I. — PARALYSIES OBSTÉTRICALES COMPLIQUÉES DE FRACTDHES

La paralysie infantile du membre supérieur peut être compliquée d'une fracture produite par une manœuvre obstétricale et méconnue à la naissance. En outre, elle peut être masquée par une paralysie d'une autre nature; c'est justement ce qui est arrivé dans le cas suivant où l'on verra la paralysie du nerf radial, qui avait donné à la main la forme d'une griffe, guérir par la faradisalion localisée après six ans de durée.

Observation XL11L — Paralysie de cause cérébrale du membre supérieur droit ; paralysie utrophique, du même côté, des muscles animés par le nerf cubital et des muscles radiaux, datant de la naissance.

En 1855, je fus appelé en consultation par M. Hérard, pour un jeune garçon âgé de dix ans, et dont la main droite était déformée (/?(/. 91). Cette main, moins développée que la main gauche, avaiHa forme d'une griffe beaucoup plus prononcée dans les deux derniers doigts dont les premières phalanges étaient renversées sur les métacarpiens, tandis que leurs dernières phalanges étaient fléchies sur la première. Les muscles des espaces interosseux et des éminences étaient atrophiés; la main était dans une} flexion continue sur l'avant-bras et un peu dans l'abduction. Quand on voulait la relever et la porter en dehors, on éprouvait un obstacle mécanique qui s'opposait à ce mouvement, et cet obstacle paraissait dépendre de la contracture du muscle cubital antérieur et delà déformation de l'articulation radio-carpienne. — Les mouvements du membre supérieur droit étaient exécutés faiblement, difficilement et incomplètement. Cependant les muscles du bras et de l'épaule n'étaient pas atrophiés. Tous les mouvements volontaires du membre supérieur droit provoquaient des spasmes réflexes dans les muscles de ce membre, comme on l'observe dans la paralysie cérébrale. — A l'exploration électro-musculaire, je trouvais que la contractilité était trôs-affaiblie dans les muscles animés par le nerf cubital, dans les muscles des éminences et dans les muscles radiaux, tandis qu'elle était normale dans les autres muscles.

Ainsi voilà une paralysie du membre supérieur qui présente des caractères propres à la paralysie de cause cérébrale et ceux qui distinguent la paralysie atrophique par lésion des nerfs, dans les muscles de la main et dans quelques muscles de l'avant-bras; c'est-à-dire, que cette paralysie

ART. III. — TARALYSIES OBSTÉTRICALES INFANTILES. 3 63

offre la réunion, clans un môme membre, des troubles fonctionnels occasionnés par deux maladies différentes. L'histoire des antécédents démontre, en effet, que ces deux maladies ont coexisté. Cet enfant est né dans des circonstances fâcheuses. II s'était pré-

Fig. 91. — Paralysie obstétricale avant Fig. 92. — Paralysie obstétricale après

le traitement. le traitement.

senté par l'épaule, le cordon ombilical était enroulé autour de son cou. L'accouchement de sa mère a été long et laborieux. Il est né menacé d'asphyxie et il a été rappelé difficilement à la vie; puis il avait eu le cubitus fracturé près de l'articulation du coude. Après sa naissance, il n'a pas remué le membre supérieur droit. On ne voyait pas de différence, quant à la forme, entre les deux côtés, mais en quelques mois la main est arrivée progressivement à sa déformation actuelle (voy. fig. 91). Le membre de ce côté s'est moins développé. Puis, sous l'influence du temps et de soins très-variés, le bras droit a retrouvé quelques mouvements compliqués, comme je l'ai dit, de contractions réflexes.

On voit donc, dans cette observation, que l'enfant est né avec une hémiplégie du membre supérieur, de cause cérébrale, occasionnée peut-être par la compression exercée sur le cou par le cordon ombilical; que la paralysie atrophique et la déformation de la main sont le résultat de la lésion de quelques nerfs intéressés dans la fracture des os de l'avant-bras, pendant la manœuvre de l'accouchement. Tel fut le diagnostic que je portai dans ma consultation et qui fut ensuite confirmé par les résultats obtenus au moyen de la farad isation localisée.

Je vis en effet, sous l'influence de la faradisation localisée, les muscles paralysés et atrophiés conséculivement à la. lésion traumatique de leurs nerfs se développer progressivement, et la forme de la main revenir à son état normal par le retour de leur force tonique.

J6 4 CnAP. I. — PARALYSIES CONSÉC. AUX LÉS. DES NERFS MIXTES.

La figure 92 a été dessinée d'après la photographie que j'ai faite de la main du petit malade, après son traitement. Si on la compare à la figure 91 photographiée et dessinée ensuite avant le traitement, on remarque que la griffe n'existe plus, c'est-à-dire que les deux dernières phalanges se sont étendues et que les premières se. sont un peu fléchies. Ce rétablissement de la forme normale de la main était dû au développement des interosseux. Les éminences s'étaient également développées ainsi que les muscles atrophiés de l'avant-bras. Les troubles fonctionnels, causés par les spasmes réflexes qui avaient lieu pendant les mouvements volontaires, étaient restés à peu près ce qu'ils étaient avant le traitement. 11 est vrai que les mouvements du membre supérieur avaient gagné en force et en étendue, mais ils n'avaient pas recouvré leur indépendance. Le jeune malade ne pouvait les localiser; ils étaient toujours gênés parla lésion cérébrale. J'avais cependant l'espoir qu'à l'aide de certains exercices gymnasliques prescrits par moi, ces spasmes réflexes diminueraient ou disparaîtraient avec le temps. Deux ans plus tard, ce jeune garçon est venu me montrer que cet espoir s'était réalisé; il se servait presque aussi bien de cette main que de l'autre.

En résumé, ce fait, intéressant à plus d'un titre, démontre qu'alors même que l'on trouve réunies, chez le même individu et sur un même membre, deux paralysies, l'une de cause cérébrale, et l'autre par la lésion obstétricale des nerfs, on peut encore en faire le diagnostic différentiel, à l'aide de l'exploration électro-musculaire (I).

II. — LUXATION SOUS-ÉPINEUSE OBSTÉTRICALE (SOUS-ACKOMIALE DE MALGAIGNE) COMPLI- QUANT OU OCCASIONNANT LA PARALYSIE INFANTILE DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

La luxation sous -épineuse , très-rare jadis, a été trouvée plus fréquente dans ces dernières années, sans doute, parce qu'on savait mieux la diagnostiquer. Malgaigne dit en avoir réuni 34. Mais aucune de ces luxations n'a été produite parles manœuvres de l'accouchement. Cette dernière cause de luxation sous-épineuse ne doit pas être cependant très-rare, si toutefois j'en juge d'après mon observation personnelle. En moins d'un mois, en effet, il s'en est présenté quatre à ma consultation, et toutes m'étaient adressées comme des paralysies congénitales du membre supérieur. Voici la relation d'un de ces cas.

Observation XLIV. — En mars 1857, un jeune garçon, nommé Théo- Ci) Au point de vue thérapeutique, ce fait n'est pas moins important, car il nous montre la guérison par la faradisation localisée d'une paralysie atrophique Iraumatique, datant de la naissaucc, chez un enfant Agé de sept ans.

philo Bigot, Agé de six ans, m'est présenté pour être traité d'une paralysie aoDgénitale du membre supérieur droit. Les. mouvements de ce dernier étaient, en effet, tellement gênés depuis sa naissance, qu'il ne pouvait s'en servir. Tous les muscles répondaient normalement à l'excitation électrique. Son épaule droite était déformée ; l'attitude du membre supérieur de ce côté était anormale (voyez la figure 93, dessinée d'après la photographie que j'en ai faite). On remarquait sur la face postérieure du moignon de l'épaule, un peu au-dessous de l'angle postérieur de l'acromion, un relief arrondi qui indiquait, dans ce point, la présence de la tête de l'humérus ; ce que, du reste, l'on reconnaissait parfaitement par le toucher. En avant, le moignon de l'épaule offrait une dépression sous-acromiale légère, mais sans relief apparent de l'apophyse coracoïde, et l'on ne retrouvait plus la tête de l'humérus dans sa place normale. Celte tête de l'humérus paraissait être à cheval sur le bord postérieur de la cavité glénoïde. Elle n'était certainement pas dans la fosse sous-épineuse; on se l'expliquait difficilement ; mais ce qui était incontestable, c'est qu'elle était restée ainsi incomplète pendant six ans. Le coude porté un peu en avant était écarté du corps et ne pouvait en 'être rapproché ; les tentatives faites pour l'obtenir provoquaient de la douleur. L'humérus était maintenu dans la rotation en dedans, et l'on ne pouvait lui imprimer mécaniquement le moindre mouvement en sens contraire, sans arracher des cris à l'enfant. L'avant-bras était un peu fléchi sur le bras, sans que l'on pût l'étendre complètement. Les mouvements volontaires du bras étaient faibles et limités comme ceux de l'avant-bras.

Trois autres enfants m'ont été adressés, versla même époque, avec la même déformation de l'épaule et avec les mêmes troubles dans les mouvements du bras sur l'épaule. On reconnaissait, chez tous ces petits malades, les signes caractéristiques de la luxation scapulohumérale, dite sous-acromiale ou sous-épineuse. La cause de celte luxation paraissait, dans tous ces cas, identique. Les parents des enfants racontaient en effet que leur naissance avait été laborieuse; que, pour les extraire, on avait dû exercer des tractions longues et violentes, à l'aide d'un doigt ou d'un crochet passé sous l'une des aisselles, et que le membre exposé à ces tractions avait été privé de mouvements après leur naissance. C'était justement de ce côté qu'existait la luxation dont la production s'explique Irès-bien par les violences exercées sur l'aisselle.

306 CriAP. I. — PARALYSIES CONSÉC. AUX LÉS. DBS NERFS MIXTES.

On comprend que la luxation de l'épaule dont ces enfants étaient affectés dapuis leur naissance, ait pu être méconnue (plusieurs d'entre eux avaient été présentés aux consultations des hôpitaux), et que les troubles de la molililé du membre luxé aient été attribués à une simple paralysie, car les signes de cette luxation sont si obscurs, qu'il m'a fallu les voir disparaître après sa réduction, pour être bien certain de son existence réelle. J'ai en effet adressé tous ces enfants à M. Chassaignac qui a réduit facilement leur luxation. Un bandage de corps approprié et porté pendant cinq à six semaines a maintenu parfaitement la réduction de cette luxation qui depuis lors ne s'est plus reproduite. On retrouvait alors la tête dans ses rapports normaux.

Celte luxation était si peu apparente, qu'elle avait échappé d'abord

à mon attention, qui avait été attirée principalement par les troubles de la locomotion. Je ne pouvais cependant expliquer complètement ces désordres fonctionnels par la paralysie du membre. Ce fut seulement après avoir observé, peu de temps après, trois autres cas analogues dans lesquels le membre présentait la même attitude et l'épaule la même déformation, que je reconnus, à un examen attentif, que la tête de l'humérus ne se trouvait pas dans ses rapports normaux avec la cavité glénoïde.

Les désordres occasionnés, chez ces enfants, dans les mouvements etdans l'attitude du membre, par la luxation sous-acromiale, peuvent bien faire croire à l'existence d'une paralysie cérébrale congénitale du membre supérieur; dans l'un et l'autre cas, l'élévation du bras est difficile et limitée; en outre, la main est dans la pronalion et le bras en rotation en dedans; enlin les mouvements en sens contraires sont difficiles ou impossibles.

S'il n'y avait eu que les troubles de la locomotion propres à la luxation sous-acromiale, l'erreur de diagnostic eût été difficile; mais, chez tous ces enfants, il existait, de plus, une véritable paralysie qui avait été occasionnée par la lésion du plexus brachial el qui était plus ou moins complète et plus ou moins grave. Ainsi, chez l'un d'eux (Jules Tôte-d'Homme, âgé de huit mois, quelques muscles étaient atrophiés ou répondaient faiblement à l'excitation

Fig. 94. — Déformation de la main, consécutivement à une luxation sous-acromiale obstétricale de l'enfance .

ARTf IV< DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DES PABAL. CONSÉCUTIVES. 3 67

électrique (le biceps et le brachial antérieur), ou avaient perdu leur conlractililé électrique (les fléchisseurs des doigts et les interosseux).

Chez une autre enfant (Eulalie Perrot, âgée de quinze mois, les mouvements étaient complètement abolis, mais la conlractililé électro-musculaire était intacte, excepté dans le faisceau extenseur de L'index. — Chez l'enfant (Th. Bigot, obs. XLIV) et dont la photographie a été reproduite par la gravure, dans la figure 93, tous les mouvements étaient affaiblis, et la contractilité électro-musculaire était partout un peu diminuée. — Enfin chez un quatrième (dont j'ai perdu le nom et l'adresse), les inlerosseux et les extenseurs du poignet et du pouce étaient atrophiés et ne se retrouvaient plus par l'exploration électrique. Les troubles que cette paralysie atrophique avait occasionnés dans l'équilibre des forces toniques qui président à l'attitude des doigts, du pouce et du poignet, avaient produit, à la longue, la déformation de la main.

Depuis la publication en 1861 des faits précédents, j'ai recueilli 4 nouveaux cas de luxation sous-acromiales, obstétricales de l'épaule, suivies d'une paralysie limitée dans quelques muscles du membre correspondant. J'ai observé l'un d'eux avec M. Nélaton, chez une jeune fille de 8 ans.

ARTICLE IV

ACTION THÉRAPEUTIQUE DE LA FARADISATION LOCALISÉE ET DES COUKANTS CON- TINUS SUR LES PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES.

J'ai dit, au commencement de ce chapitre, qu'il est impossible d'apprécier la valeur de l'action thérapeutique de la faradisation localisée, appliquée au traitement des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, sans en avoir posé le pronostic, c'est-à-dire, sans en avoir reconnu le degré de gravité , et sans avoir prouvé que leur marche et leur terminaison seraient différentes, si cette médication n'était pas employée. L'exposé des faits relatés dans les articles précédents, a justifié pleinement cette assertion. On a vu, en effet, que parmi des paralysies qu'on aurait pu croire identiques, les unes guérissaient rapidement par la faradisation, tandis que les autres ne commençaient à être modifiées parce traitement, qu'après un temps plus ou moins long (de six mois à un an et plus); j'ai démontré aussi que la faradisation appliquée, au début, à ceux des muscles qui avaient perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques, non-seulement ne rappelait pas les mouvements, mais encore qu'elle ne prévenait pas l'atrophie des muscles et les difformités qui en sont ta suite. On sait enfin qu'à l'aide de l'exploration

368 CSAP, I. — PAKALYSIES CONSÉC. AUX LÉS. DES NEUFS MIXTES.

électro-musculaire, j'ai pu prédire ces résultats avec la plus grande exactitude. Quelles conclusions aurait-on pu tirer de tous ces faits, si je n'avais pas suivi celte méthode, dans ces recherches électrothérapeutiques ? Il est évident qu'il en serait résulté une confusion qui aurait rejailli sur la pratique. Tel médecin, par exemple, à qui le hasard aurait fait rencontrer un de ces cas heureux, comme celui de l'observation XXXVI, aurait eu une foi aveugle dans l'emploi de la faradisalion, tandis qu'un autre à qui serait échu un cas semblable à celui de l'observation XXXV, léger en apparence, aurait échoué avec cette même médication; il n'aurait certainement pas manqué de la condamner.

Esl-il nécessaire dédire que ces considérations sont applicables aux guérisons des paralysies traumatiques des nerfs mixtes par les courants continus, dont la valeur thérapeutique ne saurait être appréciée., si leur diagnostic et leur pronostic n'avaient pas été établis exactement.

Les principes que je vais poser clans les §§ I, II, III, IV, V, VI et VII, ont élé déduits des faits cliniques dans la plupart desquels le pronostic a été sévèrement étudié à l'aide de l'exploration électro-musculaire ; ils montreront la puissance thérapeutique de la faradisation localisée, qu'aucune autre médication ne saurait jusqu'à présent remplacer dans le traitement des paralysies traumatiques des nerfs mixtes. J'établirai aussi que l'on peut reconnaître les cas dans lesquels cette action thérapeutique devra être plus ou moins rapide.

§ I. — Action de la faradisation localisée sur la sensibilité.

L'action thérapeutique de la faradisation localisée sur les paralysies traumatiques des nerfs mixtes se manifeste, en premier lieu, sur la sensibilité. On a vu, en effet, que des membres paralysés qui n'étaient le siège d'aucune douleur, sont devenus très-sensibles après quelques séances, et cela d'autant plus que la lésion du nerf avait été plus profonde. Dans ce dernier cas (obs. XXII), le malade, dont les nerfs et les muscles supportaient un fort courant avant la faradisalion, témoignait une vive douleur sous l'influence de la plus légère excitation électrique. Cette exaltation de la sensibilité se • manifestait aussi à la pression; enfin, ce malade éprouvait des douleurs profondes dans le membre paralysé, dans l'intervalle des séances.

Cette hypereslhésie musculaire développée par la faradisation localisée a toujours été le signal du retour de la nutrition et des mouvements. En conséquence, l'exaltation de la sensibilité des muscles et des nerfs, qui est produite par la faradisation localisée, est, dans ces