Î. — PREMIER DEGRÉ DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAIRE

il m'est quelquefois arrivé de refuser d'appliquer la faradisation dans les cas légers d’hémiplégie faciale rhumatismale, c’est-à-dire, quand la contractilité électro-musculaire n’était qu’affaiblie ; alors j'ai vu la paralysie guérir rapidement, soit spontanément, soit après un simple vésicatoire,

OBsErRvATION CLXXV. — C'est ainsi que j'ai agi, en 1859, chez un jeune homme qui m'était adressé par mon confrère et ami M. Blache, et chez lequel la distorsion considérable et la paralysie complète d’un côté de la face pouvaient faire croire à une lésion grave de la septième paire. — En sortant d’une soirée, dans un état de moiteur, il s'était exposé, un instant, à un courant d'air très-froid, et avait, disait-il, senti que sa face tournait. Je le vis quinze jours après le début de sa paralysie. Ayant alors trouvé un peu affaiblie la contractilité électrique des muscles paralysés, je portai un pronostic léger, et lui conseillai de s'abstenir de toute médication, espérant que sa paralysie guérirait spontanément. C'est en effet ce qui est arrivé assez rapidement.

Bien que ce fait démontre que la paralysie de la septième paire peut guérir sans l'intervention de la faradisation, il ne faut pas cependant toujours s’en fier au temps pour la guérison de ces cas légers, laquelle, si l’on n'intervient pas, pourrait se faire attendre, comme le prouvent les faits exposés précédemment.

If. — QUELLE EST L'ACTION THÉRAPEUTIQUE DE LA FARADISATION LOCALISÉE DANS LE DEUXIÈME DEGRÉ DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEFPTIÈME PAIRE.

A. — La paralysie rhnumalismale de la septième paire, lorsqu'elle existe au deuxième degré, c’est-à-dire alors que les muscles paralysés ne se contractent pas par l'excitation électrique, oppose une grande résistance aux différents agents thérapeutiques. On en voit — et elles ne sont pas très-rares — qui, ne reconnaissant pas d’autres causes qu'un simple courant d'air, restent complètes au bout de quelques années. Ces paralysies, cependant, avaient été traitées la plupart, énergiquement par les moyens ordinairement mis en usage. Eh bien! je puis dire que parmi tous les cas d’hémiplégie faciale rhumatismale bien caractérisés et arrivés à ce deuxième degré, sur lesquels j'ai expérimenté l'influence de la faradisation localisée, je n'en ai pas vu un seul qui n’ait été guéri ou notablement amélioré par ce traitement convenablement appliqué, alors même qu'une autre médication énergique n’avait produit aucun résultat. J’en ai choisi un cas (1) parmi ceux que j’ai recueillis comme un exemple de la guérison la plus complète que l’on puisse obtenir par la faradisation localisée dans une paralysie rhumatismale de la septième paire arrivée au deuxième degré (avec abolition de la contractilité électromusculaire). Cette guérison a été assez rapide ; car au degré où en était la paralysie, il faut en général de trois à six mois de traitement. De plus, il est malheureusement rare que l’on puisse, comme dans ce cas, ramener à l’état normal la contractilité volontaire ou expressive. Il reste souvent, au contraire, une inégalité générale ou partielle entre les deux côtés pour les mouvements expressifs,

B.— Les premiers effets du traitement électrique se manifestent par le retour progressif de la puissance tonique däns les muscles paralysés : ainsi la commissure se relève, le sillon naso-labial se prononce de plus en plus; la narine affaissée s'agrandit, l'ouverture des paupières revient à l’état normal, et cela bien avant que la malade ait gagné le moindre mouvement volontaire, Mais ce rétablissement de la force tonique annonce, en général, le retour prochain de la contractilité volontaire, Je dois prévenir cependant le lecteur qu’il m'est quelquefois arrivé de n’obtenir un premier mouvement volontaire que trois semaines, un mois après le retour de la physionomie à l’état normal pendant le repos musculaire, C’est, en général, le grand zygomatique qui commence à se contracter ; et pour constater le phénomène, il faut engager le malade à sourire. Après ce muscle viennent, dans l’ordre suivant : l’élévateur commun de l'aile du nez, le petit zygomatique, le buccinateur,

(1) Duchenne (de Boulogne), Élec. loc. obs. CLXIII, p. 683, 1861.

les orbiculaires des lèvres et des paupières, le triangulaire et le carré des lèvres, etc.

Pour constater le jeu de ces muscles, il faut bien connaître leurs fonctions et leur action sur la physionomie, engager le malade à exécuter les mouvements ou provoquer chez les malades les expressions auxquelles ces muscles président. Mes recherches sur les fonctions des muscles de la face m'ont singulièrement aidé, dans cet examen de l’état de la contractilité volontaire ou expressive des muscles,

On va comprendre l'importance de cel examen minutieux pour la réussite du traitement. J’ai dit plus haut qu’en général les mouvements volontaires reviennent successivement dans les muscles ; mais il arrive quelquefois que certains d’entre eux résistent davantage à l’action thérapeutique de la faradisation ou restent plus ou moins paralysés. C’est sur ces derniers principalement qu'il faut alors diriger l’excitation électrique, sinon certaines expressions et certains mouvements restent irréguliers et disgracieux.

III. — A QUELLE ÉPOQUE DE LA MALADIE CONVIENT-IL D'APPLIQUER LA FARADISATION LOCALISÉE AU TRAITEMENT DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAIRE. — COMMENT LA FARADISATION DOIT-ELLE ÊTRE PRATIQUÉE ? — QUELLES MODIFICATIONS DOIT-ON APPORTER AU TRAITEMENT, LORSQUE SE MANIFESTENT LES SIGNES PRÉCURSEURS DE LA CONTRACTURE DANS LES MUSCLES PARALYSÉS, OU LORSQUE CETTE COMPLICATION EXISTE A UN DEGRÉ PLUS OU MOINS AVANCÉ ?

A. — Est-il plus rationnel de traiter, dès le début, une paralysie rhumatismale de la septième paire par la faradisation localisée ? Plusieurs des observations précédentes démontrent que ce dernier mode de traitement appliqué à une époque très-rapprochée du débui peut guérir rapidement certaines paralysies rhumatismales de la septième paire. Mais je ferai observer que, chez les sujets de ces observations, les muscles paralysés n'avaient perdu qu’une faible partie de leur contractilité électrique, ce qui est pour moi, comme je l’ai établi, le signe du premier degré de la paralysie de la septième paire. C’est seulement dans ces circonstances que je crois que l’application immédiate de la faradisation a souvent des chances de succés.

Mais je ne conseillerai pas la même règle de conduite dans l’hémiplégie rhumatismale de la face au second degré. La perte complète de la contractilité électrique, qui caractérise ce degré de la maladie, annonce en effet qu’il existe un trouble profond dans l’innervation, trouble occasionné sans doute par la compression du nerf facial. Or,si cette compression est exercée, comme on l’a supposé, dans ce cas, par le névrilème sur la fibre nerveuse enflammée et tuméfiée, il est rationnel dec “battre cette inflammation par les

seuls moyens qui puissent la faire tomber : des sangsues appliquées derrière l’oreille, des vésicatoires promenés sur la région malade, des purgatifs, etc. C’est seulement lorsque l'inflammation a dû cesser, quand la force nerveuse centrale peut revenir dans les muscles (après deux ou trois semaines d’un traitement antiphlogistique et révuisif), qu’il me semble indiqué de recourir à la faradisation localisée, qui constitue le traitement principal de la paralysie,

Bien que j'aie agi jusqu’à présent d’après ces principes et d’après l'hypothèse de l’existence d’une inflammation ou d'un état hyperhémique du nerf, je dois cependant faire mes réserves à cet égard, car jusqu’à présent l’expérience ne m'a pas démontré que ce soit la meilleure manière d’agir, et rien ne prouve qu’en appliquant immédiatement le traitement électrique, dans la seconde comme dans la première période, on n’obtiendrait pas plus facilement la guérison. C’est ce que je me propose d’expérimenter.

B. — On sait que la faradisation musculaire de la face peut être pratiquée, ou en opérant les recompositions des courants dans le nerf de la septième paire, ou en localisant l’excitation dans chacun des muscles paralysés.

a. Le premier mode d’électrisation (la faradisation musculaire indirecte) ne m’a pas donné des résultats aussi satisfaisants que le second (la faradisation musculaire directe), dans le traitement de la paralysie de la septième paire. En voici la cause : tantôtles muscles sontpartiellement ou irrégulièrement paralysés ; tantôt la paralysie, primnitivement uniforme, est modifiée d’une manière irrégulière pendant le cours du traitement. Ainsi l’on voit, par exemple (et c'est ce qui arrive ordinairement), le grand zygomatique recouvrer plus ou moins sa contractilité, alors que les autres muscles restent paralysés. Plus tard ces derniers recouvrent aussi très-inégalement leur force tonique et leur contractilité volontaire. Il est alors nécessaire d’exciter plus spécialement les muscles dans lesquels la maladie présente le plus de ténacité, sous peine de laisser une difformité ou une irrégularité choquante dans les traits de la face. Or il est impossible, on le conçoit, d'atteindre ce résultat par la faradisation musculaire indirecte, qui porte l’excitation d’une manière égale dans tous les muscles animés par la septième paire.

Quelques exemples feront comprendre l'importance de cetle localisation. Parmi les muscles qui, dans l’hémiplégie rhumatismale de la face, restent habituellement plus longtemps paralysés, ou qui résistent davantage aux différents traitements, je signalerai le frontal, le carré des lèvres, le peaucier, l’orbiculaire palpébral et le muscle de Horner. Alors les mouvements expressifs ou autres, qui soni rendus par l'élévation du sourcil ou Pabaissement de la lèvre infé-

rieure, n’ont lieu que d’un côté, ce qui est disgracieux ou gênant. On n'obtient la guérison dans ces cas qu’en localisant l'excitation électrique dans chacun de ces muscles. J’ai observé, par exemple, un individu, qui, ayant été affecté d’une paralysie rhumatismale de la face, n’avait pas recouvré tous ses mouvements par la faradisation de la septième paire. Il en résultait une grande irrégularité dans les mouvements et dans l’expression de sa face. Il me fallut alors localiser l’excitation dans les muscles qui s'étaient montrés rebelles à cette faradisation indirecte; mais ce qui gênait le plus ce malade, c'était un larmoiement continuel. L’orbiculaire palpébral avait cependant recouvré assez de motilité pour rapprocher ses paupières, et il n’y avait pas de tumeur lacrymale qui expliquâl ce larmoiement. Mais le muscle de Horner était resté paralysé : ce que je reconnus aux signes que j’aiexposés précédemment (page 853). La faradisation localisée de ce muscle en rétablit bientôt les fonctions, et je vis le grand angle de l'œil reprendre progressivement sa forme normale, les points lacrymaux recouvrer leurs mouvements et l’épiphora disparaître.

Il peut arriver aussi que certains muscles venant à se contracturer, pendant le cours du traitement, il faille alors modifier ou éviter leur excitation. Dans ces cas, la faradisation indirecte (par le nerf) est plus nuisible qu’utile, car elle ne permet pas de localiser l'excitation électrique. Enfin j'ai établi d'une manière générale que les paralysies sont plus heureusement influencées par l'excitation directe des muscles que par l'intermédiaire de l'excitation du nerf qui les anime.

Les considérations qui précèdent démontrent donc l'importance dé la faradisation musculaire directe dans le traitement de l’hémiplégie faciale.

b. Rappeler la tonicité musculaire et la contractilité volontaire, tel est le but que l’on se propose dans le traitement de l’hémiplégie rhumatismale de la face, Or, -— je l’ai déjà démontré, — les intermittences rapides répondent à cette double indication.

Le retour de la tonicité musculaire, ai-je dit, précède ordinairement l’apparition des mouvements volontaires, de sorte que l’on est forcé de prolonger le traitement électrique quelquefois longtemps encore après que les traits ont repris leur expression naturelle. Il serait imprudent alors de continuer à pratiquer la faradisation localisée avec un courant à intermittences rapides, car on doit se tenir én garde contre la terminaison ordinaire de la paralysie de la septième paire par la contracture que l’on peut provoquer en abusant de ces intermittences rapides qui ont la propriété de contracturer arlificiellement la fibre musculaire, même à l’élat normal, Il faut donc éloigner les intermittences (d’une à quatre par seconde),

qui de cette façon agissent sur la contractilité volontaire, sans sur. exciter la contractilité tonique, ainsi que cela ressort de mes recherches, et comme j'aurai bientôt une nouvelle occasion de le démontrer. La contractilité tonique revient dans les muscles paralysés d’une manière inégale, de sorte qu’il est des muscles sur lesquels on doit continuer à diriger un courant rapide, tandis que d’autres ne doivent plus être excités que par des intermittences éloignées.

Il faut apporter une grande attention dans ce genre d'opération, car on pourrait donner plus ou moins de force tonique aux muscles et fausser la physionomie, si l’on n’y prenait garde. Les muscles qui sont le plus souvent mis en jeu pour l’expression des pensées et des passions les plus habituelles conservent, pendant le repos musculaire, une prédominance de force tonique, et impriment à la physionomie son cachet distinctif, Eh bien! cette physionomie, qui est l’œuvre de cette sorte de gymnastique de l’âme, est souvent détruite à tout jamais par les contractures consécutives à la paralysie de la septième paire. L'opérateur peut, avec de l’habileté, rétablir l'harmonie entre les deux côtés du visage, en prenant le côté sain pour modèle ; mais je ne saurais dire tout ce qu'il faut de temps pour obtenir une régularité parfaite. Il est peu de malades qui aient la patience de suivre le traitement jusqu’à complète guérison.

C. — Lorsque l’on voit se manifester dans un muscle paralysé Les symptômes précurseurs de la contracture, on doit cesser à l'instant de l’exciter avec des intermittences rapides, ou tout au moins ralentir ces intermitiences autant que possible, quand bien même les traits seraient encore affaissés.

Mais la contracture une fois déclarée, convient-il d'abandonner le traitement ? J'ai étudié cette question avec le plus grand soin, et je suis arrivé à conclure de mes recherches, qu’en agissant de la sorte on laisse aux malades deux infirmités au lieu d’une, Le sujet de l'observation CLX, 2° édit., en est un exemple frappant : on a vu,en effet, que pendant le repos musculaire, son grand zygomatique droit est contracturé, et que, s’il vient à rire, le grand zygomatique gauche se contracte seul, et entraîne de son côté son homologue qui se laisse distendre. Si ce malade avait été traité par la faradisation, il eût très-probablement recouvré ses mouvements volontaires du côté paralysé, comme tous ceux qui se trouvaient dans le même cas, et il aurait aujourd’hui des mouvements expressifs égaux de chaque côté, ou à peu près égaux Je suis convaincu par l’expérience qu’en agissant prudemment, c’est-à-dire en éloignant les intermittences,enne rapprochant pas trop et en ne prolongeant pas démesurément les séances, on n’aggrave pas la contracture, et qu'on réussit à rappeler les mouvements volontaires; mais alors on arrive plus lente-

ment au but. À l'appui de ce que j'avance, j'ai rapporté comme exemples trois faits dans la précédente édition (1).

Les faits que j'ai observés démontrent que, dans l’hémiplégie rhumatismale de la face, on peut soumettre à la faradisation localisée les muscles menacés de contracture et même déjà contracturés, sans aggraver la contracture, pourvu que les intermittences du courant soient suffisamment éloignées.

M'’autorisant de mes recherches, je crois pouvoir affirmer que si, dans les cas que j'ai rapportés, j'avais dirigé un courant à intermittences rapides sur les muscles qui n'étaient que faiblement contracturés, j'aurais aggravé les accidents de contraclure, comme cela m'est arrivé chez un sujet dont j'ai faradisé longtemps les muscles contracturés avec un courant à intermittences rapides. À l’époque où je traitais ce malade, j'ignorais cette action spéciale des intermittences rapides des courants d’induction, je n'avais pas encore découvert qu’il est possible d'augmenter la puissance tonique d’un muscle à l’état normal, jusqu’à le mettre dans une sorte de contracture; j'en ai cité un exemple (2). Une contracture générale et grave d’un côté de la face, qui a été la terminaison de l’hémiplégie rhumatismale dans un cas dont j'ai publié l’observation (3), me paraît avoir été augmentée, sinon provoquée par les longues et fréquentes séances de galvano-puncture et d’électrisation à intermittences rapides, auxquelles elle a été imprudemment sou mise. Ge n’est pas un blâme que je veux déverser sur les confrères qui lui ont donné des soins, puisque les mêmes malheurs me sont arrivés, et que ce sont ces malheurs qui m'ont mis sur la voie des faits que je publie aujourd’hui.

Lorsque, pendant le cours de la maladie, la contracture s’est manifestée dans un muscle paralysé, je n'ai pas négligé de la combaitre par l’élongation du muscle contracturé, tout en continuant à faradiser ce dernier de la manière que je viens d'indiquer. Pour pratiquer cette élongation, tantôt les malades exercent eux-mêmes des tractions sur les lèvres, les joues, les paupières, dans le sens des fibres musculaires; tantôt je leur fais placer, entre la joue et les mâchoires, une bille aussi grosse que possible, de manière à distendre fortement la joue, et conséquemment les muscles contracturés. Il faut que cetle élongation soit pratiquée d’une manière continue et plusieurs heures par jour.

La contraclure d’un des muscles de la face n’occasionne souvent une difformité, que par le contraste choquant qui existe alors entre les deux côtés du visage. Dans un cas de paralysie de la sep-

(1) Duchenne (de Boulogne), Élect, loc., 1861, Obs. CLXIV, CLXV et CLxvI. (2) 1bid., obs. czxvur.

(3) lbid., obs. cLxvIr.

tième paire, où je n'avais pu empêcher la contracture du petit zygomatique qui donne une expression de chagrin, j'ai essayé avec succès de rétablir l'harmonie entre les deux côtés de la face, en contracturant au même degré le petit zygomatique du côté sain. Ce fait a été exposé dans la précédente édition (1).

S IX. — Traitement par le courant continu.

Il n’est pas d'affection paralytique qui guérisse mieux par la faradisation localisée que l’hémiplégie faciale a frigore. C’est un fait électro-thérapeutique que j'ai établi d’après des recherches faites sur une grande échelle, pendant plus de vingt ans. J'avoue que ce n’est pas sans surprise que jai vu des pathologistes ou des électropathes dont l’expérience clinique est restreinte, ou du moins qui n’ont pas fait de recherches sur la valeur thérapeutique de la faradisation localisée, contester l'exactitude de mon assertion, et avancer que l’hémiplégie faciale rhumatismale guérit mieux par les courants continus que par la faradisation.

Si cette dernière méthode a échoué entre leurs mains, c’est sans doute parce qu’ils ne se sont pas conformés aux préceptes que j'ai institués ; ils ont pu même aggraver la déformation des traits, car, je dois le redire, la faradisation des muscles mal appliquée peut produire des contractures, ainsi que j'en ai cité des exemples dans le cours de cet article.

Ce n’est pas que je veuille nier que la galvanisation puisse guérir une hémiplégie rhumatismale de la face; je crois aux résultats thérapeutiques qu’ils ont obtenus à l’aide de ce mode d’électrisation. Mais quelle est la valeur réelle de leur guérison? Tout le monde sait qu’un bon nombre de ces paralysies guérissent facilement par les moyens ordinaires (vésicatoires, etc.), et même spontanément ; aussi pour juger la valeur thérapeutique de la faradisation appliquée à leur traitement, ai-je eu besoin de catégoriser les cas et d'établir la gravité de mes pronostics d’après l’élat de la contractilité électrique des muscles paralysés. Or, c’est ce que les observateurs que je critique ont négligé de faire, ou mieux encore ce qu’ils n'avaient pas su faire. Eh bien! j'ai pris ce soin, dans les recherches que j'ai faites sur la valeur comparative de l’électrisation par les courants continus et par la faradisation dans l’hémiplégie faciale, et j'affirme que les courants continus se sont montrés tellement impuissants dans le traitement de cette affection que j'ai dû revenir à la faradisation localisée.

Tout le monde sait aujourd’hui que le courant continu a la propriété de réveiller à un certain degré l’excitabilité des muscles pa-

(1) Dachenne (de Boulogne), Élect. loc., 1861, obs. cLxvir, p. 692.

ralysés qui ne se contractent pas par la faradisation ; c’est un fait que j'ai plusieurs fois et depuis bien longtemps constaté, (Ce phénomène est sans doute dû à l’action du courant continu sur la circulation locale; mais ce n'est pas ici le lieu d’agiter le mécanisme de ce phénomène.)

Cette propriété des courants continus d’augmenter l’irritabilité é*ectrique des muscles paralysés, cette propriété, dis-je, qui n’est que temporaire, et qui n’existe pas danstous les cas, n’augmente en rien leur pouvoir curatif sur la paralysie; c’est du moins ce qui résulte de mes expériences déjà assez nombreuses, non-seulement dans les paralysies rhumatismales de la face, mais aussi dans d’autres espèces de paralysies où la contractilité électro-musculaire est également altérée.

Admelltant toutefois que l’action thérapeulique des courants continus soit égale à celle de la faradisation localisée, les inconvénients et même les dangers de leur application à la face, suffiraient pour en faire rejeter l’emploi dans le traitement de l’hémiplégie faciale. Si l’on se rappelle que, dans un cas de paralysie faciale de la septième paire, où j'expérimentais l’action thérapeutique d’un courant galvanique, j'ai produit immédiatement une amaurose, on comprendra le danger de l’action puissante de ce courant sur la rétine (Voy. obs. I., p. 15).

A côté de cet accident, j'en puis rapporter un autre non moins grave qui est arrivé à Magendie lui-même.

OsservarTion CLXXVI, — Une des proches parentes de Magendie, atteinte d’une hémiplégie rhumatismale de la septième paire, a été traitée par lui à l’aide de la galvano-puncture. (A cette époque on ne faisait usage que de la pile de Cruikshank.) Quelques années plus tard, cette malade m'a été adressée par le professeur Ph. Bérard ; alors je constatai que du côté paralysé, la vue était considérablement affaiblie et j'appris que ce malheur était arrivé pendant le traitement par la galvano-puncture qui avait produit des phosphènes éclatants, qui fatiguaient la vue de la malade, et l’avaient forcée de suspendre le traitement. J'ajouterai pour compléter cette observation que cette paralysie est restée incurable.

La plupart des malades chez lesquels j'ai fait l'application des courants galvaniques à la face, éprouvent des étourdissements; une fois, le malade est tombé en syncope, après quelques secondes d'application.

Une dernière considération qui me ferait rejeter l'application des courants continus à la face, c’est qu’ils excitent d’une manière générale et me paraissent provoquer les contractures qui sont la terminaison habituelle de la paralysie de la septième paire.