VI. Question de la régénération des nerfs

A. Depuis près d'un siècle, la question de la régénération des nerfs est agitée. Après avoir été longtemps contestée par les physiologistes et par les chirurgiens les plus célèbres, elle est aujourd’hui définitivement et parfaitement établie par l’expérimentation.

Il serait opportun d’exposer ici la question historique de la régénération des nerfs; malheureusement la place me manque. Je me bornerai donc à rappeler les auteurs dont les découvertes ou les

expériences ou même les opinions contradictoires ont le plus contribué à éclairer cette question.

Dans une première période qui s’étend de 1776 à 1838, figurent en premiére ligne les noms de Cruikshank (1), collaborateur de Hunter, de Fontana (2) qui, le premier, a reconnu, à l’examen micro- Scopique, la substance nerveuse régénérée, de Lorenzo Nanoni (3), de Haighton (4), qui à recherché expérimentalement les preuves physiologiques de la régénération des nerfs. Les preuves anatomiques tirées de l’examen microscopique ont eu, on le conçoit, beau- Coup moins de valeur que celles qui sont ressorties de. l’expérimentation physiologique, en raison de l’insuffisance des notions que l’on possédait alors en histologie et de l’imperfection des insiruments. Contrairement à la doctrine de la régénération des nerfs, de nombreux observateurs ont soutenu que le tissu qui relie les deux bouts des nerfs divisés, n’est qu’un tissu analogue à celui qui réunit tous les autres tissus; que les nerfs ne sont pas susceptibles de se régénérer. Parmi les opposants à la doctrine de la régénération des nerfs, je citerai Monro, Richerand, Boyer, Breschet, Magendie, Jobert de Lamballe (5). La seconde période de l’histoire de la régénération des nerfs (de 1838 jusqu'à nos jours) commence à Steinrueck (6), qui a répété toutes les expériences de ses devanciers et les a fait admettre comme indiscutables. :

«La régénération des nerfs, dit M. Tillaux, auteur d’une excellente thèse (7), est donc prouvée et admise. Cette seconde période renferme les remarquables travaux de M, Waller en 4850. Le physiologiste anglais démontre que non-seulement la cicatrice est nerveuse, mais que toute section nerveuse s'accompagne nécessairement d’un travail de dégéuération qui détruit les tubes nerveux et d’un travail de réparalion qui les renouvelle, etcela dans un boutseulement du nerf coupé, dans le bout qui n’est plus en continuité avec le centre trophique de ce nerf. Suivant cetauteur, il est indispensable, pour que la restauration se fasse, que les deux bouts soient d’abord réunis par une sub- Slance nerveuse, sans quoi la régénération sera indéfinie. C’est ici qu'interviennent les travaux de MM. Vulpian el Philippeaux, qui dé-

(1) Cruikshank, Experiments on the nerves, particularly on their reproduction, Medical facts and observations, vol. VII, n° 14.

(2) Fontana, Traité sur Le venin de la vipère. Florence, 1781.

(3) Lorenzo Nanoni, Sullu regenerazione della parte Similari. 1782.

(4) Haighton, An experimental inquiry concerning the reproduction of nerves. Philosophical transactions, 1195, p. 190, Medica! facis and observations, vol. VIH, 0° 19. — Reils Archiv, Band II, p. 71.

(5) Jobert (de Lamballe), De {a réunion en chirurgie, Paris, 1864.

(6) Carolus Otto Steinrueck, Dissertatio inauguralis physioloyica de nervorum regeneratione. Berolini, 1838.

(7) Tillaux, Des affections chirurgicales des nerfs. Paris, 1866, thèse pour le concours de l'agrégation (section de chirurgie et d'accouchement , p. 49.

montrent, sur les animaux, que les nerfs sont doués d’une propriété propre qu’ils ont appelée la neurilité, propriété indépendante des centres nerveux; que le bout phériphérique d’un nerf coupé peut se régénérer en vertu d’un pouvoir autogénique, sans que la continuité avec les centres soit rétablie. C’est à cette dernière phase qu'en est aujourd’hui la physiologie pathologique des sections nerveuses. »

B. J'ai vu guérir, à la longue, plusieurs paralysies atrophiques, consécutives à la destruction des nerfs dans une étendue plus ou moins grande. Le fait relaté dans l’observation XXIV en est un exemple remarquable. — Dans tous ces cas, les extrémités du nert arrachées ou emportées par une balle ont-elles été réunies par une régénération nerveuse, cicatricielle? La régénération du bout périphérique s’est-elle faite à la manière de Waller ? Ou bien cette portion périphérique du nerf s’élait-elle régénérée de toutes pièces, sans être réunie au centre nerveux, en vertu de la neurihté de MM. Vulpian et Philippeaux ? En un mot, y avait-il eu, selon l’expression de ces physiologistes, restauration endogénique du bout phériphérique ? C’est ce que l’examen microscopique pouvait seul apprendre.

Il importe de faire contribuer l'observation clinique de l’homme à ja confirmation des recherches expérimentales. Un cas que j'ai observé en 1866, dans le service de M. le professeur Nélaton, et dans lequel l’examen microscopique a montré la régénération de la partie du nerf cubital enlevée, depuis quatre ans, dans l'étendue de cinq centimètres par M. Huguier, confirme la doctrine de la régénération nerveuse cicatricielle et de celle du bout périphérique.

Ogsenvarion XXXV.— Section du nerf cubital, dans l'étendue de 4 centimètres el demi, dans la paume de la main. — Amputation, 5 ans après, à la partie inférieure de l'avant-bras. — Dissection de la main amputée ; constatalion par l'examen microscopique de la régénération de la portion réséquée du nerf cubital et de son extrémilé périphérique. — Intégrité des interosseux qui étaient paralysés depuis l'excision du nerf, et qui avaient perdu leur contractilité élec- (rique.

Résumé, Femme âgée de 35 ans. — En 18%7, résection à l’hôpital Beaujon, par M. Huguier, de 4 centimètres et demi du nerf cubital droit, dans la paume de la main, pour des douleurs atroces (diagnostiquées alors névralsiques), rebelles, depuis plus d’une année, à toulesles médications. — Paralysie et atrophie consécutive de tous les muscles animés par le cubital au-dessous de la résection des nerfs, et formation progressive d’une griffe analogue à celle qui est représentée dans la figure 95. — Abolition de la sensibilité dans la moitié interne de la main droite, et disparition des douleurs. — Six mois après la résection, retour de la

sensibilité dans la moitié interne de la main et, un peu plus tard, retour de douleurs aussi vives qu'avant l'opération. En même temps apparition, dans le point le plus douloureux, d’une petite tumeur (névrome) enl vée de nouveau par M. Huguier. — En 1866, entrée à l’hôpilal de Ja Clinique de la malade qui, depuis plusieurs années, est torturée jour et nuit par les mêmes douleurs, malgré les opérations précédentes, et qui vient réclamer l’amputation de sa main. — Prenant en considération l’existence de plusieurs névromes dans sa main, et l'impossibilité dans laquelle ils metlent, depuis longtemps, la malade de gagner sa vie, M. Nélaton cède à son désir.

Il m'engage à analyser les troubles fonctionnels de sa main, et à examiner l’état de la contractilité électrique des muscles animés par le nerf cubital. — Constatation alors par moi : 4° de la griffe de la main, Caractéristique de la lésion du nerf cubital, mais ayant diminué considérablement, d’après le dire de la malade, depuis 5 à 6 mois, (elle était un peu moins prononcée que dans la figure 95, p.360); 2° de l'absence de la contractilité électrique dans les muscles animés par le nerf cubital; 3° de l’abolition des mouvements d’adduction et d’abduction du petit doigt et de l’annulaire, et d'extension de leurs deux dernières phalanges. — Après l’amputation, dissection de la main, constatation de l'intégrité du tissu des interosseux, seulement atrophiés et un peu pâles, à l'exception toutefois de l’un des deux derniers lombricaux, qui est graisseux; enfin, à l'examen microscopique, constatation de la régénération de la portion réséquée, et du bout périphérique du nerf cubital, qui a été habilement préparée par l’un des internes, M. Benj. Anger.

En somme, ce fait confirme la doctrine de la régénération Wallerrienne, c’est-à-dire de la régénération d'une portion du nerf réséqué dans l'étendue de 4 centimètres et de son bout périphérique. |

Quel était l’état anatomique des muscles interosseux ? Telle était la question qui m'avait été posée par M. Nélaton, avant l'opération. La persistance de leur paralysie depuis la section du nerf cubital et l’absence de la contractilité électro-musculaire, m’avaient d’abord fait croire à la dégénérescence graisseuse des interosseux ; mais, ayant appris que, depuis plusieurs mois, la griffe avait notablement diminué, ce qui ne pouvait avoir eu lieu que par le retour de la tonicité des interosseux (ce que j'avais observé dans d’autres cas analogues), avant même le rétablissement des mouvements volontaires, j’exprimai l'opinion : que la texture de ces muscles devait avoir été conservée intacte; c’est ce qui à été confirmé après l’amputation.

D'autre part, ce retour de la force tonique m’avait fait pressentir la régénération périphérique du nerf cubital.

Je conclus de tout ce qui précède : que le pronostic ne doit pas être trop grave, dans les cas de paralysie consécutive à la destruction d’un nerf, alors même que les muscles en ont éprouvé un grand

irouble dans leur contractilité électrique et leur nutrition. C’est afin d'établir cette proposition, que j'ai fait cette digression sur la régénération des nerfs.

VII. Dans les cas de suture d’un nerf micte, l'exploration de l'état de la contractilité électro-musculaire fournit un excellent signe pronostique de la paralysie et de la lésion trophique des muscles innervés par le nerf au-dessous de sa division.

A.—La question de la réunion immédiate des nerfs a été soutenue, la première fois, par le célèbre chirurgien anglais, M. Paget, qui croit l'avoir obtenue dans deux cas (1). Elle a été reprise, en 1864, par M. Nélaton (2) qui, le premier, a eu recours à la suture des nerfs, dans le but d’assurer leur réunion bout à bout, ensuite par M. Laugier (3), en 1866, enfin par M. Richet (4).

Elle est loin d’être résolue. En effet, les expérimentateurs, MM. Vulpian, Schiff, Evlensurg, Laudois, Magnien, etc., n’ont jamais obtenu la réunion immédiate des nerfs après leur section ; le plus court espace de temps qu’ait demandé le retour des fonctions, dans leurs expériences, a été de sept jours sur les plus jeunes sujets; M. Vulpian a déclaré même avoir toujours trouvé, dans la cicatrice, les tubes nerveux intermédiaires en voie de régénération.

D'autre part, il existe un désaccord entre les faits cliniques euxmêmes. Dans le cas de M. Nélaton, d’après la relation de M. Houel, et dans celui de M. Laugiér, l'abolition de la sensibilité dans les parlies innervées par le bout périphérique du nerf médian réséqué ou divisé, a été immédiate; ensuite elle a reparu, dans le cas de M. Nélaton, quatre jours après l'affrontement des deux bouts de ce nerf par la suture, et dans celui de M. Laugier, le soir même de la réunion du nerf, Dans le cas de M. Richet, au contraire, la sensibilité est restée intacte, après la section du médian, avant le rapprochement de ses deux bouts par une suture ; après cette réunion, les muscles animés par le bout périphérique du médian sont restés paralysés et se sont atrophiés.

M. Richet, s'appuyant sur un fait anatomique découvert par M. Ch. Robin, a essayé d’expliquer, de la manière suivante, cette conservation de la sensibilité des doigts. « M. Robin, dit-il, a fail voir, à l’aide d’une figure, que deux filets se réunissent à leurs extrémités pour former des anses complètes. De ces anses partent d’autres filets plus fins, n'ayant qu’un dixième de millimètre de

(1) Paget, on Surgical pathology. London, 1853.

(2) Houel, Observation lue à ja Société de chirurgie dans la séance du 24 juin

(3) Laugier, Compte rendu de l’Académie des sciences, 1861.

(4) Richet, Clinique chirurgicale de la Pitié (Union médicale, t, AV, p. 444, 1867).

ART. Il. — SYMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC. 349

diamètre et se rendant, après un trajet de quatre à dix millimètres tout au plus, dans les corpuscules du tact. Chacun des corpuscules reçoit donc des filets permanents des anses anastomoliques du cubital ou du radial avec le médian. Dès lors plus d’embarras; les choses s’expliquent d’elles-mêmes. Que l’un ou l’autre de ces nerfs soit coupé, la sensibilité s'exerce par celui ou ceux qui sont restés intacts, et les corpuscules du tact, encore suffisamment pourvus de nerfs, répondent aux excitalions extérieures (1). »

La paralysie des muscles de l’éminence thénar, immédiatement après la division du nerf médian, sa persistance el l’atrophie consécutive de ces muscles, après la suture de ce nerf, donnent encore plus de poids à l'explication de M. Richet. Mais comme Îles faits cliniques observés par des observateurs de la valeur de MM.Nélaton et Laugier ne sauraient être récusés, il faut en conclure que le fait anatomique découvert par Ch. Robin (l’anastomose entre les anses collatérales des différents nerfs) n’est pas la règle. — C’est une question à réserver.

Il ressort en outre des faits relatés par MM. Nélaton et Laugier, que le rétablissement presque immédiat des fonctions (de la sensibilité et de la motilité) qui survient après l’affrontement des deux bouts d’un nerf divisé, est un fait clinique incontestablement établi, quoiqu'il ne puisse être expliqué par l’expérimentalion, quoique Île mécanisme de cette réunion soit encore à rechercher, enfin quoique l’on ne puisse encore en conclure que, dans ces cas, il y a réupion immédiate du nerf.

B. — De la persistance de la paralysie et de l’atrophie qui, dans le cas de M. Richet, est survenue dans les muscles de l’éminence thénar, malgré la suture du nerf médian, il faut aussi conclure que la suture des nerfs n’est pas toujours suivie du rétablissement immédiat des fonctions musculaires, et qu’alors la guérison de la paralysie des muscles et de leur atrophie consécutive ne peut être obtenue qu'après la régénération du bout périphérique. Quelle en peut être la cause? Avant de la rechercher, j’exposerai le fait clinique de M. Richet, et je mettrai principalement en relief les phénomènes que j'ai observés, dès son début, par l’exploration électro-musculaire et leurs rapports avec les troubles du mouvement et de la nutrition qui les accompagnérent.

OsservarTion XXXVI, — Il s’agit d’une femme âgée de vingt ans, chez laquelle M. Richet a constalé, en présence de nombreux témoins (entre autres MM. les professeurs Denonvilliers, Pajot), la conservation de la sensibilité du bout périphérique et des ramitications du nerf médian qui avait été complétement divisé par une blessure de l’avant-bras, située

(1) Richet, loc. cit,, p. 419.

3 centimètres environ au-dessus du pli du poignet. La réunion, par la suture, du nerf médian ayant été pratiquée, 34 heures environ après l'accident, il importait de savoir si les mouvements volontaires des muscles animés par la terminaison de la branche terminale du nerf médian situé au-dessous de la blessure, reviendraient aussi rapidement que dans les cas de M. Nélaton et de M. Laugier, et d'observer ce qu'’allait devenir la contractilité électrique de ces muscles. M. Richet m’ayant invité à suivre moi-même le développement de ces phénomènes pathologiques, je constatai, le lendemain de la suture du médian, c’est-à-dire 48 heures environ après la blessure du nerf, qu'aucun des muscles animés par la branche terminale du nerf médian ne se contractait volontairement et que leur contractilité électrique, comparée à celle des mêmes muscles du côté opposé était notablement diminuée. C'était déjà, pour moi, un signe défavorable à un retour prochain des mouvements volontaires. Ayant trouvé, le lendemain (le 3"e jour), la contractilité électro-musculaire notablement affaiblie, je prédis que la paralysie persisterait au moins jusqu’à la régénération du bout périphérique; que les muscles de l’'éminence thénar s’atrophieraient et que l'attitude du premier métacarpien se déformerait. Ce pronostic s'est entièrement réalisé. En eflet, le quatrième jour, la contractilité électro-musculaire a été presque éteinte; puis la paralysie a persisté ; l’'éminence thénar a été aplatie peu à peu par l’atrophie des muscles de cette région; enfin, le premier métacarpien a été entrainé dans une sorte d’extension permanente, et placé sur le plan du second métacarpien.

Un fait qui contraste avec la persistance de la sensibilité cutanée et tactile, malgré la section du médian, c’est l’abolition de la sensibilité électro-musculaire de l’éminence thénar que-j’ai constatée le lendemain de la suture de ce nerf (ce fait important n’a pas été mentionné dans les différentes relations qui ont été publiées sur ce cas, par oubli sans doute, car je n'ai pas négligé d’en rendre témoins ceux qui ont assisté à mon examen de la malade). Je ne doute pas que cette insensibilité des muscles de l'éminence thénar n'ait été le résultat immédiat de la section du médian, au-dessus de sa branche terminale, et je ne saurais comprendre qu’il en fût autrement. Est-il besoin de dire en effet que, dans ces circonstances, la conservation de la sensibilité des muscles de l'éminence thénar ne saurait s’expliquer, comme celle de la sensibilité des doigts et de la sensibilité tactile, par les anastomoses des anses terminales rattachées d’une part au médian, et d'autre part au radial, et qui fournissent les filets nerveux qui vont dans les corpuscules du tact.

Cette perte de la sensibilité des muscles paralysés de l’éminence thénar a duré peu de temps, car bientôt la malade a ressenti, au niveau de la plaie, des douleurs qui se sont irradites dans l’éminence thénar; en même temps la peau de cette région est devenue chaude et rouge. Ces douleurs ont persisté quelque temps et ont nécessité des applications émollientes. Cette irritation n’a duré que plusieurs semaines, après lesquelles ont succédé une sorte d’insensibilité électro-musculaire de l’'éminence thénar et un abaissement de température de la main. Alors a commencé le traitement de la paralysie par la faradisation à intermittences rares. Deux mois après environ, chaque séance était suivie d’une sorte de péresthésie

ART, If. — SYMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC. 351

profonde, non cutanée, augmentant par la pression. Le retour de la sensibilité électro-musculaire était alors un signe pronostique excellent, annonçant que la guérison de cette paralysie ne se ferait pas longtemps aîtendre. Après quelques mois, en effet, de ce traitement, l’atrophie des muscles de l’éminence thénar avait diminué notablement, et déjà ces muscles commencçaient à se contracter volontairement. Malheureusement la malade qui ne pouvait travailler pour gagner sa vie, dut quitter Paris, avant sa guérison complète.

On à remarqué que le troisième jour après celte section du nerf médian, la contractilité électrique était déjà diminuée dans les muscles de l’éminence thénar innervés par le nerf coupé. Ce fait se trouve en contradiction avec les expériences des physiologistes’ qui ont observé que, dans leurs vivisections, les muscles conservaient leur contractilité électrique assez longtemps après la section du nerf qui les anime (1). Doit-on en conclure que, chez l’homme, les phénomènes consécutifs à la section des nerfs sont différents de ceux que l’on observe dans les vivisections? Je ne me rappelle pas avoir exprimé cette pensée, bien que, dans quelques cas d’arrachement ou de sections de nerfs, j'aie toujours observé, peu de jours après la blessure, laffaiblissement de la contractilité électro-musculaire, bientôt suivi d’atrophie et d’altération de texture des muscles placés sous la dépendance de ces nerfs. Je crois que, dans des circonstances analogues, les mêmes phénomènes morbides doivent se manifester chez les animaux.

C.— Comment les expliquer? J. Reid (2) a écrit que l’atrophie et conséquemment la perte de la contractilité électrique, à la suile de la section des nerfs, élaient dues à l’état d’inaction des muscles causé par la paralysie. Plusieurs autres hypothèses ont été proposées par des physiologistes, pour expliquer les mêmes phénomènes morbides (3). L'opinion la plus récente, formulée en 1859, par M. Brown-Séquard, me paraît être celle qui rend le mieux raison de ces désordres périphériques, consécutifs à la lésion des nerfs mixtes. « J'ai vu, dit-il, au moins plusieurs centaines d’apimaux survivre des mois entiers à la section de la moelle épinière, et ne présenter aucune autre lésion de nutrition dans les parties

(1) J. Müller et Hicker ont constaté que l’excitabilité du nerf sciatique était perdue chez un lapin, après sa section, au bout de cinq semaines et chez un chien après deux mois et demi, — M. Longet, ayant excité chaque jour le sciatique d’un chien après l'avoir coupé, a trouvé que ce nerf ne réagissait plus après le quatrième jour, et que les muscles de la cuisse correspondante n’étaient plus excitables seulement au bout de la septième semaine. — Nasse et M. Brown-Séquard ont vu que, sur les grenouilles, le bout périphérique du nerf divisé pouvait être encore excitable, surtout en hiver, plusieurs semaines et même plusieurs mois.

(2) J. Reid, cité par M. Brown-Séquard, Recherches sur l’irrilabilité (Journal phys., année 1859).

(3) M. Liégeois vient d'exposer un examen critique de ces opinions diverses dans - son Trailé de Physiologie appliquée à la médecine et à la chirurgie, p. 501, 1810.

paralysées, qu’une atrophie en général assez lente à se montrer. Dans deux cas, au contraire, où des exostoses se sont formées à l'endroit de la section de la moelle, et comprimaient le bout inférieur, il y a eu atrophie considérable en cinq ou six jours, ei une ulcération gangréneuse du sacrum et de quelques points de la cuisse. Il faut donc distinguer les effets de l’excitation de la moelle épinière et des nerfs, de ceux de la paralysie ou simple cessation d'action de ces parties. En d’autres termes, il faut distinguer les effets de l’action morbide de ceux de l’absence d'action. »

Le fait clinique précédent me semble donner raison à l’hypothèse de M. Brown-Séquart. On se rappelle en effet qu’au moment où je constatai la diminution de la contractilité électrique des muscles de l’éminence thénar, chez notre malade, je vis un ensemble de symptômes que l’on peut rapporter à un certain degré d'irritation du nerf médian divisé. Des phénomènes analogues ont dû se produire dans le fait relaté plus loin (obsv. XXX VII), où le nerf médian qui avait été complétement coupé au niveau du pli du bras, s’était enflammé par suite d’un mauvais premier pansement ; il en était résulté une paralysie atrophique, avec perte de la contractilité électrique, qui n’était pas encore guérie trois ans plus tard (1).

D.— L'exploration électro-musculaire faite peu de temps après la réunion des bouts du nerf divisé, permet d'établir immédiatement le pronostic de la paralysie des muscles situés au-dessous de la section du nerf. Il ressort en effet du fait clinique précédent, 1° que, chez l’homme, la perte de la contractilité électrique des muscles animés par le bout périphérique d’un nerf réséqué ou sectionné et réuni au bout supérieur par la suture, annonce que ces muscles resteront plus ou moins longtemps paralysés et qu'ils s’atrophieront ; 2 que la perte de la sensibilité électrique de ces muscles est la conséquence inévitabie de la section du nerf mixte qui les anime, bien qu’à la main les doigts puissent alors conserver leur sensibilité cutanée et tactile, en vertu des anastomoses de différents nerfs par les anses de leurs filets collatéraux ; 3° que Île retour de la sensibilité électrique dans ces muscles est un signe pronostique favorables

Cette dernière proposition s'est trouvée corroborée par un autre cas analogue au précédent, que je traitais concurremment dans mon cabinet. En voici le sommaire.

OBsERVATION XXXVII. — En 1863, blessure (section) du nerf médian au niveau du pli du bras, chez une femme âgée de 23 ans; paralysie immédiate des muscles animés par la branche terminale du nerf médian. —

(1) Les expériences de M. Ers (Deutsh-archiv. t. IV'et V, 186$ et 1869) ct de M. Ziemssen (id.) paraissent, d’après M. Charcot, concilier la physiologie avec l'observation cliniqne. — Je reviendrai sur cette question.

Iüflammation de la plaie, consécutivement au premier pansement mal fait par un pharmacien. — Trois mois après, constatation par moi de la paralysie atrophique de ces muscles et de l'abolition de leur contractilité et de leur sensibilité électriques. — Insuccès d’un premier traitement de deux mois par la faradisation. — Essai d'un nouveau traitement par la faradisation, trois ans après; en quelques séances, apparition d’un peu de sensibilité et développement très-lent de la motilité et dela nutrition des muscles.

Rapproché du précédent, ce dernier fait clinique est intéressant, particulièrement au point de vue de la différence du pronostic déduit de l’absence ou de l’existence, même à un faible degré, de la sensibilité électrique des muscles paralysés consécutivement à la blessure d’un nerf mixte. Dans le premier (obs. XXX VI), j'avais prédit, dès le retour de la sensibilité des museles paralysés, une guérison assez prochaine ; en effet, à partir de ce moment, pendant et après la faradisation, tous les phénomènes annonçant le retour de la nutrition (élévalion de température et rubéfaction légère de la peau, hypéresthésie profonde), et puis bientôt augmentation de la masse musculaire de l’éminence thénar, retour de la force tonique et un peu de motilhté volontaire, tandis que, dans le dernier (obs. XXX VII), ces phénomènes ont commencé à se manifester seulement après trois ans.

ARTICLE TI

PARALYSIES OBSTÉTRICALES INFANTILES DES MEMBRES SUPÉRIEURS AVEC OU SANS FRACTURES, LUXATIONS OÙ AUTRES COMPLICATIONS.

L'histoire des paralysies obstétricales infantiles est restée trèsobscure jusqu’à ce jour. On n’a décrit que la paralysie du membre supérieur avec ou sans paralysie de la face, produite par lapplication du forceps ; et encore, son étude ne date-t-elle réellement, en France du moins, que de l'intéressante communication faite, en 4851, par M. Danyau (1), d’un cas de paralysie du membre supérieur consécutive à l'application du forceps, dans laquelle l’autopsie révéla une lésion du plexus brachial occasionnée par cet instrument. Cette paralysie était compliquée d’hémiplégie faciale également produite par le forceps.

J’ai eu l’occasion d'observer des paralysies du membre supérieur occasionnées par certaines manœuvres de l'accouchement, dans lescuelles le forceps n’avait pas été appliqué. Ces paralysies étaient sim-

(1) Danyau, Paralysie du membre supérieur, chez le nouveau-né (Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 118, 1851).

DUCHENNE, — 3° édition. 23

ples, ou bien elles étaient compliquées et masquées par une fracture, par une paralysie de cause cérébrale, ou par une luxation scapulo-humérale. — Elles se sont présentées assez fréquemment à mon observation, pour que l’on ne puisse les considérer comme des cas trèsrares. Il n’en a pas été fait mention dans les auteurs; je ne sache pas qu'ils aient relaté un seul fait clinique analogue à ceux que j’exposerai bientôt. Ces paralysies sont quelquefois d’un diagnostic difficile; elles ont été souvent méconnues. Rarement, elles sont légères; presque toujours j'ai trouvé leur pronostic plus ou moins grave.

C’est principalement à l’étude de cette dernière espèce de para lysie obstétricale que sera consacré cet article. Cependant, afin de présenter, dans son ensemble, l'étude clinique et électro-thérapeutique des paralysies obstétricales infantiles, je jetterai d’abord un coup d'œil historique et critique sur les paralysies produites par l'application du forceps.

S HE. — Paralysies obstétricales infantiles par application du forceps.

I. — On a attribué à Smellie la première observation de paralysie bi-latérale du membre supérieur, produite par l’application du forceps; mais la relation en est tellement incomplète et obscure qu'il est impossible de juger si cette paralysie était traumatique, c’està-dire, due à la compression du plexus brachial par le forceps.

Le premier fait clinique qui ait réellement établi d’une manière incontestable l’existence de cette espèce de paralysie du membre supérieur à été communiqué en 1851, comme je l’ai dit plus haut, à la Société de chirurgié par M. Danyau. En voici la relation.

« OBsERVATION XXX VII, — Une femme primipare, dont l’urine était chargée d’albumine, était arrivée presque au terme d’un travail assez pénible qui avait duré plus de vingt-quatre heures, lorsqu'une attaque d’éclampsiesurvient. La tête, en position occipito-iliaque droite postérieure, venait de franchir l'orifice. On aisposa tout pour l’application du forceps, Pendant ces préparatifs, une seconde attaque très-forte eut lieu. Bien que très-basse, la tête fut un peu plus difficilement extraite que dans les cas simples, où elle est à la vulve en position occipilo- “antérieure. L'occiput fut dégagé en arrière, la de en avant.

«L'enfant, garçon 7. à terme, pesant près de 3 kilogrammes et demi (3,225), naquit dans un état de mort apparente. Il fut ranimé par l’insufflation après une demi-heure de soins. Lorsqu'il me fut présenté (trentesix beures après sa naissance), il respirait assez bien, mais sans crier; il avait évacué son méconium, prenait de l'eau sucrée et du lait à la cuiller, mais ne tetait pas. 17 avait à la fois hémiplégie faciale à gauche et paralysie du membre supérieur du même côté. Je ne dirai rien de l’hémiplégie faciale qui n’était pas tout à fait complète et qui offrait d’ail-

MRT. III. — PARALYSIES OBSTÉTRICALES INFANTILES. 355

leurs les caractères particuliers qu’elle présente chez les nouveau-nés.

« Le membre supérieur gauche pendait immobile sûr le côté du corps, Vavant-bras dans la pronation, les doigts demi-fléchis. Lorsqu'on le soulevait, il retombait inerte à sa place; la flexion de l’avant-bras sur le bras était instantanément suivi du retour à l’extension passive ; non-seulement aucun mouvement spontané n'avait lieu dans le membre, mais alors on essayait vainement d’eu provoquer en pinçant la peau. L'enfant témoignait bien, par un petit grognement et par un léger mouvement d'élévation de l'épaule produit par l’action du trapèze, que la sensibilité n’était point affaiblie, mais la paralysie du mouvement était évidemment complète.

« En examinant la partie latérale gauche du col, je vis qu’une escharre presque linéaire, de 4 centimètre de longueur, et dont la chute laissa plus tard une plaie pénétrante dans le tissu cellulaire, existait ie Iong du bord externe du trapèze. Elle avait été produite par la branche droite du forceps, qui, sans doute, par suite d’un peu de déflexion et d'inclinaison de la tête, avait pénétré loin sur le côté du col et comprimé Île plexus brachial, comme elle avait comprimé le nerf facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien.

« La vie de l'enfant avait toujours été si précaire, que je ne fus pas étonné de le voir s’affaiblir de plus en plus. Il vécut cependant huit jours, et succomba après être resté, pendant quarante-huit heures, dans une sorte de léthargie, à laquelle se joignirent, le dernier jour, une cyanose assez prononcée, un refroidissement très-rnarqué et une insensibilité générale presque complète.

Il y avait un léger épanchement de sang dans les tissus environnant le plexus brachial du côté gauche à son origine. Depuis ce point jusqu’au dehors des scalènes, les branches qui concourent à la formation du plexus présentent une teinte sanguinolente, qui ne disparaît nullement par le frottement ; au delà des scalènes, au niveau du creux axillaire, les nerfs sont décolorés, comme à l’état normal. Le tissu nerveux présente partout la consistance ordinaire.

« Les tissus qui environnent le nerf facial, au moment où il sort du trou stylo-mastoïdien pour aller s’enfoncer dans la glande parotide, sont ecchymosés; le nerf lui-même est injecté dans celte partie de son trajet ; au delà de la parotide, les rameaux nerveux présentent leur coloration normale, »

En 1867, M. Guéniot a aussi communiqué à la Société de chirurgie un cas de paralysie du membre supérieur produit par lapplication du forceps (1), et qui ne différait du précédent que par l'absence de paralysie de la septième paire, et par le défaut d’autopsie. Vingt jours après, il y avait une légère amélioration de quelques mouvements (de flexion de l’avant-bras sur le bras), mais la paralysie du deltoïde persistait depuis lors, et l’enfant a été perdu deivue.

(1) Guéniot, Paralysie du bras chez un nouveau -né extrait par le forceps (Buldetin de la Société de chirurgie, p. 34, 1851.)

Tels sontles deux seuls cas de paralysie du membre supérieur, par application du forceps qui aient été publiés en France. J'ignore si la presse médicale étrangère en a fait connaître d’autres.