CHAPITRE PREMIER

PARALYSIES CONSÉCUTIVES AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES ET DES PARALYSIES OBSTÉTRICALES INFANTILES AVEC OU SANS COMPLICATIONS (FRACTURES, LUXATIONS).

1° Les faits, que je vais exposer sur les paralysies consécutives aux lésionstraumatiques des nerfs mixtes offrent un degré de certitude égal à celui qu’on obtient dans les vivisections; 2° les paralysies traumatiques, en apparence les mêmes et qu’il est impossible de distinguer entre elles, pendant les premières semaines, en s’aidant des signes ordinaires, fournis par la séméiologie, différent cependant essentiellement les unes des autres, quant à lear gravité et à leur marche; 3° l'exploration électro-musculaire permel de reconnaîlre celles dans lesquelles les muscles doivent rester paralysés et s’atrophier, quoi qu’on fasse, pendant six à douze mois, de celles dans lesquelles la paralysie reviendra, à coup sûr, rapidement ou spontanément, soit à l’aide des médications ordinaires et surtout de la faradisation localisée, sans passer par l’atrophie ; 4° enfin, les paralysies traumatiques les plus graves, celles dans lesquelles la nutrition est profondément altérée, et qui, à cause de cela, ont été regardées comme incurables, sont, pour la plupart, susceptibles de guérir ou de s'améliorer par la faradisation localisée appliquée convenablement à une certaine époque de la maladie, alors même qu’elles durent depuis quatre ou cinq ans et que les membres sont décharnés,

Il suffit de savoir combien ces paralysies traumatiques sont fré-

quentes dans la classe ouvrière, et surtout dans l’armée, en temps de gucrre, à la suite des plaies d’armes à feu, qui lèsent les troncs nerveux d’une manière plus ou moins grave, pour saisir l’imporlance d’un travail qui promet de tels résultats.

Depuis la première publication de ce travail, en 1852 (1), et depuis les précédentes éditions de ce livre, les faits cliniques sont venus de toutes parts, surlout après la dernière guerre de sécession des États-Unis (2), confirmer les déductions que j'ai Lirées de mes propres observations; il me paraît superflu de les exposer toutes avec leurs détails, D'ailleurs, l'abondance des matières qui composeront celle seconde partie, et le peu d'espace dont j'ai à disposer, ne me le permettraient pas, Je renverrai donc le lecteur aux précédentes éditions ou aux journaux dans lesquels ils ont été publiés, dans tous leurs détails; je me bornerai à faire conniîlre les sommairés de la plupart de ces faits cliniques et de quelques-unes des principales observations que j’ai recueillies dans ma pratique, depuis la dernière édition, et je les ferai suivre de réflexions sur les principaux faits qui en sont ressortis. Plusieurs d’entre elles seront néanmoins relatées avec détails et formeront ainsi le éableau des symptômes, de la marche de cette espèce de paralysie. Ils permettront ainsi de suivre, pas à pas, l'influence de la faradisation localisée sur les circulations locales sur la nutrition et sur la molilité des membres paralysés et atrophiés.

. La relation détaillée ou sommaire de tous ces faits cliniques, et les réflexions qui les suivront, seront le sujet du premier article de ce chapitre. Comme il est impossible d'apprécier la valeur des faits thérapeutiques, sans distinguer entre eux les cas particuliers et leur degré de gravité, je ferai, dans un deuxième article, précéder mes déductions thérapeutiques que j’exposerai dans un troisième article de quelques considérations sur le diagnostic et sur le pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, diagnostic et pronostic qui ne peuvent être éclairés que par l'exploration électro-musculaire. Dans un qualrième article, je traiterai des paralysies obstétricales infantiles, qui sont produites aussi par des lésions traumatiques des nerfs mixtes. |

ARTICLE PREMIER

Je diviserai les paralysies dont j'ai à relater ou à citer sommairement les observations, en paralysies récentes el en paralysies an-

(1) Ce travail à été couronné en 1852 par la Société de médecine de Gand. (2; Publiés par M. Duchenne (de Boulogne) fils, dars la Gazette des hôpitaux.

ciennes. Dans les premières, je réunirai les paraiysies qui ne dataient que d’un à six septénaires; dans les secondes, seront comprises celles qui comptaient déjà six mois à quatre années de durée.

$ I. — Paralysies récentes, consécutives anx lésions traumatiques des nerfs mixtes datant d'un à six septénaires, au moment du traitement.

OBsERvATION XILL. — Paralysie atrophique du membre supéricur, consécutive à une luxation scapulo-humérale (variété intra-coracoidienne des modernes), avec atrophie des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main. — Diagnostic du degré de lésion de chacun des filets ou des fibres primilives qui animent les muscles paralysés, établi au moyen de lu furad'sation localisée. — Pronostic différentiel tiré de l’état de la contractililé électrique de chacun de cos muscles. — Furadisation loralisée, appliquée un mois après l'accident; guérison rapide dans les muscles qui ont conservé leur contractilité électrique, et très-lente dans ceux qui l'ont perdu (1).

Le 3 février 1850, est entré à l'Hôtel-Dieu , salle Saiote-Marthe, n° 23 service -clinique du professeur Roux, le noumé Vanbelle, tailleur, âgé de 25 ans. Son attitude dénotait, à première vue, une affection de l’épaule gauche, Interrogé sur ce qui lui était arrivé, il raconta que pendant une rixe il perdit l'équilibre et tomba par terre. Ses souvenirs sur la manière dont il tomba sur le sol étaient trop confus pour éclairer le mécanisme de son accident; aussi se borna-f-on à constater son état. Le diagnoslic n’ofrait donc aucune difficulté; ce malade avait une luxation de l’épaule en avant (variété in‘ra-coracoïdienne des auteurs modernes). Tous les mouvements imprimés au membre provoquaient de vives douleurs, et les quelques tentatives faites pour rétablir les os dans leur position naturelle, sans d’ailleurs faire sortir le malade de son lit et sans employer la moindre violence, déterminaieat, dans (ous les muscles du membre, de violentes contractions que la volonté du malade ne pouvait empêcher. Ce qu'il y a d’important à noter, c’est que, lorsqu'on se bornait à soutenir son membre, sans chercher à lui faire exécuter aucun mouvement, les muscles ne se contractaient pas; mais si, par un mouvement, on déterminait de la dou'eur, aussitôt tout le membre se roidissait, et des contractions énergiques se manifestaient dans tous les muscles du membre, soit qu’elles fussent volontaires ou simplement instinctives, comme cela s’observe dans tous les muscles non paralysés qui. avoisinent ou protégent ure région accidentellement douloureuse. Les indications de la réduction n'étaient pas tellement pressantes que l’on ne pût attendre un peu, On remit l'opération au lendemain.

Quand on revit le malade, le lendemain matin, la tête de l'humérus avait changé de place; elle n'était plus en avant sous le grand pectoral, mais directement en bas, dans le creux axillaire, au-dessous de la cavité

(1) En raison de son importance, et comme tableau de cette espèce de paralysie, celte observation sera rapportée dans tous ses détails.

glénoïde; ce déplacement s'était opéré spontanément. On chercha à imprimer au membre quelques mouvements qui étaient assez douloureux ; mais, contrairement à ce qui se passait la veille, ses muscles reslaient dans une résolution complète. On invita le malade à faire quelques mouvements, mais il avait perdu la faculté de faire contracter ses muscles; ceux de la main, de l’avant-bras et du bras notamment, avaient complétement perdu leur motilité ; les pectoraux, le grand dorsal et quelquesuns des muscles de l’épaule conservaient leur contractilité et pouvaient imprimer quelques mouvements aux bras. L'action de ces muscles, d’ailleurs, était assez énergique pour que la réduction pût en éprouver quelque difficulté; aussi dut-on faire usage du chloroforme pour opérer la réduction de la luxation, qui se fit sans le moiudre obstacle, dès que le malade fut endormi. Un nouvel examen fit constater que la paralysie étail bien uniquement limitée aux muscles, et que la sensibilité de la peau n’était nullement affectée.

La réduction opérée, le malade ne ressentit qu’une douleur modérée dans l'articulation, et dit sentir seulement un peu d’engourdissement dans la main et l’avant-bras du côté gauche. Il ne pouvaif, en aucune manière, faire contracter ses muscles. Au bout de quelques jours, la douleur qui, après l'accident, siégeait dans l'articulation scapulo-humérale, était dissipée. Cependant le membre restait loujours dans la résolution, et aucun mouvement n’était possible ni dans la main ni dans l'avantbras. Le bras seul, à la faveur du grand pectoral, pouvait être ramené en avant, mais l'élévation était complétement empêchée. La sensibilité culanée, examinée de nouveau, conservait toujours son intégrité. Pendant tout le reste du mois de février, il ne s’opéra aucun changement; la paralysie musculaire persista aussi complète qu’au commencement, et la sensibilité n'éprouva aucune altération. Cependant le volume du membre diminua peu à peu; les muscles s’émacièrent. M. Roux m'engagea à essayer les effets de l'électricité. Le 2 mars (un mois après l'accident), je pus constater les faits suivants : le membre paralysé était notablement moins volumineux que celui du côté sain; les mouvements volontaires étaient complétement perdus à la main, au bras et à l'avant-bras; l’épaule pouvait être élevée au moyen du trapèze et de l’angulaire du scapulum et portée en avant, à l'aide du grand pectoral. Muis c’étaient les seuls mouvements possibles de ce membre.

Examen de l’état de la contractilité et de la sensibilité électro-musculaire. — Aucun des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main n’entrait en contraction, quel que fût le degré d'intensité du courant faradique, soit qu'on les excitât au moyen des nerfs qui les animent, soit qu’on dirigeâl l'excitation dans leur tissu ; les muscles moteurs du bras sur l'épaule possédaient leur excitabilité normale, à l'exception, toutefois, du deltoïde qui en aväil perdu une fable partie seulement. Les muscles qui ne se contractaient pas sous l'influence électrique, sentaient cependant son excitation, mais leur sensibilité, comparée à celle du côté sain, était diminuée de moilié à peu près.ll en était de même des troncs nerveux, dont lasensibilité était considérablement diminuée. L’excitation électro-cutanée éveillait des sensations notablement moins fortes à l’avant-bras du côté

malade que du côté sain, La température était diminuée dans le membre paralysé.

Traitement. — T’excitation faradique a été dirigée sur chacun des muscles paralysés, régulièrement tous les deux jours et pendant huit à dix minutes, chaque fois. L'appareil était à son maximum et agissait avec des intermitiences très-rapprochées, de manière à provoquer vivement 11 sensibilité musculaire, Malgré ce traitement, l’atrophie marcha rapidement, et, un mois après, on observail les phénomènes suivants : le bras, l'avant-bras, et la main élaient considérablement atrophiés ; les muscles du bras et de l’avant-bras ne présentaient aucun des reliefs musculaires ordinaires; au toucher, on n’y sentait plus la résistance du tissu musculaire ; la main était à peu près desséchée les éminences thénar et hypothénar avaient disparu; les tendons des fléchisseurs faisaient un relief considérable dans la paume de la main; la face dorsale de cette main présentait des sillons profonds dans les espaces interosseux; les muscles de l'épaule étaient un peu moins développés que du côté opposé.

En très-peu de temps, cependant, le deltoïde, qui avait peu perdu de son irritabilité, recouvra ses mouvements volontaires ; les nerfs du membre supérieur ressentirent très-vivement l'excitation faradique et devinrent plus sensibles au toucher. Cette exaltation de la sensibilité gagna aussi les muscles du bras, vers le sixième mois après l'accident ; dans l'intervalle des applications électriques, le malade se plaignit de fortes douleurs dans tout le membre et d’un sentiment &e chaleur très-incommode. Cette surexcitation nécessita une suspension de traitement, pendant quelques jours, durant lesquels je lui fis prendre des bains émollients locaux et appliquer des cataplasmes. Ces phénomènes de surexcitalion disparurent bientôt, et le traitement faradique fut repris. Alors, des mouvements volontaires de flexion et d’extension de l’avantbras sur le bras commencèrent à pouvoir s’exécuter, et les saillies musculairesreparurent. Les phénomènes de surexcilation se manifestèrent ensuite dans les nerfset dans les muscles de l’avant-bras, annonçant, comme au bras, le retour des mouvements volontaires. Ces mouvements, faibles d'abord, n’apparurent pas à la fois et également dans tous les muscles : ainsi le premier mouvement fut la flexion du poignet et des deux dernières phalanges des doigts, ensuite l'extension des premicres phalanges des doigts, puis celle du pouce, et, en dernier lieu, du poignet. Il fallut un temps considérable pour obtenir ce résultat (plusieurs mois); mais, au bout de ce temps, les muscles du bras et le long supinateurjétaient presque aussi développés que du côté sain. Leur force était normale, et cependant ils ne se contractaient pas sous l'influence des courants les plus intenses.

Les muscles de l’avant-bras gagnèrent aussi, chaque jour, en outrition et en force; mais les muscles de la main paraissaient plus rebelles. L’excitation électrique fut alors uniquement appliquée sur ces muscles, et il arriva là, ce qu’on avait observé dans les autres régions : une surexcilation telle, qu'après huit ou dix opérations le malade ne voulut plus suivre le traitement. Sa main était brûlante et le siége de douleurs contivuelles qui le privaient de sommeil. Il sortit alors de l’Hôtel-Dieu et alla passer six semaines dans son pays. Ne voyant pas revenir entièrement les mou-

vements de la main, il voulut reprendre son traitement. Je remarquai

IS SS = es RSS

ZZ

F1G.8%. — Paralysieatrophique Fi. 85. — Deux ans après Fi. 86. — Membre supérieur du membre supérieur gauche l'accident, état et forme de gauche représenté dans la

consécutive àsune luxation la main, figure 84; son état après le scapulo-humérale ; son état traitement par la faradisaavant le traitement par la tiou localisée (**).

faradisation lucaiisée (*).

(*} La saillie du deltuïide est un peu moins prononcée que celle du côté opposé. — Le bras et l’avaut-bras sont untiers moins volumineux que du côté droit, — La main commence aussi à s’atrophier. Cette figure ne peut donner une idée exacte du degré d'atrophie musculaire dout ce membre fut atfeint en quelques semaiues, car, à l'exception de l’épaule, il se décharna complétement, malgré l'emploi régulier de la faraisation muscu'aire.

(**) Le membre paralxsé a recouvré, par la faradisation localisée, ses mouvements volonta'res

alors que cette main n’était plus aussi desséchée; que l’écartement des doigts se faisait faiblement; que les espaces interosseux se remplissaient ; que les interosseux avaient, en un mot, recouvré leur action sur les phalanges.

Cependant, à l'ésoque où il reprit son traitement, les muscles de l'6 minence thénar ne donnaient le 26 mai, aucun signe d’existence ; l’excilation faradique de cette dernière région produisit encore les phénomènes que j'ai déjà exposés, c’est-à-dire une sorte d hyperesthésie musculaire avec augmentation de chaleur, et bientôt après un commencement de nutrition, de telle sorte que cette éminence, qui était desséchée, aplatie, grossissait à vue d’œil. En février 1852, les mouvements n'y étaient point encore entièrement revenus; mais il n’était pas douteux que les muscles s’y développeraient comme dans les autres régions, et que la guérison de Vanbelle serait complète, si le traitement était continué.

Il importe de mentionner les modifications qui se manifesièrent dans l'état de la calorification et de la circulation du membre paralysé. Avant le traitement, le malade éprouvait un sentiment de froid et était trèsimpressionrable à l'air; on constatait aussi, par le toucher, une différence de température entre les deux membres supérieurs. IL suffit de dix-huit jours de faradisation pour ramener à l’état normal la température du

et sa nutrition musculaire, à l’exception de quelques muscles de l'éminence thénar qui sont en voie de guérison.

On sait que le deltoïle, qui avait conservé sa contractilité électrique, fut guéri en peu de temps (en trois à quatre séances\, tandis que l’action thérapeutique de la faradisation ne se manifesta que plusieurs mois plus tard dans le reste du membre, en rappelant d’abord la ve dans les muscles du bras, puis dans ceux de l’avant-bras, et enfin dans ceux de la main.

Quand les muscles du bras et de l’avant-bras eurent recouvré leur nutrition et leurs mouvements volontaires, il y eut un temps d’arrêt assez long dans la marche de la guérison, et Ja maiu, qui était restée jusqu'alors dans une attitude cadavérique, comme dans la figure 8%, prit la forme d'une griffe, comme dans la fisjure 85. Les premières phalanges se plaçant dans uue extension forcée et les deux deruières dans la flexion, sous l’influence de la force tonique des extenseurs À des fléchisseurs des doigts, dont l’action n’était plus contre-balancée par les inter osseux para'ysés ni par les lombricaux atrophié:, les tendons des fléchisseurs et des extenseurs des doigts, qui jusqu’alors étaient à peine visibles, se tendirent et formèrent des cordes sail- Jantes qui soulevaient la peau. Les têtes des métacarpiens s'hypertrophièrent en avant, de telle sorte que les premières phalanges subluxeés en arrière éprouvaient, de la part de ces dernières, un obstacle mécanique à leur flexion sur les métacarpiens. Cette saillie des têtes des métacarpiens hypertrophiées est bien iudiquée dans la figure 85.

Mais les interosseux, les lombricaux et les muscles de l'éminence hypothénar apparaissant, à leur tour, sous l'influence du traitement, les phalanges reprirent peu à peu leur attitude normale, par l’action continue de la force tonique de ces muscles, longtemps avant le retour des mouvements volontaires. La pression exercée sur les métacarp'ens par les premières phalanges fit disparaître leur hypertrophie, et la flexion de ces phalanges gagnant de jour en jour put enfin se faire à angle droit, Enfiu la flexion et l'extension des trois phalanges eurent lieu normalement, ainsi qu'on le voit dans la figure 86.

Entre la guérison des interosseux, des lombricaux, des muscles de l’éminence hypothénar et celle des muscles de l’éminence thénar, il y eut un nouveau temps d'arrêt (par le fait de la suspension du traitement), mais dès qu’il fut réappliqué, les muscles de l’éminence thénar se sont développés très notablement en qelques semaines; on y sentit le tissu musculaire de ceux qui produisent l'opposition du pouce, à travers la peau, qui auparavant était comme collée au premier métacarpien. Vanbelle commença bientôt à exécuter le mouvement d'opposition du pouce. La figure 86 montre qu’il peut opposer ce pouce à l’index : il n’était pas douteux que, prochainement, les muscles de l’éminence thénar auraient recouyré entèërement leur nutrit.on et leurs mouvements primitifs, si la faradisation était continuée,

Eufin, la figure 84 montre exactement le degré d’atrophie où en était arrivée la main de Vanbelle, après quelques mois de maladie, et peut donner une idée de l’état dans lequel se trouvaient sou bras et son avant-bras, qui s'étaient atrophiés dans les mêmes proportions ; le tissu musculaire semblait remplacé, dans ces deux deruières régions, par des espèces de curdes fibreuses que l’on sentait à travers la peau.

membre malade; la peau était aussi d’un blanc mat et dépourvue de veines apparentes dans les mêmes régions (à l’avant-bras et surtout sur la face dorsale de la main); après quelques mois de traitement, les veines dorsales étaient presque aussi développées que du côté sain, et la circulatien capillaire y paraissait notablement améliorée.

* Réflexions. — Les phénomènes musculaires qui ont été observés successivement chez Vanbelle, pendant le retour de la nutrition et des mouvements dans ses muscles, intéressent la physiologie musculaire au plus haut degré; je les ai exposés ailleurs (1).

Cette paralysie doit-elle être attribuée à une commotion du plexus brachial, ou bien à la contusion ou à la déchirure des nerfs qui le composent? Je ne discuterai pas longtemps cette question, qui a été traitée par Malgaigne et par M. S. Empis (2). Je dirai seulement que Malgaigne n’a pas trouvé, sur les sujets qui ont eu, pendant la vie, une paralysie consécutive à une luxation scapulo-humérale, de traces de déchirure ou de contusion des nerfs du plexus brachial, et qu'il n’a jamais pu produire, sur le cadavre, la déchirure des nerfs de ce plexus, quelque traction qu’il eût exercée sur le membre supérieur, Il a conclu de ces faits que la paralysie consécutive à la luxation scapulo-humérale est le résultat de la commotion du plexus brachial. Je crois, avec M. Empis, que c’est la même lésion nerveuse (la commotion) qui a causé la paralysie du sujet dont l’observalion vient d’être rapportée, et je puis étayer l'opinion de Malgaigne (la possibilité de la commotion du nerf comme cause de paralysie) d’un autre fait (obs. XXXV), qui me paraît établir que la commotion de quelques nerfs du plexus brachial occasionne quelquefois la paralysie atrophique des muscles auxquels ces nerfs se distribuent.

Le membre entier, chez Vanbelle, était amaigri; tous ses mouvements étaient abolis; 1l était donc naturel d’en conclure que tous ses muscles étaient également affectés, ou, en d’autres termes, que tous les filets nerveux qui les animent avaient souffert au même degré; or, on à vu que les muscles situés au-dessous du deltoïde avaient perdu leur contractilité électrique, et que ce sont justement ceux-là qui se sont atrophiés le plus rapidement, tandis que les autres muscles paralysés, qui avaient conservé cette propriété, non-seulement ont échappé à l’atrophie, mais encore qu’ils ont recouvré leurs mouvements volontaires en quelques séances; quant au deltoïde, dont la contractilité électrique était seulement un peu afaiblie, 1l a fallu un peu plus de temps pour lui rendre sa motilité.

(1) Duchenne, De l'électrisation lo:alisée. Paris, 1855, in-8, p. 259. — Physiologie des mouvements, p. 256. Paris, 1867.

(2) S. Empis, thèse.

On doit en conelure que la perte de la contractilité électrique, dans les muscles placés sous la dépendance d’un nerf lésé traumatiquement, est un signe d’autant plus fâcheux, que celte contractilité est plus affaiblie.

L'absence de la contractilité électrique dans certains muscles pouvait faire craindre que ces derniers fussent perdus à tout jamais; mais le malade accusant encore quelque sensibilité, lorsque je soumeltais ces muscles à la faradisation, — ce qui annonçait que la communication nerveuse n’était pas complétement interrompue (1), — je pus annoncer au professeur Roux, en m’appuyant sur des faits antérieurement observés, que, tôt ou tard, sous l’influence de l'excitation électrique, ces muscles reviendraient à la vie. C'est, en effet, ce qui est arrivé à ces muscles qui, avant de retrouver leur nutrition et leurs mouvements, éprouvèrent, comme on l’a vu, une surexcitalion de la sensibilité (une hyperesthésie momenlanée), sous l'influence du traitement. L’hyperesthésie musculaire qui se développe sous l'influence de la faradisation dans un membre paralysé par une lésion traumatique de ses nerfs, est donc un signe favorable.

La succession des phénomènes thérapeutiques qui se manifestèrent sous l'influence de la faradisation localisée, chez Vanbelle, est d'autant plus remarquable, que je les ai vus se reproduire, dans le même ordre, dans des cas analogues, Voici le résumé de ces phénomènes, dans l’ordre de leur manifestalion : 4° retour rapide des mouvements volontaires dans les muscles qui n'avaient pas perdu leur contractilité électrique ; 2 exaltation de la sensibilité (byperesthésie) dans les muscles dont la contractilité électrique avait été profondément lésée et dont la sensibilité était seulement diminuée ; 3° retour de la nutrilion et ensuite des mouvements volontaires dans les muscles du bras, de Pavant-bras, et enfin de la main.

L'action thérapeutique de la faradisation localisée, sur les muscles dont la contractilité électrique avait été gravement allérée, a été itrès-lente ; il ne pouvait en être autrement, car évidemment la faradisation localisée ne peut donner la vie à des muscles privés de l’action nerveuse. Chez Vanbelle, l'excitation faradique n’a réellement commencé à agir sur ses muscles privés de contractilité électrique, que lorsque les nerfs, par leur régénération, ont permis à l’influx nerveux d’arriver librement jusqu’à eux.

La guérison a été si lente, chez notre malade, qu’on serait tenté d’en refuser l'honneur à la faradisation localisée, et de l'attribuer plulôt au temps, et cela avec d'autant plus d'apparence de raison,

(1) J'avais remarqué que la commotion ou la contusion des troncs nerveux mixtes Occasionnait généralement plus de troubles dans la contractilité que dans la sensibilité.

qu'on a vu, dit-on, des paralysies consécutives à des luxalions scapulo-humérales guérir spontanément et avec le temps. Dans ces dernières paralysies, les muscles, sans aucun doute, avaient dû perdre très-peu de leur contractil:té électrique, c’est-à-dire que leurs nerfs n’avaient pas été gravement lésés. Mais, quant à Vanbelle, je crois pouvoir affirmer que la temporisation lui eût été fatale ; on en verra la preuve dans les observations que je rapporterai bientôt. Si, d’ailleurs, l’action thérapeutique réelle de la faradisation localisée, dans cette espèce de paralysie, n’était pas complétement démontrée, les succès que j'en ai obtenus, dans certains cas analovues, où elle est intervenue très-lard, à une époque où la paralysie et l’atrophie étaient depuis longtemps stationnaires, porteraient dans les esprits la conviction sur l’utilité, je puis dire même sur la nécessité de l'emploi de cet agent t'érapeutique, dans les paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs,

Je noterai un dernier phénomène, des plus importants au point de vue thérapeutique et non moins curieux au point de vue stientifique : c’est que, malgré l’absence des contractions électro-musculaires, l’action thérapeutique de la faradisation ne s’en est pas moins manifestée dans les muscles de Vanbelle. Enfin, ces mêmes muscles ont longtemps joui de leurs propriétés principales (de leurs mouvements volontaires, de leur force et de leur nutrition), avant de recouvrer leur aptitude à se contracter sous l'influence de l’excitation électrique. — Ce fait que j'ai vu se produire dans toutes les paralysies traumatiques des nerfs modifiées par la faradisation localisée se trouvait en opposition avec les idées qui régnaient dans la science; car on n'aurait jamais prévu qu’un muscle vivant pûl ne pas se contracter ou ne se contracter que faiblement par l'excitation électrique, alors qu’un musele mort se contracte encore quelques heures après que la vie l’a abandonné. (Je me réserve detrailer spécialement, dans le cours de ce livre, ce curieux phénomène).

GB:envaTiON XXII. — Sommaire. Paralysie atrophique du membre supérieur, par lésion traumatique des pleæus cervical et brachial. — Diagnostic différen- Liel et pronostic déduit, pour chacun des muscles paralysés, de l'état de la contractilité électro-musculaire., — Faradisation localisée, appliquée plusieurs mois après le début; guérison lente dans les muscles qui ont élé lésés dans leur contractilité électrique. (Voir, pour les détails, Électrisation local., 17e et 2e édit., obs. VIIL.)

Réflexions. — Chez ce malade, tous les muscles qui meuvent le membre supérieur avaient également perdu la faculté de se contracter sous l'influence de la volonté. Un mois après la blessure qui avail occasionné celte paralysie, rien encore ne pouvait faire soupçonner

que les muscles paralysés fussent inégalement affectés, ou, en d’autres termes, que les nerfs qui prennent leur origine dans les plexus cervical et brachial fussent inégalement lésés. C’est la faradisation localisée qui m’apprit que, en raison de la diminution ou par l'absence de leur contractilité électrique, le trapèze, le deltoïde, le biceps, le sous-épineux, ou plutôt leurs filets nerveux, élaient seuls gravement lésés, ce qui permit d'établir pour chacun d’eux un diagnoslie local et un pronostic différentiel dont l'exactitude fut vérifiée par les résultats thérapeutiques. On a vu, en effel, que les muscles de la main, de l’avant-bras et du bras, à l'exception du biceps brachial, ont recouvré promptement leurs mouvements; tandis que les autres muscles du membre se sont atrophiés et n’ont éprouvé que lentement l'influence thérapeutique de la faradisation. Si le malade s’élait soumis à ce traitement, pendant un temps suffisant, 1l n’est pas douteux qu’il n’eût été complétement guéri, et probablement assez rapidement; car les résultats heureux, obtenus en si peu de temps, annonçaient que la lésion des nerfs n’était pas profonde. Eofin on a remarqué, comme dans l'observation XVII, qu’une sorte d’hypéresthésie, avec augmentation de la calorificalion, s’est développée sous l'influence de la faradisation des muscles dont lirritabilité était diminuée, et que ces phénomènes ont été le signe précurseur du retour des mouvements volontaires.

OBsERvATION XX. — Sommaire. Paralysie atrophique du membre supérieur, consécutive à la luxation scapulo-humérale en bas et un peu en avant, produite par une chute sur la partie postérieure el supérieure de l'humérus, vers le milieu de la région deltoïdienne. — Diagnostic et pronostic différenliels, portés sur le degré de lésion de chacun des muscles paralysés, au moyen de la furadisation localisée. — Faradisation appliquée quelques jours après le début. — Relour rapide des mouvements dans les muscles qui jouissent de leur contractilité électrique et lent dans ceux qui l’ont perdue. — Le malade est en voie de guérison. (Voir, pour les détails, E/ectrisalion local., 2° édit., obs. IX.)

Cette observation est intéressante, surtout au point de vue du diagnostic et du pronostic qui furent établis avec une grande exactitude pour chacun des muscles paralysés. En effet, ayant fait mon exploration électrique, en présence du professeur Roux et des élèves présents à la visite, j'annonçai Immédiatement que, parmi les muscles du membre qui paraissaient également frappés de paralysie, un certain nombre recouvreraient leurs mouvements spontanément, mais plus rapidement par l'excitation faradique, et que ces muscles étaient ceux qui n'avaient pas souffert dans leur contractilité électrique; mais qu’au contraire, les autres muscles qui étaient lésés dans leur contractilité et leur sensibilité électriques s’atrophieraient, quoi qu’on fit, et cela d’autant plus qu'ils se contractaient moins, Ils ne devaient, selon moi, recouvrer leurs propriétés

DUCHENNE, — 3° édition. 21

(la nutrition et le mouvement) qu'après un temps plus ou moins long, c’est-à-dire quand, la lésion des nerfs étant guérie, en d’autres termes, ces nerfs élant régénérés, l’influx nerveux pourrait arriver librement aux muscles paralysés. C’est alors seulement, ajoutai-je, que le traitement faradique pourra guérir; c'est alors qu’il sera n:ême nécessaire. En quelques jours, on vit ce diagnostic et ce pronostic se réaliser en partie; car le malade, après plusieurs séances de faradisation circonscrite dans chacun des muscles paralysés, put élever les épaules, fléchir et étendre Pavant-bras sur le bras, et commencer à exéculer tous les mouvements commandés par les muscles qui reçoivent leur innervalion du cubital et du médian, à l'exception toutefois des mouvements qui dépendent des museles de l’éminence thénar. Or, tous ces muscles, qui, chez ce malade, obéissaient déjà à la volonté,après quelques séances, étaient justement ceux qui avaient conservé leur contractilité électrique ; quant aux autres, ils sont entrés en voie de dépérissement, malgré la faradisation qui à élé pratiquée avec énergie et régularité, Il n’était pas douteux, pour moi, que ces muscles s’atrophieraient et resteraient paralysés, -si l’on n’intervenait pas avec la faradisation localisée. Il faut noter que le deltuïde, qui avait moins souffert dans son tiers antérieur, Commençait à se contracter volontairement, et que ce malade pouvait, après une dizaine de séances, porter la main au front; que le sous-épincux et les muscles de l’éminence thénar, dont la contractilité électrique était seulement un peu affaiblie, commençalent également à se contracter volontairement : ainsi, il pouvait, à laide de sen sous-épineux, imprimer à l’humérus un mouvement de rotation en dehors, ef, à l’aide des muscles de l’émirence thénar, il exécutait de légers mouvements d'opposition.

OBsERvATION XXI. — Sommaire. Paralysie atrophique de la main, conséculive à la contusion du nerf cubital. — Degré de lésion des fibres nerveuses qui animent chacun des muscles parulysés, reconnu à l’aide de la furadisation localisée, — Faradisation appliquée deux mois après le debut. — Guérison trèslente de la paralysie dans les muscles qui ont perdu leur contractilité et leur Sensibilité électriques. (Voir, pour les détails, Ælectr. local., 2° édit., obs. X.)

liéflezions. — S'il n’était pas permis de croire que, dans ce cas, tous les muscles qui meuvent la main, les doigts et le pouce, étaient également paralysés, puisque le nerf cubital seul avait été contus, on pouvait penser du moins que tous les muscles dépendants de ce ner! cubilal devaïent être lésés au même degré. Mais l'examen, par la faradisation localisée, a démontré qu’il n’y avait qu'un très-petil nombre de muscles profondément affectés, et, en conséquence, que quelques fibres du nerf cubital seulement avaient dû être blessées.

Les nerfs médian el radial n'avaient pas été contus, ét cependant les muscles auxquels ils se distribuent étaient paralysés. Ces faits

me semblent démontrer qu'il existe une sorte de solidarité entre tous les nerfs d’un membre, et que l’un d’eux ne peut être impunément supprimé tout à coup, sans compromeltre l’innervation générale de ce membre, Toutefois le trouble apporté dans l'état des muscles dont les nerfs ne sont pas lésés, n’est que momentané, et se dissipe avec le temps généralement et plus promptement par Pexcitation électrique, comme on l'a vu dans ce dernier cas et dans les observations XVIIT, XIX, XX.

J'ai été frappé aussi, dans ce cas, de la lenteur de l’action thérapeutique de la faradisation sur les muscles qui avaient perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques ; la cause en a déjà été donnée : c’est que, la lésion du nerf n’étant pas guérie, l’influx nerveux n’arrivait pas encore librement aux muscles. Si la faradisation eût été employée plus tard, à une époque où le retour de l’excitant cérébro-spinal dans ces muscles eût été seulement insuffisant pour rendre à ces muscles leur propriété, 1l est probable que l’action électro-thérapeutique eût été pius rapide, ainsi qu’on le verra dans

quelques-unes des observations suivantes.

OgsenvarTion XXII. — Paralysie atrophique du deltoile et du long supinaleur, de cause traumatique (le malade avait reçu sur l'épaule une femme qui s'était précipitée du quatrième étage). — Diagnostic de la paralysie de ce dernier muscle tiré de l'état de la cont:actililé électre-musculaire. — Application de la furadisalion, deux mois après l'arcident. — Guérison par la faralisation localisée. — La strychnine et les moxas n'avaient produit aucun résultat thérapeutique. (Voir, pour les détails, Électr. local, 2e édit., obs. XI.)

Réflexions. — Ici la paralysie du deltoïde ne s’est montrée, chez le malade, qu’un certain temps après la lésion du nerf, comme dans Pobservation XXI, après la lésion du nerf cubital.

L'examen de l’état de la contractilité et de la sensibilité électriques des muscles du membre paralysé avait fait connaitre le degré de la lésion dans chacun des faisceaux de son deltuïde ; et par la suite on à vu que ceux (les deux tiers antérieurs de ce muscle) dans lesquels la coutractilité et la sensibilité électriques étaient plus gravement alteintes, ont é!é les derniers à guérir par la faradisalion.

Le diagnostic de la paralysie du deltuïde ne pouvait certes échapper à l'observation, parce que ce muscle est le seul qui produise l’écartement du bras en dehors, et que chez notre malade ce mouvement élait aboli. Mais, sans la faradisation localisée, il eût été difficile de diagnostiquer la paralysie du long supinateur, les mouvements propres de ce muscle étant également exécutés par d'autres muscles. En effet, ces mouvements n'étaient qu’affaiblis, et la dimiaution de la contractilité électrique du long supinateur put seule

nous faire découvrir que ce muscle était lésé (1). On comprend cependant l'importance de ce diagnostic exact pour le traitement local qu’il faut faire subir alors aux muscles paralysés.

Les muscles faradisés sont devenus le siége de douleurs spontanées qui ont persisté un certain temps; mais ce symplôme à précédé (comme dans les observations XVII, XIX, XX, XXI) le tour des mouvements: ce qui prouve une fois de plus que les douleurs qui suivent l'excitation électrique sont, dans ces circonstances, le signe d’un travail favorable à la guérison.

OusenvartoN XXII. — Paralysie atrophique du membre supérieur survenue pendant le sommeil, atlribuée à l'existence d'une tumeur de cause syphililique, comprimant quelques filets du plexus cervical et du plexus brachial. — Diagnostic tiré de l'état de la contractilité électro-musculaire. — Impuissance thérapeutique de la faradisation. (Voir, pourles détails, Électr. local, 2° édit., obs. XII.)

Réflexions. — Cette paralysie, survenue tout à coup pendant le sommeil, sans avoir été précédée de douleurs, chez un homme qui n'avait été exposé à aucune influence toxique, à aucune des lésions traumatiques des nerfs qui produisent les paralysies locales du membre supérieur, devait être ralionnellement attribuée à une cause cérébrale, Cette opinion pouva:ts’appuyer sur plusieurs observations analogues, que j'avais recueillies à la Charité (2), et sur un fait qui sera relaté plus loin, à l’occasion du diagnostic différentiel ; mais, dans tous ces cas, les muscles paralysés avaient conservé la faculté de réagir sous l'influence électrique ; tandis qu'ici, les muscles avaient perdu plus ou moins celte aptitude. En présence de ces phénomènes, je n’hésitai pas à éloigner toute idée de lésion cérébrale, comme cause de la paralysie. Une telle lésion musculaire ne pouvait être rapportée, selon moi, qu’à une allération ou des nerfs qui animent les muscles paralysés, ou du point de la moelle d’où ces nerfs prennent leur origine; et comme complément de ce diagnostic différentiel, j'annonçai que l’atrophie des muscles paralysés devait marcher d'autant plus rapidement, dans chacun des muscles, que leur contractilité électrique était plus affaiblie tandis que l’atrophie musculaire ne s’observe pas dans la paralysie de cause cérébrale, qui expose seulement le membre attaqué par elle à un amaigrissement lent, par défaut d'exercice, mais limité.

Je plaçai le siége de la lésion principale dans cerlains nerfs émavant des plexus cervical et brachial. En effet, à un examen plus

(1) H existe cependant un moyen sûr, quoique peu connu, de reconnaitre, sans l'exploration électrique, la paralysie du long supinateur. Pendant que le malade naintient solidement son avant-bras dans la flexion et la semi-pronation, et que l'on cherche à en produire l'extension, on voit et l’on sent, du côté sain, la contraction de ce muscle, tandis qu’il reste mou ct flasque lorsqu'il est paralysé.

(2) Duchenne, Union médicale, t. V,n°s 53 et 51, 185?.

minutieux, on constata dans la région cervicale droite et au niveau de l'émergence des nerfs qui constituent ces plexus, l'existence d’un point très-sensible à la pression ; cette pression y déterminait une douleur qui s’irradiait dans tout le membre supérieur droit ; c’étail aussi dans ce point que le malade rapportait des douleurs lancinantes qui revenaient irrégulièrement et spontanément. Non content de remonter ainsi par la faradisation localisée à l’origine de celte paralysie, je diagnostiquai l’état exact de chacun des muscles, el, en conséquence, de chacun des faisceaux qui entrent dans la composition des nerfs des plexus cervical et brachial. En effet, chez notre malade, certains muscles et même des portions de museles placés sous la dépendance de ces plexus, avaient conservé leur contraclilité électrique ; ce qui annonçait l'intégrité de leurs filets nerveux. C’est pourquoi ces muscles n'étaient que faiblement paralysés. Ainsi, par exemple, ce malade, qui ne pouvait élever directement l'épaule du côté paralysé volontairement , parce que le tiers moyen du trapèze qui exécute ce mouvement étail profondément alteint, ce malade, dis-je, élevait instinctivement cette épaule pendant une forte inspiration, grâce à Pintégrité de la portion claviculaire du trapèze et de l’angulaire de l’omoplate (les uniques agents de ce mouvement instinctif de la respiration). La rotalion volontaire de l’humérus en dehors, mouvement qui est dû au sous-épineux, se faisait encore. Le mouvement de l’humérus obliquement en dehors et en arrière n’était pas complétement perdu, parce que les fibres nerveuses qui animent ces muscles avaient peu souffert ou n'avaient pas souffert du tout, comme lindiquait la conservation plus ou moins parfaite de leur contractilité électrique.

Traiter l’affection locale, cause de la paralysie, c’est-à-dire la lésion des plexus cervical et brachial du côté droit, telle était la première indication à remplir. M. Jarjavay, chargé provisoirement du service dans lequel se trouvait le malade, fit appliquer un vésicatoire sur la région postérieure du cou, et pensa que la faradisation des muscles paralysés pouvait entretenir, jusqu’à un certain point, la vie locale, ou diminuer le dépérissement inévitable des muscles qui ne pouvaient plus recevoir librement l’excilalion spinale. Mais ni les vésicaloires ni la faradisation localisée ne purent arrêter la marche de l’atrophie, et, ainsi que cela avait été prévu, les muscles paralysés s’atrophièrent d’aulant plus rapidement et complétement que leur contractilité et leur sensibilité avaient été plus profondément lésées. De plus, les douleurs, primitivement intermittentes et limitées à la région cervicale, devinrent continues et s’irradièrent dans tout le membre en s’exaspérant la puit.

- Un mois après l'entrée du malade à l'hôpital, M. Nélalon, qui avait

repris son service, m’engagea à soumettre le malade à un nouvel examen ; le diagnostic local (la lésion des plexus ou de leur origine) fat de nouveau confirmé par moi, à l’aide de la faradisalion localisée. Mais quelle pouvait être la nalure de cette lésion locale? M. Nélaton retrouva dansles antécédents une infection syphilitique, dont le malade présentait alors des symplômes tertiaires, et pensa qu’une exostose pouvait bien être la cause de la lésion locale. Un traitement spécifique (le proto-iodure de mercure) fut alors prescrit; en peu de Jours, les douleurs disparurent, puis la paralysie diminua progress:vement dans les muscles qui n’avaient pas perdu leur contractilité électrique.

SEX. — Paralysies anciennes, consécutives à la lésion traumatique des nerfs mixtes (datant de six mois à quatre ans au moment du traitement).

OBsERVATION XXIV. — Paralysie atrophique des muscles de la main droite, conséculive à l'urrachement du nerf cubital. — Attihude vicieuse des phalanges avec déformation de leurs surfaces articulaires. — Sous l'influence thérapeutique de la furalisation localisée, appliquée quatre ans après le début, retour 1° de la calorification ; 2° de la nutrition des muscles animés par le nerf lésé; 39 de la force tonique, puis des mouvements volontaires dans ces mêmes muscles ; 4° enfin, sous l'influence de lu furadisation, amélioration de l'attitude des phalanges, par l'augmentation de la force tonique des interosseux et des lombricaux. (Voyez plus loin les figures 87, 88, 89 et 90, représentant la main du sujet de cette observalion, avant et après le traitement.)

Albert Musset, âgé de dix-neuf ans, ouvrier {ypographe, demeurant rue Saint-Louis, n° 20, a perdu l’usage de la main droite, à la suite d’une blessure qu'il s’est faite à la partie antérieure de l’avant-bras, le 13 novembre 1846. Ayant eu le bras pris dans une mécanique, un instrument tranchant à bords mousses, enfoncé dans les chairs, à la partie interne de l’avant-bras, 4 à 5 centimètres au-dessus du métacarpe, a rasé la face antérieure du cubitus, puis est ressorti en dedans du tendon du grand palmaire (A, fig. 87), en divisant par arrachement tous les tissus qui se trouvaient en avant. En conséquence, le muscle cubital antérieur, les faisceaux internes des fléchisseurs superficiel et profond, le petit palmaire, le nerf, cubital, l'artère cubitale, et peut-être aussi la terminaison du nerf médian, ont dû être divisés par l'instrument tranchent. Cet ouvrier entra immédiatement à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Roux, et ne fut guéri de sa blessure que trois mois après son entrée à l'hôpital ; sa Main élait alors amaigrie, et les deux dernières phalanges des doigts étaient constamment fléchies, sans qu’il pût les étendre. Le quatrième et le cinquième doigt de cette main ne pouvaient être étendus mécaniquement; ils semblaient retenus par la cicatrice (A, fig. 87), de l’avant-bras à laquelle adhéraient leurs tendons fléchisseurs. On parvint, au moyen des tractions gradutes el continues, à rompre les brides qui les retenaient, et à les étendre aussi facilement que les autres doigts. Mais les mouvements

d'extension volontaire semblaient perdus à tout jamais; telle était, du moins, au dire du malade, l'opinion de Roux.

Les figures 87 et 88 montrent quel était l’état de sa main, avant le traitement.

Fic. 87. — Altitude vicieuse (en griffe) de Fig. 88. — Attitude vicieuse (en griffe) de la la main de Musset vue par sa f ce palwraire, main de Musset vue par sa face dorsale, avant le traitement (*). avant le traitement consécutivement à la

lésion du nerf cubital (**).

Depuis sa sortie de l'Hôtel-Dieu, ce jeune homme avait épuisé tous les genres de traitement, sans pouvoir améliorer son état. Le 16 octobre 1850, époque de son entrée à la Charité, c’est-à-dire quatre ans après l’accident, sa main semblait êlre encore plus amaigrie et lui était plus incommode qu'utile.

Traitement commencé le 22 décembre 1850. — Pendant cinq à six séances pratiquées de deux jours l’un, l'excitation faradique a été dirigée seulement sur les muscles de l’avant-bras, sans que le malade ait éprouvé la plus légère amélioration. La faradisation a été ensuite limitée aux espaces inter-

(*} A. Cicatrice indiquant la direction prise p?r l'instrument qui a divisé le nerf cubital et les tissus placés au-devant de lui, — B, B, B. B. Têtes des métacarpiens hypertrophiés. — U, D. Régions lhénar et hypothénar, où l’on ne sent plus de tissu musculaire à t avers la peau, qui semble partout en rapport avec les métacarpiens. On remarque dans ‘es fisures 87et 88 les reliefs très- prononcés des tendons extenseurs et fléchisseurs qui soulèvent la peau.

(**) La lésion du nerf cubital a été suivie de l’atrophie des interosseux et des deux derniers lombricaux — Les muscles de l’avant-bras jouissant de leur liberté et se trouvant privés de leurs modérateurs, les phalanges ont élé entraînées dans des directions vicieuses, et la main à pris la forme d’une griffe, — La dépression A indique l’origine de la cicatrice occasionnée par la blessure. — La griffe formée par l'extension des premières phalanges et la flexion des deux dernières, se prouonce eucore davantage, quaud Musset veut étendre les doigts. — Les premières vhalanges sont subluxées en arrière sur les métacarpiens, et leur flexion est limitée par les têtes de ces métacarpiens hyper rophiées en avant.

osseux et aux régions thénar et hypothénar, à une dose aussi forte que possible et de manière à produire des douleurs. Après la dixième séance, Musset conserva à la main la sensation d’une chaleur brûlante qui remplaça ses anciennes douleurs, Mais les doigts lui semblaient toujours glacés, engourdis et douloureux; la main était moins desséchte, les espaces interosseux se remplissaient; les premières phalanges étaient moins renversées; les secondes commençaient à s'étendre. Le traitement fut suspendu pendant trois semaines, à cause d’une fièvre continue au début, intermittente à la fin, après laquelle on observa que la main de Musset n'avait rien perdu, quant à l'amélioration de l'altitude des phalanges, amélioration qui s'était montrée pendant la première période du traitement; on conslala, au contraire, que la calorification avait gagné les doigts et principalement les deux derniers, au point de le gêner, et que les douleurs et l’engourdissement qu’il y éprouvait constamment avaient presque entièrement disparu. Le traitement étant repris, je joignis à la faradisation musculaire l’excitation de la sensibilité électre-cutanée par les fils métalliques, et bientôt je vis la sensibilité de la peau de la main augmenter très-notablement et en même temps les veines se dessiner et grossir sur la face dorsale de la main, enfin la peau de cette région reprendre sa coloration normale. Les applications faradiques, renouvelées presque chaque jour, développèrent assez rapidement les petits muscles de la main, dont il était impossible de constater jadis l'existence, et l’on vit les phalanges et principalement celles de l'index et du médius se rapprocher de plus en plus de leur attitude normale, sous l’influence du retour de leur force tonique. On constatait alors que les têtes des métacarpiens, moins saillantes en avant, permeltaient la flexion des premières phalanges. L'action tonique des muscles interosseux sur les phalanges se montra longtemps avant la manifestation de quelques mouvements volontaires. En effet, à l'époque où Musset sortit de la Charité (le 15 mars 1850), les mouvements volontaires des phalanges étaient à peine apparents; ainsi fléchissai!-il les deux dernières phalanges, il ne pouvait les étendre ; mais, dès qu’il cessait de contracter ses fléchisseurs après avoir fermé sa main, ces mêmes dernières phalanges s'étendaient un peu et lentement d’elles-mêmes, c'est-à-dire sous l'influence de la contractilité tonique des interosseux (1).

Tel était l’état du malade lorsqu'il sortit de la Charité, état assurément meilleur, mais qui ne lui permettait pas encore l'usage de sa main, Comptant sur une guérison progressive et spontanée, Musset suspendit encore une fois son traitement, pendant deux mois et demi; mais il fut trompé dans son attente; car, lorsqu'il vint réclamer de nouveau mes soins, il n'avait rien gagné pour les mouvements volontaires, et sa main était absolument dans le même état qu’à l’époque de sa sortie de l'hôpital.

Le traitement fut repris, au commencement de juin 1850; les applications faradiques ne furent faites que deux ou trois fois par semaine. Dès lors, les premières phalanges, surtout celles des deux premiers doigts,

(1) Je rappelle que j'ai démontré que ces petits muscles sont extenseurs des deux dernières phalanges et fléchisseurs des premières. (Voy. Duchenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements, etc., Chap. vi, p. 169.)

prirent une attitude encore plus fléchie sur les métacarpiens, et les deux dernières s'étendirent davantage; en même temps, les mouvements volontaires de ces phalanges et les mouvements alternatifs de rapproche ment et d'écartement des doigts commencèrent à

se manifester. Cette amé- LR LE lioration des mourve- X = ments volontaires se mon- {y =

tra principalement dans

l'index el le médius, dr) TS /\\\\

comme pour l'attitude des (À À SN

doigts. A partir de ce mo- SP

ment, l'amélioration dela Fic. 89 — Main de Musset vue par sa face palmaire,

main fut si rapide que après le traitement, pendant qu’il essaye de la placer dans 7 , l'attitude vicieuse(voy. fig. 88) qu’elle avait avant le traite- Musset put, au mois ment (*).

d'août, écrire et dessiner,

et, bien qu'il eût interrompu son traitement pendant plusieurs mois et à plusieurs reprises, les premières phalanges -de l'index et du médius se fléchirent à angle droit sur les métacarpiens ; les deux dernières s’éten-

dirent compléte- 7] ment ; quant à l’at- | titude et aux mouvements volontaires

Fig. 90. — Attitude de la main de Musset tenant une plume

des deux derniers pour écrire, après le traitement,

doigts, ils entrèrent

aussi en voie d'amélioration. Il put alors se servir de sa main malade pour exercer l’état d’expéditionnaire, comme on le voit dans la figure 99 qui représente sa main dessinée, d’après nature, après le traitement et tenant une plume pour écrire.

En raison de la longueur de cette observation, j'ai dû négliger de menlionner les phénomènes thérapeutiques qui se manifestèrent dans les muscles des éminences thénar et hypothénar. Il suffira de dire que ces éminences sont à peu près aussi développées qu'à l'état normal (voy. C D, fig. 89) et qu’on ne voit plus saillir, dans la paume de la main, les tendous fléchisseurs comme dans la figure 87,etenfin que les mouvements commandés par les muscles de ces mêmes éminences sont revenus rapidement et presque complétement. La guérison de Musset s’est maintenue.

(*) J'ai engagé Musset à essayer de placer sa main dans l’attitude pathologique qu’elle conservait avant le traitement, pour que la comparaison de l’état antérieur avec l’état actuel füt plus exacte. Dans la figure 89, qui présente la main guérie dans cette attitude, on voit que Musset ne peut parvenir à renverser ses premières phalanges sur les mélacarpiens, comme elles s’étaient placées malgré lui avant le traitement : que les têtes des métacarpiens ne font pas plus de saillie qu’à l'état normal; enfin, que les tendous des fléchisseurs ne sont plus visibles dans la paume de la main. De plus, les éminences thénar et hypothénar C, D, forment les reliefs uatürels dus aux masses musculaires aujourd’hui bien développées, — Le tissu cellulaire est plus abondant ; la pulpe a reparu; enfin, les phalanges n’ont plus celte apparence osseuse comme daus la figure 87,

3840» CCOHAP.UE,"—NPARAL: CONSÉC. AUX. LÉSIONS DES NERFS MIXTES.

Je l'ai revu en mai 4869, et il m'a appris qu'il a pu se servir si bien de sa main, qu'il est employé comme expéditionnaire dans un chemin de fer, et qu'il sollicite, en ce moment, l'emploi de sténographe de la chambre.

Réflexions. — 1 est évident que Île nerf cubital a dû se trouver compris dans les tissus divisés par l'instrument qui s’est enfoncé dans l’avant-bras de Musset. Mais si le fail avait pu être douteux, la perte de la contractilité électrique des muscles placés sous la dépendance de ce nerf élablirait incontestablement ce diagnostic.

La difformité de la main qui avait été la conséquence de la lésion du nerf cubital était certainement inexplicable autrefois. C’est seulement par la connaissance des faits qui ressortent de mes recherches sur les fonctions des muscles d? la main, qu'il est permis d’en expliquer le mécanisme.

Je dois rappeler que le retour de la force tonique musculaire, qui ramena les phalanges de Musset à leur attitude normale, se manifesta quelque temps avant les mouvements volontaires. C’est un phénomène que j'ai observé dans d’autres paralysies. Ainsi, j'ai vu, dans la paralysie saturnine et dans la paralysie de la septième paire, comme dans la paralysie consécutive aux lésions traumatiques des nerfs mixtes, la tonicité musculaire précéder le retour des mouvements volontaires.

L'action thérapeutique de la faradisation localisée sur là nutrition el sur les mouvements des muscles qui meuvent les doigts et le pouce, a été très-rapide chez Musset, comparativement à ce que cette même médication a produit chez le malade de l'observation XVII, dont les nerfs n'étaient certainement pas divisés. J'en ai déjà donné l'explication : j'ai dit que, dans la paralysie par lésion traumalique des nerfs mixtes, la faradisation ne peut guérir qu'après la ouérison de ces nerfs, alors que l'influx nerveux arrive librement aux muscles malades. Or, celte guérison des nerfs lésés exige un temps plus ou moins long. C'est pourquoi, la guérison du malade de l'observation XVIII s’est fait longlemps attendre, tandis que chez Musset, dont la lésion nerveuse dalait de quatre ans, l’excitant cérébro-spinal s'était frayé une voie, soit à travers la cicatrice devenue nerveuse et à travers le bout périphérique du nerf régénéré. On peut affirmer qu'avant la faradisation, la force nerveuse arrivait à ses muscles paralysés et atrophiés, qui avaient, sans aucun doute, besoin de cet excitant électrique pour réagir sous l'influence de l’excitent cérébro-spinal.

Qui o:erait révoquer en doute, dans celte observation, l’action thérapeutique de la faradisation? Certes, la nature avait eu le lemps d'agir, d'opérer spontanément la guérison, si elle eût élé possible sans la faradisation. Il n’est pas nécessaire de dire ce qui serait ar-. rvé, si cette dernière médication n'élait pas intervenue. Un fait qui

sera exposé dans l’article suivant, fera connaître les suites déplorables de la temporisation.

J'aurais dû rappeler plus tôt l’heureuse influence que la faradisation localisée a exercée sur la calorification et sur la circulation de la main, chez Musset, parce que ce fut un des premiers effets de cet agent thérapeutique ; mais j'ai déjà signalé ce phénomène important qui s’est manifesté dans toutes les observations précédemment rapportées, et que l’on constitera encore dans les suivantes,

OBSERVATION XXV. — Puralysie atrophique par compression du ralial, survenue conséculivement à une nécrose de l’humérus siégeant et sur le trajré de ce nerf, el dutantde six mois.— Ditgnostic de l’état de chacun des muscles animés par ce nerf, au moyen de lu faradialion localisée. — Guérison plus rapide des muscles dont la contrartilité électrique est moins lésée. (Voir, pour les détails, Electrisalion loral., 2° édit., obs. XII.)

Réflexions. — Une paralysie survenue dans les muscles animés par le nerf radial, conséculivement à une nécrose d’une portion de lhumérus, située sur le trajet de ce nerf, pouvait faire craindre que ce dernier ne fût complétement détruit (c'était l'opinion de Roux): l'examen par la faradisation, fait plusieurs mois après le début de la paralysie, démontra qu’il n’en était pas ainsi, puisque les muscles n'avaient perdu qu’une partie de leur contractilité électrique. De plus, cet examen me permit de connaître le degré de lésion de chaque muscle, ce qui me fit porter un diagnostic el un pronostic favorables, dont j’exactitude fut justifiée, plus tard, par les résultats thérapeutiques. On vit, comme je l’avais prédit, les mouvements el Ja nutrition revenir d’aulant plus vite que les museles avaient moins souffert dans leur contractilité électrique. Les muscles de l’avantbras, dont les nerfs étaient cependant sains (le médian et le cubital), avaient subi, dans une certaine proportion, une influence paralytique, ce qui terdrait à démontrer encore, comme dans l'observation XXI, qu'il existe une espèce de solidarité entre tous les nerfs d’un membre, et que la suppression subite de l’un d’eux porte une perturbalion considérable dans l’innervation générale de ce membre ; mais ce trouble disparut bien vite par la faradisation localisée, puisque, chez notre malade, quelques séances ont suffi pour rendre leur force normale aux muscles qui jouissaient de toute leur contractilité électrique. La guérison du malade a été plus rapide qu’elle ne Pest habituellement, lorsque le traitement électrique est appliqué à une époque aussi voisine du début de la paralysie. C’est que la lésion du nerf (une compression, sans doule) était peu considérable, ce qui fut annoncé par la faible diminution de la contractilité électrique dans les muscles placés sous sa dépendance. Que serait devenue Cetle paralysie, si la faradisalion n’eût pas été pratiquée ? Il est possible qu’avecle temps, les mouvements seraient revenus pro-

3820 ,CHAPA TL — PARAR CONSÉC. AUX. LÉSIONS DES NERFS MIXTES.

gressivement, parce que les muscles avaient peu souffert dans leurs propriélés (la contractilité électrique et la nutrition) ; cependant deux faits etque je rapporterai plus loin (obs.XLVI) prouvent combien il est imprudent de s’en rapporter au temps pour la guérison de ces paralysies, dans lesquelles les nerfs ne paraissent pas profondément lésés.

OusErvaTION XXVI.— Paralysie atrophique des muscles inlerosseux et lombricauæ, consécutive à la contusion ou à la commotion du nerf cubital, produite par la charge d'un fusil de chasse tiré à bout portant dans la paume de la main. — Action thérapeutique rapide et heureuse de la faradisation localisée appliquée dix ans après le début. (Voir, pour les détails, Électris. localisée, 2e édit., obs. XV.)

Réflexions. — Le sujet de celle observation étant à la chasse avait eu l’imprudence de saisir son fusil chargé par l'extrémité du canon, pendant qu'il franchissait un fossé ; le coup étant parti à bout portant, la charge avail fait balle, et, pénétrant au niveau du coude, elle avait glissé au-devant de ce dernier et était allée se loger sous la peau de la face dorsale de l’avant-bras.

Si le nerf cubital avait été détruit par la charge de son fusil, M. F... n'aurait pas pu faire exécuter à ses doigts des mouvements d’abduction ou d’adduction, immédiatement après la blessure. Il faut donc admettre que ce nerf a été seulement conlus ou qu'ila éprouvé une commolion.

J'étais porté à croire que la lésion du nerf cubital n’intéressait pas également toutes ses fibres, puisque les deux premiers doigts ont été moins affectés que les deux derniers, soit pour leurs mouvements, soit pour l'altitude de leurs phalanges; mais la faradisation localisée a fait voir que la contractilité électrique était aussi profondément atteinte dans les muscles des deux premiers espaces interosseux que dans les deux derniers, ce qui prouve que les fibres du cubital étaient toutes lésées au même degré. Dés lors, comment se fait-il que les mouvements des deux premiers doigls el que l'attitude de leurs phalanges en aient moins souffert? Gest que, le nerf médian n'ayant pas été blessé, les deux premiers lombricaux qui reçoivent l'influx nerveux de ce dernier nerf, avaient conservé leur aclion sur les phalanges des deux premiers doigts, et que celte aclion des lombricaux est la même que celle des interosseux, pour ce qui à lrail aux mouvements en sens inverse de flexion et d'extension des pha-

langes (1).

(1) Ces nouveaux faits physiologiques ressortent de mes recherches électr9-physiologiques et pathologiques sur les fonctions des muscles dela main. — J'ai fait ressortir, dans mon Mémoire sur les fonctions des muscles moteurs de la main, combien il est heureux que les doigts destinés à conduire la plume et le crayon (l'index et le médius) jouissent de cette richesse d’innervation.

Le nerf cubital n’ayant pas été détruit par le coup de feu, M. F... était en droit d'espérer que la paralysie et l’atrophie de ses interosseux guériralent avec le temps. Il a été cependant trompé dans son attente; Car, quatre ans plus tard, non-seulement ses muscles étaient restés dans le même élat, mais encore la vitalité de sa main était considérablement affaiblie. Ainsi, la calorification y était diminuée ; la circulation y était moins active, au point qu’on n’y voyait pas de veines dorsales ; enfin, la transpiration habituelle en était supprimée. L’excilant nerveux spinal arrivait sans obstacle à cette main, mais 1l était insuffisant pour réparer, à lui seul, les désordres qu'avait causés la suspension momentanée de son influx, Il a fallu, comme on l’a vu, le concours de l’excitant faradique pour rendre à cette main sa vie et ses fonctions. Ge fait, en établissant la puissance de l’action thérapeutique de la faradisation localisée sur les circulations locales et la nutrition, dans la paralysie atrophique déja ancienne par la lésion traumatique des troncs nerveux mixtes, démontre qu'il ne faut pas s’en rapporter au temps pour la guérison de ces paralysies, lors même que la lésion du nerf n’est pas très-grave. C’est ce que démontrent encore mieux les deux faits suivants.

OBsERVATION XXVII, — Paralysie des interosseux, consécutive à une contusion du nerf cubital droit et perte de la sensibilité tactile de La main, dat mt

de cing ans. — Guérison par la faradisation localisée en cing séances. (Voir, pour les détails, Électris. local., 2 édit, obs. XVI.) Réflexions. — Ceite observation très-importante , en raison de

la guérison merveilleuse par sa rapidité, a été recueillie avec un grand soin et rapportée dans tous ses détails. Il en est ressorti, en résumé, que le malade a été privé, pendant cinq ans, de l'usage de sa main, à la suite d’une contusion qui a dû être légère, du quartinferieur et interne du bras droit, puisque les muscles interosseux étaient à peine atrophiés, que la contractilité électrique en était faiblement diminuée, et que cinq séances ont suffi pour obtenir une guérison complète qui s’est bien consolidée.

Ce fait prouve que les paralysies traumatiques des nerfs, alors même qu'elles sont légères, ne guérissent pas toujours avec le temps.

OBsERVATION XXVII, — Puralysie atrophique des muscles placés sous l& dépendunce du nerf sciatique poplité externe, par compression de cc dernier, datant de six mois et suivie d'un pied bot consécutif à l'absence d'antugonisme des muscles paralysés el atrophiés. — Guérison rapide par la faradisation localisée. (Voir, pour les détails, Électr. local., 2° édit., obs. XVI.)

Réflexions. — Chez la malade dent il est question, dans cette observalion, la lésion du nerfsciatique poplité externe était beaucoup moins grave que celle du nerf cubital, observée chez le sujet de

l'observation XXJII, puisque l’excilalion électrique de ce nerf poplité provoquait encore des contractions (faibles, il est vrai) dans les n.uscles qu'il anime. Cependant Îa paralysie de ces muscles n’en était pas moins complète, el la perte de leur force tonique n’en avait pas moins jelé un grand trouble dans lattitude au pied qui avait été entrainé par leurs antagonistes, au point d'occasionner un pied bot équin, au troisième degré. La'calorification élait diminuée et la circulation capillaire difficile; enfin, les douleurs étaient intolérables et continues, et le temps n'avait modifié en rien l'état de celte pauvre fille.

Ce fait démontre encore, comme le précédent, qu'il ne faut pas s’en rapporter au temps pour la guérison des paralysies conséculives à la lésion traumatique des nerfs, alors même que l'examen par la faradisation annonce que celle lésion n’est pas des plus graves.

Il ne peut exister ici aucun doute sur l’action thérapeutiq'e de la faradisation, car la paralysie est sortie de son état stationnaire dès l'instant où cet agent a été dirigé sur le tissu musculaire.

La faradisation du erf poplité externe, on l'a sans doule remarqué, n’a exercé aucune influence thérapeutique sur la paralysie, bien qu’elle produisit la contraction des muscles placés sous la dépendance de ce nerf, et la guérison n’a pu être obtenue que par l'excitation individuelle de ces muscles. Ce fait démontre encore une fois, comme je l’ai déjà établi par des faits nombreux, la nécessité de faradiser individuellementies muscles, dans le traitement des paralystes.

Souvent, dans les paralysies anciennes par lésion traumatique des nerfs, le membre paralysé devient douloureux, les muscles et les articulations sont très-sensibles aux mouvements mécaniques qu’on leur imprime; c'est ce qu'on a observé aussi dans Île cas qui vient d’être rapporté. Il a suffi de quelques excitalions musculaires pour faire disparaître ces douleurs si vives et si continues chez la malade,

Enfin, ce qui est le plus important dans celle observation, c’est la rapidité du retour des mouvements sûus Pinfluence de la faradisation musculaire. Il est évident que la lésion nerveuse n'existait plus, et. que l'influx nerveux, arrivant Hibrement aux muscles avaal l’ojiération électrique, ne pouvait, à lui seul, rendre la vie aux muscles qui avaient élé momentanément privés de Son CONCOUFS. L'excitant électrique a rendu à ces muscles, qui sommeillaient, pour ainsi dire, l'aptitude à réagir sous l’excilant nerveux. Il a en nême temps rétabli leur nutrition et leur calorification. C’est un fait de plus en faveur de cette proposition déjà émise par moi, à l’occasion de quelques observations précédentes, à savoir: « que dans les para-

lysies anciennes par lésion traumatique des nerfs, la guérison au moyen de la faradisalion musculaire, lorsque toutefois les muscles n’ont pas été détruits, est plus rapide que dans les paralysies récentes de même nature, parce que, la lésion du nerf étant guérie, la force nerveuse arrive librement aux muscles para!ysés, »

Bien que j'aie déjà exposé dans ce premier arlicle Les faits principaux qui ressortent de chacune des observations ci-dessus relatées ou rappelées sommairement, je vais démontrer dans les deux articles suivants combien ces faits intéressent le diagnostic, le pronostie el le {raitement des paralysies traumaliques des nerfs.

ARTICLE IT

SYMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DES PARALYSIES CONSÉCUTIVES . À LA LÉSION DES NERFS MIXTES, ÉCLAIRÉS PAR LA FARADISATION LOCA- LISÉE,

Afin de faire mieux servir la faradisation localisée à l’élude du diagnostic et du pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, il me paraît essentiel de rappeler, avant tout, les phénomènes électro-patholagiques que l’on observe, dans ces cas, à l’aide de ce moyen d'investigation. Je vais donc exposer ces phénomènes, qui constitueront ce que j’appellerai la symptomatologie électrique des paralysies traumatiques, en m’appuyant sur les faits qui ontélé relatés dans l’article précédent.

$S H — Symptomatologie électrique des paralysies traumatiques des nerfs mixtes,

La contusion, la compression, l’allongement et même la commotion, toute lésion traumalique,en un mot, d’un nerf mixte occasionne un {rouble plus ou moins grave dans l’état des mouvements volontaires de la sensibilité et de la nutrition des muscles qui sont sous sa dépendance et enfin dans la calorification du membre où siége ce nerf. Mais ces mêmes paralysies offrent d’autres symptômes qui u’intéressent pas moins le diagnostic, et dont on doitla connaissance à l'emploi de la faradisation musculaire, je veux parler de la diminution-ou de la perte de la contractilité et de la sensibilité que l’on constate presque toujours dans les muscles paralysés, quand on les soutnet à la faradisation localisée. C’est particulièrement à l’étude de ces derniers phénomènes, que seront consacrés les sous-paragraphes su vants.

A. — Lésion de la contractilité électro-musculaire.

Lorsque la lésion d’un nerf mixte est tellement profonde que toutes les fibres er ont été atteintes, les muscles qui reçoivent les filets nerveux de ce nerf perdent à un degré égal leur contractililé électrique.

Il arrive quelquefois que des muscles frappés, au même degré, de la paralysie des mouvements volontaires ont perdu fort inégalement leur aptitude à être mis en contraction par l'excitation électrique. Un seul muscle peut même être atteint dans cette dernière propriété d’une manière inégale dans les faisceaux dont il se compose, bien qu’il soit frappé de paralysie dans son entier. J’ai rapporté, comme exemple, l'observation d’un sujet qui ne pouvait exécuter aucun mouvement volontaire avec son deltoïde, lequel pourtant se contractait encore assez énergiquement dans son Liers postérieur, sous l'influence de la faradisation localisée.

D'autres fois, certains museles qui ne paraissent pas affectés dans leurs mouvements volontaires, ont perdu cependant une partie de leur contractilité électrique. |

Eufio, il n’est pas rare de voir, dans ces sortes de paralysies, des muscles posséder leur contractihlé électrique normale, bien qu'ils soient paralysés plus où moins complétement. Je ne crois pas que, dans ces cas, les nerfs aient été réellement lésés; aussi les muscles paralysés recouvrent-ils rapidement leur motilité. Mais comment se fait-il que les nerfs qui n'ont pas été intéressés par la lésion traumatique, soient cependant paralysés ? Ce phénomène pathologique ne conduil-il pas à admettre l'existence d’une sorte de solidarité entre tous les nerfs d’un membre? Dès lors, si l'un d'eux vient à être gravement lésé, est-il étonnant que Îa motilité ne soit pas toujours uniquement troublée dans les muscles qui sont sous sa dépendance, mais encore dans d’autres muscles dont les nerfs sont

intacts ?

B. — Lésion de la sensibilité.

Parmi les paralysies qui font l’objet de ce chapitre, celles qui sont produites par une élongalion, une commolion, une contusion ou une compression de nerfs mixtes présentent, en général, moins de troubles dans la sensibilité des museles que dans leur contractilité. Ainsi, par exemple, une luxation de l'épaule ayant occasionné la lésion des nerfs qui animent le bras, l'avant-bras et la main, j'ai vu le malade accuser une sensalion musculaire assez notable, alors même que ses musclesne se contractaient pas le moins du monde par l’excitation électrique la plus intense. Il faut que la lésion des nerfs soit

profonde pour que les muscles aient perdu complétement leur sensibilité, :

La sensibilité cutanée est encore moins affectée que la sensibilité musculaire, dans ces mêmes lésions nerveuses.

Ces faits semblent démontrer qu’en général les lésions des nerfs mixtes troublent moins la sensibilité que la contractilité volontaire et électrique. Mais il est des cas où la sensibilité de la peau et des muscles est complétement éteinte. C’est qu’alors il n’existe plus de communication nerveuse entre la moelle épinière et le membre paralysé.

$ EI. — Diagnostic différentiel des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, tiré de l’état de la contractilité et de la sensibi-

lité électriques des muscles paralysés,

Les phénomènes électro-pathologiques que je viens d’exposer sont précieux pour le diagnostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, car la séméiologie est presque toujours impuissante pour l’éclairer complétement. Cette assertion est démontrée par tous les faits que j'ai relatés.

Je ne prétends pas toutefois que l’on puisse confondre facilement une paralysie cérébrale, hystérique ou saturnine, avec une paralysie iraumatique des nerfs mixtes, dont la cause occasionnelle est rarement cachée. Aïnsi, lorsque la paralysie est consécutive à une luxalion, à une contusion, à une commotion, à une compression, à une destruction ou enfin à un travail morbide quelconque des nerfs, une telle erreur de diagnostic différentiel doit être rarement commise. Mais la cause de la paralÿsie n’est pas toujours évidente ; une tumeur ou une exostose profondément cachée, par exemple, peut comprimer un tronc nerveux, et produire lentement ou subitement des phénomènes de paralysie. On comprend que, dans ce cas, le diagnostic devienne plus difficile; c’est alors qu’il est nécessaire de recourir à la faradisation localisée. Elle fait reconnaître, en effet, que la contractilité électro-musculaire est diminuée dans les nuscles dont le nerf est comprimé. En conséquence, ce signe (la diminution de la contractilité électro-musculaire) ne permettra pas de confondre la paralysie traumatique des nerfs avec les paralysies cérébrale, rhumatismale et hystérique, dans lesquelles cette contractilité électro-musculaire est toujours normale.

Afin de faire mieux ressortir l'importance et l'exactitude de celte proposition, je rapprocherai, en les comparant, deux faits pour lesquels j'ai été appelé à établir un diagnostic différentiel, à l’aide de la faradisation localisée, Ils étaient, en apparence, les mêmes,

DUCHENNE. — 3° édition, 22

et, cependant, ils différaient essentiellement entre eux par leur cause et par leur nature, comme on le verra plus loin.

Les malades, sur lesquels j'ai observé ces faits, étaient entrés, l’un à hôpital de la Clinique, dans le service de M. Nélaton (son histoire a été rappelée sommairement (obs. XXII), l’autre à la Charité, dans le service de M. Bouillaud. Chez ces deux malades, la plupart des muscles qui meuvent l’épaule sur le tronc et le bras sur l’épaule avaient été frappés subitement de paralysie. Celte paralysie locale dont les muscles homologues du même côté avaient été atteints, par une coïncidence singuliére, pouvait être attribuée, dans l’un et l'autre cas, à une même cause, à une hémorrhagie cérébrale, parce qu’elle avail débuté d’une manière subite. Mais l’exploration de la contractililé électrique des muscles paralysés montra bientôt qu’un lel diagnostic eût été erroné. En effet, l’un (le malade de la Clinique) avait perdu, à des degrés divers, la contractilité électrique de la plupart des muscles paralysés, l’autre (le malade de la Charité) avait au contraire conservé intacte cette propriété musculaire; la paralysie, chez le premier, ne pouvait être rapportée qu’à une lésion de certains nerfs des plexus cervical et brachial, tandis que, chez le second, elle devait être le produit d’une lésion de la substance cérébrale. Telle fut du moins la déduction que je tirai de la connaissance de ces phénomènes électro-pathologiques. Ge diagnostic basé sur l’état de la contractilité électro-musculaire était d’une grande exactitude, comme Île prouve l'histoire de ces deux malades.

Ainsi, il est dit, dans l'observation XXII : 1° qu'il existait, du côté paralysé, au niveau des plexus cervical et brachial, un point douloureux qui plus tard augmenta el s’irradia dans l’avant-bras ; 20 que les muscles paralysés s’atrophièrent rapidement et profondément, comme je l'avais, du reste, annoncé immédiatement après Pexamen par la faradisation musculaire; 3° que le malade présentant à la surface du corps des traces d’accidents syphilitiques tertiaires, une exostose pouvait bien avoir comprimé certains nerfs du plexus, et produit conséquemment la paralysie; 4° enfin, que celte paralysie a été guérie sous l'influence d’un traitement spécifique (du proto-iodure de mercure). L'ensemble de ces phénomènes démoutre donc l'exactitude du diagnostic porté dans l’observation XXII — Le diagnostic différentiel de la paralysie du malade de la Charité ne fut pas moins exact. En effet il avait élé frappé, un àn auparavant, d’une hémiplégie cérébrale légère (hémorrhagie moyenne), dont il avait été guéri presque complétement par la faradisation localisée, appliquée, sept mois après le début; et il est évident que la dernière paralysie, dont il avait été alteint, était aussi de même nature. Il fut soumis à mon observation, pendant ciuy wois, après lesquels les muscles ne parurent pas avoir souf-

fert dans leur nutrition ; ce qui n’a pas lieu dans la paralysie traumatique des nerfs mixtes.

Les seules paralysies qui puissent être confondues, à la rigueur, avec celle qui résulte de la lésion traumatique d’an nerf mixte, c’est la paralysie salurnine, et certaines paralysies spinales circonscrites.

La paralysie traumatique du nerf radial a, en effet, beaucoup de ressemblance avec la paralysie saturnine limitée à l’avant-bras. J’en agiterai le diagnostic différentiel, dans les chapitres qui seront con-

sacrés à l'étude de ces dernières paralysies.

Il est cependant des paralysies traumatiques, périphériques, dans lesquelles la contractilité électro-musculaire est intacte, par exemple, les paralysies par compression des membres. Dans ces Cas, cependant, le diagnostic ne saurait être douteux, car elles se manifestent immédiatement après cette compression. Je vais en citer sommairement deux exemples.

OBSERVATION XXIX. — Paralysie des extenseurs du poignet et des doigts, et des supinateurs, consécutive à la compression de l'avant-bras, pendant une attitude fausse et prolongée. — Intégrité de la contractilité électro-musculaire, et sensibilité cutanée un peu affaiblie, à la face postérieure de l'avant-bras. — Guérison, en seize séances, par la faradisation localisée, appliquée quatre mois

après le début. (Voy. pour les détails Électrisat, local., 2e édit., observ. XVIL.)

Ici, la cause était évidente; cétait la fausse position du membre qui avait produit immédiatement la paralysie, La compression de l’avant-bras, qui s’exerçait principalement sur les muscles de la région postérieure, a-t-elle gêné momentanément l’arrivée de l'influx ner-

veux ? Ces cas ne sont pas excessivement rares. En voici un second exemple.

OBsERVATION XXX. — Paralysie du membre supérieur fortement comprimé par un éboulement de terre. — Conservation de lu contractilité électrique dans les muscles paralysés. — Guérison rapide par la faradisation localisée, appliquée un mois après le début, (Voy. pour les détails Électrisat. local, 2° édit., observation XIX.)

Bien que, dans les paralysies par compression du membre, la contraclilité électro-musculaire ait été trouvée normale, il est possible d’en reconnaître la cause et la nature, parce qu’elles sont le résultat immédiat de la compression. Ne peut-on pas cependant les rapporter à une lésion traumatique, probablement circonscrite dans les houppes nerveuses qui s’irradient dans le tissu musculaire comprimé, el qui est trop légère, sans doute, pour porter un grand trouble dans l’état de la contractilité électro-musculaire?

8 KEX. — Pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes tiré de l’état de la contractilité et de la sensibilité électro-

muscalaires.

I. Si le diagnostic différentiel de ces paralysies est en général facile, il n’en est plus de même dès qu’il s’agit de connaître exactement l’état de chacun des muscles qui sont sous la dépendance du nerf lésé. C’est ici que l'emploi de la faradisation localisée est absolument nécessaire, Pour s’en convaincre, il suffira de se rappeler les phénomènes éleetro-pathologiques si variés que j'ai exposés précédemment, dans la symptomatologie électro-musculaire. Faisant, un instant, l'application de la connaissance de ces phénomènes, si l’on suppose que plusieurs malades se présenient avec un membre entièrement paralysé, on apprend par l’histoire de la maladie que, chez tous, la paralysie a été consécutive à la lésion traumatique d’un nerf ou du plexus brachial, par exemple; les mouvements volontaires étant également abolis, on en déduit un diagnostic semblable pour tous. Eh bien! si l’on fait contracter chacun des muscles paralysés, on trouvera des différences énormes entre ces malades : chez l’un, les muscles de l’épaule auront conservé leur contractilité électrique, laquelle sera, au contraire, complétement détruite dans les muscles du bras, de l’avant-bras et de la main (obs. XVII); chez un autre (obs. XX), les muscles du bras et de la région antérieure de l’avant-bras et de la main sont les seuls qui jouissent encore de leur contractilité électrique normale; chez un troisième(obs. XIX), ce sont les muscles de l’épaule qui ont le plus souffert dans leur contractilité électrique; enfin, un dernier malade (obs. XVIIÏ) à perdu complétement les mouvements du deltoïde, et tous les autres mouvements de son membre supérieur sont conservés, bien qu’il y aceuse un peu de gêne. Paralysie du nerf circonflexe : tel est le diagnostic rigoureusement porté dans ce dernier cas. On examine plus tard, par la faradisation, l’étatindividuel de chacun des muscles du membre, et l’on découvre que le tiers postérieur du deltcïde à éLé moins lésé, dans son irritabilité électrique, que les autres parties du même muscle; que le long supinateur a perdu une grande partie de cette même propriété. Ge malade fléchissait bien l’avant-bras sur le bras; mais on observa, à un examen plus attentif, qu'il contractait le biceps et le brachial antérieur, tandis que le long supinateur qui concourt à la flexion de l’avant-bras restait flasque el inactif. C’est donc la faradisation localisée qui, dans ce Cas, à mis sur la voie de la paralysie du long supinateur, et a fait connaître le pronoslie de celle paralysie.

En somme, lorsque l’on sait que les muscles ou les fonctions de

muscles qui, dans les paralysies traumatiques des nerfs mixtes, ont perdu leur contractilité électrique, restent longtemps paralysés, s’atrophient et sont menacés dans leur texture, tandis que les muscies qui ont conservé leur irritabilité électrique, recouvreront rapidement leur motilité, on comprend l'importance de l'exploration électro-museulaire, au point de vue du pronostic de ces paralysies traumatiques des nerfs mixtes.

II. I ressort des considérations précédentes, que le pronostic des paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs ne saurait être établi exactement, sans l'exploration électro-musculaire.

Cette proposition est démontrée par les faits déjà exposés. Les observations que je vais résumer, en établissent beaucoup mieux encore l’exactitude et ‘importance. J’ai eu à poser le pronostic des deux cas suivants de paralysie des mêmes muscles du membre supérieur droit, produite par une chute sur l'épaule.

OgsenvaTION XXXI. — Chute sur l'épaule droite contre le pavé, et paralysie immédiate de tous les mouvements du bras sur l’épaule,et de flexion de l'avantbras sur le bras.— Pas de douleurs ; seulement un peu d'engourdissement de la main. — Deux mois aprés l'accident, constatation de la paralysie du deltoide, du trapèze, des muscles des fosses sus el sous-épineuses, du grand dentelé, des fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras, du long supinateur, et abolition de leur contractilité électrique. — Perte de la sensibilité électrique. — Longue persistance de la paralysie, et alrophie rapide et complète des muscles privés de contractilité électrique, malgré la cautérisation ponctuée, pratiquée au niveau du plexus brachial, et malgré la faradisation localisée appliquée plusieurs fois par semaine.

Onsenvarion XXXII. — Chute sur l'épaule droite de la hauteur d’un wagon; douleur vive et tuméfaction du moignon de cette épaule; paralysie consécutive du deltoide, des rotateurs de l’'humérus en dehors et des fléchisseurs de l’avantbras sur le bras, persistant six semaines après l'accident. — Intégrité de la contractilité électrique dans les muscles paralysés. — Gruérison rapide par la faradisation localisée. (Voy., pour les détails de l'observation précédente, Électrisat. local, 2° édit., observations XX et XXI.)

Les malades dont il est question dans les deux observations précédentes, présentaient une paralysie datant de plusieurs semaines, siégeant dans les mêmes muscles du membre supérieur droit et produite par une même cause (une chute sur le moignon de l'épaule). Le pronostic paraissait devoir être plus grave chez celui (obs. XXXI) qui avait été violemment jeté contre le sol, de la hauteur d’un wagon, et qui en avait éprouvé une forte contusion de l'épaule. On pouvait craindre que le circonflexe et d’autres nerfs du plexus brachial et cervical eussent été plus profondément lésés que chez celui (obs. XXXI) quiétait tombé, de sa hauteur, sur son épaule, et n’y’avait aucune douleur, aucune blessure apparente. Eh bien !

l’exploration électro-musculaire m'a permis d'établir, après mon premier examen, le pronostic suivant, chez le second (obs. XXXI); les muscles qui ont perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques, vont s'atrophier, quoi que l’on fasse, et quand la force nerveuse leur reviendra (dans huit à dix mots), on pourra y rappeler la nutrition et la motilité. Chez l’autre, au contraire, mon pronostic a été favorable, j'ai annoncé en effet que non-seulement les muscles ne s’atrophieraient pas, mais que, très-probabiement, ils allaient recouvrer rapidement leur motilité par la faradisation localisée.

On a vu aussi que ces pronostics se sont réalisés puisque le malade dont les nerfs paraissaient plus gravement lésés (obs. XXXII) a guéri en quelque séances (en neuf séances), tandis, que chez l’autre malade (obs. XXXI), la paralysie élait encore dans le même état après un an, et que les muscles paralysés se sont rapidement atrophiés, comme je l'avais annoncé, bien que M. Nélaton, dans le service duquel il se trouvait, lui eût fait appliquer des boutons de feu, au niveau du plexus brachial, et qu’il eût été soumis régulièrement et énergiquement à la faradisation localisée.

IT. Za gravité d'une paralysie consécutive à la lésion d'un nerf mixte est en raison directe de l'affaiblissement de la contractilité et de la sensibilité électriques des muscles auxquels ce nerf conduit l'excitantnerveux,

Cette proposition, que j'avais formulée en 1852 (1), et qui était démontrée par les faits cliniques exposés précédemment, s’est trouvée confirmée par de nouvelles et nombreuses observations. En voici sommairement un exemple. |

OBsenvaTION XXXIIT. — L. Bellet, 53 ans, hôpital Saint-Louis, service de Malgaigne. — Paralysie consécutive à une luxation scapulo-humérale droite de tous les muscles moteurs du membre supérieur de ce côté, constatation, deux mois après l’accident, d’une faible diminution de !a contractilité électrique des muscles deltoïde, triceps brachial, long supinateur et des muscles de la région postérieure de l’avant-bras, tandis que cette propriété est abolie dans les muscles animés par les nerfs médian et cubital. — Sensibilité électro-musculaire abolie, dans les muscles qui ont complétement perdu leur contractilité électrique. — Pas de sensibilité cutanée à la face postérieure de l’avant-bras, ni dans les nerfs médian et cubital. — Guérison de la paralysie dans les muscles qui ont conservé leur contractilité électrique, après 15 à 16 séances; commencement de retour progressif du mouvement dans les muscles qui ont perdu cette propriété, neuf mois seulement après l’accident, annoncé par des douleurs lancinantes de plus en plus vives après chaque séance ; en même temps, retour progressif de la chaleur et de la nutrition du membre, bien que la faradisation eût été pratiquée irrégulièrement et rarement (une fois par semaine). (Voy., pour les détails, Électrisat. local., 2e édit., observation XXII.)

(1) Duchenne (de Boulogne), loc. cit., p. 684.

On voit donc que, deux mois de faradisation pratiquée deux fois par semaine, pendant un mois et, pour le reste du traitement, une fois seulement par semaine, ont pu rappeler, chez Bellet, le mouvement dans les muscles dont la contractilité et la sensibilité élaient seulement affaiblies, tandis que les muscles dans lesquels ces propriétés étaient abolies, sont restés paralysés et se sont atrophiés à peu près complétement, bien qu'ils eussent élé également faradisés. Enfin, c’est seulement vers le neuvième mois qu'ils ont commencé à renaître. La guérison éût été plusrapide, si lafaradisalion avait pu être pratiquée trois à quatre fois par semaine.

IV. Le pronostic de ces paralysies traumatiques est en général beaucoup moins grave, lorsque, la contractilité électro-musculaire étant éteinte, la sensibilité des muscles est conservée ou seulement faiblement dimi-

nuée, J'ai vu la démonstration complète de cette proposition importante chez un malade dont je vais résumer l'observation.

OBsERvATION XXXIV. — Paralysie atrophique du membre supérieur gauche, consécutive à une luxation scapulo-humérale. — Inégalité de la lésion nerveuse dans les muscles paralysés, reconnue à l'aide de l'exploration électro-musculaire. — Les muscles dont la sensibilité est peu affaiblie, ne s’atrophient pas, malgré la perte de leur contractilité électrique, et recouvrent leur motilité vers le sixième mois, tandis que ceux qui ont perdu leur sensibilité et leur contractilité électriques, restent paralysés et s’atrophient considérablement.

Lambert, 39 ans, est jeté par terre dans une rixe et se luxe l'épaule gauche. La réduction est opérée, douze heures après l'accident, le 7 mars, par M. Chassaignac, Après la réduction, le malade s'aperçoit que son membre est complétement paralysé, bien qu’il n’y éprouve aucune douleur. Vers le 15 avril (un mois après la luxation), il m'est adressé par M. Chassaignac, et je constate que le membre supérieur gauche est entièrement privé de mouvements; que le muscle deltoïde, les muscles du bras et ceux qui sont sous la dépendance du nerf radial, ont perdu leur contractilité électrique, et que cette dernière propriété est seulement un peu affaiblie dans les muscles placés sous la dépendance des nerts médian et cubital; que la sensibilité électrique est normale dans ces derniers, un peu affaiblie dans le muscle deltoïde et dans les muscles du bras, et enfin qu’elle paraît abolie dans les muscles animés par le nerf radial; la sensibilité de la peau est partout normale, — De l’ensemble de ces sigues, je déduis immédiatement, en présence des personnes présentes à ma clinique civile, le pronostic suivant : Les muscles animés par les nerf médian et cubital sont trés-légèrement lésés et doivent recouvrer rapidement leur motilité par la faradisation localisée; les muscles du bras et le deltoïle s’atrophieront très-peu, et se contracteront volontairement, dans cinq à six mois; enfin les muscles placés sous la dépendance du nerf radial s'atrophieront, quoi qu'on fasse, la nutrition et le mouvement volontaire ne commenceront à revenir que huit à dix mois après le début de la paralysie. — L'événement a entièrc-

ment justifié ce pronostic, car, bien que la faradisation localisée ait été pratiquée exactement el de la même manière sur tous les muscles du membre paralysé, après quelques séances (trois ou quatre), le malade fléchissait les doigts, les écartait les uns des autres, fléchissait le poignet, et, en peu de temps, ses mouvements se faisaient avec assez de force; les muscles du bras et du deltoïde ont commencé à obéir à la volonté, vers le cinquième mois (après 48 à 20 séances), et sept mois (30 séances) après l’accident, ces muscles se sont contractés assez énergiquement, bien qu'ils parussent ne pas réagir sous l'influence de l’excitation électique, et avec des rhéophores humides. Les muscles animés par le nerf radial sont restés paralysés et se sont tellement atrophiés que la peau de la région postérieure de l’avant-bras paraît appliquée sur les os. (Je n’ai pas revu ce malade.)

Ainsi, chez ce malade, un grand nombre de muscles avaient perdu complétement leur contractililé électrique, et cependant le degré de la lésion nerveuse n'était pas le même pour tous, puisque les uns se sont atrophiés faiblement, et ont commencé à recouvrer leur motilité vers la fin du cinquième mois (après dix-huit à vingt séances), tandis que les autres se sont rapidement et profondément atrophiés, sont restés paralysés et n'auraient éprouvé très-probablement l'influence thérapeutique de la faradisation que vers le neuvième ou le dixième mois, si son traitement eût élé continué. C’est que les premiers jouissaient encore de leur sensibilité électrique à peu près normale, tandis que les derniers avaient perdu, à la fois, leur sensibilité et leur contractilité électriques.

V. L'intégrité de la contractilité électrique des muscles paralysés, consécutivement à une lésion traumatique des nerfs mixtes, est un signe favorable.

La paralysie s'étend quelquefois, par une sorte de solidarité nerveuse, à des muscles dont les nerfs n’ont pas été lésés et dont la contractililé électrique a été trouvée normale. Alors on constate que ces muscles n’ont pas souffert dans leur nutrition, et qu'ils recouvrent rapidement leur motilité. La proposition précédente est particulièrement applicable à cette espèce de paralysie lraumatique des nerfs mixtes.