I. — PRONOSTIC DE L'HÉMIPLÉGIE FACIALE PAR LÉSION ORGANIQUE

Le pronostic de l’hémiplégie faciale par lésion organique de la septième paire dépend du siége et de la nature de cette lésion. Il est évident que si celle-ci avait établi son siége dans la protubérance ou dans son voisinage, le pronostic serait infiniment plus grave que si cette lésion intéressait le nerf dans sa continuité : dans le premier cas, la paralysie pourrait s'étendre de la face aux muscles du corps et de l’œil, et menacerait même la vie du sujet, tandis que, dans le dernier, il n’y aurait qu’une distorsion des traits pendant le repos et le mouvement. Cette question ne demande pas de développemenis,

Quant au pronostic tiré de la cause, est-il besoin de dire qu’une paralysie de la septième paire, occasionnée par une hémorrhagie, un ramollissement, un kyste, un tubercule, est infiniment plus grave qu’une tumeur ou une exostose syphilitique? Les faits qui le prouvent abondent, hélas! et je pourrais me donner le plaisir d’en relater un bon nombre choisis dans ma pratique, mais ce serait abuser du temps de mes lecteurs dont la conviction sur ce point doit être maintenant suffisamment établie.

Admettons que le nerf soit affecté dans sa continuité, on peut, à l’aide de l’exploration électro-musculaire, reconnaître le degré de sa lésion périphérique, ou, en d’autres termes, le pronostic local des muscles paralysés. ‘

Les considérations que j'ai exposées précédemment (chap. I, 2 parlie), à l’occasion du pronostic des lésions traumatiques des nerfs mixles, sont applicables aux lésions anatomiques de la septième paire dans sa continuité. Je ne reviendrai donc pas sur ce

sujet.

I]. — PRONOSTIC DE LA PARALYSIE RHUMATISMALE DE LA SEPTIÈME PAIRE, TIRÉ DE L'ÉTAT DE LA CONTRACTILITÉ ÉLECTRIQUE DES MUSCLES PARALYSÉS.

Il me sera facile de démontrer que l’on peut aussi porter exactement le pronostic local de l’hémiplégie rhumatismale, d’après l’état de la contractilité électro-musculaire. Les recherches que j'ai faites sur ce sujet sont tellement intéressantes, surtout en raison de la fréquence de celte paralysie, que je vais les exposer avec quelques détails.

Pour apprécier à sa juste valeur une médication quelconque, il importe, avant lout, de bien préciser les cas dans lesquels elle a été appliquée, et surtout d’en établir sûrement le pronostic. C'est l'incertitude du pronostic qui n’a que trop accrédité dans le monde cette opinion, à savoir, que la médecine est une science conjecturale, C’est à cause de cette incertitude que l’on voit prôner contre une même affection tant de médications diverses et souvent opposées. Un jour, en effet, telle affection grave cédera à l’expectation ou à des moyens équivalents; un autre jour, une affection absolument identique en apparence se terminera d’une manière fatale.

On a porté aussi loin que possible la science du diagnostic différentiel des maladies. Mais a-t-on mis le même soin à distinguer entre eux les différents cas d’une même maladie? A-t-on toujours cherché quelles sont les causes qui constituent la gravité plus ou moins grande de ces cas particuliers, alors même qu’ils se présentent sous le même aspect? Je crains de dire vrai en répondant né-gativement.

Ces réflexions s’appliquent spécialement à l’hémiplégie de la face a frigore. En effet, qu’on interroge les praticiens sur le pronostic de cette affection : l’un dira que c’est une affection très-légère, qui cède aux moyens les plus simples (à une application de sangsues ou à un vésicatoire derrière l'oreille); l’autre, au contraire, aura toujours vu cette affection guérir difficilement, lentement et quelquefois même résister à tous les traitements, Il n’esl pas rare, en effet de rencontrer de ces paralysies de la septième paire qui n’ont d’autre origine qu’un courant d'air, et qui cependant défigurent

des malades depuis de longues années, D’où peut donc dépendre une telle divergence d'opinions sur le pronostic des hémiplégies rhumatismales de la face? C’est évidemment que l’on n’a pas su distinguer entre eux les divers degrés d'hémiplégies qui se présentent avec une égale distorsion destraits, et parmi lesquelles, cependant, il en est de très-légères, et d’autres, au contraire, trèsrebelles à tous les traitements.

J'ai trouvé, dans l’affaiblissement plus ou moins prononcé de la contractilité électro-musculaire, les signes diagnostiques qui permettent de distinguer les divers degrés de la paralysie de la septième paire, et d’en établir, en conséquence, le pronostic avec une grande certitude, Les faits qui ont été relatés dans la précédente édition en ont fourni la preuve (1).

Il me faut aller au-devant d’une objection qui, si elle était fondée, détruirait la valeur du signe pronostique tiré de l’état de la contractilité électro-musculaire, de ce signe qui permet de prévoir qu’une paralysie de la septième paire offrira une plus ou moins grande résistance aux différents agents thérapeutiques qu’on lui opposera, S'il est vrai, comme l’enseignent quelques physiologistes, que la lésion du nerf facial n’altère l'irritabilité des muscles qu'après quelques semaines, on ne pourra diagnostiquer à temps le degré d’altération de ce nerf. Il n’en est heureusement pas ainsi ; car j'ai établi, par des faits, que la contractilité électro-musculaire est quelquefois abolie ou presque éteinte avant la fin du premier septénaire, chez des sujets frappés d’hémiplégie faciale à la suite d’un courant d'air. En conséquence, il est possible de diagnostiquer de bonne heure (à la fin du premier septénaire), à l’aide de l'exploration électro-musculaire, le degré de la lésion nerveuse, dans l’hémiplégie faciale.

Je reconnais donc deux degrés dans la paralysie rhumatismale de la septième paire : le premier caractérisé par une diminution faible de la contractilité électrique des muscles paralysés, et le second degré par l'abolition ou la diminution considérable de cette propriété. Depuis longtemps j'établis le pronostic de l’hémiplégie faciale rhumatismale sur le degré d’affaiblissement de la contracülité électro-musculaire, et je n’ai pas encore été trompé par ce signe diagnostique. .9'à

En résumé, les faits que j’ai relatés (2) suffisent pour démontrer : 1° que certaines paralysies graves en apparence guérissent facilement et rapidement, quelle que soit la médication employée, tandis que d’autres cas, qui paraissent absolument identiques par leurs signes extérieurs, offrent ane grande résistance aux moyens qu’on

(1) Voy. Duchenne (de Boulogne), Élect, lor., 1861, obs. CXLIII, CXLIV, ‘

(2) Ibid., obs. cuiv, ccv. 3

DUCHENNE. — 3° édition. | 90

eur oppose, ou sont quelquefois même incurables ; 2° que l’exploration éleetro-musculaire permet de distinguer entre eux ces différents degrés de paralysie rhumatismale de la septième paire.

& VIE. — Contracture des muscles de la face, comme terminaison fréquente de la paralysie rhumatismale de Ia septième paire à son deuxième degré.

La contracture des muscles de la face est une des terminaisons ordinaires de la paralysie rhumatismale de la septième paire au deuxième degré. Elle occasionne une difformité incurable et quelquefois une grande gêne dans les mouvements de la face. L'apparition de la contracture des muscles de la face, pendant le cours de la paralysie de la septième paire, peut contre-indiquer l’emploi de la faradisation localisée, ou exiger qu’on en modifie le mode d’application. Il est donc important de la diagnostiquer à temps, sous peine de l’aggraver, lorsqu'on soumet à cette médication une paralysie de la septième paire.

Mais avant d’en exposer les symptômes et le diagnostic, il me faut démontrer par des faits que la contracture est une terminaison fréquente de la paralysie de la septième paire.

I. — FAITS DÉMONTRANT QUE LA CONTRACTURE EST UNE TERMINAISON ASSEZ FRÉQUENTE DE LA PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE AU DEUXIÈME DEGRÉ.

J'avais à peine commencé mes recherches électro-pathologiques, que déjà je remarquais que certains sujets frappés d’hémiplégie faciale, consécutivement à la lésion dela septième paire, étaient affectés, pendant ou après le traitement que je leur avais appliqué, de déformations variées des traits de la face, qui évidemment dépendaient uniquement de la contracture d’un nombre variable de muscles. Je voyais des muscles qui, après avoir recouvré, quelquefois rapidement, leur force tonique, rétablissaient d’abord la régularité des traits, puis les accentuaient graduellement au delà de l’état normal. Ainsi, chez les sujets atteints de cette hémiplégie de la face, ou le petit zygomatique arrondissait, en la creusant, la ligne nasolabiale et donnait une expression chagrine ; ou le grand zygomatique élevait la commissure et donnait une expression de gaieté ; ou le carré des lèvres renversait et abaissait de son côté la lèvre inférieure ; ou l’orbiculaire palpébral diminuait l’ouverture des paupières; ou enfin la face était comme crispée par le froid, sous l'influence de la rétraction en masse de tous les muscles paralysés, elc. Ces phénomènes se manifestèrent chez des sujets dont les traits étaient cependant restés affaissés pendant un temps plus ou moins leng (d’un à plusieurs mois), par suite de la perte de tonicité

des muscles paralysés; mais dans tous ces cas, la contracture et la difformité consécutive de la face avaient été si légères, qu’elles pouvaient certainement échapper à l'observation et être confondues avec les inégalités ou les irrégularités que l’on voit souvent régner entre les deux côtés de la face, à l’état normal. Aussi ai-je rencontré des observateurs qui n'étaient pas convaincus qué ces phénomènes fussent réellement produits par des contractures museulaires.

Les faits que j’ai exposés comme exemples, dans les précédentes éditions (1), me permettent de conclure que la contracture partielle ou générale des muscles paralysés est une terminaison assez fréquente de l’hémiplégie faciale à frigore.

IT. — SIGNES DIAGNOSTIQUES PRÉCURSEURS DE LA CONTRACTURE DES MUSCLES, DANS L'HÉMIPLÉGIE DITE RHUMATISMALE DE LA FACE.

S'il est une maladie à laqueile on doive appliquer cette maxime : Principus obsta, c’est certainement la contracture des muscles de la face ; car, à un certain degré, elle est incurable, et peut être aggravée comme je l’ai déjà dit, par certaines médications. Pour la prévenir, il faut la diagnostiquer à temps, ce qui n’est pas toujours facile. C’est dans quelques-uns des symptômes suivants qu’il faut chercher les signes qui annoncent le début de cette affection musculaire.

À. — Un spasme qui survient dans un muscle paralysé de la face, sous l'influence de son excitation artificielle, comme la faradisation à intermitiences rapides, ou qui est provoqué par une friction pratiquée sur la muqueuse buccale, est un signe précurseur de la contracture de ce muscle.

— Cette proposition m’a été démontrée par des faits nombreux dont j'ai rapporté plusieurs exemples dans les précédentes éditions.

B. — Le retour rapide de la force tonique, dans un muscle de la face paralysé el privé de sa contractilité électrique, annonce généralement Sa contracture prochaine. — Le Spasme précurseur de la contracture musculaire n’existe pas toujours; de sorte qu’on ne reconnaît alors cette affection que lorsqu'elle a déjà déformé les traits. Cependant j'ai remarqué que les sujets, chez lesquels la contracture s’est déclarée, avaient recouvré la tonicité de leurs muscles paralysés plus rapidement que ceux qui n’avaient pas eu de contracture. Ainsi, J'ai dit précédemment que les muscles, dont la contractilité électrique était abolie, recouvraient leur tonicité bien avant les mouvements volontaires. Cette première période de retour de la tonicité à l’étal normal a lieu ordinairement dans un certain ordre. Il faut, en général, deux ou trois semaines, dans la paralysie de la septième paire au deuxième degré, pour que le premier mouvement tonique se manifeste. C’est d’abord le buccinateur qui paraît avoir le plus de

(1) Duchenne (de Boulogne), Élect. loc., 1855, obs. cLv, cuix, et 1861, obs, CLVILE, et CLIX.

tendance à recouvrer sa puissance tonique; après lui viennent dans l’ordre suivant : le grand zygomatique, le petit zygomatique, l’élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, le pinnal radié, le carré, le triangulaire des lèvres, le releveur de la houppe du menton, l'orbiculaire des lèvres, l’orbiculaire des paupières, le frontal etlesourcilier, letriangulaire dunezet le dilatateur de l'aile du nez. Ces détails ont une importance réelle, car j'ai remarqué que si un de ces muscles paralysés de la face reprend plus rapidement que d'ordinaire sa tonicité (dans le premier septénaire),etsurtout quand ce muscle retrouve cette propriété, pour ainsi dire, avant son tour, j'ai remarqué, dis-je, que ce phénomène, heureux en apparence, était le commencement d’une contracture qui ne tardait pas à accentuer les traits plus qu’à l’état normal, puis à s’aggraver progressivement. J'indique donc ce retour rapide et insolite de la puissance tonique dans un muscle paralysé au deuxième degré, comme un signe probable de la contracture prochaine de ce muscle, signe précieux de diagnostic, dans l’absence du spasme musculaire.

. Quelques malades ont éprouvé des douleurs névralgiques siégeant dans les divisions de la cinquième paire. Chez d’autres sujets, les muscles étaient sensibles à la pression; mais ce n’était qu'une complication dont on ne pourrait faire un signe diagnostique, car la plupart des malades affectés de contracture n'ont pas éprouvé la moindre souffrance.

On verra bientôt combien il importe au médecin de connaître les signes précurseurs de la contracture musculaire, lorsqu'il est appelé à juger l'opportunité de l’emploi de la faradisation localisée ou à indiquer le mode d'application qu’il convient de choisir, dans le traitement de l’hémiplégie rhumatismale de la face.

III. — SYMPTOMES DE LA CONTRACTURE MUSCULAIRE CONSÉCUTIVE A LA PARALYSIE DE LA SEPTIÈME PAIRE.

J'ai dit ci-dessus, en exposant les’ signes précurseurs de la contracture qui survient dans le cours d’une paralysie de la septième paire, que les traits ou quelques-uns des traits primilivement affaissés reprennent progressivement leur expression naturelle par le retour de la force tonique dans les muscles paralysés, et que ces traits se prononcent de plus en plus.

Si la contracture se déclarait à la foïs dans tous les muscles paralysés de la face, la physionomie prendrait une expression tellement étrange, que l'attention en serait immédiatement frappée; mais c’est toujours partiellement que les muscles sont frappés au début de cette affection, alors même qu’elle doit se généraliser par la suite; il faut une assez grande attention pour la diagnostiquer, quand elle se fixe dans certains muscles. On la reconnaît facilement, si elle se

montre dans le grand ou le petit zygomatique. Dans le premier cas, la commissure est, pendant le repos musculaire, plus élevée, du côté. malade que du côté sain; dans le second cas, la ligne nasolabiale est plus creuse et plus arrondie ; mais quand la contracture établit son siége dans d’autres petits muscles, comme le pinnalradié, le transverse du nez, le releveur de la houppe du menton, etc., le diagnostic exact de cette affection devient difficile, si l’on ne connaît pas exactement l’action individuelle ou expressive de ces muscles. Je me trouvais dans d’excellentes conditions pour observer ces contractures partielles des muscles de la face ; car ayant pu produire par la faradisation localisée chacune des contractions individuelles de ces muscles, je connaissais parfaitement l'expression qui leur est propre, depuis le premier degré jusqu’au degré le plus avancé de la contraction. Ces expressions, ou plutôt ces signes caractéristiques de la contraction individuelle des muscles sont, on le conçoit, ceux de la contracture. Pour la description de ces signes de la contraction ou de la contracture individuelle des muscles, je renvoie le lecteur au travail (1) dans lequel j’ai exposé l’étude de l’action individuelle et des fonctions des muscles de la face par la faradisation localisée,

En même temps ou après que les muscles paralysés de la face sont contracturés, on les voit ordinairement recouvrer leurs mouvements volontaires.

Une fois seulement j’ai observé une paralysie rhumatismale de la septième paire, qui, après quatre ans, était encore complète, et dans laquelle quelques-uns des muscles paralysés étaient contracturés (2).

Les muscles contracturés se rétractent quelquefois à la longue, et alors ce n’est plus une simple difformité de la face qui tourmente les malades, c’est une gêne considérable dans les mouvements,

OBsERvATION CLXXIV. — En 1851, un confrère me présenta un de ses clients, M. X..., demeurant rue d'Alger, n° 5, qui avait été affecté, deux ans auparavant, d'une hémiplégie faciale gauche, occasionnée par un courant d'air. Ses mouvements étaient revenus incomplétement ; sa joue, primitivement flasque et gonflée, était devenue roide et s’était aplatie progressivement. Cette roideur lui occasionnait une gêne continuelle pour tous les mouvements de la face ; l’écartement des mâchocires était plus limité. En portant le doigt dans la bouche, je sentis une sorte de corde dure, inextensible, formée évidemment par le buccinateur rétracté, et tellement saillante en dedans, que le malade se mordait la joue quand il rapprochait les mâchoires, ce qui lui causait une grande gêne pendant la mastication.

(1) Duchenne (de Boulogne), Mécanisme de la physionomie humaïne, etc., 1866, (2) Ibid., Elect. loc., obs. czx, p. 680, 1861.

J'ai rapporté une autre observation dans laquelle le sujet éprouvait également de la gêne occasionnée par la rétraction de son buccinateur ; de plus, son orbiculaire des paupières était rétracté au point que la cornée en était presque entièrement couverte.

Je ne crois pas devoir décrire les signes de la rétraction de chacun des muscles de la face, puisqu'ils sont ceux de la contracture arrivée à ses dernières limites ; elle en diffère seulement par l'impossibilité où l’on est de la faire disparaître par des tractions exercées sur les muscles, dans le sens de leur longueur.

Si je suis entré dans d’aussi longs développements sur la contracture consécutive à la paralysie rhumatismale de la septième paire, c’est que l’histoire de la contracture consécutive à la paralysie de la septième paire n’ayant pas encore été écrite, — que je sache, — ei la science en possédant seulement quelques cas incomplétement étudiés, je devais prouver sa fréquence, en faire connaître les symptômes et la marche, en même temps que j’en posais le diagnostic local, fondé sur la connaissance de l’action expressive de chaeun des muscles de la face.

$S WEXK. — Traitement par la faradisation localisée.