I[. — TROUBLES FONCTIONNELS ET SIGNES DIAGNOSTIQUES

Étant bien connue l’action propre du long péronier et les fonctions importantes qu’il remplit, on prévoit quels doivent être les troubles fonctionnels, occasionnés par la paralysie de ce muscle; je vais les décrire.

Dès que le long péronier est paralysé, le premier métatarsien s'élève progressivement, entraînant après lui le premier cunéiforme et le scaphoïde, de telle sorte que la courbe de la voûte plantaire diminue peu à peu et finit par disparaître complétement; le pied devient plat. Si alors on examine la face plantaire, on remarque que sa moitié antérieure regarde en dedans, c'est-à-dire que le pied est varus dans sa moilié antérieure. Il en résulle que le pied ne peut pas poser à plat sur un plan horizontal, et que, dans la sta. lion debout, la partie antérieure du pied ne touche le sol que par son bord externe. En vain le malade essaye-t-il d’abaisser la tête de son premier métalarsien, alors qu’il a perdu la faculté de contracter son long péronier ; en vain lui voit-on fléchir instinctivement son gros orteil par la contraction énergique de son adducteur et de son court fléchisseur, afin de trouver un point d'appui sur le bord interne de son avant-pied; la saillie sous-métatarsienne reste élevée el ne peut toucher le sol,

Or voici la série d’accidents dont il ne tarde à souffrir, après une longue marche ou pendant une station prolongée. Il éprouve d’abord un engourdissement, des fourmillements, puis des pi-

cotements avec de la fatigue dans la plante du pied. Plus tard il se plaint de douleurs situées en avant et au-dessous de la malléole externe, et qu'il attribue ordinairement à une foulure (le pied, selon son expression, lui ayant tourné). À dater de ce moment, il s'aperçoit que son pied tourne de plus en plus en dehors et qu’il reste dans cette attitude; alors est-on appelé à examiner le malade, on constate qu'il est affecté d’un pied plat valqus douloureux, et que les muscles court péronier, ou long extenseur des orteils, et quelquefois ces deux muscles sont contracturés à la fois.

Tel est le mode de développement du pied plat valgus douloureux, consécutivement à la paraiysie du long péronier.

Les phénomènes morbides qui en signalent les diverses périodes concordent parfaitement avec les faits électro-physiologiques exposés ci-dessus, les uns et les autres se confirment mutuellement.

Ainsi, dans la première période de la paralysie du long péronier, la force tonique du jambier antérieur, son antagoniste, élève progressivement la tête du premier métatarsien, et détruit la voûte plantaire ; le pied présente alors la forme d’un pied plat varus dans sa moitié antérieure, dont le bord externe peut seul être appliqué contre le sol pendant la station et la marche. De là l’engourdissement, les fourmillements et la fatigue du pied, occasionnés par la compression de son bord plantaire externe, pendant une marche ou une station un peu longues.

Ce faux point d'appui est la cause des accidents qui produisent la seconde période du pied plat valgus. En effet, le corps ne peut pas longtemps reposer impunément surle bord externe de l’avantpied, comme il appuie, à l’état normal, sur la saillie sous-métatarsienne, pilier antérieur de la voûte plantaire. En voici l’explication, La puissance qui agit de bas en haut sur la saillie sous-métatarsienne, solidement fixée au bord externe du pied par la contraction du long péronier, ne peut mettre en jeu que l'articulation tibio-tarsienne, dans le sens de la flexion ; tandis que la même force agissant également de bas en haut sur le dernier métatarsien, tend à mouvoir principalement l'articulation calcanéo-astragalienne, dans le sens de l’abduction. Or ne sait-on pas que la masse musculaire énorme du triceps sural, dont l’attache au calcanéum se fait dans des conditions si favorables, s'oppose énergiquement à la flexion de l’articulation tibio-tarsienne, tandis que le jambier postérieur seul s'oppose au mouvement d'abduction de l'articulation calcanéo-astragalienne. On comprendra donc que, si l’avant-pied ne peut plus appuyer sur le sol que par son bord externe, le poids du corps fasse tourner Particulation calcanéo-astragalienne dans le sens de l’abduelion; on conçoit aussi que le jambier postérieur n’ait pas la force de s’y opposer constamment, comme le puissant

triceps sural s’oppose à la flexion de l'articulation tibio-astragalienne, flexion qui est produite par le poids du corps. C’est ainsi que s'explique la douleur qui, dans la paralysie du long péronier, siége en avant et au-dessous de la malléole externe. Cette douleur est alors produite par la pression très-forte et réitérée des surfaces articulaires du calcanéum de l’astragale et des tissus nerveux et vasculai'es placés entre elles, pression qui, dans l’abduction exagérée, a lieu inévitablement. L’irritation occasionnée par ces foulures articulaires provoque, par action réflexe, la contracture des muscles les plus voisins du point douloureux: du court péronier latéral et du long extenseur des orteils, qui alors maintiennent d’une manière continue et exagèrent le valgus pied plat. Est-il besoin d’ajouter que les ligaménts s’accommodent, à la longue, à cette déformation du pied, c’est-à-dire qu’ils se rétractent dans un sens et s’allongent dans le sens opposé? Enfin les surfaces articulaires s’altôrent.

Il m'a semblé que la solution de mon problème serait bien plus complète, si je démontrais par des faits que les troubles fonctionnels (les douleurs pendant la station et la marche) et que la déformation du pied (le pied plat) disparaissent par la guérison de la paralysie ou de la faiblesse du long péronier. Or c’est ce que j'ai obtenu par la faradisation localisée, dans les faits que j’ai exposés.

J’ai suivi assez souvent les phases diverses du pied plat valgus, pour oser croire que la genèse que je viens d’exposer est applicable, en général, au pied plat valgus accidentel et même congénital,

Cette genèse du pied plat valgus n’était pas une simple théorie; je l’avais appuyée de tant de preuves électro-physiologiques, dans mon premier Mémoire sur cette étude physiologique (1) que j’espérais avoir alors porté la conviction dans tous les esprits. Mais les arguments qu’un praticien des plus distingués, Bonnet (de Lyon), m'a opposés dans ses leçons cliniques, arguments que j'ai refutés, m'ont fait sentir la nécessité de rechercher de nouvelles preuves à l'appui de cette genèse du pied plat valgus douloureux. Ces preuves ont été puisées dans les faits électro-thérapeutiques que j'ai recueillis.

La relation de ces faits a eu en même temps l'avantage de faire ressortir l’importance de ce nouveau traitement rationnel (j'allais dire physiologique) du pied plat que la chirurgie n’a jamais guéri et qu’elle a même aggravé. Voici le sommaire de l’un de ces faits dont les détails ont élé exposés dans la précédente édition (2).

OBservaTION CXOV, — Pied plat valqus douloureux accidentel, — Paralysie

(1) Duchenne, Archives générales de médecine, 1856. (2) Duchenne {de Boulogne), Elect. loc, 1861, obs. CXGVIT.

du long péronier. — Contracture de l'extenseur commun des orteils, du long péronier et du court péronier latéral. — Guérison des douleurs; retoür de la voûte plantaire par la faradisation, malgré la persistance du valqus, qui ne guérit plus tard que par des manipulations de reboutage exercées en sens contraire de ce valqus. — Disparilion des durillons anormaux.

Ce fait thérapeutique, un de ceux dont la faradisation ait le plus à s’enorgueillir à juste titre, démontre de la manière la plus complète l’exactitude de la théorie que j’ai exposée sur le mécanisme du pied plat et sur les troubles fonctionnels qu’il occasionne dans la station et dans la marche.

En effet j'avais, dans ce cas, attribué à la paralysie ou à la faiblesse du long péronier, le pied plat et l’impossibité ou la difficulté d’abaisser avec force la saillie sous-mélatarsienne; ce qui avait forcé conséquemment le bord externe de l’avant-pied de s’appliquer seul sur le sol, pendant la station et la marche. Je disais que, par le fait de ce faux point d’appui de la pase de sustentalion, ie poids du corps et la résistance du sol avaient agi d’une manière vicieuse sur Particulation sous-astragalienne, en la sollicitant à se mouvoir dans le sens de l’abduction; ce qui avait produit secondairement le valgus. Je soutenais qu'il en était résulté une pression douloureuse sur certains points des surfaces articulaires de l’astragale et du calcanéum, et que ces douleurs articulaires avaient ensuite provoqué ou entretenu des contraciures musculaires réflexes qui avaient aggravé le valgus; enfin ies durillons anormaux me semblaient être produits par les faux points d'appui du pied sur le sol.

Eh bien! s’il était vrai que tous ces désordres, ces troubles fonctionnels fussent la conséquence de la paralysie du long péronier, la guérison seule de cette dernière affection devait les faire disparaître. C’est, en effet, ce qui est arrivé dans le cas dont j'ai exposé la relation.

On a sans doute remarqué que l’heureuse influence du développement progressif de la force du long péronier s’est fait rapidement senlir, par la cessalion des douleurs, par le retour de Ja voûle plantaire, etc., bien que le valgus fût encore maintenu par d'anciennes brides. C’est que le pied pouvant alors, grâce au retour de la force de ce muscle, reposer, pendant la marche et la station, sur la saillie sous-métatarsienne (sur le pilier antérieur de la voûte plantaire), le poids du corps et la résistance du sol agissaient principalement sur l'articulation tibio-tarsienne et ne produisaient plus conséquemment l’'écrasement des tissus placés entre les surfaces correspondantes de l'articulation sous-astragalienne, comme lorsque le pied appuyait sur son bord externe. Il a suffi ensuite de quelques manie pulations de reboutage pour détruire les brides ou les rétraclions

Jligamenteuses qui entretenaient le valgus. Ce valgus, enfin, ne s’est plus reproduit, quoique la malade ne portât point d'appareil et continuât de marcher, parce que la cause productrice principale de ce valgus, la station sur le bord externe du pied, n’existait plus.

Et cependant la réduction du valgus par la ténotomie des muscles rétractés et par certaines manipulations, quand il n’y a que des contraclures ou des résistances ligamenteuses, est la première et même la seule pratique qui, jusqu’à ce jour, ait préoccupé le chirurgien! Tout en reconnaissant l'utilité sinon la nécessité d’en venir {ôt ou tard à cette intervention de la chirurgie, le fait thérapeutique précédent démontre que cette déformation du pied n’est pas la maladie ou la lésion principale qui doive être combattue avant tout. Je puis même ajouter que l’on est peu avancé, alors même que l’on a triomphé de cette lésion secondaire.

Le fait suivant démontre la vérité de cette assertion encore mieux que le précédent.

OgsenvarTioN CXCVI. — Pied plat valgus douloureux accidentel, datañt de deux ans. — Contracture du court péronier et du long extenseur des orteils, — Paralysie du long péronier. — Guérison sous l'influence de la faradisation de celte paralysie, et conséquemment des douleurs, du pied plut, accidents qui avaient persisté après la ténolomie, malgré lu réduction du valqus.

De même que pour le pied plat valgus douloureux accidentel, de même, dans le pied plat valgus douloureux congénital, l’expérimentation est venue confirmer l'exactitude de la genèse du valgus secondaire que je viens d’exposer. Ainsi, il n’est pas jusqu’à ce jour un pied plat valgus congénital douloureux, chez lequel je n’aie pas vu la douleur provoquée par la station ou la marche disparaître rapidement sous l'influence de la faradisation du long péronier. Les malades ont remarqué alors qu’ils appuyaient de mieux en mieux

(*) Pied plat valgus avant le traitement,

(**) Mème pied après le traitement.

DUCHENNE. — ‘© édition. 63

sur la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, où l’on voyait d’ailleurs apparaître un épaississement de l’épiderme. Dans plusieurs cas même et chez de jeunes sujets, cette excitation faradique suflisamment prolongée du long péronier a formé la voûte plantaire dont la courbe a augmenté progressivement,

Je ne veux pas entrer trop avant dans celte question thérapeutique dont tout le monde comprend l’importance et la nouveauté. Je n’en ai parlé ici qu’au point de vue du problème pathologique que j'avais à résoudre, à savoir : 4° que le long péronier latéral est le seul muscle de la voûte plantaire qui maintienne solidement abais= sée la saillie sous-métatarsienne (que j'ai appelée pilier antérieur de la voûte plantaire ou talon antérieur) ; 2° que par le fait de son défaat d'action, il se produit un pied plat, accidentel ou congénital, et secondairement un valgus ; 3° que ce pied plat occasionne des troubles spéciaux pendant la marche et la station; 4° qu'il provoque des déformations et des douleurs qui peuvent alors être attribuées à un faux point d'appui sur le bord externe du pied.

III. — RÉFUTATION DES OBJECTIONS DE BONNET (DE LYON) CONTRE LES PRINCIPES PHYSIOLOGIQUES EXPOSÉS DANS CE PARAGRAPHE,

La solution d’un des problèmes importants de ce paragraphe, l’action propre du long péronier latéral, est aussi complète que possible ; les éiéments de ma démonstration ont été puisés dans l’expérimentation électrophysiologique, dans la pathologie et dans la thérapeutique, éléments, qui eux-mêmes se sont contrôlés et prouvés mutuellement.

Malgré cet ensemble de preuves, les nouveaux principes physiologiques qui ont mis en lumière la genèse du pied plat valgus, n’ont pas été compris, à mon grand regret, par Am. Bonnet (de Lyon). Ce célèbre chirurgien m'a fait l'honneur de les discuter et de les combattre dans des leçons cliniques.

Bonnet est, on le sait, un de ceux qui se sont occupés avec le plus de distinction des difformités qui peuvent affecter le pied, et en particulier de l’espèce de valgus désignée sous le nom de pied plat valgus douloureux. La haute position scientifique de mon contradicteur ne me permet pas de laisser ses arguments sans réplique.

« Je ne puis passer sous silence, dit Am. Bonnet, les idées de M. Duchenne (de Boulogne) sur la genèse du pied plat valgus, car elles trouvent ici une application directe. Elles peuvent se résumer ainsi : Le long péronier latéral abaisse le bord interne de l’avant-pied et maintient la voûte plantaire. Quand il est paralysé, le pied plat valgus survient . Ces assertions sont tellement en opposilion avec ce que l'observation démontre, que nous chercherons à leur répondre, et par le raisonnement, et par les faits. »

Ces raisonnements de Bonnet et ces faits sont autant d’erreurs physiologiques ou de diagnostic, je vais le prouver :

(1) Les détails de ce fait ont.été exposés dans la 2e édition de l’Élect. loc. 1861, obs. CXCVIIL.

1° « Et d’abord, dit Bonnet, en même temps que le long péronier abaisse la pointe du pied, ne le renverse-t-il pas en dehors et ne le porte-t-il pas dans l’abduction. Ce sont là les éléments essentiels du valgus (1). »

Oui, certes, ce sont bien là les éléments d’un valgus, mais d’une espèce de valgus pied creux, et non du valgus pied plat, dont Bonnet veut contester la genèse que j'ai proposée. Cette espèce de valgus pied creux par contracture du long péronier a été méconnue par Bonnet; il est vrai qu'elle n’avait pas été décrite avant mes recherches.

Dans l’article V du chapitre consacré à l’étude des contractures des muscles moteurs du pied, je relaterai des cas de pied creux valgus par contracture du long péronier que l’expérimentation élecitro-physiologique m'avait fait entrevoir longtemps avant d’avoir eu l'occasion de les observer.

Ces faits cliniques, qui ne sont pas rares, comme on Île verra, et que l’on trouvera sans doute plus fréquents, quand on saura les diagnostiquer, démontrent que l’augmentation de la voûte plantaire est inséparable de la contracture du long péronier. En conséquence, l'existence du pied plat exclut nécessairement toute idée de contracture da long péronier, et comme corollaire de cette déduction, je conclus de ce qui précède que l’action propre ou la contracture du long péronier, loin de fournir les éléments essentiels du pied plat valqus, comme le croyait Bonnet, produit au contraire un pied creux.

20 Voici le second argument de Bonnet: « Dans les cas de pied bot valgus par rétraction musculaire, l'extrémité antérieure du premier métatarsien (dit-il) se relève ; si la voûte plantaire s’aplatit, c’est que les extenseurs ont vaincu le long péronier, qui dès lors ne fait plus que renverser le pied en dehors et le porter dans l’abduction. »

Cette objection est, s’il est possible, encore plus malheureuse que la première; c’est une grosse erreur physiologique. Il est, en effet, démontré par l'expérience électro-physiologique directe que le long extenseur des orteils (fléchisseur abducteur du pied) est absolument sans action sur le bord interne de l’avant-pied, et que le jambier antérieur est le muscle destructeur de la voûte plantaire et le seul antagoniste du long péronier.

3° Passons maintenant aux faits qui me sont opposés par mon célèbre contradicteur.

« Mais, dit plus loin Bonnet, les faits sont des arguments d’une bien plus grande valeur. Voyez nos premières observations. Il a suffi de couper le tendon des péroniers, et sans effort le pied plat a été ramené à sa direction normale. »

Dans ces cas de pieds plats valgus opérés et rapportés par Bonnet, le court péronier était contracturé. La section de ce muscle devait donc permettre la réduction immédiate du valgus. Bonnet croyait, il est vrai,

(1) Delore. Du pied plat valqus douloureux, clinique chirurgicale de M. Bonnet (de Lyon), (Bulletin gén. de thérapeutique méd. et chir., t. CIV, p. 480 et 536). — Voyez aussi Amédée Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires. Paris, 1853, p. 491 et suiv.

que dans ces pieds plats la déviation du pied était maintenue principalement par la rétraction du long péronier. C’est pourquoi il s’en est fait une arme contre mes idées sur la genèse du pied plat valgus. Il est aujourd’hui de toute évidence que c'était de sa part une erreur de diagnostic, puisque j'ai démontré plus haut que l'existence du pied plat exclut toute possibilité de contracture de ce muscle.

C’est sans aucun doute le relief considérable du tendan du court péronier, derrière la malléole externe, dans les cas de contracture de ce muscle, qui a fait croire à l'existence de la contracture des deux péroniers. Il est extrêmement difiicile, sinon impossible de reconnaitre, à la saillie de ce relief, si l’un ou l’autre de ces muscles, ou si ies deux muscles à la fois sont dans un état de contracture. Que l’on fasse contracter ces muscles isolément et alternativement (1) ou ensemble, par la faradisation localisée, en maintenant le doigt placé sur leur tendon, et l’on se convaincra de l'exactitude de mon assertion. On ne reconnaît la contracture du court péronier que par le soulèvement et la tension de son tendon au niveau de son attache au dernier métatarsien et par les mouvements qui lui sont propres (ils seront décrits bientôt). L'absence de la saillie de ce dernier tendon dans le point indiqué, et l’abaissement du bord interne de l’avant-pied, suivi d’un mouvement d’abduction du pied, annoncent seuls la contraction isolée du long péronier.

L'erreur de diagnostic commise par Bonnet (je devrais dire par les chirurgiens, dans des cas analogues) a fait adopter en chirurgie une opération déplorable (la ténotomie des péroniers latéraux derrière la malléole externe). Il a été, en effet, démontré par les faits que j'ai rapportés précédemment, que le pied plat valgus est, en général, occasionné par le défaut ou par l'insuffisance d'action du long péronier latéral; le mécanisme des déformations et des accidents qui en sont la conséquence est parfaitement connu. En conséquence, une opération dans laquelle on divise le tendon de ce muscle qui n’est pas contracturé, comme cela est maintenant établi, aggrave infailliblement la maladie principale : le pied plat et Ja tendance au valgus. Si la rétraction du court péronier fait obstacle à la réduction du valgus, la division doit être faite près de son attache au dernier métatarsien. En suivant ce précepte, déduit des données physiologiques que j'ai exposées, non-seulement on ne lèse pas un muscle qui n’est pas contracturé, mais on se ménage la facilité de traiter sa paralysie ou d'augmenter sa force par la faradisation, el d'arriver ainsi à la cure radicale de la maladie. Telle a été, dans le cas de pied plat valgus douloureux que j'ai relaté dans mon Mémoire adressé en 1856 à la sociéte de Chirurgie, obs. Il, la méthode opératoire suivie par M. Richard, qui s'était pénétré des principes physiologiques que j'ai exposés.

On me pardonnera, j'espère, cette excursion chirurgicale, puisqu'elle fait ressortir l'importance des principes physiologiques que je défends, en montraut une des déductions pratiques que l’on peut en tirer.

En résumé, il est démontré que les arguments et les faits opposés par

(1) Il est vrai que Bonnet nie, dans sa critique, la possibilité d'obtenir ces contractions isolées. Comme cette expérience a été faite des milliers de fois, et très-souvent publiquement, son objection n’a point de valeur.