur extension. Quelque effort qu'elle fit pour obtenir ce résultat, ellene put faire contracter à la fois les muscles homologues. On voyait que, pendant les contractions, elle fixait alternativement son regard sur la main qui entrait en mouvement. Il ne lui fut pas non plus possible de fléchir ou d’étendre simultanément ses avant-bras sur les bras.

3 Cette espèce de suspension de l’action motrice volontaire dépendaitelle d’un état pathologique des centres nerveux, ou des organes périphériques ? Dans cette dernière hypothèse, était-elle l'effet d’un état morbide de la sensibilité cutanée ou des propriétés musculaires ? Voici les expériences que je fis pour juger ces diverses questions.

J'essayai de rétablir la sensibilité de la peau de l’avant-bras et de la main par la faradisation cutanée. Pendant les premières minutes, Désirée n’éprouva aucune sensation dans les points excités, bien que le courant fût intense et ses intermittences rapides. Mais bientôt après elle accusa d’abord un chatouillement, puis une sensation de piqûre et de brûlure qui alla croissant et lui arracha des cris, au point que je fus forcé de diminuer l'intensité du courant. Après quelques minutes de cette excitation, la sensibilité de la peau était en partie revenue dans le point faradisé, mais elle n’en franchissait pas les limites. Je promenai de la même manière l'excitation électro-cutanée sur tous les points de la région antérieure et postérieure de l’avant-bras et de la main, et sur la pulpe des doigts. Après cette opération, la malade sentait vivement les plus légers pincements de la peau, et lorsqu'elle promenaïit ses doigts sur les draps de son lit, elle en appréciait bien les inégalités; enfin, elle distinguait les corps chauds des corps froids. La sensibilité tactile et douloureuse étant ainsi rappelée en partie, je commandai à Désirée de mouvoir la main ou les doigts sans les regarder, mais elle ne remua pas plus qu’auparavant, bien que je stimulasse sa sensibilité culanée en frottant ou en

pinçant la peau de son avant-bras et en frappant sur la pulpe de ses doigts, ce qui l’affectait désagréablement. 7! m'était démontré par cette expérience que la sensibilité de la peau ne pouvait dans ces conditions remplacer, chez elle, le sens de la vue pour la production des mouvements volontaires.

Je dirigeai ensuite l’excitalion électrique sur les muscles de l’avant-bras et de la main du côté opposé (du côté droit), commençant par les interosseux de la face dorsale de la main, de manière que la malade ne pût voir les mouvements partiels de ses doigts. La contractilité électro-musculaire était parfaitement normale, mais Désirée ne commença à ressentir l'excitation musculaire qu'après trois ou quatre minutes. La sensation, qu'elle comparait d’abord à des pulsations, devint bientôt presque douloureuse. Cessant alors l'excitation musculaire, je lui commandai de l'aire un mouvement quelconque de sa main droite, que je ne lui laissai pas regarder (bien entendu), et je vis érès-dishinctement ses doigts exécuter seulement les mouvements qui appartiennent à l’action propre des interosseux, c’est-à-dire que ses premières phalanges se fléchirent pendant que les deux dernières s’éleadaient ; mais le pouce resta immobile. Plusieurs fois de suite, elle fit ce même mouvement, après que je lui avais placé les doigts dans différentes positions. (Si l’on venait à m'’objecter que j'ai été la dupe de quelques supercheries, ce que les expériences déjà faites sur la malade ne permettaient pas de craindre, je répondrais seulement en rappelant cette dernière expérience, que personne ne supposera que Désirée connaissait l’action propre de ces muscles.) Je localisai successivement l’excitation électrique dans les muscles du pouce, qu'elle put mouvoir à leur tour, puis dans les extenseurs et les fléchisseurs des doigts et du poignet, de sorte qu'elle recouvra successivement à ma volonté tous les mouvements de la main, sans s’aider de la vue.

J'avais eu soin d’humecter largement la peau de manière à ne pas l’exciter; c’est pourquoi cette peau était restée aussi insensible qu'avant l'excitation musculaire. Ainsi, je pouvais la pincer, la piquer, la brûler, sans que la malade le sentit. Mais si je comprimais le bras, si je le frappais, elle éprouvait une sensation profonde que je pouvais porter jusqu’à la douleur.

Je dois noter ici que souvent la malade a perdu, par de nouvelles attaques, ce qu’elle avait gagné la veiile, de sorte qu'il m'a été possible de renouveler ces expériences chaque jour. Elles ont été faites en présence d’un grand nombre d’observateurs. J’ajouterai enfin que, pendant que je rappelais la sensibilité cutanée au membre suptrieur gauche, M. Briquet la rappelait au membre inférieur du même côté avec les sinapismes et l'huile de croton tiglium ; que le retour de la sensibilité cutanée aux membres inférieurs n'avait pas plus modifié l’état des mouvements qu'au membre supérieur de ce côté, tandis que l'excitation musculaire du membre inférieur droit y avait, comme au membre supérieur de ce côté, rappelé en partie l'aptitude aux mouvements volontaires sans le secours de la vue.

Puisque, dans celte dernière expérience, la faradisation musculaire a rendu aux muscles la faculté de se contracter volontaire-

ment, sans l’aide de la vue, puisque le rétablissement de cette faculté à été parfaitement limité à chacun des muscies qui avaient reçu cette excitation directement, il est permis d’en conclure que cette espèce de faculté motrice, indépendante de la vue, siége dans Les muscles, à moins que l’onne diseque l’excitation faradique, quoique localisée dans le muscle, a exercé, par l'intermédiaire de son nerf propre, une action sur un point du centre nerveux qui envoie le mouvement à ce muscle. Mais de ces deux hypothèses la première me paraît la plus vraisemblable.

On a remarqué que la faradisation musculaire a rétabli à la fois et la sensibilité musculaire et l'aptitude motrice indépendante de la vue. Il semblerait alors rationnel, au premier abord, d’en conclure que la sensibilité musculaire (ou sens musculaire de Ch. Bell) et que l'aptitude que possède le muscle à se contracter volontairement et indépendamment de la vue (la conscience musculaire), sont absolument identiques, et que la paralysie de la secondeestseulementun degré plus avancé de la première. C’est une objection quim’a été faite. Il me sera facile de démontrer qu’elle n’estque spécieuse. On n’a pasoublié, eneffet, que des sujets privés complétement de sensibilité (ui le feu,nila faradisation, niles coups, niles mouvements les plus violents, imprimés à leurs membres, ne provoquaient la moindre sensation, et s'ils avaient alors les yeux fermés, ils ne percevaient pas les violences exercées sur ces membres), que ces sujets, dis-je, pouvaient cependant exécuter, même avec force, toute espèce de mouvements dans l’obscurité. Ils avaient seulement perdu alors toute espèce de sensibilité (la sensibilité musculaire articulaire et cutanée.) Conséquemment si leurs membres venaient ensuite à être frappés de paralysie absolue, par le seul fait de la suspension de la vue, il serait irrationnel, pour ne pas dire absurde, de l’attribuer à un plus haut degré de paralysie de la sensibilité musculaire.

On doit donc seulement conclure de ce qui précède que la faradisation musculaire qui a modifié l’état de la paralysie de la sensibilité des muscles et des articulations, a modifié en même temps l’état paralytique de l'espèce d’aptitude motrice que j'ai appelée Conscience musculaire.

Quelle critique acerbe m'a déjà value cette dernière dénomination ! Examinons donc si elle était nécessaire el si elle est juste.

1° À tout phénomène nouveau ou inconnu dans la science, il faut une dénomination nouvelle, Sinon, comment le désigner, dans le discours ou dans le langage, autrement que par une définition ou une circonlocution ?

Or, le phénomène physiologique et pathologique qui fait l’objet de ce paragraphe est incontestable. Il a déjà subi l'épreuve du temps el de l'observation clinique, car, depuis la publication de mon pre-

ART, If!. — PARALYSIE DE LA CONSCIENCE MUSCULAIRE, 794

mier travail sur cette question (depuis 1856), des faits nouveaux sont venus corroborer mes premières observations. L’un d’eux a été recueilli à l'hôpital de la Charité; je l’ai publié en 1859 (1). Un second cas, recueilli à l'Hôtel-Dieu, service de Jobert (de Lamballe), a fait le sujet d’une noie intéressante publiée par M. le docteur Martin Magron (2), qui l’a interprété, au point de vue physiologique, dans un sens favorable à l'existence réelle de cette propriété musculaire (dont il a critiqué, peut-être avec raison, je l'avoue, la dénomination que je lui ai donnée).

Non-seulement ce phénomène est incontestable, mais il est nouveau dans la science. Ce fait est reconnu par tout le monde, même par Landry qui a le plus vivement combattu les déductions que j'en ai tirées (3). |

Le phénomène physiologique et pathologique dont je défends l'existence étant incontestable et nouveau dans la science, il lui fallait une dénomination distinctive.

2° La dénomination que j’ai choisie (conscience musculaire) estelle juste? La meilleure est, à mon sens, toujours altaquable, et je pressentais quej’allais prêter le flanc à la critique en donnant un nom au phénomëne musculaire dont je venais de découvrir l’existence. Comme il a été attaqué, je dois dire pourquoi je l’ai adopté, bien que je sois prêt à en faire le sacrifice, si l’on en trouve un autre qui soit plus juste.

Donner le nom de sens musculaire de Ch. Bell ou de sentiment

(1) Duchenne, Mém. sur l'ataxie locomotrice progressive (Archives générales de médecine, 1859). L

(2) Gazette médicale, 1859.

(3) Voici en quels termes il a reconnu l'existence réelle du phénomène dont il est question : « Il paraîtrait même que dans certains cas ils (les malades dont j'ai rapporté les observations) perdent la faculté de se mouvoir, lorsqu'on les prive de la vue. C’est à M. Duchenne (de Boulogne) qu'est due la découverte de cette particularité intéressante. Je n’ai pas eu l’occasion d’observer ce fait aussi nettement que M. Duchenne. J{ est cependant impossible de le nier, en présence des détails st précis fournis par cet observateur. » (Moniteur des hôpitaux, 1858, p. 1198.)

Depuis la relation des faits cliniques dont il a été question dans cet article (obs. CLVIL), j'en ai rencontré plusieurs autres analogues dans ma pratique civile et dans les hôpitaux. Je ne mentionnerai que ces derniers, parce qu'ayant été observés publiquement dans des services très-fréquentés, ils offrent un caractère d'authenticité désirable. J'en ai vu deux cas dans le service de M. le professeur Lasègue, qui en a fait le sujet d’une note fort intéressante (*j. J'en ai observé aussi plusieurs cas types à l'hôpital du Midi, en 1810, chez lesquels, ayant répété les expériences qui ont été relatées dans l'observation CLILI, nous avons rencontré les phénomènes qui caractérisent l'abolition de l’aptitude motrice indépendante de la vue. Dans l’une de ses leçons cliniques à l'hôpital de Lourcine, M. Fournier a fait constater par ses nombreux élèves, chez trois femmes de son service, ces singuliers troubles fonctionnels. L’une de ces malades, S. D., âgée de 17 ans, est encore couchée au n° 18 de la salle St-Clément, où elle est entrée en septembre 1871. (Service de M. Dumont Pallier..)

(*) Ch. Lasègue, De l’anesthésie et de l’'ataxie hystérique (Arch. gén. de Méd., avril, 1864 p. 354, 402).

d’activité musculaire à ces phénomènes, c'était soutenir, contrairement à loute logique, l'identité des faits pathologiques dans lesquels, par le fait de la suspension de la vue, la motilité est complétement abolie, et de ceux dans lesquels les mouvements peuvent toujours être exécutés sans l'aide de la vue.

J'aurais pu appeler ce phénomène aptitude motrice indépendante de la vue, puisque, dans les faits pathologiques qui l’ont mis en Ju- Mière, les malades avaient perdu cette propriété. Cette dénomination, qui n’est que l’expression du fait, eût été irréprochable ; malheureusement elle était trop longue, et je n’ai pas trouvé un mot simple qui pût remplacer cette circonlocution. Alors je lui ai préféré une dénomination courte qui rappelle la théorie de ce phénomène musculaire, telle du moins que je la concois.

Je vais dire comment j'en comprends le mécanisme. Il est évident que chez tous les sujets qui ont été atteints de l’affection que j'ai appelée paralysie de la conscience musculaire, la volonté n’avait le pouvoir de meltre les muscles en contraction qu’à une seule condition, c’élait qu'elle fût éclairée par la vue. On savait déjà que le sens de la vue exerce une grande influence sur la motilité. Tout le monde connaît l'expérience curieuse de M. Chevreul, qui démontre cette influence de ia vuesurle mouvement. On connaissait aussi, depuis les recherches de Ch. Bell, le concours important que la vue apporte à l'exercice des mouvements, puisque celte faculté, qui ne peut avoir lieu normalement dans l'obscurité, quand la sensibilité musculaire et articulaire est paralysée, recouvre toute sa liberté d'action par le seul concours de la vue. Mais on ignorait que le pouvoir du sens dela vue allât jusqu’à permettre intégralement la contractilité volontaire, alors que, dans certaines conditions pathologiques, elle était complétement suspendue.

La pathologie nous montre done que le mécanisme des mouvements volontaires n’est pas aussi simple qu’on le croyait en physiologie. Elle nous apprend que, pour que la volonté puisse produireun mouvement, il ne suffit pas que le cerveau, l'organe moteur, ail conservé la propriété de faire osciller ou vibrer la matière impondérable (le fluide nerveux) qui provoque la contraction musculaire ; qu'il ne suffit pas que la moelle, les nerfs et les muscles jouissent de leur exeilabilité, mais qu’il faut, pour que les ordres moteurs de la volonté soient exécutés, que le cerveau soit encore éclairé ou par la vue ou par une autre faculté spéciale qui puisse au besoin suppléer le sens de la vue. Il ressort en effet des faits pathologiques que j'ai rapportés, que, sans cette dernière faculté ou sens (comme on voudra lappeler), nous ne pouvons pas nous mouvoir dans l’obscurilé; que nous ne pouvons exécuter le moindre mouvement, sans que le regard se fixe sur le membre et même sur la partie du