ART. I, § HI. — PARALYSIE DU DELTOÏDE. V

aucune difformité appréciable, dans l'altitude de l'épaule, pendant le repos musculaire et lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc, à moins toutefois que les deux tiers inférieurs du trapèze ne soient en môme temps entièrement atrophiés (on verra plus tard quelle est alors l'attitude du scapulum). Ainsi il eût été certainement impossible de soupçonner l'existence de celte grave affection musculaire chez les sujets représentés dans les figures 489 et 490, lorsqu'ils laissaient pendre leurs bras sur le côté du tronc. Que l'on compare, en effet, ces figures aux figures 486 et 488 dessinées pendant l'élévation des bras, d'après ces mômes sujets dont le grand dentelé droit était atrophié; et l'on se fera une idée exacte de l'attitude des scapulums à l'état de repos ou à l'état de mouvement, lorsque le grand dentelé a perdu son action.

Je démontrerai plus loin, quand je traiterai du diagnostic différentiel de la paralysie du delloïde, qu'il existe un signe pathognomonique à l'aide duquel on peut établir le diagnostic de la paralysie ou de l'atrophie du grand dentelé, alors même que le malade ne peut élever volontairement son bras.

§ HI. Atrophie et paralysie du deltoïde ; ses complications.

Les symptômes de l'atrophie et de la paralysie du deltoïde sont tellement évidents, le diagnostic en est si facile que je ne me serais pas arrêté sur ces affections musculaires, si trop souvent elles n'étaient masquées par des complications plus ou moins graves dont le diagnostic ne laisse pas que d'offrir quelques difficultés, eî qui, jusqu'à ce jour, me paraissent avoir été trop négligées ou méconnues.

I. ATROPHIE OU PARALÏS1E SIMULTANÉES DU DELTOÏDE ET DU GRAND DENTELÉ.

Une des complications les plus graves de l'atrophie ou de la paralysie du deltoïde, c'est l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé. Mes recherches spéciales m'ont fourni plusieurs fois l'occasion de constater cette complication de la lésion du deltoïde, complication que je n'aurais certainement pas découverte, sans l'exploration électro-musculaire. J'ai démontré, en effet, dans le paragraphe H de ce chapitre, que l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé n'occasionne aucune difformité notable pendant le repos musculaire, lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc ; que les signes palhognomoniques de cette affection se décèlent seulement, lorsque le malade élève les bras. 11 en résulte donc que si l'agent principal de l'élévation du membre supérieur, le deltoïde, vient à être atrophié ou paralysé en môme temps que le grand dentelé, ces signes précieux de diagnostic font nécessairement défaut.

On chercherait vainement alors à les reproduire en soulevant soimême le membre paralysé, car rien ne peutremplacer, dans ce cas l'élévation volontaire ou celle que l'on produit par la faradisation localisée du deltoïde. N'ai-je pas démontré en effet que c'est l'action propre du deltoïde qui imprime au scapulum les mouvements de bascule et de rotation qu'on observe dans la paralysie ou l'atrophie du grand dentelé, pendant l'élévation volontaire du bras?

Que d'atrophies ou paralysies du grand dentelé ont dû échapper à l'observation, alors qu'elles compliquaient la lésion du deltoïde ! Il y a lieu de croire en effet que l'existence simultanée de ces deux lésions musculaires n'est pas rare.

Dans un bon nombre de cas analogues aux précédents, Pexplora-

Fig. 191 (*). FlG< ,92 r)>

tion électro-musculaire permet d'établir sûrement le diagnostic. En effet, en appliquant les excitateurs d'un appareil d'induction, en avant du bord inférieur du grand dorsal, sur les points du thorax où se trouvent les digitations du grand dentelé, ou sur le nerf qui anime ce muscle, on voit souvent le scapulum rester en place, si le grand dentelé est atrophié ou paralysé, tandis que s'il est sain, cet os obéit à l'action de ce muscle, comme on peut le voir dans la

(*) Mouvement du scapulum gauche par la faradisalion isolée du grand dentelé. (**) Mouvement du scapulum gauche, chez un sujet dont le deltoïde est paralysé, au moment ou il s'efforce d'élever le bras en avant.

ART. I, § m, — PARALYSIE DU DL fOIDE. 9 /, 5

figure 191., à l'instant où il est mis en contraction par un courant d'induction.

Ce signe négatif annonce d'une manière certaine l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé ; mais on ne pourrait pas affirmer que ce muscle n'est pas lésé, alors môme qu'il réagit sous l'influence du courant localisé dans son tissu ou dans son nerf. Il peut arriver, en effet, ou que l'atrophie du grand dentelé soit assez peu avancée pour que quelques-uns de ses faisceaux puissent se contracter encore par lafaradisalion localisée, ou que la paralysie de ce muscle soit de l'espèce de celles qui conservent leur contractilité électromusculaire.

J'ai cherché alors quel était, parmi les mouvements volontaires imprimés au scapulum, celui qui exigeait l'action synergique du grand dentelé et d'un ou de plusieurs muscles, et j'ai remarqué que, dans le mouvement des épaules en avant, le grand dentelé entraîne en dehors et en avant le bord spinal du scapulum, pendant que le grand pectoral agit sur l'angle externe de cet os par l'intermédiaire de l'humérus auquel il s'attache. Il est évident que si, dans ce mouvement volontaire, le grand dentelé vient à ne plus prêter son concours, le bord spinal du scapulum doit rester en place, et l'angle externe de cet os être entraîné en avant.

Cette théorie de mécanique musculaire n'a pas lardé à se trouver justifiée par l'observation pathologique. Le sujet représenté dans la figure 192 est le premier sur lequel j'ai constaté ce phénomène. Chez ce malade, le grand dentelé droit était paralysé, mais son grand pectoral était parfaitement sain. Eh bien! lorsque je lui fis porter fortement les épaules en avant, je vis, du côté droit malade (voyez la figure 192) : 1° le moignon de l'épaule droite entraîné en avant; 2° le bord spinal du scapulum rester en place, puis soulever la peau en se portant un peu en arrière par un mouvement de rotation de cet os sur son axe vertical. Celte altitude du scapulum droit faisait alors un contraste frappant avec l'attitude du scapulum du côté opposé, qui avait exécuté son mouvement normal. On remarque, en effet, dans la figure 192, que du côté sain le bord spinal A du scapulum^ obéissant à l'action du grand dentelé, a été entraîné en dehors et en avant, en s'appliquant solidement contre la paroi thoracique, et qu'il a pris une direction oblique en sens inverse de celle du scapulum droit où le grand dentelé était paralysé. J'ai eu l'occasion de constater les mômes phénomènes sur d'aulres sujets atteints de la paralysie du grand dentelé.

Tout le monde saisit, sans aucun doute et sans que je doive insister davantage sur celle question, l'importance des faits précédents comme signes diagnostiques de l'alrophie ou de la paralysie du grand dentelé, puisqu'ils n'exigent pas, pour se manifester, l'élève uuciiENNE. — 3« édition. An

" • " " " » u"-u *»* uuninAuiuiu'.s u&b MiiMlmliS, ETC.

lion volontaire du bras, et qu'ils sont tous aussi sûrs que ceux qui résultent de ce dernier mouvement.

La rétraction de la portion adductrice du trapèze pourrait bien ii est vrai, pendant ce mouvement, maintenir le scapulum rapproché de la ligne médiane, malgré l'intégrité du grand dentelé; mais alors il n'y aurait pas de confusion possible, car, dans ce dernier cas, le bord spinal du scapulum resterait appliqué contre le thorax et prendrait une direction opposée à celle que l'on observe, lorsque le grand dentelé a perdu son action. C'est du moins ce que je produis artificiellement en maintenant la portion adductrice du trapèze contracturée par l'excitation électrique, pendant que le sujet essaye de porter ses épaules en avant. Assurément, la contracture pathologique de la môme portion musculaire ne doit pas, dans ces circonstances, agir autrement que la contracture artificielle.

En résumé, l'altitude particulière que prend le scapulum, pendant le mouvement volontaire des épaules en avant, alors que le grand dentelé est paralysé ou atrophié, fournit des signes précieux pour le diagnostic de celte lésion, lorsque la paralysie ou l'atrophie du deltoïde ne permettent pas au malade l'élévation volontaire du bras.

Voici encore d'autres signes qui viennent en aide à ceux qui ont été exposés. Lorsque, appliquant une main sur chaque épaule du malade , on repousse les deux épaules dans un sens opposé, on sent que le scapulum du côté lésé résiste beaucoup moins que l'autre, si le grand denlelé est atrophié; on parvient môme alors à imprimer au scapulum un mouvement de recul et à faire saillir davantage son bord spinal sous la peau. Enfin si le deltoïde, le grand pectoral et le grand dentelé se trouvaient lésés simultanément, l'épaule resterait complètement inerte, pendant les efforts que ferait le malade pour la porter en avant.