CHAPITRE PREMIER

Paralysies traumatiques des nerfs mixtes,

Le travail que je vais exposer dans ce chapitre (1)est le produit de faits nombreux sur lesquels j'ai longtemps médité. Il sera, Je crois , l'un des plus importants de ceux que j'ai à publier sur la valeur de la faradisation localisée appliquée à la thérapeutique: 1° Parce que les faits sur lesquels il repose étant le résultat de lésions traumatiques des nerfs, il offre un degré de certitude presque égal à celui qu'on obtient dans les vivisections. 2° Parce qu'il démontre que les paralysies traumatiques, en apparence les mêmes etqu'ilest impossible de distinguer entre elles pendant les premières semaines, en s’aidant des signes ordinaires fournis par la séméiologie, diffèrent essentiellement les unes des autres quant à leur gravité et à leur marche. 3° Parce que l'exploration électro-musculaire permet de reconnaître celles dans lesquelles les muscles doivent rester paralysés et s'atrophier,

(1) Ce travail a été couronné en 1852 par la Société de médecine de Gand.

quoi qu'on fasse pendant six à douze mois, et celles dans lesquelles la paralysie reviendra, à coup sûr, rapidement ou spontanément, ou à l’aide des médications ordinaires.et surtout de la fadarisation localisée, sans passer par l'atrophie. 4° Enfin, parce que les paralysies traumatiques les plus graves, celles dans lesquelles la nutrition est profondément altérée, et qui, à cause de cela, ont été regardées comme incurables, sont pour la plupart susceptibles de guérir ou de s'améliorer par la faradisation localisée appliquée convenablement à une certaine époque de la maladie, alors même qu'elles durent depuis quatre ou cinq ans et ue Les membres sont décharnés.

Il suffit de savoir combien ces paralysies traumatiques sont fréquentes dans la classe ouvrière, et surtout dans l'armée, en temps de guerre, à la suite des plaies d'armes à feu qui lèsent les troncs nerveux d'une manière plus ou moins grave, pour saisir l'importance d'un travail qui promet de tels résultats.

Les faits qui font la base de ces recherches composeront le premier article de ce chapitre.

Les déductions qui en découlent seront exposées dans les articles suivants. Mais comme il est impossible d'en apprécier la valeur sans distinguer entre eux les cas particuliers et leur degré de gravité, c'est-à-dire sans en poser le diagnostic et le pronostic, je ferai précéder ces déductions thérapeutiques de quelques considérations sur le pronostic ainsi que sur le diagnostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, pronostic et diagnostic qui ne peuvent être éclairés que par l'exploration électro-musculaire. Ces considérations découlent elles-mêmes des faits exposés dans le premier article.

ARTICLE PREMIER

L'action thérapeutique de la faradisation localisée se comportant différemment, suivant quelle est appliquée à une époque plus ou moins éloignée du début, je diviserai les paralysies dont j'ai à relater les observations, en paralysies récentes et en paralysies anciennes.

Dans les premières, je réunirai les paralysies qui ne dataient

que d'un ou de six septénaires ; dans les secondes, seront com: prises celles qui comptaient déjà six mois à quatre années de durée.

$ Xer, — Paralysies récentes; consécutives aux lésions traumatiques des perfs mixtes (datant d'un à six septénaires au moment du traitement),

OBSERVATION CXI. — Paralysie atrophique du membre supérieur consécutive à une luxation scapulo-humérale { variété intra-coracoïdienne des modernes), avec atrophie des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main. — Diagnostic du degré de lésion de chacun des filets ou des fibres primitives qui animent les muscles paralysés, établi au moyen de la faradisation localisée. — Pronostic différentiel tiré de l’état de la contractilité électrique de chacun de ces muscles. = Guérison par la faradisation localisée , rapide dans ceux de ces muscles qui ont conservé leur contractilité électrique, et très lente dans ceux qui l'ont perdue.

Le dimanche matin, 3 février 4850, est entré à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, n° 23 (service clinique de M, le professeur Roux), le nommé Vanbelle, tailleur, âgé de vingt-cinq ans, né à Gand (Belgique), demeurant à Paris, rue Bourg-l’Abbé, 48 (1).

Son attitude dénotait, à première vue, une affection de l'épaule gauche: Interrogé sur ce qui lui était arrivé, il raconta que pendant une rixeil perdit l’équilibre et tomba par terre, f

Ses souvenirs sur la manière dont il tomba sur le sol étaient trop confus pour éclairer sur le mécanisme de son accident ; aussi se borna-t-00 à constater son état.

El était affecté d’une luxation de l'épaule gauche; le coude était un peu écarté du tronc, le raccourcissement du membre était peu sensible, la saillie de l’acromion était très prononcée , le deltoïde très déprimé, et la têle de l’humérus formait une tumeur très manifeste derrière le grand pectoral, dessous la clavicule et en dedans du niveau de l’apophyse co= racoïde, Le diagnostic n'’offrait donc aucune difficulté; ce malade avait une luxation de l'épaule en avant (variété intra-coracoïdienne des auteurs modernes). |

Tous les mouvements imprimés au membre provoquaient de vives dou: leurs, et les quelques tentatives faites pour rétablir les os dans leur position naturelle, sans d’ailleurs faire sortir le malade de son lit et sans employer la moindre violence, déterminaient dans tous les mascles du membre de

(1) Il a déjà été question de ce malade dans la deuxième partie, p. 238, obs servation XX, Quelques phénomènes pathologiques qui se sont produits pendant le cours de son traitement ont servi à l'étude des fonctions des muscles interosseux,

violentes contractions que la volonté du malade ne pouvait empêcher, disait-il. Ce qu'il y a d’important à noter, c’est que lorsqu'on se bornait à soutenir son membre sans chercher à lui faire exécuter aucun mouvement, les muscles ne se contractaient pas ; mais si par un mouvement on déterminait de la douleur , aussitôt tout le membre se roidissait, et des contractions énergiques se manifestaient dans tous les muscles du membre, soit qu’elles fussent volontaires ou simplement instinctives, comme cela s’observe dans tous les muscles non paralysés qui avoisinent ou protégent une région accidentellement douloureuse. Les indications de la réduction n'étaient pas tellement pressantes que l’on ne püt attendre un peu. On remit l'opération au lendemain.

Quand on revit le malade le lundi matin, la tête de l'humérus avait changé de place; elle n’était plus en avant sous le grand pectoral, mais directement en bas, dans le creux axillaire, au-dessous de la cavité glénoïde ; ce déplacement s'était opéré spontanément. On chercha à imprimer au membre quelques mouvements, ils étaient assez douloureux; mais, contrairement à ce qui se passait la veille, ses muscles restaient dans une résolution complète.

On invita le malade à faire quelques mouvements, mais il avait perdu la faculté de faire contracter ses muscles: ceux de la main, de l’avant-bras et du bras notamment, avaient complétement perdu leur motilité ; les pectoraux , le grand dorsal et quelques-uns des muscles de l’épaale conservaient leur contractilité et pouvaient imprimer quelques mouvements aux bras, L'action de ces muscles, d’ailleurs, était assez énergique pour que la réduction pût éprouver quelque difficulté; aussi dût-on faire usage du chloroforme pour opérer la réduction de la luxation, qui se fit sans le moindre obstacle, dès que le malade fut endormi.

En nouvel examén fit constater que la paralysie était bien uniquement limitée aux muscles, et que la sensibilité n’était nullement affectée.

La réduction opérée, le malade ne ressentit qu’une douleur modérée dans l'articulation , et dit sentir seulement un peu d’engourdissement dans la main et l’avant-bras du côté gauche, Il ne pouvait en aucune manière faire contracter ses muscles.

Au bout de quelques jours , la douleur qui, après l’accident, occupait l'articulation, était dissipée. Cependant, le membre restait toujours dans la résolution , et aucun mouvement n’était possible ni dans la main, ni dans l'avant-bras. Le bras seul, à la faveur du grand pectoral , pouvait être ramené en avant, mais l'élévation était complétement empêchée.

La sensibilité cutanée, examinée de nouveau, conservait toujours son intégrité.

Pendant tout le reste du mois de février, il ne s’opéra aucun changement ; la paralysie musculaire persista aussi complète qu'au commence: ment, et la sensibilité n’éprouva aucune altération. Cependant, le volume du membre diminua peu à peu, les muscles s’émacièrent,

M. Roux me fit alors prier de venir essayer les effets de l'électricité, Le 2 mars (un mois après l'accident) je pus constater les faits suivants: Le membre paralysé est notablement moins volumineux que celui du côté sain ; les mouvements volontaires sont complétement perdus à la main, au bras et à l’avant-bras; l'épaule peut être élevée au moyen du trapèze et de l'angulaire du scapulum et.portée en avant à l’aide du grand pectoral. Mais ce sont là les seuls mouvements possibles de ce membre.

Examen de l'état de la contractilité électrique. — Aucun des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main, n’entre en contraction, quel que soit le degré d'intensité du courant faradique, soit qu’on les excite au moyen des nerfs qui les animent, soit qu’on dirige l’excitation dans leur tissu ; tous les muscles possèdent leur excitabilité normale, à l'exception, toutefois, du deltoïde, qui en a perdu une faible partie seulement. Les muscles qui ne se contractent pas sous l'influence électrique sentent cependant son excitation, mais leur sensibilité, comparée à celle du côtésain, est diminuée de moitié à peu près. Il en est de même des troncs nerveux, dont la sensibilité est considérablement diminuée. L’excitation électrocutanée éveille des sensations très notablement moins fortes à l’avant-bras du côté malade que du côté sain. La température est diminuée dans le membre paralysé.

Traitement. — L'excitation faradique a été dirigée sur chacun dés muscles paralysés, régulièrement tous les deux jours et pendant huit à dix minutes chaque fois. L'appareil était à son maximum et agissait avee des intermittences très rapprochées, de manière à provoquer vivement là sensibilité musculaire. Malgré ce traitement, l’atrophie marcha rapidement, et un mois après on observait les phénomènes suivants : Le bras, l’avantbras et la main étaient considérablement atrophiés ; les muscles du bras et de l’avant-bras ne présentaient aucun des reliefs musculaires ordinaires; au toucher, on n’y sentait plus la résistance du tissu musculaire ; la main était à peu près désséchée ; les éminences thénar et hypothénar avaient disparu ; les tendons des fléchisseurs faisaient un relief considérable dans Ja paume de la main ; la face dorsale de cette main présentait des sillons profonds dans les espaces interosseux ; les muscles de l’épaule étaient un peu moins développés que du côté opposé.

En très peu de temps, cependant, le deltoïde , qui avait peu perdu de son irritabilité, recouvra ses mouvements volontaires; les nerfs du membre supérieur ressentirent très vivement l'excitation faradique et devinrent très sensibles au toucher. Cette exaltation de la sensibilité gagna aussi les muscles du bras vers le sixième mois après l'accident , et dans l’intervalle des applications électriques le malade se plaignit de fortes douleurs dans tout le membre et d’un sentiment de chaleur très incommode. Cette surexcitation nécessita une suspension de traitement pendant quelques jours, durant lesquels le malade prit des bains émollients locaux et appliqua des cataplasmes ; mais ces phénomènes de surexcitation disparurent bientôt et

le traitement faradique fut repris. Alors, des mouvements de flexion et d'extension de l’avant-bras sur le bras commencèrent à se manifester, et les saillies musculaires reparurent. Les phénomènes de surexcitation se manifestèrent ensuite à l’avant-bras, dans les nerfs et dans les muscles, annonçant, comme au bras, le retour des mouvements volontaires. Ces mouvements, faibles d’abord, n’apparurent pas à la fois et également dans tous les muscles : ainsi le premier mouvement fut la flexion du poignet et des deux dernières phalanges des doigts, ensuite l'extension des premières phalanges des doigts, puis l'extension du pouce, et, en dernier lieu, l'extension du poignet par les radiaux. H fallut un temps considérable pour obtenir ce résultat (plusieurs mois) ; mais au bout de ce temps les muscles du bras et le long supinateur étaient presque aussi développés que du côté sain. Leur force était normale, et cependant ils ne se contractaient pas sous l'influence des courants les plus intenses.

Les muscles de l’avant-bras gagnèrent aussi chaque jour en nutrition et en force ; mais les muscles de la main paraissaient plus rebelles. L’excitation électrique fut alors uniquement appliquée sur ces muscles, et il arriva là ce qu’on avait observé dans les autres régions, c’est-à-dire, une surexcitation telle, qu'après huit ou dix opérations le malade ne voulut plus suivre le traitement. Sa main était brûlante et le siége de douleurs continuelles qui le privaient de sommeil. Il sortit alors de l’Hôtel-Dieu et alla passer six semaines dans son pays. Ne voyant pas revenir entièrement les mouvements de la main, 1l voulut reprendre son traitement. Je remarquai, alors, que cette main n’était plus aussi desséchée; que lécartement des doigts se faisait faiblement ; que les espaces interosseux se remplissaient , que les interosseux avaient, en un mot, recouvré leur action sur les phalanges.

Cependant, les muscles de l’éminence thénar ne donnaient, le 26 mai, époque à laquelle il reprit son traitement, aucun signe d’existence ; l’excitation faradique de cette dernière région produisit encore les mêmes phénomènes que j'ai déjà exposés, c’est-à-dire, une sorte d’hypersthésie musculaire avec augmentation de chaleur, puis bientôt un commencement de nutrition, de telle sorte que -cette éminence , qui était desséchée, aplatie, grossissait à vue d'œil. En février 1852, les mouvements n’y étaient point encore entièrement revenus ; mais il n’était pas douteux que les muscles Sy développeraient comme dans les autres régions, et que la guérison de Vanbelle serait complète si le traitement était continué.

Les figures 96, 97, 98, sont destinées à rappeler les phases principales de la guérison progressive qui fut obtenue par la faradisation localisée chez Vanbelle, affecté de la paralysie du deltoïde, des muscles du bras, de l’avant-bras et de la main, du côté gauche, consécutivement à une luxation scapulo-humérale.

Fig. 96 (avant le traitement).

La figuré 96 représente l'état du membre avant le traitement, — La saillie du deltoïde est un peu moins prononcée que celle du côté opposé. — Le bras et l’avant-bras sont d'un tiers moins volumineux que du côté droit. — La main commence aussi à s'atrophier.

Cette figure ne peut donner une idée exacte du degré d’atrophie musculaire dont ce membre fut atteint en quelques semaines; car ce dernier à l'exception de l'épaule, se décharna complétement, malgré l'emploi régulier de la faradisation musculaire.

Fig, 97 (après le traitement).

La figure 97 représente le membre paralysé ayant actuellement recouvré, par la faradisation localisée, ses mouvements volontaires et sa nutrition musculaire, à l’exception de quelques muscles de l’éminence thénar qui sont en voie de guérison,

On sait que le deltoïde , qui avait conservé sa contractilité électrique, fut guéri en peu de temps (trois à quatre séances); tandis que l’action thérapeutique de la faradisation ne se manifesta que plusieurs mois plus tard dans le reste du membre, en rappelant d'abord la vie dans les muscles du bras, puis dans ceux de l'avant-bras, et enfin dans ceux de la main.

Quand les muscles du bras et de lavautbras eurent recouvré leur nutrition et leurs mouvements volontaires, il y eut un temps d'arrêt assez long dans la marche de la guérison, et la main, qui était restée jusqu'alors dans une attitude cadavérique ; comme dans la figure 96, prit la forme d'une griffe, comme dans la figure 98, Les premières phalanges se plaçant dans une

extension forcée et les deux dernières dans la flexion sous l'influence de la tonicité et des fléchisseurs des doigts, dont l’action n’était plus contre-balancée par les interosseux et les lombricaux atrophiés , les tendons des fléchisseurs et des extenseurs, qui jusqu'alors étaient à peine visibles, se tendirent et formèrent des cordes saillantes qui soulevaient la peau. Les têtes des métacarpiens s’hypertrophièrent en avant, de telle sorte que les premières phalanges subluxées en arrière éprouvaient de la part de ces dernières (des têtes des métacarpiens) un obstacle mécanique à leur flexion sur les métacarpiens. Cette saillie des têtes des métacarpiens hypertrophiées est bien indiquée dans la figure 98.

Mais les interosseux, les lombricaux et les muscles de l'éminence hypothénar apparaissant à leur tour sous l'influence du traitement, les phalanges reprirent peu à peu leur attitude normale , par l'action continue de la tonicité de ces muscles, longtemps avant le retour des mouvements volontaires. La pression exercée sur la tête des métacarpiens par les premières phalanges fit disparaître leur hypertrophie, et la flexion de ces phalanges gagnant de jour en jour, put entin se faire à angle droit. Aujourd’hui la flexion et l’extension des trois phalanges ont lieu normalement, ainsi qu'on le voit dans la figure 98.

lig. 98 (pendant le traitement).

Entre la guérison des interosseux, des lombricaux, des muscles de l'éminence hypothénar et celle des muscles de l'éminence thénar, il y eut un nouveau temp: d’arrét, dont les causes ont été exposées dans l’observation. Depuis quelque: semaines seulement, les muscles de léminence thénar se développent tré notablement ; on y sent le tissu musculaire de ceux qui produisent l’opposi: on du pouce, à travers la peau, qui auparavant était comme collée au pre mie métacarpien, Vanbelle commence à exécuter le mouvement d’oppositioi du pouce. La figure 97 montre qu'il peut opposer ce pouce à l'index ; il n'est pa douteux que, prochainement, les muscles de l’éminence thénar auront recouxr entièrement leur nutrition et leurs mouvements primitifs, si la faradisation es continuée.

Enfin, la figure 98 montre exactement le degré d'atrophie où en était arrivée | main de Vanbelle, après quelques mois de maladie, et peut donner uüne idée d l'état dans lequel se trouvaient son bras et son avant-bras, qui s'étaient atrophié dans les mêmes proportions; le tissu musculaire semblait remplacé, dans ce deux dernières régions, par des espèces de cordes fibreuses qu’on sentait à tre vers Ja peau.

L2 EXPO3ITION DES FAITS. 641

Il importe de mentionner les modifications qui se manifestèrent dans l'état de la calorification et de la circulation du membre paralysé. Avant le traitement, le malade éprouvait un sentiment de froid et était très im-

pressionnable à l'air ; on constatait aussi par le toucher une différence de température entre les deux membres supérieurs. Il suffit de dix-huit jours de faradisation pour ramener la chaleur à l’état normal dans le membre malade; la peau était aussi d’un blanc mat et dépourvue de veines apparentes dans les mêmes régions (à l’avant-bras ét surtout sur la face dorsale de la main) ; mais après quelques mois de traitement les veines dorsales étaient presque aussi développées que du côté sain, et la circulation capillaire y paraissait notablement améliorée.

Les phénomènes musculaires qui furent observés chez Vanbelle pendant le développement successif de ses muscles intéressent la physiologie musculaire au plus haut degré; ils ont été exposés dans la deuxième partie (page 259, ligne 21).

Cette paralysie doit-elle être attribuée à une commotion du plexus brachial, ou bien à la contusion ou à la déchirure des nerfs qui le composent? Pour ne pas sortir de mon sujet, je,ne discuterai pas longuement cette question , qui a été traitée avec beaucoup de talent par M. Maloaigne, et plus récemment dans une thèse très remarquable par M. Empis, interne distingué des hôpitaux. Je dirai seulement que M. Malyaigne n'a pas trouvé, sur les sujets qui ont eu pendant la vie-une paralysie consécutive à une luxation scapulo-humérale, de traces de déchirure et de contusion des nerfs du plexus, et qu'il n'a jamais pu produire sur le cadavre la déchirure des nerfs de ce plexus, quelque traction qu'il eùt exercée sur le membre supérieur. Ce savant chirurgien a conclu de ces faits, que la paralysie consécutive à la luxation scapulo-humérale est le résultat de la commotion du plexus brachial, Je crois, avec M. le docteur Empis, que c'est la méine lésion nerveuse (la commotion) qui a causé la paralysie du sujet dont l'observation a été rapportée plus haut, et je pourrais étayer l'opinion de M. Malyaigne (la possibilité de la commotion du nerf comme cause de paralysie) d’un fait nouveau (obs. CXV), qui me parait établir que la commotion | de quelques nerfs du plexus brachial à occasionné la paralysie

atrophique des muscles auxquels ces nerfs se distribuent. Le membre entier était amaigri; tous ses mouvements étaient

également abolis; il était donc naturel d'en conclure que tous . MA

ses muscles étaient également affectés, ou, en d'autres termes, que tous les filets nerveux qui les animent avaient également souffert; or, on a vu que les muscles situés au-dessous du deltoïde avaient perdu leur contractilité électrique, et que ce sont justement ceux-là qui se sont atrophiés le plus rapide: ment, tandis que les autres muscles paralysés, qui n'avaient pas été atteints dans cette propriété, non-seulement ont échappé à l'atrophie, mais encore ont recouvré leurs mouvements volontaires en quelques séances; quant au deltoïde, dont la contracz uülité électrique était seulement un peu affaiblie, il a fallu un peu plus de temps pour lui rendre sa motilité. On doit en conclure que la perte dé la contractilité électrique dans les muscles placés sous la dépendance d'un nerf lésé traumatiquement, est un signe fâcheux, et cela d'autant plus que cette contractilité est! affaiblie.

L'absence de la contractilité électrique dans certains muscles pouvait faire craindre que ces derniers fussent perdus à tout. jamais ; mais le malade accusant encore quelque sensibilité quand je soumettais ces muscles à la faradisation, cé qui annonçait que la communication nerveuse n'était pas complétement interrompue (1), je pus annoncer à M. le professeur Roux, en mappuyant sur des faits antérieurement obsérvés, que tôtou tard, sous l'ifluence de l'excitation électrique, ces muscles re= viendraient à la vie, C’est, en effet, ce qui est arrivé ces muscles qui, avant de retrouver leur nutrition et leurs mouvements; éprouvèrent, comme on l’a vu, une surexcitation de la sensibr lité (une hvperésthésie momentanée) sous l'influence du traite ment. L'hyperesthésie musculaire qui se développe sous l'influence de la faradisation dans un membre paralysé par lés'on traumatique de ses nerfs est donc un signe favorable.

La succession des phénomènes thérapeatiques qui se mani festèrent sous l'influence de Ja faradisation localisée, chez Von: belle, est d'autant plus remarquable , que je les ai vus se repro: duire dans le méme ordre, dans des cas analogues. Voici le résumé de ces phénomènes, dans l'ordre de leur ma tifestatiOnié ;

? + # 5 FA J (1) J'avais remarqué que la commotion ou la contusion des troncs nerveux

inixtes occasionnait généralement plus de troubles dans la motilité que dans la sensibilité,

4° Retour rapide des mouvements volontaires dans les muscles qui n'avaient pas perdu leur contractilité électrique ; 29 exaltation de la sensibilité (hyperesthésie) dans les muscles dont la contractilité électrique avait été profondément lésée et dont la sensibilité était seulement diminuée; 3° retour de la nutrition et ensuite des mouvements volontaires dans les muscles du bras, puis de l’avant-bras , et enfin de la main.

… L'action thérapeutique de la faradisation localisée, sur les muscles dont la contractilité électrique avait été gravement altérée, a été très lente; il ne pouvait en être autrement; car, évidemment, la faradisation ne peut donner la vie à des muscles privés de l'action nerveuse. Chez Vanbelle, l'excitation faradique n'a réellement commencé à agir sur ses muscles privés de contractilité électrique, que lorsque les nerfs ont permis à l'influx nerveux d'arriver librement jusqu'à eux.

La guérison a été si lente, chez notre malade, qu'on serait tenté d'en refuser l'honneur: à la faradisauion localisée, et de lattribuer plutôt au temps, et cela avec d'autant plus d'apparence de raison, qu'on a vu, dit-on, des paralysies consécutives à des. luxations scapulo-humérales suérir spontanément et avec le temps. Dans ces dernières paralysies, les muscles, sans aucun doute, avaient dû perdre très peu leur contractilité électrique , c'est-à-dire que leurs nerfs n'avaient pas été gravement lésés. Mais, quant à Vanbelle, je crois pouvoir affirmer que la temporisation Jui eut été fatale, et l’on en verra la preuve dans les observations que je rapporterai bientôt. Si, d'ailleurs, Jaction thérapeutique réelle de la faradisation localisée dans cette espèce de paralysie n'était pas complétement démontrée, les succès que j'en ai obtenus dans certains cas analogues où elle est intervenue très tard, à une époque où la paralysie et l'atrophie étaient depuis longtemps stationnaires, porteraient la conviction dans les esprits sur l'utilité, et je puis dire même sur la nécessité de l'emploi de cet agent thérapeutique, dans les paralysies consécutives à la lésion traumatique des nerfs. |

Je noterai un dernier phénomène des plus importants au

point de vue thérapeutique, et non moins curieux au point de vue scientifique : cest que, malgré l'absence des contractions électro-musculaires, l'action thérapeutique de la faradisation ne

Gal APPLICATION DE LA FARADISATION A LA THÉRAPEUTIQUE.

s'en est pas moins manifestée dans les muscles de Vanbelle. Enfin, ces mêmes muscles ont longtemps joui de leurs propriétés principales (de leurs mouvements volontaires, de leur force et de leur nutrition) avant de recouvrer leur aptitude à se contracter sous l'influence de l'excitation électrique. Ce dernier phénomène, qué j'ai vu se reproduire dans toutes les paralysies traumatiques des nerfs modifiées par la faradisation localisée, se trouve en opposition avec les idées qui règnent actuellement dans la science; car on n'aurait jamais prévu qu'un muscle vivant pôt ne pas se contracter ou se contracter faiblement par l’excita tion électrique, alors qu'un muscle mort se contracte encore quelques heures après que la vie l'a abandonné. |

OBSERVATION CXII. — Paralysie atrophique du membre supérieur par lésion traumatique des plexus cervical et brachial. — Diagnostic et pronostic différentiels pour chacun des muscles paralysés. — Guérison par la faradisation localisée, très lente dans les muscles qui ont. été lésés dans leur contractilité électrique.

Raby, employé au chemin de fer de Strasbourg, présente à la partie latérale et gauche du cou une plaie contuse, à la suite de laquelle le membre supérieur gauche est resté paralysé. Après avoir recu’ pendant un mois les premiers soins de M. Oulmont, médecin de la compagnie du chemin de fer de Strasbourg, ce malade entra à la Charité, dans la salle Saint-Vincent, n° 11, pour être soumis à la faradisation localisée. Je constatai alors Iès phénomènes suivants : les muscles qui meuvent l'épaule, le bras, lPavant-bras et la main étaient complétement paralysés, et n'avaient été jusqu'alors le siége d'aucune douleur ; la sen+" sibilité cutanée était intacte: le malade se plaignait d’un sentiment de froid dans l’épaule du côté paralysé ; l’état de l’irritabilité de tous ses muscles était très différent dans ces diverses régions. Ainsi, la portion claviculaire et le tiers moyen du trapèze se contractaient très peu par la faradisation ; le deltoïde, le grand pectoral, le sous-épineux et le biceps, avaient. plus ou moins perdu leur contractilité électrique; mais cette dernière propriété était normale dans les autres muscles paralysés. La sensation: produite par l'excitation faradique de tous ces muscles était d'autant moins vive que leur contractilité électrique était plus diminuée ; la sensibilité cutanée était affaiblie dans la région scapulaire et brachiale, —La faradisation pratiquée journellement à un degré modéré, et pendant huit à dix minutes chaque fois, fut dirigée sur chacun des muscles paralysés. Après la deuxième séance , le membre paralysé, principalement l'épaule, devient le siége de douleurs profondes et continues accompagnées d'un sentiment de chaleur incommode. Les muscles, dont lirritabilité électro-musculaire

est diminuée, ne sentent cependant pas plus vivement l'excitation électrique qu'avant le traitement. — Cinquième séance. Raby commence à fléchir et à étendre le poignet et les doigts, à étendre l’avant- bras sur Île bras ; mais les autres muscles du membre, c’est-à-dire le trapèze, le sousépineux, le biceps et le grand pectoral, sont aussi paralysés qu'auparavant. On aperçoit même un commencement d’atrophie dans l'épaule et le bras. Les douleurs et.le sentiment de chaleur sont tellement vifs que la faradisation est suspendue pendant plusieurs jours. Des bains généraux sont prescrits. — /ixieme séance. Les douleurs ont disparu ; mais le sentiment de chaleur persiste. Les mouvements de la main et l’extension de l’avantbras sur le bras sont presque entièrement revenus ; la flexion du bras sur le bras et l’écartement du bras du tronc commencent à se faire. — Quatorzième séance. Le malade porte la main au front, derrière le dos, il élève le bras horizontalement, il rapproche le bras du tronc avec plus de force ; mais il ne peut encore élever l'épaule, ni exécuter la rotation du bras en dehors. L'atrophie a été en croissant dans les muscles trapèze, grand pectoral, deltoïde et biceps. Plus de douleurs.

Tel avait été le résultat de la faradisation localisée, lorsque Raby, ne pouvant supporter plus longtemps le séjour de l’hôpital, sortit de la Charité.

Réflexions. — Chez ce malade, tous les muscles qui meuvent le membre supérieur avaient également perdu la faculté de se contracter sous l'influence de la volonté. Un mois après la blessure qui avait occasionné cette paralysie, rien encore ne pouvait faire soupconner que les muscles paralysés fussent inégalement affectés, ou en d’autres termes que les nerfs qui prennent leur orisine dans les plexus cervical et brachial, fussent inégalement lésés. C'est la faradisation localisée qui m'apprit que le trapèze, le deltoïde, le biceps, le sous-épineux, ou plutôt leurs filets nerveux, étaient seuls gravement lésés, par la diminution ou l'absence de leur contractilité électrique ;ce qui permit d'établir pour chacun d'eux un diagnostic local et.un pronostic différentiel dont l'exactitude fut vérifiée par les résultats thérapeutiques. On a vu, en effet, que les muscles de la main, de l'avantbras et du bras, à l'exception du biceps brachial, ont recouvré promptement leurs mouvements ; tandis que les autres muscles du membre se sont atrophiés et n’ont éprouvé que lentement l'influence thérapeutique de la faradisation. Si le malade s'était Soumis à ce traitement pendant un temps suffisant, il n'est pas douteux qu'il n'eût été complétement guéri, et probablement as-

sez rapidement; car les résultats heureux, obtenus en si peu de temps, annonçaient que la lésion des nerfs n'était pas profonde, Enfin, on a remarqué, comme dans l'observation CXI, qu'une sorte d'hyperesthésie, avec augmentation de la calorification, s'est développée sous l'influence de la faradisation des muscles dont l'irritabilité était diminuée, et que ces phénomènes ont été le signe précurseur du retour des mouvements volontaires.

OBSERVATION CXIIL — Paralysie atrophique du membre supérieur, consécutive à La luxation scapulo-humérale. — Diagnostic et pronoss tic différentiels portés sur chacun des muscles paralysés au moyen de La faradisation localisée. — Retour rapide des mouvements dans les muscles qui jouissent de leur contractilité électrique. — Le malade est en voie de quérison. |

Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe, n° 15, Maillet, âgé de quarantesept ans, .charron, demeurant à Paris ; malade depuis trois jours, entré le 3 février 4852. Le der février, au soir, il fit une chute dans un escalier. Il voulut se retenir à la rampe et jeta vivement sa main gauche à la rencontre d'un point d'appui quelconque. N'ayant pu rien saisir de solides il tomba de tout son poids sur l'épaule gauche. Le coup porta, dit-il, surtout sur la partie supérieure et postérieure de l’humérus, vers le milieu de la région deltoïdienne de cet os. Le malade se releva seul et alla se mettre au lit, Pendant deux jours, croyant son mal peu grave, il se cons tenta de repos et de frictions. Le troisième jour, it vint à la consultation.

On constata à son entrée les phénomènes suivants : Déformation de l'épaule gauche, gonflement périphérique, dépression sous-acromiale ; l’axe de l'humérus, prolongé par la pensée, n’aboutissait plus au centre de la cavité glénoïde, mais au-dessus et en dedans; la tête de l’humérus pouvait être sentie dans le creux axillaire.On ne put rapprocher le coude du corps tout mouvement était douloureux, surtout ceux d’adduction et de rotation, que le malade essayait en vain de produire. Mesurée depuis l’épitrochlée jusqu’à l’acromion, la distance était de 0",27 à gauche, de 0,25 à droite. On ne put à ces signes méconnaître la luxation en bas et un peu en avant, produite par cause directe. On procéda à la réduction au moyen d’extenseurs et de contre-extenseurs, pendant que le chirurgien opérait la coap= tation par la méthode ordinaire. Le malade était chloroformé; le succès fut prompt et facile. Le membre fut retenn par un bandage contre le corps, afin de prévenir la reproduction de la luxation, Au bout de quatre à cinq jours, le malade.ne pouvait imprimer aucun mouvement au membre supérieur ; le bras, l’avant-bras et la main étajent entièrement paralysés. IL n'y éprouvait aucune douleur ; la peau de ce membre avait perdu un peu de sa sen= sibilité, surtout à la face postérieure de l’avant-bras; abaissement de

température. Je fus invité par M. le professeur Roux à soumettre cette paralysie au traitement électrique, et je constatai une altération. plus ou moins profonde de la contractilité et de la sensibilité électriques dans le deltoïde et le sous-épineux, dans les muscles qui sont animés par le radial et dans les muscles de l’éminence thénar. Les autres muscles qui meuvent l'omoplate sur le tronc, et l’avant-bras sur le bras, les muscles de la région antérieure de l’avant-bras, et ceux qui reçoivent leurs nerfs du cubital, avaient conservé presque toute leur aptitude à se contracter sous l'influence de l'excitation faradique.

Cette observation est intéressante, surtout au point de vue du diagnostic et du pronostic, qui furent établis avec une grande exactitude pour chacun des muscles paralysés. En effet, ayant fait mon exploration électrique en présence de M. le professeur Roux et des élèves présents à la visite, J'annonça immédiatement que parmi les muscles de ce membre qui paraissaient également frappés de paralysie, un certain nombre retrouveraient leurs mouvements spontanément, mais plus rapidement par l'excitation faradique, et que ces muscles étaient ceux qui n'avaient pas souffert dans leur contractilité électrique; mais qu'au contraire les autres muscles qui étaient lésés dans leur contractilité et leur sensibilité électriques s'atrophieraient, quoi qu'on fit, et cela d'autant plus qu'ils se contractaient moins. [ls ne devaient, selon moi, recouvrer leurs propriétés (la nutrition et le mouvement) qu'après un temps plus ou moins long, c est-àdire alors que la lésion des nerfs étant guérie, l'influx nerveux - pourrait arriver librement aux muscles paralysés. C'est alors seulement, ajoutai-je, que le traitement faradique pourra suérir; c'est alors même qu'il sera nécessaire. En quelques jours, On vit ce diagnostic et ce pronostic se réaliser en partie; car le malade, après plusieurs séances de faradisation circonscrite dans chacun des muscles paralysés, put élever les épaules, fléchir et étendre l'avant-bras sur le bras, et commencer à exécuter tous les mouvements commandés par les muscles qui reçoivent leur innervation par l'intermédiaire du cubital et du médian, à l'exception toutefois des mouvements qui dépendent des muscles de l’éminence thénar. Or, on se rappelle que tous ces muscles, qui obéissaient déjà à la volonté chez ce malade, sont justemen® ceux qui avaient conservé leur contractilié électrique; quant aux autres, ils sont en voie de dépérissement, malgré la faradisation qui

est pratiquée avec énergie et régularité. Il n'est pas douteux pour moi que ces muscles subiront le même sort que chez le malade de l'observation c'est-à-dire qu'ils s'atrophieront et résteront paralysés, si l’on n'intervient avec la faradisation localisée. Il faut noter que le deltoïde de Maillet, qui avait moins souffert dans son tiers antérieur, commençait à se con» tracter, et que ce malade pouvait, après une dizaine de séances, porter là main au front; que le sous-épineux et les muscles de l'éminence thénar, dont la contractilité électrique était seule: ment un peu affaiblie, commençait également à se contracter volontairement : ainsi, le malade pouvait, à l'aide de son sous: épineux, imprimer à l'hümérus un mouvement de rotation en dehors, et à l’aide des muscles de l'éminence thénar, il exécutait de légers mouvements d'opposition.

OBSERVATION CXIV. — Paralysie atrophique de la main consécutive à la contusion du nerf cubital. — Diagnostic du degré de lésion des fibres nerveuses qui animent chacun des muscles paralysés, et quérison par la faradisation localisée, très lente dans les muscles qui ont perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques.

Béale, infirmière de l'hôpital de la Gharité, âgée de quarante et un ans, se heurte assez violemment contre une porte la partie interne du coude du côté droit, l’avant-bras étant à demi-fléchi sur le bras. Elle ressent immé: diatement une très vive douleur qui se propage le long de la partie interne du bras jusque dans les deux derniers doigts, où un engourdissement et des picotements se font sentir. Elle s'aperçoit aussitôt que ces deux doigts restent étendus et écartés l’un de l’autre, l’annulaire s'appliquant contre le médius, sans qu’il lui soit possible ni de les rapprocher, ni de Jesofléchir. Elle éprouve aussi un peu d'affaiblissement dans le poignet. Elle peut continuer son service en s’aidant des doigts qui ont conservé leurs mou: vements et leur force : mais, peu à peu, les mouvements de l’avant-bras deviennent difficiles, et là force musculaire diminue tellement, qu’elle ne peut plus se servir de sa main pour porter les aliments à sa bouche. Quatre jours après, elle réclame les soins de M. Bouillaud, qui, pour combattre la douleur et la paralysie, prescrit successivement des lotions avec de l'alcool camphré, des vésicatoires, et la strychnine par la méthode endermique,.

Vers la fin d'avril (dix jours après la contusion), la malade n'ayant éprouvé aucune amélioration dans l’état de sa paralysie, M. Bouillaud m'engagea à étudier l'influence thérapeutique de la faradisation localisée dans ce cas rebelle. Je constatai alors chez elle que l’interosseux

dorsal de l'annulaire du côté droit et l’adducteur du petit doigt ne se contractaient pas sous l'influence du courant le plus intense, et qu’elle n'éprouvait aucune sensation pendant la faradisation de ces muscles, même avec les intermittences les plus rapides. Avant de commencer le traitement électrique, c’est-à-dire environ deux mois après la contusion du nerf, je constatai de nouveau les symptômes suivants, Aucun des muscles de la région hypothénar, ni l’interosseux dorsal, ni l’adducteur, ni l'abducteur du petit doigt, ni l’adducteur de l’annulaire, ne se contractaient sous l'influence d’un courant intense. Les autres muscles qui meuvent la main, les doigts et le pouce, possédaient leur contractilité électrique, et cependant ils étaient semi-paralysés, au point que la malade ne pouvait se servir du membre. Enfin, l’anesthésie cutanée persistait, et Ja main paralysée était le siége d’une sensation de froid continue. La faradisation localisée restitua, en peu de jours, les mouvements et la force à ceux des muscles paralysés qui n'avaient subi aucun trouble dans l’état de leur contractilité électrique. L’excitation électro-cutanée ramena promptement la sensibilité de la peau dans les points de l'avant-bras où elle avait diminué ; enfin, la température du membre revint rapidement, mais il fallut un temps considérable pour guérir les muscles du dernier espace -interosseux et de l’éminence hypothénar, et pour rappeler la sensibilité normale de l’annulaire et du petit doigt. Il est important d’ajouter que peu de temps après la faradisation musculaire, la malade éprouva des douleurs qui furent le signe précurseur du retour des mouvements volontaires.

S'il n'était pas permis de croire que, chez cette malade, tous les muscles qui meuvent la main, les doigts et le pouce, étaient également paralysés, puisque le nerf cubital seul avait été contus, on pouvait penser du moins que tous les muscles dépen-

dants de ce nerf cubital devaient étre compromis au même desré. Mais l'examen par la faradisation localisée démontre, comme on l’a vu, qu'il n’y avait qu'un très petit nombre de muscles profondément affectés, et, en conséquence , que quelques fibres primitives du nerf cubital seulement avaient dû être lésées. |

Le médian et le radial n'avaient pas été contus, et, cependant, les muscles auxquels ils se distribuent étaient paralysés. Ces faits démontrent qu'il existe une sorte de solidarité entre tous les nerfs d'un membre, et que l’un d'eux ne peut être impunément supprimé tout à coup, sans compromettre l'innervation générale de ce membre. Toutefois le trouble apporté dans l’état des muscles dont les nerfs ne sont pas lésés n'est

que momentané, et se dissipe avec le temps généralement, et! plus promptement par l'excitation électrique, comme on la vu chez cette malade ét dans les observations CXI, CXII et CXIHIT. à

On est frappé aussi, dati l'observation qui vient d’être rapportée, de la lenteur de l’action thérapeutique de la faradisation sur les muscles qui ont perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques; la cause en a déjà été donnée : c’est que la lésion du nerf n'étant pas guérie, l'influx nerveux n’arrivait pas encore librement aux muscles. Si la faradisation eût été employée plus tard, à une époque où le retour de l’excitant cérébrospinal dans ces muscles eût été insuffisant pour leur rendre leur propriété, il est probable que l’action thérapeutique eût été plus rapide, ainsi qu'on le verra dans quelques-unes dés observations suivantes.

OBSERVATION CXV. — Paralysie atrophique du deltoïide et. du long supinateur par cause traumatique. — Diagnostic de la paralysie de ce dernier muscle tiré de l'état de la contractilité électro-musculaire, Guérison par la faradisation localisée,

Haumont, ébéniste, âgé de quarante-cinq ans, demeurant à Paris, rue de Charonne, 25, cour de l'Industrie. Le 29 juillet, passant dans da rue Saint-Antome, à dix heures du soir, il reçut sur l'épaule gauche une femme qui s'était jetée d’un quatrième étage sur le pavé. La commotion qu'il en éprouva lui occasionna une syncope qui dura vingt minutes, ét quand il revint à lui, il ne ressentit ni douleurs dans l'épaule gauche, ni gêne dans les mouvements. Mais le lendemain, bien qu’il eût passé une excellente nuit, il fut surpris de ne pouvoir écarter son bras gauche du tronc. Les mouvements de l’avant-bras et de la main étaient seuls conser= vés. Il se fit alors transporter à l’Hôtel-Dieu, salle Sainte-Marthe (service de M. Roux), où l’on diagnostiqua une paralysie du circonflexe. M. Roux ordonna des frictions pratiquées sur le bras avec un liniment ammoniacal; puis, quinze jours après, la paralysie persistant, on fit placer deux moxas sur l'épaule, et l’on prescrivit la strychnine qui produisit quelques secousses, sans améliorer l’état de cette paralysie. Deux mois après son entrée à l’hôpital, le malade, dont la paralysie restait stationnaire, fut soumis à la faradisation localisée.

Etat du malade le L octobre, avant la farad isation, — Le deltoïde est considérablement atrophié; l'avänt- bras du côté paralysé est amaigri; pas de douleurs dans le membre malade : impossibilité d’écarter celui- -ci du tronc ; la flexion de l’avant-bras sur le bras se fait avec peine ; sensibilité

de la peau normale ; sentiment de froid dans l'épaule de ce côté. Les deux tiers antérieurs du deltoïde ne se contractent pas sous l’influence de l’excitation électrique ; le tiers postérieur de ce muscle se contracte encore, quoique moins qu’à l’état normal, par cette même excitation ; le long supinateur a perdu une grande partie de sa contractilité électrique. Le malade éprouve une sensation plus faible, lorsqu'on dirige l'excitation sur Îles muscles qui ne jouissent pas de l'intégrité de leur irritabilité, que lorsqu'on la dirige sur. ceux dont cette propriété est intacte.

Traitement. — La faradisation fut pratiquée chaque jour et à un courant d'autant plus intense que les muscles ou les parties de muscles paralysés avaient perdu davantage leur contractilité et leur sensibilité électriques, Après la cinquième séance, le malade fléchissait mieux l’avant-bras sur le bras, et commençait à contracter le tiers postérieur du deltoïde, en portant son bras légèrement en arrière et en dedans. Ce muscle (le deltoïde) devint le siége de douleurs continuelles, par moments assez vives, et un sentiment de chaleur remplaça la sensation de froid qu’il avait éprouvée auparavant. Après la douzième séance, il put porter légèrement le bras en dehors ou en avant, ce qui lui permit d'atteindre la bouche avec la main. A dater de cette époque, les douleurs de l'épaule avaient disparu; la faradisation étant continuée, la paralysie du deltoïde s’améliora progressivement. Un mois plus tard, Haumont sortit de l’Hôtel-Dieu, élevant son bras horizontalement et portant facilement Ta main au sommet de la tête ; mais l'élévation perpendiculaire du bras était impossible et il n'avait pas assez de force pour reprendre son état. Pour obtenir une guérison complète, je dus le faradiser pendant six semaines encore; et au mois de mars 1851, M. le professeur Roux constata à sa clinique que le bras droit de ce malade avait recouvré ses mouvements, sa force et son vo- Jume normal, Enfin, le deltoïde qui. jouissait de la faculté de se contracter volontairement , ne possédait pas encore l'aptitude à se contracter sous l'influence de l'excitation électrique. Six mois plus tard, Haumont vint m’apprendre que sa guérison s'était maintenue, et je constatai de nouveau que son deltoïde ne se contractait pas plus par Pexcitation électrique qu'avant son traitement.

Il est à remarquer que la paralysie du deltoïde ne s'est montrée, chez Haumont, qu'un certain temps après la lésion du nerf, comme on l'a vu dans l'observation CXIV, après la lésion du nerf cubital.

L'examen de l'état de la contractilité et de la sensibilité électriques des muscles du membre paralysé avait fait connaître le degré de la lésion dans chacun des faisceaux de son deltoïde ; et par la suite on à vu que ceux (les deux tiers antérieurs du deltoïde) dans lesquels la contractilité et la sensibilité électriques

étaient plus sravement atteintes, ont été les derniers à guérir par l'excitation faradique. |

Le diagnostic de la paralysie du deltoïde ne pouvait échapper à l'observation, parce que ce muscle est le seul qui produise l'écartement du bras en dehors, et que chez Haumont ce mouvement état aboli. Mais sans la faradisation localisée, il eût été impossible de diagnostiquer la paralysie du long supinateur, les mouvements propres à ce .musCie étant également exécttés par d'autres muscles. Eneffet, cesderniers mouvements n'étaient qu'affaiblis chez notre malade, et la diminution de la contractilité électrique de son long supinateur put seule nous faire décous vrir que la flexion du bras sur l'avant-bras était privée du concours de ce muscle.

On comprend la nécessité de ce diagnostic exact pour le traitement local,qu'il faut faire subir à des muscles paralysés.

Les muscles faradisés sont devenus le siége de douleurs spontanées qui ont persisté un certain temps; mais ce symptôme a précédé (comme dans les observations CXI, CXI, CXIIE, CXIV) le retour des mouvements: ce qui prouve une fois de plus que les douleurs qui résultent de l'excitation électrique sont, dans ce cas, le sione d'un travail favorable pour la ouérison.

OBSERVATION CXVI. — Paralysie atrophique du membre supérieur par compression de quelques filets du plexus cervical et du plexus brachial. — Diagnostic tiré de l’état de la contractilité électro: musculaire.

Un homme d’environ trente-quatre ans est admis à l'hôpital de la Cli= nique , service de M. Nélaton , fait provisoirement par M. Jarjavay, pour y être traité d’une paralysie du membre supérieur droit, Cet homme, d'une constitution assez bonne , avait, comme soldat de marine , habité pendant quelque temps une de nos colonies. Jamais il n’avait senti d’atteinte de cette colique sèche qu’on observe quelquefois chez les marins. I raconte que, quelques jours avant son entrée à l’hôpital, il s’est réveillé un Matin avec une paralysie du membre supérieur, sans aucune douleur, alors même qu’on imprimait des mouvements à son membre. Il n'éprouva d’abord qu’un fourmillement dans les doigts et de l’engourdissement avec sentiment-de froid dans tout le membre. Trois ou quatre jours après le début de la paralysie, il commença à sentir une douleur lancinante , limitée à la région cervicale droite. Cette douleur se montra d’une manière inter-

EXPOSITION DES FAITS. 653 mittente et peu intense. La paralysie qui affectait tous les muscles du bras et de l’avant-bras s'était circonscrite dans les muscles qui meuvent le bras sur l’épaule. À un premier examen , on crut à une paralysie du deltoïde. Le lendemain de l'entrée du malade à l'hôpital, je fus invité par M. Jarjavay à examiner l’état de la contractilité électrique des muscles paralysés, et sans aucun renseignement sur l'historique de la maladie, sans chercher quels étaient les muscles ‘paralysés, je portai l’excitation électrique sur chacun des muscles qui meuvent Pépaule et le bras sur l'épaule, alternativement du côté malade et du côté sain , et je constatai les phénomènes suivants : Ju côté malade , le trapèze avait perdu sa contractilité dans ses deux tiers inférieurs , la portion claviculaire de ce muscle étant la seule qui possédât sa contractilité. Le faisceau inférieur du grand dentelé nése contractait pas, tandis que, du côté sain , la contractilité du même faisceau produisait une élévation de l'épaule par le mouvement de bascule du scapulum. On remarqua que les muscles sous-épineux et angulaire de l'omoplate avaient conservé leur contractilité électrique normale, Le grand pectoral n'avait perdu qu’une portion de cette propriété; quant au deltoïde, ses deux tiers antérieurs étaient plus profondément atteints que le tiers postérieur. |

L'examen des mouvements volontaires justifia cette localisation de la paralysie : ainsi le malade ne pouvait élever l'épaule directement, ni rapprocher le scapulum de la ligne moyenne ; sous l'influence de profondes inspirations, la portion claviculaire du trapèze et l’angulaire de l’omoplate se contractaient, tous deux comme du côté sain; on constata, enfin, que le grand dentelé se contractait seulement d’un côté.

Cette paralysie, survenue tout à coup pendant le sommeil, sans avoir été précédée de douleurs, chez un homme qui n'avait été exposé à aucune des influences toxiques , à aucune des lésions traumatiques des nerfs qui produisent les paralysies locales du membre supérieur, devait être naturellement attribuée à une cause cérébrale. Cette opinion pouvait s'appuyer sur plu: sieurs observations analogues, que j'avais recueillies à la Charité et publiées dans l'Union médicale (t. V, n° 53 et 54, 1852) et sur un fait plus récent qui sera relaté plus loin (article IT°) à l'occasion du diagnostic différentiel ; mais dans tous ces cas, les muscles paralysés avaient conservé la faculté de réagir sous l'influence électrique ; tandis que chez ce malade les muscles avaient perdu plus ou moins cette aptitude. En présence de ces phénomènes, je n'hésitai pas à éloigner toute idée de lésion cérébrale, comme cause de la paralysie. Une telle lésion musculaire ne pouvait être rapportée, selon moi, qu à une altération ou

des nerfs qui animent les muscles paralysés , ou du point dela moelle d'où ces nerfs prennent leur origine, et comme complément de ce diagnostic différentiel, j'annonçai que l'atrophie dés muscles paralysés devait marcher d'autant plus rapidement dans chacun des muscles, que la contractilité électrique était plus diminuée ; tandis que l’atrophie musculaire ne s’observe pas dans Ja par dry de cause cérébrale, qui expose le membre qu'elle attaque seulement à un amaigrissement lent, mais limité par défaut d'exercice. | |

Pour localiser l'affection, je plaçai le siége de la lésion principalement dans certains nerfs provenant des plexus cervicalet brachial. En effet, à un examen plus minutieux, on constata. dans la région cervicale droite et au niveau de l'émergence des nerfs qui constituent ces plexus, l'existence d'un point très sen: sible à la pression; cette pression y déterminait une douleurqui sirradiait dans tout le membre supérieur droit; c'était aussi dans ce point que le malade rapportait les douleurs lancinantes qui revenaient irrégulièrement et spontanément. Non contéht de remonter ainsi par la faradisation localisée à l’origine de la paralysie, je diagnostiquai l'état exact de chacun des muscles, et, en conséquence, de chacune des fibres primitives qui entrent dans la composition des nerfs du plexus cervical et brachial. On a vu, en effet, que chez le malade de lhôpital de Ja Clinique, certains muscles et même des portions de muscles placés sous la dépendance de ces plexus avaient conservé leur contractilité électrique ; ce qui dépendait de l'intéorité de leurs filets nerveux. Cest pourquoi ces muscles n'étaient que faiblement paralysés. Ainsi, par exemple, le malade, qui ne pouvait élever directement l'épaule du côté paralysé sous l'influence de la volonté, parce quele tiers moyen du trapèze qui exécute ce mouvement était profondément attemt,ce malade, dis-je, élevait instinctivement cette épaule pendant une forte inspiration, grâce à l'intégrité de la portion claviculaire du trapèze et de l'angulaire dé l'omoplate (les uniques agents de ce mouvement instinctif de la respiration). La rotation volontaire de l'humérus en dehors, qui est due au sous-épineux, se faisait encore. Le mouvement de l’humérus obliquement en dehors et en arrière n'était pas complétement perdu, parce que les fibres nerveuses qui animent ces museles avaient peu

souffert ou n'avaient pas souffert du tout, comme l'indiquuit la conservation plus ou moins parfaite de leur contractilité électrique.

Traiter l'affection locale, cause de la paralysie, c'est-à-dire la lésion des plexus cervical et brachial du côté droit, telle était la mere indication à remplir. M. Jarjavay, fit appliquer un vésicatoire sur la région postérieure du cou et pensa que la faradisation des muscles paralysés pouvait entretenir jusqu'à un certain point la vie locale, ou diminuer le dépérissement inévitable desmuscles qui ne pouvaient plus recevoir librement l'excitation spinale. Mais ni les vésicatoires, ni Ja faradisation localisée, ne purent arrêter la marche dél'atr ophie, et ainsi que cela avait été prévu, les muscles paralysés s ’atrophièrent d'autant plus 'apidement et complétement, que leur contractilité et leur sen- Sibilité avaient été plus ou moins lésées. De plus, les douleurs, p'imitivement intermittentes et limitées à la région cervicale, devinrent continues et s'irradièrent dans tout le membre en Sexaspérant la nuit.

… Un mois après l'entrée du malade à l'hôpital, M. le professeur Nélaton, ayant repris son service, fit subir au malade un nouvel examen ; le diagnosticlocal(la lésion des plexus ou de leur ongine) fut de nouveau confirmé par moi à l’aide de la faradisation localisée. Mais quelle pouvait être la nature de cette lésion locale ? Le savant professeur retrouva dans les antécédents une infection syphilitique, dont le malade présentait alors des symptômes tertiaires , et pensa qu’une exostose pouvait bien être la cause de la lésion locale, Un traitement spécifique (le protoiôdure de mercure) fut alors prescrit; en peu de} jours, les douleurs disparurent; ; puis la paralysie diminua progressivementdans les muscles qui n'avaient pas perdu leur contractilité électrique.

S II. — Paralysies anciennes, consécutives à la lésion ‘traumatique des nerfs mixtes (datant de six mois à quatre ans au moment du traitement).

DBSERVATION CXVIL. — ut atrophique par compression du nerf radial, — Diagnostic de l’état de chacun des muscles animés par ce nerf, au moyen de la faradisation localisée. — Guérison

… plus rapide dans les muscles dont la contractilité électrique est moins lésée.

Meloni, âgé de trente-deux ans, tailleur, demeurant à Paris, Pié-

inontais, à été atteint, depuis plusieurs années, d’une maladie de l’humérus du côté droit, qui a occasionné plusieurs fistules par lesquelles sont sorties quelques portions d'os nécrosé. Il y a cinq mois à peu près, une nouvelle fistule s’est ouverte au milieu du tiers inférieur et postérieur du bras; mais le travail inflammatoire qui l’a précédée a occasionné un engourdissement dans les doigts de la main de ce côté, bientôt suivi de la paralysie de l’avant-bras et de la main. Le jour où ce malade fut soumis à la faradisation , c’est-à-dire six mois après le début de la paralysie, il présentait les symptômes suivants: L'avant-bras droit était beaucoup moins développé que du côté opposé; l’atrophie affectait principalement toute la masse musculaire située à la région antibrachiale postérieure; a sensibilité cutanée était normale et la température sensiblement plus basse que du côté sain. Le malade disait éprouver un sentiment de froid continuel dans la partie postérieure de l’avant-bras et de la main; impossibilité d'étendre le poignet et les premières phalanges, de mettre la nain .en supination , de la porter dans l’abduction ou dans l’adduction , de placer le pouce dans l’abduction ou d’en étendre les phalanges ; la flexion de l’avantbras sur le bras était très affaiblie ; tous les mouvements exécutés par les muscles de l’avant-bras, placés sous la dépendance des nerfs médian et cubital, étaient conservés, mais se faisaient avec si peu de force, quelle malade était privé à peu près de l’usage de son membre. Les muscles animés par le nerf radial avaient perduune partie de leur contractilité électrique, mais d’une manière inégale : ainsi les muscles radiaux, :cubital postérieur, long abducteur, long'et court extenseur du pouce, étaient ceux qui avaient le moins souffert; quant aux muscles qui reçoivent l’influx nerveux parles autres nerfs de ce membre, ils possédaient leur contractilité électrique normale. Chacun des muscles de l’avant-bras et de la main fut soumis à l'excitation électrique trois fois par semaine et à un courant d'autant plus intense que les muscles avaient perdu davantage leur contractilité électrique. Après les deux premières séances, on vit les muscles qui avaient conservé leur contractilité électrique recouvrer leur force normale, mais ceux qui reçoivent leur influx nerveux du radial ne reprirent que lentement et progressivement leur motilité. Les muscles radiaux-et les muscles du pouce furent les premiers guéris, et les extenseurs le furent les derniers (après six semaines de traitement). Le membre paralysé reprit sa température normale en quelques séances, et le malade n°y éprouva plus depuis lors cette sensation de froid dont il se plaignait avant le traitement. Ce malade retourna en Piémont, et m'écrivit, trois mois après, que sa guérison s'était maintenue et lui avait permis de reprendre son état de tailleur.

Une paralysie survenue dans les muscles paralysés, animés par le nerf radial consécutivement à une nécrose d’une portion de l’humérus, située sur le trajet de ce nerf, pouvait faire craindre

(c'était l'opinion de M. Poux) que ce dernier ne füt complétement détruit : l'examen par la faradisation, fait plusieurs mois après le début de la paralysie, démontra qu'il n'en était pas ainsi, puisque les muscles n'avaient perdu qu'une partie de leur contractilité électrique. De plus, cet examen me permit de connaître le degré de lésion de chaque muscle, ce qui me fit porter un diagnostic et un pronostic favorables , dont l'exactitude fut Justifiée, plus tard, par les résultats thérapeutiques. On vit, comme Je l'avais prédit, les mouvements et la nutrition revenir d'autant plus vite que les muscles avaient moins souffert dans leur contractilité électrique. On a sans doute remarqué que les muscles de l'avant-bras , dont les nerfs étaient cependant sains (le médian ét le cubital), subissaient , dans une certaine proportion, une influence paralytique, ce qui tendrait à démontrer encore, comme dans l'observation CXIV qu'il existe une espèce de solidarité entre tous les nerfs d’un membre, et que la suppression subite de l'un d'eux porte une perturbation considérable dans l’innervation générale de ce membre; mais on a vu que ce trouble se dissipe bien vite par la faradisation localisée, puisque chez notre malade quelques séances ont suffi pour rendre leur force normale aux muscles, qui jouissaient de toute leur contractilité électrique. La guérison de Meloni a été plus rapide qu'elle ne l’est habituellement, quand le traitement électrique est appliqué à une époque aussi voisine du début dela paralysie. C'est que la lésion du nerf était peu considérable (une compression, sans doute), ce qui fut annoncé par la faible diminution de la contractilité électrique dans les muscles placés sous sa dépendance. Que serait devenue cette paralysie, si la faradisation n'eût pas été pratiquée? Il est possible qu'avec le temps les mouvements fussent revenus progressivement, parce que les muscles avaient peu souffert dans leurs propriétés (la contractilité électrique et la nutrition); cependant, un fait que je rapporterai plus loin (observation CXX) prouve combien il est imprudent de s'en rapporter au temps pour la guérison de ces paralysies, dans lesquelles les nerfs ne paraissent pas profondément altérés dans leur texture.

OBSERVATION CX VIIT. — Paralysie atrophique des muscles de la main droite, consécutive à l’arrachement du nerf cubital. — Attitude vicieuse des phalanges, avec déformation de leurs surfaces articulaires. — Sous l'influence thérapeutique de la faradisation localisée, retour : 4° de la calorification ; 2° de la nutrition des musclés animés par le nerf lésé ; 3° de la contractilité tonique, puis des mouvements volontaires dans ces mêmes muscles ; L° enfin, amélioration de l'attitude des phalanges , par le retour de la tonicité des interosseux et des lombricaux. (Voyez plus loin les figures 99, 100, 101 et 102, représentant la main du sujet de cette observation avant et après le traitement.)

Charité, salle Saint-Charles, n° 5, service provisoire de M. Roger. — Albert Musset, âgé de dix-neuf ans, ouvrier typographe , demeurant rue Saint Louis, n° 20, convalescent d’une fièvre continue, a perdu l'usage de la main droite, à la suite d’une blessure qu’il s’est faite à la partie antérieure de l’avant-bras, le 13 novembre 1846. Ayant eu le bras pris dans une mécanique, un instrument tranchant à bords mousses, de 1 centimètre de largeur, enfoncé dans les chairs, à la partie interne de l'avant bras, 4 à 5 centimètres au-dessus du métacarpe, a rasé la face antérieure du cubitus, puis est ressorti en dedans du tendon du grand palmaire (4, fig. 99, 100 et 102), en divisant par arrachement tous les tissus qui se trouvaient en avant. En conséquence , le cubital antérieur, les faisceaux internes des fléchisseurs superficiel et profond , le petit palmaire, le nerf cubital , l'artère cubitale, et peut-être aussi la terminaison du nerf médian , ont dû être divisés par l'instrument tranchant. Cet ouvrier entra immédiatement à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Roux, et ne fut guéri de sa blessure que trois mois après son entrée à l’hôpital ;sa main était alors amaigrie, et les deux dernières phalanges des doigts étaient constamment fléchies, sans qu'il pût les étendre, Le quatrième et le cinquième doigt de cette main ne pouvaient être étendus mécaniquement; ils semblaient retenus par la cicatrice de l’ayant-bras à laquelle adhéraient leurs tendons fléchisseurs. On parvint, au moyen des tractions graduées et continues à rompre les brides qui les retenaient, et à les étendre aussi facilement que les autres doigts. Mais les mouvements d'extension volon: taire semblaient perdus à tout jamais ; telle était du moins, au dire du malade, l'opinion de M. Roux.

Depuis sa sortie de l'Hôtel-Dieu, ce jeune homme a épuisé tous les genres de traitement sans pouvoir améliorer son état déplorable. Le 16 octobre 1850, époque de son entrée à la Charité, c’est-à-dire quatre ans après l'accident, sa main semblait être encore plus amaigrie et lui était plus incommode qu'utile, M. H. Roger, chargé provisoirement du service, frappé de la difformité de cette main, pensa, avec raison, quece Cas

pouvait offrir quelque intérêt scientifique, et m'engagea à l'étudier avec soin.

PARALYSIES TRAUMATIQUES DES: NERES MIXTES. 1: 659

Les phénomènes que j'observai alors ont été décrits dans la éconde partie, page 211, pour servir à l'étude des fonctions les muscles interosseux. Je me contenterai en conséquence de es rappeler en plaçant sous les yeux du lecteur les figures qui montrent quel était l'état de sa main avant le traitement.

pig. 99. Attitude vicieuse de la main de Musset vue par sa face dorsale, avant le traitement.

La lésion du nerf cubital a été suivie de l’atrophie des interosseux et des deux Jerniers lombricaux.— Les muscles de l’avant-bras jouissant de leurs propriétés te trouvant privés de leurs modérateurs, les phalanges ont été entraînées dans des directions vicieuses, et la main a pris la forme d'une griffe. — La dépréssion À indique l'origine de la cicatrice occasionnée par la blessure, — La eriffe formée par l'extension des premières phalanges et la flexion des deux dernières, se prononce encore davantage quand Musset veut étendre les doigts. — Les premières phalanges sont subluxées en arrière sur les métacarpiens , et

eur flexion est limitée par les têtes de ces métacarpiens hypertrophiées en avant

Fig, A00. Attitude vicieuse de la main de Musset vue par sa face palmaire, avant le traitement.

A. Cicatrice indiquant la direction prise par l'instrument qui à divisé le nerf cubital et les tissus placés au-devant de lui. — B, B,B, B. Têtes des métacarpiens hypertrophiées, — C, D. Régions thénar et hypothénar, où l'on ne sent

plus de tissu musculaire à travers la peau, qui sembie partout en rapport ave les métacarpiens. On remarque dans les figures 99 et 100 les reliefs très prononcés des tendons extenseurs et fléchisseurs , qui soulèvent la peau. *

Traitement commencé le 22 décembre 1850. — Pendant cinq ous séances, pratiquées jour à autre, l'excitation faradique a été dirigée seulement sur les muscles de l’avant-bras, sans que le malade ait éprouvé la plus légère amélioration. La faradisation est alors limitée dans les espaces interosseux et dans les régions des éminences thénar et hypothénar, à dose aussi forte que possible et de manière à produire des douleurs. Après la dixième séance, Musset conserve à la main la sensation d’une chaleur brûlante qui remplace ses anciennes douleurs. Mais les doigts lui semblent toujours glacés, engourdis et douloureux ; la main est moins desséchée , les espaces interosseux se remplissent ; les premières phalanges sont moins renversées ; les secondes commencent à s'étendre. Le traitement est suspendu pendant trois semaines, à cause d’une fièvre continue au début, intermittente à la fin, après laquelle on observe que la main de Musset n’a rien perdu, quant à l'amélioration de l'attitude des phalanges, amélioration qui s'était montrée pendant la première période du traitement; on constate, au contraire, que la calorification a gagné les doigts et principalement les deux derniers, au point de le gêner, et que les douleurs et l’engourdissement qu’il y éprouvait constamment ont presque entièrement disparu. Le traitement étant repris, je joignis à la faradisation musculaire l'excitation de la sensibilité électro-cutanée par les fils métalliques , et bientôt je vis la sensibilité de la peau de la main augmenter très notablement et en même temps les veines se dessiner et grossir sur la face dorsale de la main, et la peau de cette région reprendre sa coloration normale, Les applications faradiques , renouvelées presque chaque jour, développèrent assez rapidement les petits muscles de la main, dont il était impossible de constater jadis l'existence, et l’on vit chaque jour les phalanges et principalement celles de l'index et du médiusse rapprocher de plus en plus de leur attitude normale, sous l'influence du retour de leur tonicité. On constatait alors que la tête des métacarpiens, moins Saillante en avant, permettait la flexion des premières phalanges. L'action de la tonicité des muscles interosseux sur les phalanges se montra longtemps avant la manifestation de quelques mouvements volontaires: car, à l’époque où Musset sortit de la Charité (le 15 mars 1850), les mouvements volontaires des phalanges étaient à peine apparents; aussi fléchissait-il les deux dernières phalanges et ne pouvait-il les étendre; mais en cessant de contracter ses fléchisseurs après avoir fermé sa main, ces mêmes dernières phalanges s’étendaient lentement d’elles-mêmes, c’est-à-dire sous l'influence de la contractilité tonique des interosseux (1).

(1) On se rappeile que j'ai démontré précédemment que ces petits muscles sont extenseurs des deux dernières phalanges et fléchisseurs des premières,

Tel était l’état du malade lorsqu'il sortit de la Charité, état assurément eilleur, mais qui ne lui permettait pas encore l’usage de sa main. Compant sur une guérison progressive et spontanée, Musset suspendit encore ne fois son traitement pendant deux mois et demi, mais il fut trompé ans son attente ; car, lorsqu'il vint réclamer de nouveau mes soins, il Lan rien gagné pour les mouvements volontaires, et sa main était absoument dans le même état qu’à l’époque de sa sortie de l’hôpital.

Le traitement fut repris au commencement de juin 1850, mais les appli-

cations faradiques ne furent faites que deux ou trois fois par semaine. Dès lors, les premières phalanges, surtout celles des deux premiers doigts, prirent une attitude encore plus fléchie sur les métacarpiens, et les deux dernières s’étendirent davantage ; en même temps, les mouvements volonaires de ces phalanges et les mouvements d’abduction et d’adduction des doigts commencèrent à se manifester. Cette amélioration des mouvements volontaires se montra principalement dans l'index et le médius, comme pour l'attitude des doigts. À partir de. cette époque, l'amélioration de la main fut si rapide, que Musset put, au mois d’août, écrire et dessiner, et bien qu’il ait interrompu son traitement pendant plusieurs mois et à plusieurs reprises, aujourd’hui les premières phalanges de l'index et du médins se fléchissent à angle droit sur les métacarpiens ; les deux dernières s'étendent complétement; quant à l'attitude et aux mouvements volontaires des deux derniers doigts , ils sont aussi en voie d'amélioration, et il n’est pas douteux que, dans un avenir prochain, la guérison sera complète, si Musset continue de se soumettre au traitement faradique. En atténdant cette guérison complète, il peut se servir de sa main malade pour exercer l’état d’expéditionnaire, comme on peut le voir dans la figure 101 qui représente sa main dessinée d'après nature après le traitement, et tenant une plume pour écrire.

DT N [[ ) TA ss. L

Fig. 104, Attitude de la main de Musset tenant une plume pour écrire après le traitement.

En raison de la longueur de cette observation, j'ai dû négliger de mentionner les phénomènes thérapeutiques qui se manifestérent dans les muscles des éminences thénar ct hypothénar. IL suffira de dire que ces éminences sont à peu près aussi développées qu'à l’état normal (voy. CD, fig, 409), et qu’on ne voit plus saillir dans la paume de la main les tendons fléchisseurs comme dans la figure 100, et enfin que les mouvements com-

mandés par les muscles de ces mêmes éminences sont revenus rapideien et presque complétement.

Fig, 402. Main de Musset vue par sa face palmaire après le traitement,

J'ai engagé Musset à essayer deplacer sa main dans l'attitude pathologiqu qu'elle conservait avant le traitement, pour que la comparaison de l’état anté rieur avec l'état actuel fût plus exacte. Dans la figure 101, qui représenté l: main guérie dans cette attitude, on voit que Musset ne peut parvenir à renverse ses premières phalanges sur les métacarpiens, comme elles s'étaient placée malgré lui avant le traitement; que les têtes des métacarpiens ne fontpa; plus de saillie qu’à l'état normal , et que les tendons des fléchisseurs ne sont plu visibles dans la paume de la main. De plus, les éminences thénar et hypo thénar C, D, forment les reliefs naturels dus aux masses musculaires aujour d'hui bien développées. — Le tissu cellulaire est plus abondant; la pulpe : reparu ; enfin, les phalanges n'ont plus cette apparence osseuse comme dans LL

figure 00.

Il est évident que le nerf cubital a dû se trouver comprisdan: tous Îles tissus divisés par l'instrument qui s’est enfoncé dan: l'avant-bras de Musset. Mais si le fait avait pu être douteux,le perte de la contractilité électrique des muscles placés sous la dépendance de ce nerf établirait ce diagnostic de la manière plus claire.

La difformité de la main de Musset qui avait été la conséquence de la lésion du nerf cubital était certainement inex plicable dans l'état actuel de la science. C’est seulement pat la connaissance des faits qui ressortent dé mes recherches su les fonctions des muscles de la main qu'il est permis d'en ex pliquer le mécanisme. (Je renvoie le lecteur à la deuxième par:

tie, page 214; où se trouve exposée l'étude de ce fait patho Tosique.)

Je dois rappeler que le retour de la tonicité musculaire, qui ramena les phalanges de Musset vers leur‘attitude naturelle, se manifesta quelque temps avant les mouvements volontaires. d'est un phénomène que J'ai observé dans d’autres paralysies. Ainsi, Jai vu, dans la paralysie saturnine et dans la paralysie de la septième paire, comme dans la paralysie consécutive aux lésions traumatiques des nerfs mixtes, la tonicité musculaire précéder le retour des mouvements volontaires.

L'action thérapeutique de la faradisation localisée sur la nutrition et les mouvements des muscles qui meuvent les doigts et le pouce a été très rapidechez Musset, comparativement à ceque cêtte même médication a produit sur le malade de l'observation CXI, dont lesnerfs n'étaient certainement pas divisés. J'en ai déjà donné l'explication ; j'ai dit que, dans la paralysie par lésion traumatique des nerfs, la faradisation ne peut guérir qu'après la guérison de ces nerfs, alors que l'influx nerveux arrive librement aux muscles malades à travers ses conducteurs. Or, cétté suérison des nerfs lésés exige un temps plus ou moins longs. C'est pourquoi la guérison du malade de l’observation CXI s'est fait longtemps attendre, tandis que chez Musset, dont la lésion nerveuse datait de quatre ans, l’excitant cérébro-spinal s'était frayé une voie, soit à travers la cicatrice, soit par d'autres conducteurs (nerfs collatéraux). Laquelle de ces deux hypothèses est la plus exacte ? C'est ce qu'on ne saurait décider dans l'état actuel de la science; mais pour ce qui concerne Musset, on peut affirmer qu'avant la faradisation la force nerveuse arrivait à ses muscles paralysés et atrophiés, qui avaient, sans aucun doute, besoin de cet excitant électrique pour réapir sous l'influence de l'excitant cérébro-spinal.

» Qui oserait révoquer en doute, dans cette observation, l'action thérapeutique de la faradisation? Certes, la nature avait eu le temps d'agir, d'opérer spontanément la guérison, si elle eut été possible sans la faradisation. Il n'est pas nécessaire de dire ce qui serait arrivé si cette dernière médication ne fût intervenue. Un fait qui sera exposé dans l'article suivant fera connaître les suites déplorables de la temporisation dans un cas pareil.

» J'aurais dû rappeler plutôt, dans ces réflexions, l'heureuse influence que la faradisation localisée à exercée sur la calorifi-

cation et sur la cireulation de la main chez Musset, parce que ce fut un des premiers effets de cet agent thérapeutique; mais Jai déjà signalé ce phénomène important qui s'est manifesté dans toutes les observations que j'ai rapportées, et celles que j'ai encore à relater.

OBSERVATION CXIX. — Paralysie atrophique des muscles interosseux et lombricaux , consécutive à la contusion ou à la commotion du nerf cubital, datant de quatre ans. — Action thérapeutique rapide et heureuse de la faradisation localisée.

En 1845, M. F..., étudiant en médecine, eut l’imprudence, étant à la chasse, de saisir son fusil chargé par l'extrémité du canon, pour franchir une haie. Le coup étant parti à bout portant, la charge fit balle et pénétra par la face palmaire de la main droite, au niveau du carpe, puis glissant au-devant de ce dernier, elle alla s’arrêter sous la peau de la région antibrachiale postérieure, à 6 ou 8 centimètres au-dessus du carpe. M. X..... éprouva un grand engourdissement dans la main blessée, mais sans douleurs. IL put, pendant plusieurs heures après la blessure, mouvoir tous les doigts de la main, en leur faisant exécuter leurs mouvements d’extension, de flexion, d’abduction et d’adduction. Il n’y eut pas d’hémorrhagie, ni d'accidents consécutifs, et deux mois après, la cicatrisation de la plaie était complète; mais alors la main était considérablement amaigrie et peu apte à ses usages habituels. Comme, d’après le dire de M. F..., l’état de sa main n’a point changé depuis lors, jusqu’à l’époque où il vint réclamer mes soins (en décembre 4851), voici, sommairement, les principaux phénomènes que je remarquai, quand je vis ce malade pourla première fois :

La main était très amaigrie et pâle, et les veines dorsales y étaient à peine visibles, tandis qu’elles étaient très développées sur la main gauche. La température en était notablement moins élevée qu’à l’état normal, et M. F... y éprouvait constamment du froid; la transpiration y était nulle, tandis que du côté opposé elle était presque habituelle ; sensibilité diminuée, surtout dans le tiers interne de la main; les deux dernières phalanges de l'annulaire et de l’auriculaire étaient constamment fléchies sur les premières, qui, au contraire, étaient dans une extension forcée sur les mélacarpiens. Le tendon fléchisseur de l’annulaire était adhérent à la peau du carpe et ne permettait pas l'extension mécanique des dernières phalanges de ce doigt. Ces mêmes phalanges de l’annulaire pouvaient être redressées mécaniquement ; les autres doigts et le pouce du même côté‘jouissaient de leurs mouvements; mais ceux de l'index et ceux du médius se faisaient si lentement et si difficilement, que le malade ne pouvait s'en servir ni pour écrire, ni pour dessiner, Il écrivait seulement, et avec beaucoup de difficulté, au moyen des mouvements de l’avant-bras et du bras.

L'excitation électrique, dirigée sur les muscles de la main, deux à trois fois par semaine, pendant un mois, ramena presque à l’état normal la sensibilité et la température de la main blessée. On vit les veines dorsales de la main grossir rapidement, et la transpiration s’y rétablit comme du côté sain. Aujourd'hui, M. F... écrit en fléchissant et en étendant les doigts qui tiennent la plume; la force est revenue rapidement ; la main est moins décharnée ; la première phalange de l’annulaire est moins renversée sur son métacarpien et les deux dernières phalanges s'étendent mieux. Cette action thérapeutique de la faradisation localisée est d'autant plus remar-

quable que l'état de M. F... était resté stationnaire depuis 1845 jusqu’en 1851.

Si le nerf cubital avait été détruit par la charge de son fusil, M. F... n'aurait pas pu faire exécuter à ses doigts des mouvements d'abduction ou d'adduction, immédiatement après fa blessure. Il faut donc admettre que ce nerf a été seulement contus ou qu'il a éprouvé une commotion.

J'étais porté à croire que la lésion du cubital n’intéressait pas également toutes les fibres primitives, puisque les deux premiers doigts ont été moins affectés que les deux derniers, soit pour leurs mouvements, soit pour l'attitude de leurs phalanges ; mais la faradisation localisée a fait voir que la contractilité électrique était aussi profondément atteinte dans les muscles des deux premiers espaces interosseux que dans les deux derniers, ce qui prouve que les fibres du cubital étaient toutes lésées au même degré. Des lors comment se fait-il que les mouvements des deux premiers doigts et que l’attitude de leurs phalanges en aient moins souffert? C'est que le nerf médian n'ayant pas été blessé, les deux premiers lombricaux qui reçoivent l'influx nerveux de ce dernier nerf avaient conservé leur action sur les phalanges des deux premiers doigts; et que cette action des lombricaux est la même que celle des interosseux, quant aux mouvements en sens inverse de flexion et d'extension des phalanges (1).

Le nerf cubital n'ayant pas été détruit par le coup de feu, M. F... était en droit d'espérer que la paralysie et l'atrophie de

(1) Ces nouveaux faits physiologiques ressortent de mes recherches électrophysiologiques et pathologiques sur les fonctions des muscles de la main, — J'ai fait ressortir combien il est heureux que les doigts destinés à conduire la plume et le crayon (lindex et le médius) jouissent de cette richesse d’innervation (voy.

ses interosseux puériraient avec le temps. M. F.. a été trompé dans son attente; car, quatre ans après, non-seulement ées muscles étaient restés dans le même état, mais encore la vitalité de la main était considérablement affaiblie. Ainsi, la calorification y était diminuée; la circulation y était moins active, au point qu'on n’y voyait pas de veines dorsales; enfin, la transpiration habituelle y était supprimée. L'excitant nerveux spinal arrivait sans obstacle à cette main, mais il était insuffisant pour réparer, à lui seul, les désordres qu'avait causés la suspension momentanée de son influx. Il a fallu, comme on l’a vu, le con cours de l’excitant faradique pour rendre à cette main la vieet ses fonctions. Ce fait, en établissant la puissance de l’action thé: ripeutique de la faradisation localisée dans la paralysie atro> phique déjà ancienne par lésion traumatique des troncs nerveux mixtes, démontre qu'il ne faut pas s'en rapporter au temps pour la guérison de ces paralysies, lors même que la lésion. du nerf n'est pas très grave, C'est ce que démontrent encore mieux les

deux faits suivants.

OBSERVATION CXX. — Paralysie des interosseux consécutive à une contusion du nerf cubital, datant de cinq ans. — Guérison par La fara disation localisée en cinq séances.

Guillaume Laborie , âgé de quarante ans, mécanicien, demeurant rüé du Faubourg-Saint-Antoine, n’a jamais éprouvé de douleurs ni d’affaiblis= sement dans les membres supérieurs antérieurement à la paralysie de la main pour laquelle il vient me consulter. Il n’a jamais eu de coliques et n’est pas exposé à l’intoxication saturnine,

En 1847, portant un lourd fardeau sur les épaules, il fit un faux pas, et voulant amortir la chute, il porta vivement en arrière le bras droit qu'il heurta contre un corps solide au niveau de son quart inférieur et un peu interne. Le choc ne fut pas très violent, et Laborie ne ressentit dans le point contus qu’une douleur supportable avec des fourmillements dans les doigts, surtout dans les deux derniers. N'éprouvant aucun affai= blissement dans ce membre, il continua son travail, et ne pensa plus à sa chute, Trois à quatre semaines après sa contusion, alors que la douleur locale avait complétement disparu depuis longtemps déjà, il s’aper= cut d’une diminution de force et d’une certaine gêne ou maladresse dans les mouvements de la main droite ; en même temps il éprouvait des fourmillements dans la moitié interne de la main, et le sens du toucher y était devenu obtus à l'extrémité des doigts ; la peau était aussi moins sen= sible à la partie interne de l’avant-bras droit, Ces symptômes s’aggravant

au point de rendre son travail difficile et craignant de perdre l’usage de sa main, Laborie entra à la Charité dans le service de M. Cruveilhier. Il dit -cependant que la main malade ne paraissait pas plus amaigrie que la main opposée. Les frictions ammoniacales et térébenthinées, les bains sulfureux avant été employés pendant trois à quatre semaines sans aucun résultat, le malade sortit et reprit son travail, bien que l’affaiblissement de sa main le rendit pénible et peu lucratif, Depuis lors, il n’a suivi aucun traitement, et le mal s’est aggravé; le 10 novembre 1852, il me fut adressé par M. Aran, dans le service duquel il avait été traité pour une fièvre continue (Pitié, salle Saint-Athanase, n° 4h).

Il n'existe pas, quant au volume, de différence notable entre le membre “supérieur droit et celui du côté opposé ; les espaces interosseux de la main -droite ne sont pas plus creusés qu’à l’état normal ; la paume de cette main n’offre rien d’irrégulier. — Lorsqu'on lui place un objet volumineux dans ‘Ja main droite, il le serre avec une grande force , mais il n’en est plus de ‘même des corps d’un petit volume, ce qu’on apprécie fort bien quand on Jui donne alternativement la main ou un doigt à serrer. La force de pression n’est pas égale dans tous les doigts de la main droite : ainsi il comprime encore avec une certaine force les corps placés entre le pouce et les deux premiers doigts, éandis qu'il n'en a aucune lorsqu'il les tient entre le pouce et les deux derniers doigts. Quand il veut fermer le poing, les deux dernières phalanges des deux premiers doigts se fléchissent avec force, mais les premières s’inclinent si faiblement que l'extrémité de ses doigts ne peut atteindre la paume de la main. Ce mouvement des trois phalanges est comparativement beaucoup plus borné dans l’annulaire et le petit doigt que dans l’index et le médius. Les doigts peuvent être étendus, mais les premières phalanges, surtout celles des deux derniers doigts, se renversent sur les métacarpiens, et les deux dernières restent un peu fléchies sur les premières; c’est ce qui n’a pas lieu du côté gauche. — Pendant l'extension des doigts, ceux-ci s’écartent les uns des autres d’un centimètre à peu près sans qu'ils puissent être écartés davantage , ni rapprochés par la volonté du malade. Cependant l'index paraît faire quelques mouvements d’abduction. Quand le malade veut rapprocher les doigts, il est forcé de fléchir les premières phalanges, mais alors il ne peut plus les écarter. — Tous les mouvements du pouce, ceux de flexion ou d’extension du poignet, ou de l’avant-bras sur le bras, sont intacts ; l'attitude de la main est normale pendant le repos musculaire. La moitié interne de la main droite a perdu sa sensibilité ; les doigts, surtout les deux derniers, ne jouissent plus de leur sensibilité tactile; le malade dit y éprouver un engourdissement continuel, ce qui, ajouté à la paralysie de ses interosseux, le prive à peu près entièrement de l'usage de la main.

L’exploration électro-musculaire démontre que tous les muscles de Javant-bras jouissent de leur contractilité électrique normale , mais que les

interosseux et les faisceaux internes du fléchisseur profond se contractent un peu moins et sont moins sensibles à l'excitation électrique ; les muscles du dernier espace interosseux et ceux de l’'éminence hypothénar n’accusent aucune sensibilité, quelles que soient l'intensité et la rapidité du courant d’induction.

Il est évident, d’après tous ces phénomènes, que tous les muscles animés par le nerf cubital, sans aucun doute cortus à l’époque où Laborie fit sa chute, étaient à peu près entièrement paraivsés et dans leurs mouvements volontaires et dans leur sensibilité, et que les filets nerveux qui proviennent du cubital et président à la sensibilité tactile, ne remplissaient plus leurs fonctions dans les points où ils s’épanouissent,

Dès lors, je dirigeai les courants d’induction les plus intenses et les plus rapides sur chacun des muscles animés par le nerf cubital , et après dix minutes au plus de cette excitation, je fus surpris de voir faire au malade à peu près tous les mouvements normaux, avec un peu plus de difficulté ce= pendant qu'avec la main gauche. Mais la sensibilité tactile ne paraissant avoir rien gagné, je plaçai les excitateurs humides de mon appareil sur Ja pulpe des doigts et sur leurs faces latérales (au niveau des nerfs collatéraux), pendant deux à trois minutes, puis je lui promenai les pinceaux métailiques sur la face dorsale de la main , et bientôt le malade, d’abord insensible à ces excitalions, aCcusa une sensation qui augmenta graduellement, au point de devenir intolérable. Après cette première séance, le malade sentait mieux, mais n'avait pas complétement recouvré le sens du toucher, Il fut encore soumis quatre fois à ces excitations électro-musculaires et cutanées ; sa guérison paraît aujourd’hui consolidée.

En résumé, Laborie a été privé pendant cinq ans de l'usage de sa main, à la suite d'une contusion qui à dû être légère, puisque les muscles interosseux étaient à peine atrophiés, que leur contractilité électrique était faiblement diminuée. et que cinq séances ont suffi pour obtenir une guérison complète, qui s'est bien consolidée. |

Ce fait prouve que les paralysies traumatiques des nerfs, alors même qu'elles sont légères, ne guérissent pas toujours avec le temps.

OBSERVATION CXXI — Paralysie atrophique des muscles placés sous la dépendance du poplité externe, par compression de ce dernier, datant de six mots et suivie d'un pied bot consécutif à l'absence d'antagonisme des muscles paralysés et atrophiés. — Guérison rapide par la faradisation localisée. — Opération du pied bot faite avec succès.

Charité, salle Saint-Ferdinand, service de M. Cruveilhier, n° 6, — Une

jeune fille, tombée du sixième étage sur le pavé, avait été relevée mutilée, puis transportée à la Charité dans le service de M. le professeur Velpeau. Guérie de ses nombreuses fractures et de plusieurs luxations, elle conserva un pied bot consécutif à la paralysie et à la perte de la tonicité des muscles de la région antérieure et externe de la jambe droite. La tête du péroné ayant été luxée, et un bandage compressif avant dû être appliqué pendant longtemps, la paralysie consécutive fut attribuée aux tiraillements et à la compression du nerf poplité externe. Six mois après laccident, les muscles étaient atrophiés, sensibles à la pression, et le siége de douleurs très aiguës et presque continuelles, augmentant sous l’influence des variations atmosphériques. La température de la jambe et du pied était considérablement abaissée ; la malade y éprouvait constamment une sensation de froid ; la circulation capillaire s’y faisait mal: ainsi, sous l’influence du froid, le pied devenait violacé et s’æœdématiait. La malade ne pouvait remuer en aucun sens le pied sur la jambe. Les mouvements de flexion des orteils étaient seuls possibles, mais faibles. Les mouvements mécaniques imprimés aux articulations tibio-tarsiennes et tibio-fémorales déterminaient des douleurs.

Dans de telles conditions, devait-on opérer la section du tendon d'Achille pour redresser le pied? M. Cruveiïlhier, dans le service duquel se trouvait la malade, pensa qu’il était rationnel d'essayer, avant tout, de rendre le mouvement et la tonicité aux muscles paralysés. La faradisation fut alors pratiquée sur le nerf poplité externe, dont l’excitabilité était notablement diminuée, Des contractions et des sensations eurent lieu dans les muscles animés par ce nerf, au-dessous du point excité. La séance dura dix minutes, et bien que les intermittences fussent très rapprochées, le nerf ne parut point avoir perdu son excitabilité. Six séances n'ayant produit aucune amélioration dans l’état de la paralysie, la faradisation fut suspendue pendant plusieurs jours. Lorsque je recommençai mes opérations, je portai l’action électrique sur chacun des muscles paralysés, qu’il fut impossible de faire contracter artificiellement, et après huit ou dix minutes d’excitation, la malade put exécuter quelques mouvements d’extension. Les muscles, douloureux jusqu'alors, l’étaient très peu le lendemain à l’heure de la visite. Après quelques séances @e faradisation localisée , les mouvements des orteils étaient devenus très étendus ; la malade pouvait s'appuyer sur le pied, ce que la douleur ne lui avait pas permis de faire jusqu'alors. En huit séances faites à deux ou trois jours d'intervalle, lesmouvements avaient repris leur force et leur étendue normales: le membre mesuré présentait une augmentation de volume très notable ; sa température s’était élevée; la circulation capillaire s’y faisait mieux. Enfin, cette malade fut ensuite opérée de son pied bot par M. Velpeau, et sortit guérie de la Charité.

Chez cette malade la lésion du poplité externe était beaucoup moins crave que celle du cubital chez le sujet de l'observa-

tion CXVIIT, puisque l'excitation électrique de ce nerf poplité

provoquait encore des contractions (faibles il est vrai) dans les

muscles qu'il anime (1). Cependant la paralysie de ces muscles’

n'en était pas moins complète, et la perte de leur contractülité tonique n en avait pas moins jeté un grand trouble dans l’attitude du pied qui avait été entrainé par leurs antagonistes au point d'occasionner un pied bot. La calorification était dimipuée ; la circulation capillaire était difficile ; enfin, les douleurs

étaient intolérables et continues, et le temps n'avait modifié

en rien l’état de cette pauvre fille.

Ce fait démontre encore qu'il ne faut pas s'en rapporter aû temps pour la guérison des paralysies consécutives à la lésion traumatique des nerfs, alors même que l'examen par la faradis sation annonce que cette lésion n'est pas des plus graves.

Il ne peut exister ici aucun doute sur l'action thérapeutique

de l'électricité, car la paralysie est sortie de son état station= naire dès l'instant où cet agent a été dirigé sur le tissu muscu: laire.

La faradisation du nerf poplité externe, on l’a sans doute remarqué, n'a exercé aucune influence thérapeutique sur a paralysie, bien qu'elle produisit la contraction des muscles pla: cés sous la dépendance de ce nerf, et la guérison n’a pu être obtenue que par l'excitation individuelle de ces muscles. Ce fait démontre encore une fois, comme Je l'ai déjà établi par des faits nombreux, la nécessité de faradiser individuellement les muscles dans le traitement des paralysies.

Souvent, dans Îles paralysies anciennes par lésion trauma: tique des nerfs, le membre paralysé devient douloureux, et les muscles et les articulations sont très sensibles aux mouve= ments mécaniques; Cest ce qu'on a observé aussi dans le cas qui vient d'être rapporté. Il a suffi de quelques excitations musculaires pour faire disparaître ces douleurs si vives et si continues chez la malade.

(1) On a sans doute été frappé, dans cette observation, de ce phénomène sin* gulier, savoir, de la production des contractions des muscles des régions anté= rieure et externe de la jambe par l'excitation électrique du poplité externe, alors que ces mêmes muscles ne se contractaient pas, lorsqu'on les excitait directement: J'ai observé plusieurs fois ce phénomène, d’où j'ai conclu que, physiologiquement et pathologiquement, l’excitabilité des nerfs et l’excitabilité de la fibre musculaire ne doivent pas être confondues,

Enfin, ce qui est le plus important dans cette observation, c'est la rapidité du retour des mouvements sous l'influence de la faradisation musculaire. Il est évident que la lésion nerveuse n'existait plus, et que l'influx nerveux, arrivant librement aux muscles avant l'opération électrique, ne pouvait, à lui seul, rendre la vie aux muscles qui avaient été momentanément privés de son concours. L'excitant électrique a rendu à ces muscles, qui sommeillaient pour ainsi dire, l'aptitude à réagir sous l'excitant nerveux. Il a en même temps rétabli leur nutrition et leur calorification. C'est un fait de plus en faveur de cette proposition déjà émise par moi, à l’occasion de quelques observations précédentes, savoir : que dans les paralysies anciennes par lésion traumatique des nerfs, la quérison au moyen de la faradisation musculaire est plus rapide que dans les paralysies récentes de méme nature, parce que, la lésion du nerf étant quérie, la force nerveuse arrive librement aux muscles paralysés.

Bien que j'aie déjà exposé dans cet article les faits principaux qui ressortent de chacune des observations ci-dessus relatées, je vais démontrer dans Îles deux articles suivants combien ces faits intéressent le diagnostic, le pronostic et le traitement des

paralysies traumatiques des nerfs.

ARTICLE IL

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC DES PARALYSIES CONSEÉCUTIVES A LA LÉSION DES NERFS MIXTES, A L'AIDE DE LA FARADISATION

Pour faire mieux servir la faradisation localisée à l'étude du diagnostic et du pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, il me paraîtessentiel de rappeler, avant tout, les phénomènes électro-pathologiques qu'on observe À l’aide de ce moyen d'investigation. J'essaierai donc d'exposer ces phénomènes, qui Constitueront ce que J'appellerai la symptomatologie électrique de ces paralysies traumatiques, en m'appuyant sur les faits qui ont été relatés dans l’article précédent.

$ Ier. — Symptomatologie électrique des paralysies traumatiques des nerfs mixtes.

- La contusion, la compression, l'allongement et même la com-

motion portée à un certain degré; en un mot, toute lésion traumatique d'un nerf mixte occasionne un trouble plus ou moins rave dans l'état de la sensibilité, des mouvements volontaires et de la nutrition des muscles qui sont sous sa dépendance. Maisilexiste pour ces mêmes paralysies d'autres symptômes qui n'intéressent pas moins le diagnostic, et dont on doit la connaissance à l'emploi de la faradisation électro-musculaire, je veux parler de la diminution ou de la perte de la contractilité et de la sensibilité que l'on constate dans les muscles paralysés, quand on les soumet à la faradisation localisée.

A. Lésion de la contractilité électro-musculuire. — Quand la lésion d'un nerf mixte est tellement profonde que toutes les fibres primitives en ont été atteintes, les muscles qui reçoivent “des filets nerveux de ce nerf perdent également leur contracülité électrique (obs. CXT).

I arrive quelquefois que des muscles frappés au même degré de la paralysie des mouvements volontaires ont perdu fort inégalement la faculté de se contracter par l'excitation électrique (obs. CXI, CXIT, CXIET, CXIV). Un seul muscle peut même être atteint dans cette dernière propriété (la contractilité électromusculaire) d'une manière inégale dans les faisceaux dontil.se compose, bien qu'il soit frappé de paralysie dans son entier. Je citerai, comme exemple, le sujet de l'observation CXV, qui ne pouvait exécuter aucun mouvement volontaire avec son deltoïde, lequel pourtant se contractait encore assez énergique: mént dans son tiers postérieur sous l'influence de la faradisation localisée.

D'autres fois certains muscles qui ne paraissent pas affectés dans leurs mouvements volontaires , ont perdu cependant une partie de leur contractilité électrique (obs. CXV).

Enfin, il n'est pas rare de voir, dans ces sortes de paralysies, des muscles posséder leur contractilité électrique normale, bien qu'ils soient paralysés plus ou moins complétement (obs. CXI, CXII, CXIIL, CXIV). Je ne crois pas que dans ces cas Îles perfs aient été réellement lésés; aussi les muscles paralysés recouvrent-ils rapidement leurs mouvements. Mais comment se fait-il que les nerfs, n'ayant pas été intéressés par la lésion traumatique, soient paralysés? Ce phénomène pathologique ne conduit-1l pas à admettre l'existence d’une sorte de so-

lidarité entre tous les nerfs d’un membre ? Dès lors, si l’un d'eux vient à être gravement lésé, est-il étonnant que la motilité ne soit pas uniquement troublée dans les muscles qui sont sous sa dépendance, mais encore dans d’autres muscles dont les nerfs sont intacts? C’est, en effet, ce que l'on a constaté dans l'observation CXIV ; dans ce cas, le nerf cubital était seul contus et cependant la paralysie s'étendit aux muscles de la région antérieure de l’avant-bras. Je pourrais en citer d'autres exemples.

B. Lésion de la sensibilité. — Dans Îles paralysies qui font l'objet de ce chapitre, les troubles fonctionnels portent moins sur la sensibilité des muscles que sur leur contractilité. Ainsi, par exemple, une luxation de l'épaule (obs. CXF) ayant occasionné la lésion des nerfs qui animent le bras, l'avant-bras et la main, on voit que le malade accuse une sensation musculaire assez notable, alors même que ses muscles ne se contractent pas le moins du monde par l'excitation électrique la plus intense.

IL faut que la lésion des nerfs soit profonde pour que les muscles aient perdu complétement leur sensibilité.

La sensibilité cutanée est encore moins affectée que la sensibilité musculaire dans ces mêmes lésions nerveuses; on à vu que la sensibilité de la peau est restée à peu près normale chez le malade de l'observation CXI. Quand, dans d’autres cas, elle a été plus affaiblie, elle est revenue assez rapidement sous l'influence des excitations électro-cutanées.

Ces faits semblent démontrer qu’en général les lésions des nerfs mixtes troublent moins la sensibilité que la contractilité volontaire et artificielle.

Mais il est des cas où la sensibilité de la peau et des muscles est complétement éteinte. C'est qu'alors il n'existe plus de communication nerveuse entre la moelle épinière et le membre paralysé.

OBSERVATION CXXII — J'en ai récemment observé entre autres un exemple chez une dame d'Orléans qui m'avait été adressée par M. le docteur Corbin. Elle était atteinte d’une paralysie du membre supérieur gauche consécutive à une luxation scapulo-humérale. L’excitabilité de la peau et des muscles de ce membre était entièrement abolie.

C'est le cas le plus grave qui puisse se présenter,

$ IE. — Diagnostic différentiel des paralysies traumatiques des nerfs mixtes tiré de l’état de la contractilité électrique des muscles paralysés,

Les phénomènes électro - pathologiques que je viens d'ex: poser sont précieux pour le diagnostic des paralysies trauma: tiques des nerfs mixtes; car la séméiologie est, selon. moi, presque toujours ; pour ne pas dire toujours, impuissante pour l'éclairer complétement. Cette proposition me paraît démontrée par tous les faits dont j'ai donné la relation. le

Je ne prétends pas que l'on puisse confondre facilement uñe paralysie cérébrale, hystérique ou saturnine, avec une paralysie traumatique des nerfs mixtes, dont la cause occasionnelle est rarement cachée. Ainsi, lorsque la paralysie est consécutivéà une luxation, ou à la contusion, à la commotion, à la compression, à la destruction, ou enfin à un travail morbide de toute autre nature des nerfs, une telle erreur de diagnostic différentiel doit être rarement commise. Mais la cause de la paralysie n'est pas toujours aussi évidente ; une tumeur ou une exostose profondément cachée, par exemple, peut comprimer un tronc nerveux, et produire lentement ou subitement des phénomènes de paralysie: On comprend que, dans ce cas, lé diagnostic devienne plus difficile; c'est alors qu'il est nécessaire de recourif à la faradisation localisée. Elle fait reconnaître, en effet, que la contractilité électro-musculaire est diminuée dans les muscles dont le nerf est comprimé. En conséquence, ce signe (la dimis nution de la contractilité électro-musculaire) ne permettra pas de confondre la paralysie traumatique des nerfs mixtes avecles paralysies cérébrale ,rhumatismaleet hystérique, dans lesquelles cette contractilité électro-musculaire est toujours normale. Au reste, Cette proposition est parfaitement établie dans le qu trième chapitre de la deuxième parte qui traite du diagnostie différentiel des paralysies localisées. |

Pour faire mieux réssortir l'importance et l'exactitude dé Cette proposition, je rapprocherai, en les comparant, deux faits pour lesquels j'ai été appelé à établir un diagnostic différentiel à l'aide de la faradisation localisée. Ils étaient en apparence Îles mêmes, et, cependant, ils différaient essentiellement entre eux, et par leur cause et par leur nature, comme ou le verra plus loin.

Les malades sur lesquels j'ai observé ces faits étaierit entrés l'un à l'hôpital de la Clinique, dans le service de M. Nélaton (son sbservation a été relatée dans l’article précédent, obs. CXVI), l'autre à la Charité, dans le service de M. Bouillaud, salle Saint- Jeän-de-Dieu. Chez ces deux malades, la plupart des muscles

uimeuvent l'épaule sur le tronc et le bras sur l'épaule avaient été frappés subitement de paralysie. Gette paralysie locale dont les muscles homologues du même côté avaient été atteints, par une coïncidence singulière, pouvait être attribuée, dans l'un et l'autre cas, à une même cause, à une hémorrhagie cérébrale, parce qu'elle avait débuté d’une manière subite. Mais l'exploration de la contractilité électrique des muscles paralysés montra bientôt qu'un tel diagnostic eût été erroné. En effet, l'un (le malade de la Clinique) avait perdu plus ou moins la contractilité électrique de la plupart de ses muscles paralysés ; l'autre, au contraire (le malade de la Charité), avait conservé intacte cette propriété musculaire. La paralysie, chez le premier, me pouvait être rapportée qu à une lésion de certains nerfs des plexus: cervical et brachial, tandis que, chez le second, elle devait étre le produit de altération de la substance cérébrale. Telle: füt, du moins, la déduction que je tirai de la connaissance de ces phénomènes électro-pathologiques. Ce diagnostic, basé: sur l'état de la contractilité éléctro-musculaire, était d'une’ grande exactitude, comme le prouve l'histoire de ces deux malades.

Ainsi, il est dit, dans l'observation CXVI : 1° qu'il existait, du côté paralysé, au niveau des plexus cesvigal et brächial , un point douloureux qui plus tard augmemih et s'ir-rädia dans l'avant-bras ; 2° que les muscles paralwsés s'atro-phièrent rapidement et profondément, comme je Pavais, du’ réste , annoncé immédiatement apres l'examen par la faradisa tion musculaire; 3° que le malade présentant à Ja surface du corps des accidents syplulitiques tertiaires, une exostose pouväit bien avoir comprimé certains nerfs du plexus, et produit conséquemment la paralysie; 4° enfin, que cette paralysie a été guérie sous l'influence du traitement spécifique (du protoiodure de mercure). L'ensemble de ces phénomènes démontre donc l'exactitude du diagnostie porté dans l'observation CXVI. = Le diagnostic différentiel de la paralysie du malade de la

676 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA THÉRAPEUTIQUE, Charité ne fut pas moins exact; car ce malade avait été frappé, un an auparavant, d'une hémiplégsie cérébrale, dont il avait été guéri par la faradisation localisée; et il est évident que la dernière paralysie dont il avait été. atteint était aussi de même nature. Il fut soumis à mon observation pendant cinq mois, après lesquels les muscles ne parurent pas avoir souffert dans Jeur nutrition, ce qui n'arrive pas dans Îa paralysie traumatique des troncs nerveux.

La seule paralysie qui puisse être confondue , à la rigueur, avec celle qui résulte de la lésion traumatique d’un nerf mixte, c'est la paralysie saturnine.

La paralysie traumatique du nerf radial a, en effet, ainsi que je l'ai déjà dit, beaucoup de ressemblance avec la paralysie saturnine limitée à l’avant-bras. Dans l'une et dans l'autre , ce sont des muscles de la région antibrachiale postérieure qui sont lésés dans leur contractilité électrique; mais avec un examen attentif, la paralysie traumatique du nerf radial se distinguera encore facilement de la paralysie saturnine , parce que dans la première tous les muscles qui en reçoivent des filets sont toujours atteints plus ou moins dans leur irritabilité éleetrique, tandis que la paralysie saturnine établit son siége d’élection dans certains muscles. Ainsi, jamais elle n'attaque ir: ritabilité des supinateurs. Un signe précieux, qui viendra encore en aide à celui que je viens de faire connaître, cest que dans la paralysie saturnine les muscles sont toujours atteints dans un certain ordre. (Je renvoie, pour plus de détails au chapitre HE de fa troisième partie.)

La compression des membres est quelquefois suivie de paralysie, mais alors on ne retrouve plus les signes électro-museu: laires qui caractérisent la lésion traumatique des ironcs nerveux. En voici deux exemples.

OBSERVATION CXXIIT. — Paralysie des extenseurs du poignet etdes doigts, consécutive à la compression de l'avant-bras, pendant une attis tude fausse et prolongée. — Intégrité de la contractilité électro-musculaire. — Guérison par la faradisation localisée. |

Philippe Petit, âgé de dix-sept ans, fabricant de boîtes de montre, deineurant rue Saint-Pierre-Montmartre, n° 45, d’une bonne constitution, n'a jamais eu de maladie grave, n’a jamais ressenti de douleurs névralgi-

PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES. 677, ques ou rhurmatismales, ni de paralysie, Pas d'affection syphilitique, pas d’abus vénérien, pas de coliques, ni de constipations, enfin pas d'exposition à l’intoxication saturnine. — Le 7 mars 1850, étant au spectacle , il fut obligé de rester dans une fausse position pendant plusieurs heures, les deux mains appuyées sur une rampe, et le poids du corps portant sur les membres supérieurs, principalement sur le bras gauche. En sortant du théâtre, il s’aperçut que ses poignets tombaient, sans qu'il lui fût possible de les relever; les mouvements des doigts étaient conservés, bien que difficiles; il ne sentait ni fourmillements, ni picotements, ni engourdissement dans les doigts. Les mouvements du bras et de lavaut-bras sur les bras étaient intacts. Pas de céphalalgie, ni de fourmillements dans les membres inférieurs; pas de troubles fonctionnels dans les autres organes. Le lendemain, les mouvements étaient revenus du côté droit; mais du côté gauche, la paralysie s'était aggravée. — Pendant huit jours, frictions ammoniacales sur la partie postérieure de lavant-bras et de la main, sans amélioration, puis, plusieurs vésicatoires promenés sur l’avant-bras et pansés à la strychnine. — Pendant un mois et demi, le malade éprouvait des secousses générales. Sous l'influence de ce dernier traitement , les mouvements d'extension du poignet étaient seuls revenus, mais faiblement.

En présence de cette persistance de la paralysie , le médecin du malade et M. le docteur Cazalis conseillèrent l'application de l'électricité. Je vis le malade vers la fin de juin 1850, et je constatai les phénomènes suivants :

L'avant-bras gauche était moins volumineux que celui du côté opposé; Patrophie avait porté principalement sur les muscles de la région antibrachiale postérieure ; le poignet était fléchi sur l’avant-bras et ne pouvait exécuter que des mouvements d'extension très limités ; la supination était impossible, et lorsqu'on plaçait la main en supination, la pronation se faisait avec force. Extension des doigts, adduction et abduction du poignet perdues; écariement des doigts très limité; mouvenmients du pouce et flexion des doigts conservés (pour constater l'intégrité de ce dernier mouvement, il fallait maintenir le poignet étendu pendant que le malade contractait les fléchisseurs). Tous les autres mouvements du membre supérieur gauche étaient intacts. La contractilité électrique était à l’état normal dans tous les muscles paralysés, mais la sensibilité cutanée était un peu diminuée. # La faradisation localisée rétablit assez rapidement les mouvements volontaires, car, après huit jours de ce traitement, l'extension du poignet fut presque complète, et les doigts s'étendirent davantage. Les applications faradiques, qui jusqu'alors avaient été pratiquées chaque jour, ne furent plus faites que trois jours par semaine, et un mois après le malade avait recouvré tous ses mouvements, sa force et son habileté.

Ici, la cause me paraît évidente; c'est la fausse position.du

membre qui à produit immédiatement la paralysie. La compression de l’avant-bras, qui-s'exerçait principalement sur les muscles de la région postérieure, a-t-elle sèné momentanément l'accès de l'influx nerveux? Ces cas ne sont pas excessivement rares dans la science.

M. Amussat m'a adressé un malade qui avait eu les muscles de la partie supérieure de l’'avant-bras gauche frappés de paralysie après une fausse position du membre. Ce malade s'était endormi, le bras relevé et l'avant-bras placé derrière la tête. A son réveil, son bras était resté engourdi et paralysé. Les muscles paralysés avaient conservé leur contractilité électrique. Il fut guéri très rapidement par la faradisation localisée. J’ai eu occasion d'observer plusieurs autres cas sem-

blables.

OBSERVATION CXXIV. — Paralysie par compression du membre supérieur. — Conservation de la contractilité électrique dans Les museles paralysés. — Guérison par la faradisation localisée,

Un homme, employé au chemin de fer de Strasbourg, entré à Ma Charité (salle Sainte-Vierge , n° 49, service de M. Velpeau). 11 raconte qu'en traversant une tranchée, un mois auparavant, il fut surpris par un éboulement de terre considérable qui comprima le membre supérieur gauche. Lorsqu'on l’eut dégagé, il ressentit de la douleur dans toute l'étendue du membre et dans la région de l'épaule du même côté. Plusieurs bains généraux, puis des bains de vapeur et des liniments laudanisés et ammoniacaux ont été employés sans aucun résultat favorable. Le 13 février 1849, M. Velpeau m'engage à essayer l'emploi de la faradisation. Voici dans quel état je trouvai alors le malade: il ne pouvait écarter le bras gauche du tronc, ni le porter en avant ou en arrière, pi lui imprimer des mouvements de rotation, ni porter la main derrière le dos ou sur la tête ; la flexion ou l'extension de l’avant-bras, la pronation ou la supination de la main, l'extension ou la flexion des doigts étaient très limitées ; enfin, l’écartement des doigts et les mouvements du pouce étaient nuls. Le malade se plaignait de douleurs s’irradiant dans tout le membre, qui s'exaspéraient le soir et l'empêchaient de dormir. L'excitation électro-cutanée pratiquée sur le membre malade, fit disparaître LA diatement la douleur. Les muscles furent ensuite suecessivement faradisés, à l’exception de ceux qui meuvent le doigt et le pouce. Jewconstatai alors que tous les muscles possédaient leur contractilité électrique normale. Le 14, le malade put mouvoir le bras en tous sens avec une

extrême facilité ; il l'élevait verticalement, portait la main 4 la tête où derrière le dos, exécutait des mouvements de pronation ou de supination; mais les mouvements de flexion ou d'extension des doigts n’avaient rien gagné. Les muscles qui exécutent ces derniers mouvements furent faradisés à leur tour, et ils reprirent immédiatement, comme les muscles du bras et de l'épaule, leurs mouvements volontaires. — Le 15, le malade écartait et rapprochait faiblement les doigts. — Le malade ayant pris un bain simple pendant les applications faradiques, M.1e professeur Velpeau se demanda si ce bain n'avait pas exercé sur son état une influence thérapeutique. Dès lors, je suspendis le traitement jusqu’au 22 suivant, et il fut bien constaté que la paralysie, au lieu de continuer à s'améliorer, s'était aggravée, au contraire, bien que dans cet espace de temps le Malade eût pris plusieurs bains. La faradisation localisée fut alors appliquée de nouveau, et quinze jours après le malade sortit de l’hôpital à peu près guéri. Sa guérison fut complétée par quelques Séances de faradisation que je lui donnai dans mon cabinet.

En résumé, bien que dans les paralysies par fausse position Ou par compression du membre, la contractilité électra-museulaire ait été trouvée normale, je crois quil est permis de rapporter-ces paralysies à la lésion traumatique nerveuse, lésion probablement circonscrite dans les houppes nerveuses qui s'irradient dans le tissu musculaire comprimé, et qui est trop faible, sans doute, pour porter un grand trouble dans l'état de la contracuilité électro-museulaire. |

ZI. —— Diasnostic local du degré de lésion des filets nerveux des muscles 8 8 paralysés au moyen de la faradisation localisée.

Si le diagnostic différentiel de ces paralysies est en général très facile , il n'en est plus de même quand il s'agit de connaître exactement l’état de chacun des muscles AS sont sous la dépendance du nerf lésé. C'est ici que l'emploi d de lä faradisation locali- Séeest absolument nécessaire. Pour s'en convaincre, il suffira de serappelerles phénomènes électro-pathologiques sivariésque j ’ai posés précédemment dans la symptomatoloyie électro-muscur : re. Faisant un instant l'application de la connaissance, de ces énomenes , Si lon suppose que plusieurs malades se présen: téhtsayec un membre entièrement paralysé, on apprend, par Jhistoire de la maladie que, chez tous, la paralysie a,été occasionnée par une lésion traumatique d'unnerf, du plexus brachtal,

par exemple ; les mouvements volontaires étant également abolis, on en déduit un diagnostic semblable pour tous. Eh bien! si l'on fait contracter chacun des muscles paralysés, on trouvera entre ces malades des différences énormes : chez l'un, les muscles ‘de l'épaule auront conservé leur contractilité électrique, laquelle sera, au contraire, complétement détruite dans les muscles du bras, de l’avant-bras et de la main (obs. CXI); chez un autre (obs. CXHIT), les muscles du bras et de la région antérieure de l’avant-bras et de la main sont les seuls qui jouissent encore de leur contractilité électrique normale; chez un troisième (obs. CXVI), ce sont les muscles de l'épaule qui ont le plus souffert dans leur contractilité électrique; enfin, un dernier malade (obs. CXV) a perdu complétement les mouvements du deltoïde et tous les autres mouvements de son membre supérieur sont conservés, bien quil y accuse un peu de oêne. Paralysies du nerf circonflexe : tel est le diagnostic rigoureusement porté dans ce dernier cas. On examine plus tard para faradisation l’état individuel de chacun des muscles du membre, et l'on découvre que le tiers postérieur du deltoïde a été moms lésé dans son irritabilité électrique que les autres parties du même muscle; que le long supinateur a perdu une grande partie de cette même propriété. Ce malade fléchissait bien l'avant-bras sur le bras; mais plusieurs muscles concourant à ce mouvement, on observa, à un examen plus attentif, quil contractait le biceps et le brachial antérieur, tandis que le long Supinateur restait flasque et inactif. C’est done la faradisation localisée qui, dans ce cas, a mis sur la voie de la paralysie du Jong supinateur.

$ IV. — Pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, à l’aide de la faradisation localisée,

À. Il ressort des considérations exposées dans le paragraphe précédent, que le pronostic des paralysies consécutives à la lésion tr malique des nerfs ne saurait être établi exactement sans l'explorati électro-musculaire. Cette proposition est démontrée surabondat ment par les faits déjà exposés. Les observations que je vais rapporter en établissent beaucoup mieux encore l'exactitude et l'importance. J'ai eu à poser le pronostic de deux ças de para-

cm,

lysie des mêmes muscles du membre supérieur droit, produite par une chute sur l'épaule. En voici la relation:

OBSERVATION CXXV. — Paralysie traumatique . de quelques muscles animés par les plexus cervical et brachial.

Guille, homme de peine, trente-cinq ans , demeurant rue des Trois- Bornes, n° 21, d’une bonne constitution, était bien portant lorsqu'il fit une chute sur l'épaule le 5 février 1853, en chargeant une voiture ; son pied ayant glissé , il se laissa choir sur le côté droit, et l’épaule porta contre le pavé. Il ne perdit pas connaissance et n'éprouva aucune douleur au moment de la chute, ni à la suite; mais il fut surpris, après s'être relevé, de ne pouvoir ni éloigner le bras du corps, ni lui imprimer le moindre mouvement, soit qu’il voulût le porter en avant, en arrière ou en dehors. La flexion de l’avant-bras sur le bras était également impossible.

"A la main du même côté, il n’éprouva qu’un peu d’engourdissement et de

gène dans les mouvements du pouce et de l'index. La sensibilité tactile, comme la sensibilité de la peau, était intacte. Traité chez lui d’après les conseils de M. Malgaigne, il se fit appliquer des vésicatoires volants sur l'épaule. Après trois semaines de ce traitement , il est entré à l'hôpital de Ja Clinique, n° 15, dans le service de M. Nélaton. Trois semaines après son entrée à l’hôpital {vers la fin d'avril 1853, denx mois après l'accident), je l’examinai pour la première fois sur l'invitation de M. Nélaton. Voici les phénomènes que je constatai alors : perte complète de tous les mouvements exécutés par le deltoïde; l'élévation de l'épaule du côté malade est possible, assez puissante, mais évidemment moins énergique que du côté opposé. — Dans le mouvement des épaules en avant et en dehors, l'omoplate droite reste en place, tandis que du côté sain elle exécute son mouvement normal. La flexion de l’avant-bras sur le bras est perdue complétement :; dans les efforts que fait le malade pour exécuter ce mouvement, on ne sent se contracter aucun des muscles fléchisseurs, pas même le long supinateur, le seul qui soit paralysé à l’avant-bras. — Extension de l'avantbras sur le bras en partie conservée, mais très faible ; mouvements de rotation en dehors de l’omoplate complétement perdus; conservation de la rotation de l’humérus en dedans.

OBSERVATION CXXVI. —- Paralysie atrophique du deltoïde, des rotateurs de lhumérus et des fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras, de cause traumatique. — (ruérison en cinq séances.

Alphonse Delaplace, âgé de vingt ans, ouvrier employé au chemin de fer d'Orléans (gare d’Ivry), demeurantà Bercy, rue de Charenton, 7. Le 5 octobre 1853, il tomba sur l'épaule droite de la hauteur d’un wagon, en voulant desserrer les freins au moment du départ d’un train de marchan-

dises, Ne pouvant plus se servir de son membre, dans lequel il éprouvait de fortes douleurs, il entra immédiatement à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Jobert, saile Saint-Côme, n° 3. Voici, d’après M. Rigal, externe du service, dans quel état était son membre supérieur droit. Le volume de l’épaule était considérablement augmenté , la tuméfaction s’étendait d’üne manière uniforme à tout le moignon. La pression y déterminait une douleur vive, surtout à la partie antérieure ; les mouvements spontanés de ce membre étaient impossibles. L’exploration la plus attentive ne put faire découvrir aucun des symptômes dus soit à la luxation de l’épaule, "soit à la fracture de la clavicule. Le malade fut maintenu au lit, etson épaule fut condamnée à l’immobilité au moyen d’un triangie et d’un bandage de corps qui rapprochait du tronc le membre malade. La clavicule fut couverte de cataplasmes. Au bout de quelques jours, la douleur et le gonflement avaient disparu, et quinze jours après le malade sortit de l'hôpital, mais sans avoir recouvré l'usage de son membre. Trois semaines après sa sortie de l’hôpital, Delaplace , ne voyant pas de changement dans l’état de sa paralysie, se présenta au bureau central, M. Depaul, qui était de service, constata l'existence de la paralysie complète du deltoïde et des fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras, Sachant que je recherchais ces cas de paralysies traumatiques, il eut l’obligeance de me l’adresser. Ce fut le 19 n0vembre 1853 que ce malade se présenta à ma consultation, c'est-à-dire six semaines après le début de la maladie. C'était un jeudi, jour consacré aux expériences et aux leçons cliniques faites dans mon cabinet, Je constatai, en présence de plusieurs confrères, que ce malade avait complétement perdu l’usage du deltoïde, des rotateurs de l’humérus en dehors et des fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras.

En résumé, ces deux malades présentaientune paralysie datant de plusieurs semaines, siéseant dans les mêmes muscles du mer: bre supérieur droit, produite par une même cause (une chute sur le moignon de l'épaule). Le pronostic paraissait devoir être plus grave chez celui qui avait été violemment jeté contre le sol, dela hauteur d’un wagon,et quien avait éprouvé une forte contusion de l'épaule. On pouvait craindre que le circonflexe et d’autres nerfs du plexus brachial et cervical eussent été plus profondément lésés que chez celui qui, ayant plissé, était tombé de sa hauteur sur son épaule, et n'y avait éprouvé aucune douleur, aucune blessure apparente. Eh bien! voyons si ce pronosti été confirmé par l'exploration électro-musculaire, et justifié pa la marche et la terminaison de la maladie.

Voici les phénomènes électro-musculaires que je constatai chez Guille (obs. GX XV) en présence de M. Nélaton et des élèves qui suivent sa clinique:

Abolition de la contractilité électrique dans les muscles deltoïde, biceps, sous-épineux, petit rond etlong supinateur, et faible diminution seulement de cette propriété dans les muscles triceps brachial et grand pectoral ; sen sibilité de la peau partout normale ; sensibilité à peu de chose près abolie dans les muscles privés de contractilité électrique. J'ai posé alors le diagmostic et le pronostic suivants ; Paralysie atrophique de quelques muscles animés par le plezus cervical et brachial. Les muscles qui ont perdu leur eontractilité et leur sensibilité électro-musculaires vont inévitablement s'atrophier, quoi qu'on fasse, et quand la force nerveuse leur reviendra dans huit à dix mois), on pourra y rappeler la nutrition et les mouvements par la faradisation localisée. Ce qui a été prédit est arrivé; Car malgré que les boutons de feu aient été appliqués au niveau des plexus cervical et brachial, et que j'aie faradisé Guille régulièrement et énergiquement (trois fois par semaine) , les muscles qui étaient privés de leur contractilité et de leur sensibilité électriques se sont atrophiés rapidement, au point qu’il était impossible d'en constater l'existence. L'humérus ne semblait plus tenir au scapulum que par la capsule articulaire , et la tête de l’humérus était tellement éloignée de la cavité glénoïde, qu'on pouvait la subluxer dans tous les sens. Les muscles dont la contractilité électrique était peu diminuée recouvrèrent presque immédiatement leur force. Les choses restèrent dans cet état jusqu’au neuvième mois, et alors apparurent les phénomènes de sensibilité dans les muscles atrophiés, sous l'influence de la faradisation. Ce fut pour moi un signe précurseur du retour de la nutrition, et je l’annonçai à M. Nélaton. En effet, je vis reparaître peu à peu la fibre musculaire dans le deltoïde et le biceps. Le 2 juillet 1854, M. Nélaton a constaté à sa clinique que ces muscles sont en voie de régénération ; il en a montré l'épaisseur en les saisissant entre les doigts, mais au moment où j'écris la période deretour des mouvements n'est pas encore arrivée , et je ne doute pas que bientôt il apparaîtra un commenccment de mouvements volontaires. Le traitement faradique sera continué chez Guille jusqu’à ce que j'aie obtenu la guérison complète ; ce qu'il m'est permis d'espérer, d’après les faits analogues rapportés dans ce chapitre.

Je vais maintenant exposer les phénomènes éleetro-musculaires que je constatai chezl'autre malade (Delaplace, obs.CXX VI.

Les muscles n'avaient perdu qu’une faible partie de leur contractilité électrique et leur sensibilité était normale. J'en déduisis un pronostic favorable, et annonçai que non-seulement les muscles ne s'atrophieraient pas, mais que très probablement ils allaient recouvrer assez rapidement leurs mouvements volontaires par la faradisation localisée, Après avoir vIgoureusement faradisé chaque muscle avec un courant à intermittences rapides pendant huit à dix minutes, le deltoïde se contracta volontairement, faible-

- ment, ilest vrai, mais d’une manière très notable, Les fléchisseurs de l’avantbras sur le bras ne paraissaient avoir rien gagné. Le dimanche suiyant (19 no-

vembre) , je notai que l'élévation du bras se faisait encore mieux, et que Delapiace commençait à fléchir l’avant-bras sur le bras. 11 fut encore faras disé trois fois à quelques jours d'intervalle, et je constatai, en présence des confrères qui l'avaient vu lorsqu'il s'était présenté la première fois à ma consultation , que sa guérison était complète. Ce malade est venu m'apprendre, en mai 1854, que sa guérison s'était bien maintenue.

Ainsi, on vient de voir que l'exploration électro-musculaire ma permis d'établir le pronostic différentiel dans ces deux cas de paralysies traumatiques , qui étaiént en apparence au même degré, et qu'aucun autre sione n'aurait pu faire distinguer entre elles. On à vu aussi que ce pronostic a été pleinement justifié par la suite, puisque le malade dont les nerfs paraissaient plus gravement lésés (Delaplace, obs. CXX VI) a guéri en quelques séances (en neuf séances), tandis que chez l'autre malade (Guille, obs. CXXV), la paralysie est encore dans le même état aujourd'hui, après un an, et que ses muscles para® lysés se sont rapidement atrophiés, comme je l'avais annoncé, bien que M. Nélaton jui ait fait appliquer des boutons de feu au niveau du plexus brachial, et qu'il ait été soumis régulièrement et énergiquement à la faradisation localisée.

B. Dans le mémoire que jai publié en 1852 , javais formulé la proposition suivante : La gravité d’une paralysie consécutive à la lésion d'un nerf mixte est en raison directe de L ‘affaiblissement de la contractilité et de la sensibilité électriques des muscles auxquels ce nerf conduit l'excitant nerveux. Cette proposition qui était démontrée par les faits exposés précédemment, s’est trouvée confirmée par de nouvelles observations. Je vais en rapporter. une.

OBSERVATION CXX VII. — Louis Bellet, âgé de cinquante-trois ans, demeurant rue Descartes, 8, d’une bonne constitution , mécanicien, reçut le 2 novembre 1852 une barre de fer pesant 350 kilogrammes sur la jambe droite, qui fut fracturée, et dans la chute qu’il fit alors sur le bras droit étendu, il se luxa l'épaule. Immédiatement transporté à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Ferdinand, n° 46, service de M. Malgaigne, provi= soirement fait par M. Richard. La luxation fut réduite le lendemain avec facilité. Lorsque dix jours après on le débarrassa du bandage contentif, on s'aperçut que le bras était complétement paralysé. Bellet pouvait seulement fléchir un peu l’avant-bras sur le bras. Le 23 décembre 1852 (51 jours après son entrée) il sortit de l'hôpital dans le même état et à peine guéri de sa fracture.

Quatre jours après, le 27 décembre, il se présenta à ma consultation avec une recommandation de M. le professeur Malgaigne, et je constatai les phénomènes suivants : Il n'existe pas une grande différence dans le volume des deux membres supérieurs ; les mouvements du membre supérieur droit sont entièrement perdus, à lexception d’une légère flexion de lavantbras sur le bras. Ainsi, pas de mouvements des bras sur l’épaule ; quand on a fléchi son avant-bras sur le bras, il ne peut produire l’extension du premier. Enfin , les mouvements de la main, des doigts et du pouce sont entièrement perdus. À l'exploration électro-musculaire, je constate une faible diminution de la contractilité électrique dans le deltoïde, le triceps brachial, le long supinateur et les muscles de la région postérieure du bras, éandis que les muscles animés par les nerfs médian et cubital ont perdu entièrement cette propriété. La sensibilité cutanée était perdue à la main et à la face antérieure de l’avant-bras. Les nerfs médian et cubital avaient aussi perdu toute espèce de sensibilité, ainsi que les muscles placés sous leur dépendance. Sur l’ensemble de ces signes j'établis immédiatement le pronostic Suivant : Dans un temps assez court, les muscles dont l'irritabilité n'est que diminuée retrouveront les mouvements par la faradisation localisée ; quant äceux qui ont gravement souffert dans l'état de cette propriété et dont la Sensibilité est abolie, non-seulement ils resteront paralysés , mais encore une atroplae profonde ne tardera pas à les atteindre. C’est, en effet, ce qui arriva, et ce que je fis remarquer à M. le professeur Cruveilhier Mais le service duquel je fis entrer le malade pour le rendre témoin de ces phénomènes. En effet, après deux mois de faradisation localisée, pratiquée deux Ou trois fois par semaine, le malade pouvait écarter le bras du tronc, étendre et fléchir l’avant-bras sur le bras, porter la main à la face, étendre les premières phalanges et le poignet. Mais les muscles de lavant-bras et de la main restèrent paralysés, et s’atrophièrent profondément malgré la faradisation localisée, continuée énergiquement. Cette atrophie était surtout évidente à la partie interne et supérieure de l’avant-bras, dans le point occupé par Ja masse des muscles qui s’attachent à l’épitroclée. Ce fut seulement neuf mois après l'accident (vers le commencement d’août 1853) qu'il commença à ressentir des douleurs lancinantes dans la région antérieure de l’avant-bras et de la main, douleurs qui apparaissaient surtout après les Séances faradiques. A dater de ce moment , il a pu fléchir un peu les deux dernières phalanges et le poignet, et le 30 octobre 1853, bien que la faradisation eût été appliquée irrégulièrement et rarement, ces mouvements augmentant progressivement, le malade put fermer la main avec assez de force et lever à peu près 20 kilogrammes, tandis qu’il y a deux mois il ne pouvait prendre avec les doigts fléchis un poids de 2 kilogrammes. La putrition a marché parallèlement avec le retour du mouvement, car la masse musculaire qui s'attache à l’épitroclée est presque aussi développée que de l’autre côté. Mais les petits muscles de la main (muscles interosseux et des éminences) ont moins gagné, et sans doute qu’il leur faudra encore

un temps assez loñg pour qu’ils recouvrent complétément leur nutrition et leur motilité. Il est à regretter que le malade ne puisse se faire faradiséf plus souvent (il l’est tout au plus uñe fois par semaine). Étant privé de l’usagé des muscles de la imain , il n’a pas ericore assez d’habileté manuelle pour reprendre Son état de mécanicien ; mais il est assez fort pour être em= ployé daïis une usiné comme chauffeur d’une machine à vapeur. — Bellét est resté quatre mois sans $ faire faradiser, les muscles de Ja main sont restés dans le inême état. Depuis le mois de mars 1854, il à repris sn traiteent plus régulièrement (deux Séances par semaine) ; âujourd’hüi , fin de juin, je constate que les muscles de la main commencent à fonctionner. J'ai oublié de dire que la calorification, qui avait diminué dans le meimbré paralysé, à augmenté rapidement sous l’influence du traitement,

En résumé, déux mois de färadisation ont suffi pour rappeler chez Bellet le mouvement dans les muscles dont la Contractilité et la Sensibilité étaient seulement affaiblies, tandis que les muscles dans lesquels ces propriétés étaient abolies, sont restés paralysés et se sont atrophiés à peu près complétement, bien qu'ils eussent été égalément faradisés. Enfin, ce n’est que vers le rieuvième mois qu'ils ont commencé à renaitre. Ce fait ajouté à d'autres dont on se rappelle l’histoire, démontre donc l'éxacti: tüde de la proposition formulée ti-dessus.

C. Le pronostic de ces paralysies traumatiques est beaucoup moins grave, quand la contractilité électro-musculaire étant éteinte, la sensibilité des muscles est conservée ou seulement faiblement dimiz nuée. J'ai vu récemment la démonstration complète de cette proposition importante chez un malade dont jé vais résumer l'observation.

OBSERVATION CXX VIII. — Paralysie atrophique di membre supérieur gauche, consécutive à une luxation scépulo-humérale. — Inégalité dé la lésion nerveuse dans les uscles paralysés, diagnostiquée par l'explora tion musculaire. — Les muscles dont la Sensibilité est peu àffaihlie ñe S'atrophient pas, malgré la perte de leur contractilité électrique, & recouvrent leur motilité vers le sixième mois, tandis que ceiæ qui 0 perdu leur sensibilité et leur contractilité électriques restent paralysés et s'atrophient considérablément.

Lambert, canneleur, âgé de trente-neuf ans, ést jeté par terre dans une rixe et se luxe l’épaule gauche, La réduction est opérée douze heures après l'accident, le 7 mars, par M. Chassaignac. Après la réduction, le malade s'aperçoit que son membre est complétement paralysé, bien qu’il

n'y éprouve aucune douleur. Vers le 45 avril (un mois après la luxation),

fi,

ili’est adressé par M. Chassaignac, et je constate que le membre supérieur gauche est entièrement privé de mouvements; que le musele deltoïdé, les muscles du bras et ceux qui sont sous la dépendance du nerf radial ont perdu leur contractilité électrique, et que cette dernière propriété est seulement un peu affaiblie dans les muscles placés sous la dépendance des nerfs médian et cubital; que la sensibilité électrique est normale dans ces derniers, un peu affaiblie dans le muscle deltoïde et dans les muscles du bras, et enfin qu’elle paraît abolie dans les muscles animés par le nerf radial; la sensibilité de la peat est partout üormale, De l’énsemble de ces signes je déduis immédiatement, en présence des personnes présentes à la séance (c'était un jeudi), le pronostic suivant : Les muscles animés par le médian et le cubital sont très légérement lésés et doivent recouvrer rapidement Les mouvements par la faradisation localisée; les muscles du bras et Le deltoide s'atrophieront très peu, se contracteront volontairement dans cinq à six mois ; enfin les muscles placés sous la dépéndance du nerf radial s'atrophieront quoi qu'on fasse, et la nutrition et lémouvement volontaire ne commenceront à revenir que huit à dix mots après le début de la paralysie. L'événement a entièrement justifié ce pronostic, car bien que la faradisation localisée ait été pratiquée exactement et de la même manière sur tous les muscles du membre paralysé, après quelques séances (trois ou quatre) le malade fléchissait les doigts, les écartait les uns des autres , fléchissait le poignet, et, en peu de temps, ses iouvements se faisaient avec assez de force; les muscles du bras et du déltoïde ont commencé à obéir à la volonté vers le cinquième mois, et düjourd'hui, au moment où je rédige cette observation, sept mois après l'accident, ces muscles se contractent assez énergiquement, bien qu'ils paraissent ne pas se contracter par l'excitation électrique ; et avec les ex- Citateurs humides. Les muscles animés par le nerf radial sont restés paralysés et sont tellement atrophiés que la peau de la région postérieure de lavant-bras paraît appliquée sur les os.

Ainsi, chez ce malade, un srand nombre de muscles avaient perdu complétement leur contractilité électrique, et cependant lé degré de la lésion nerveuse n'était pas le même pour tous, puisque les uns se sont atrophiés faiblement, et ont commencé drecouvrer leurs mouvements vers la fin du cinquième mois, tandis que les autres se sont rapidement et profondément atrophiés, sont restés paralysés, et n'éprouveront très probablement linfluence thérapeutique de la faradisation, que vers le neuvièine ou le dixième mois. C’est que les premiers jouissaient encore de leur sensibilité électrique à peu près normale, tandis que les derniers avaient perdu, à la fois, leur sensibilité et leur contractilité électriques. |

D. La paralysie s'étend quelquefois par une sorte de solidarité nerveuse à des muscles dont les nerfs n’ont pas été lésés et dont la contraculité électrique a été trouvée normale. Alors on constate que ces muscles n'ont pas souffert dans leur nutrition , et quils recouvrent rapidement leurs mouvements. J'en déduis cette proposition, à savoir : que l'intégrité de la contractilité électrique des muscles paralysés consécutivement à une lésion traumatique des nerfs mixtes est un signe favorable.

E. 1l paraît bien établi aujourd'hui qu'un nerf divisé peut se cicatriser, qu un nerf qui a subi une perte de Substance peut se régénérer. MM. Follin et Brown Sequard ont constaté par des recherches microscopiques que dans ces cas les fibres nerveuses se continuent sans interruption , à travers ja cicatrice. Ces recherches expliquent très bien les faits déja nombreux dans lesquels on a vu les mouvements revenir dans des muscles dont les nerfs ont été divisés ou détruits dans une certaine étendue.

On connaît aussi la curieuse expérience de M. CI. Bernard, qui a détruit dans le canal vertébral d'un chien toutes les racines sensibles dans une assez grande étendue, de telle façon que lear régénérescence füt impossible. La perte immédiate de la sensibilité a été la conséquence de cette opération; mais cette sensibilité est bientôt revenue progressivement, et aujourd'hui (un an après l'opération) l'animal paraît jouir de sa sensibilité normale. Cette expérience démontre que l'influx nerveux central sait, au besoin, se passer de ses conducteurs naturels et qu'à la longue il se fraie une nouvelle voie pour arriver aux organes. En conséquence, la cicatrisation et la résénérescence d’un nerf ne seraient pas démontrées, que l'on comprendrait encore très bien qu'un muscle privé de son nerf ne fût pas nécessanement condamné à mourir, comme on l'a cru trop lonptemps.

Le pronostic ne doit donc pas être trop grave dans les cas de paralysie consécutive à la destruction d'un nerf, alors même que les muscles er ont éprouvé un grand trouble dans leur contractilité électrique et leur nutrition. |

C'est pour établir cette proposition que jai fait cette petite digression sur la régénérescence nerveuse, ou sur cette espèce de circulation collatérale du fluide nerveux.

Lorsque plusieurs années après la division on la lésion d'un

nerf, les muscles paralysés ne donnent plus aucun signe de vie, et que le membre se trouve réduit, pour ainsi dire, à l'état de squelette, le pronostic est certainement plus grave, sans que pour cela le cas soit désespéré. Je crois en avoir fourni la preuve dans plusieurs des observations que J'ai rapportées. A cette occasion je rappellerai la guérison, presque complète aujourd'hui, de cette main que j'ai trouvée il y a quelques mois décharnée et privée de mouvements (obs. CX VIE). Cette paralysie atrophique, on le sait, était consécutive à l'arrachement du nerf cubital, et datait de quatre ans!

F. J'ai cru trop longtemps, avec un grand nombre d'auteurs, que les paralysies consécutives aux lésions traumatiques des troncs nerveux mixtes, et surtout à la division des troncs nerveux avec ou sans perte de substance, étaient incurables. Cette opinion a exercé sur mon esprit et conséquemment sur ma pratique, une influence fâcheuse jusqu'au moment où les faits que jai publiés sont venus dissiper mon erreur. Ainsi, m'arrivaitil d'être consulté pour de semblables paralysies, convaincu, comme Je l'étais, que l'influx nerveux central ne pouvait arriver librement aux muscles paralysés, ou Je dissuadais de l'emploi de l'électrisation, comme moyen inutile, insuffisant, ou bien, si je cédais aux sollicitations d’un confrère ou au désir des malades, j'agissais avec si peu de persistance que je n'obtenais rien ou presque rien. En voici, entre autres, deux exemples :

Le malade dont j'ai rapporté l’observation {page 515, obs. LXXIV),et dont le nerf radial avait été atteint depuis neuf mois par une balle dans les journées de février 1848, se trouvait dans d'aussi bonnes conditions pour guérir que les malades chez lesquels la faradisation a exercé une si heureuse influence. Cependant, mon esprit étant prévenu dans ce cas contre Ja possibilité de la guérison, je n'eus pas la persévérance de continuer le traitement assez longtemps pour obtenir ce résultat. M. Fouquier, partageant mon opinion, renvoya peu de temps après, comme incurable, ce malade dont les muscles de la région antérieure de l’avant-bras étaient aussi paralysés, et qui ne pouvait aucunement se servir de sa main,

OBSERVATION CXXIX. — M. X..., de Rouen, affligé depuis deux ans d'une paralysie de l’avant-bras, survenue à la suite d’une fracture de l'humérus et rebelle à tous les traitements employés jusqu'alors, vint me consulter sur l'opportunité de l’application de l’électrisation. Tous les mouvements de l’avant-bras et de la main paraissaient perdus, à l'exception de

quelques mouvements de flexion des doigts et du pouce qu’il exécutait

encore, quoique faiblement, Je reconnus par l'exploration électro-musculaire que le nerf radial était seul lésé, car les muscles qu’il anime étaient les seuls qui ne se contractassent pas sous l’influence de la faradisation localisée. Une lésion nerveuse qui privait ainsi les muscles de leur contractilité électrique et qui les avait de plus atrophiés, me paraissait à cette époque au-dessus des ressources de l’art, et je me refusai à l'application de l'électrisation. J’eus tort assurément, car ce malade n’était pas plus incurable que la plupart de ceux dont j’ai rapporté l'observation,

Ces faits démontrent l'influence fâcheuse qu'un faux pronostic exerce sur la conduite du médecin. Il a fallu toute l’évidence des faits que J'ai observés depuis pour modifier aussi profondément et heureusement mon opinion sur le pronostic des paralysies traumatiques des nerfs mixtes.

ARTICLE II

ACTION THÉRAPEUTIQUE DE LA FARADISATION LOCALISÉE DANS LES PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES.

J'ai dit au commencement de ce chapitre qu'il est impossible d'apprécier la valeur de l’action thérapeutique de la faradisation localisée, appliquée au traitement des paralysies traumatiques des nerfs mixtes, sans en avoir posé le pronostic, c'est-à-dire, sans en avoir reconnu le deoré de gravité, et sans avoir prouvé que leur marché et leur terminaison seraient différentes si cette médication n'était pas employée. L'exposé des faits relatés dans les deux articles précédents, a justifié pleinement cette proposition. On a Vu, en effet, que parmi des paralysies qu'on aurait pu croire identiques, les unes guérissaient rapidement par Ja faradisation, tandis que les autres ne commencaient à être modifiées par ce traitement qu'après un temps plus ou moins long (de six mois à un an); j'ai démontré aussi que la faradisation appliquée au début, à ceux des muscles qui avaient perdu leur contractilité et leur sensibilité électriques, non-seulement ne rappelait pas les mouvements, Mais encore qu'elle ne prévenait pas l'atrophie des muscles et les difformités qui en sont la suite. On sait, enfin, qu'à l'aide de l'exploration électro-musculaire, j'ai pu prédire ces résultats avec la plus grande exactitude. Quelles conclusions aurait on pu tirer de tous ces faits, sije n'avais pas suivi cette mé:

thode dans ces recherches électro-thérapeutiques? Il est évident quil en serait résulté une confusion qui aurait rejailli sur la pratique. Tel médecin, par exemple, à qui le hasard aurait fait rencontrer un de ces cas heureux, comme celui de l’observation CXX VI, aurait eu une foi aveugle dans l'emploi de la faradisation, tandis qu'un autre à qui serait échu un cas semblable à celui de Guille (ebs. CXXV), en apparence léger, aurait échoué avec cette même médication, et il n'aurait certainement pas manqué de la condamner. C'est ce qui est arrivé Jusqu'à présent pour tout ce qui à trait à l’action thérapeutique de l'électrisation.

Les principes que Je vais poser, déduits des faits dans la plupart desquels le pronostic a été sévèrement étudié à l’aide de l'exploration électro-musculaire, montreront combien est “randé la puissance thérapeutique de la faradisation localisée, qu'aucune autre médication ne saurait jusqu'à présent remplacer dans le traitement des paralysies traumatiques des nerfs mixtes. Jétablirai qu'on peut prévoir exactement les cas dans lesquels cette action thérapeutique sera plus ou moins rapide.

$ Æex, <- Action sur la sensibilité.

L'action thérapeutique de la faradisation localisée sur les paralysies traumatiques des nerfs mixtes se manifeste en premier lieu sur la sensibilité. On a vu, en effet, que les membres puralysés qui n'étaient le siége d'aucune douleur, sont devenus sensibles après quelques séances, et cela d'autant plus que la lésion du nerf avait été plus profonde. Dans ce dernier cas {obs. CXI), le malade, dont les nerfs et les muscles supportaient un fort courant avant la faradisation, témoignait une vive douleur sous l'influence de la plus lépère excitation. Cette exaltätion de la sensibilité se manifestait aussi à la pression; enfin, ce malade éprouvait des douleurs profondes dans: lé membre paralysé dans l'intervalle des opérations.

Cette hyperesthésie musculaire développée par la faradisation localisée a toujours été le signal du retour de la nutrition et des mouvements. En conséquence, l'exaliation de la sensibilité des muscles et des nerfs qui résulte de læ faradisation localisée est dans ces cas un signe favorable, Cette proposition me paraît

d'autant plus fondée que dans les cas où la paralysie se montre rebelle à tous les traitements, j'ai vu cette hyperesthésie muscu: laire ne pas se manifester.

OBSERVATION CXXX.— En 1850, un malade était entré à la Charité, salle Saint-Félix, n° 41, pour une paralysie à peu près complète du membre supérieur, consécutive à une luxation scapulo-humérale et datant de deux ans. Il avait été soumis à l’électrisation à l'hôpital Beaujon quelques mois avant d'entrer à la Charité. Mais, soit qu’on ne sût pas diriger l'excitation dans les muscles paralvsés, soit que l'appareil ne fût pas assez puissant, la paralysie n’en éprouva aucune modification avantageuse. Ce malade disait n'avoir jamais eu de douleurs, ni d’exaltation de la sensibilité dans les muscles électrisés ; la sensibilité cutanée et musculaire était, au contraire, obtuse au moment où je l’observai à la Charité. Mais sitôt que je dirigeai, à une dose suffisante, l’excitation faradique sur les muscles para= lysés, le membre devint le siége de douleurs excessives qui récessitèrent la suspension du traitement pendant quelques jours. Bientôt après le ma= lade exécuta des mouvements qu’il n'avait jamais pu faire depuis son accident, et put se servir de son bras pour un grand nombre d’usages. Mal: heureusement il ne voulut pas se soumettre assez longtemps au traitement, et son état fut seulement amélioré. Ce fait est une preuve de plus à l'appui de mes assertions.

L'exaltation de la sensibilité, produite par le traitement faradique, n'est pas de longue durée; elle disparaît progressivement, en même temps qu on voit revenir la vie dans Les muscles!

Je n'ai pas toujours observé que l'hyperestésie des muscles et des nerfs se développe sous l'influence de la faradisation dans les paralysies anciennes, comme dans l'observation précédente. On sait que dans ces paralysies anciennes les membres sont dou loureux lorsqu'on leur imprime des mouvements ou lorsqu'ils sont exposés au froid. La faradisation localisée fait disparaître rapidement ces douleurs qui siégent principalement dans les ar: uculations. On en trouve un exemple dans l'observation CXXL.

$ IT, — Action sur la calorification et sur la circulation.

On constate dans toutes ces paralysies par lésion traumatique des troncs nerveux, que l'abaissement de température est considérable ; ainsi, j'ai trouvé souvent une différence de cinq à six degrés entre le côté sain et le côté malade ; les malades eux:

mêmes ont toujours accusé un grand refroidissement dans le

membre paralysé. La circulation s'y fait mal; les veines cutanées sont peu développées; la peau est violacée et œdématiée, surtout quand le membre est exposé au froid. Un des effets les plus constants et les plus immédiats de la faradisation localisée, c'est de faire disparaïtre ces phénomènes morbides, Il suffit souvent de quelq ues séances pour ramener la calorification du membre à son état normal. Cet effet thérapeutique s'est constamment produit dans les faits que j'ai rapportés. Il faut un peu plus de temps pour développer la circulation veineuse et capillaire.

$ XII. — Action sur la nutrition.

La nutrition subit à son tour l'influence de l'excitation faradique. Bien que cette action thérapeutique soit graduelle et la plus lente de toutes, il est cependant facile de la constater en mesurant le volume du membre avant et après Île traitement. D'ailleurs, les malades ne manquent jamais d'en faire euxmêmes la remarque. Pendant que la calorification, la circulation et la nutrition éprouvent une influence thérapeutique aussi manifeste, la motilité, elle-même, ne tarde pas à revenir.

$S IV: — Action sur la contractilité musculaire,

A. Le retour des mouvements volontaires est toujours précéde de celui de la tonicité musculaire. — Pour démontrer cette proposition, je ne choisirai qu'un exemple. On sait que consécutivement À Ja lésion du nerf radial, les extenseurs du poignet et des doigts paralysés sont entraînés dans l’élongation par leurs antagonistes. Sous l'influence de l'excitation faradique, on voit d'abord le poignet se relever et les doigts s'étendre bien avant que le malade puisse faire les moindres mouvements volontaires. Ce rétour de l'attitude normale du poignet et des doigts annonce évidemment le rétablissement de la tonicité dans les radiaux, les cubitaux et les extenseu”s des doigts. Mais bientôt la contractilité volontaire reparaît à son tour, quoique lentement et graduellement.

B. L'action thérapeutique de l’électrisation localisée parait se ma mifester d'autant plus vite dans un muscle que ce dernier est plus rapproche du centre nerveux. — J'ai déjà dit, en parlant du pronostic de ces paralysies traumatiques des troncs nerveux, que

Paction thérapeutique de la faradisation localisée est d'autant plus efficace et rapide que le muscle à moins souffert dans sa contractilité électrique; mais je dois encore signaler un aatre phénomène non moins intéressant et que j'ai quelquefois observé, c'est que l'influence thérapeutique de la faradisation localisée se manifeste d'autant plus rapidement que les museles sont plus rapprochés du centre nerveux. Le malade de l'observation CXI en fournit la preuve; en effet, c'est d'abord son bras qui guérit; puis quelques mois après, c'est le tour de son avantbras; enfin les muscles de sa main ont éprouvé en dernier lieu l'action salutaire de la faradisation localisée. Pour chacune de ces régions, le malade a passé par la même série de phénomènes, à savoir : l'hyperesthésie musculaire, puis le retour de la nutrition et de la contractilité tonique et volontaire.

C. La lésion de la contractilité électro-musculaire persiste apres la quérison, malgré le rétablissement des mouvements volon laires, — J'appelle l'attention surun phénomène des plus nouveaux et des plus inattendus, et certainement l'un des plus importants au point de vue physiologique, sur cette altération de la contractilité électra-musculaire, qui persiste dans le muscle après quil a recouvré les mouvements, la nutrition et la force par la faradisation localisée. :

Quelle est donc l'importance réelle de cette contractilité électro-musculaire, de cette irritabilité que l’on a considérée si longtemps comme une propriété fondamentale et inséparablede la vie, sur laquelle on a tant écrit et discuté, propriété qu'on retrouve encore dans un muscle de cadavre et dont cependant peut se passer un mascle vivant, si intéressé en apparence à sa conservation ? Ces faits si imprévus ébranlent évidemment certaines vérités fondamentales de la science, Mais cette question est étrangère à mon sujet; je l'ai déjà étudiée et développée d'ailleurs dans la deuxième partie de ce livre. Je dois dire cependant que, jusqu’à présent, j'ai toujours vu revenir la contractilité électro-musculaire, mais incomplétement et très longtemps après le retour des mouvements volontaires et de la nutrition musculaire.

Tel est, en général, le mode d'action thérapeutique de la faradisation Jocalisée appliquée au traitement des paralysies traumatiques des nerfs mixtés.

$V.— La faradisation localisée guérit dans la majorité des cas les paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs.

Il ne peut venir à l'esprit de personne que l'électricité doive toujours triompher des paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs. [l n'existe, d’ailleurs ,aucun agent thérapeutique qui possède cette vertu mervetlleuse. Mais je puis affirmer, en m appuyant sur une expérimentation continuée pendant près d'une dizaine d'années, que la paralysie traumatique des nerfs guérit, ou est amendée très notablement par la faradisation localisée dans la plupart des cas. La paralysie dont il estici question est assurément de toutes les paralysies celle sur laquelle la faradisation exerce la plus heureuse influence.

Je crains bien que la proportion des guérisons des paralysies traumatiques que J'ai déduite des faits recueillis dans ma pratique paraisse exagérée à certains praticiens ; je crains même qu'ils n'obtiennent pas exactement les mêmes resultats. Qu'on n'en accuse pas la faradisation localisée, mais seulement les difficultés sans nombre d’un traitement qui exige beaucoup de temps et de patience. C'est à tort, en effet, qu'on a cru longtemps et qu'on s'imagine encore, dans la pratique, que l’action thérapeutique de l'électricité doit toujours se manifester rapidement.

$S VI. — Durée du traitement,

La durée moyenne du traitement est de deux à trois mois ; mais il en est qui exigent jusqu à plusieurs années. Je citerat, comme exemple, cet ouvrier (obs.CX) chez lequel une luxation scapulohumérale a produit la paralysie et l'atrophie du membre supérieur et qui en est à son dix-huitième mois de faradisation. Son bras et son avant-bras sont guéris; à la main, les muscles de l'éminence thénar ne sont pas encore entièrement revenus. Combien de temps faudra-t-il encore pour refaire ces derniers muscles? Je ne doute pas cependant que l'éminence thénar ne puérisse aussi bien que le bras et l'avant-bras, parce qu'on y observe les mêmes phénomènes thérapeutiques que dans les autres régions.

Néanmoins, il est incontestable qu'un certain nombre de paralysies traumatiques guérissent avec le temps, ou spontané.

ment, ou par les remèdes ordinaires. Dès lors, on serait autorisé à penser que celles qui ont exigé un aussi long traitement électrique que le malade de l'observation CXI, auraient pu guérir également avec le temps.

Mais ces paralysies traumatiques des nerfs mixtes, qui peuvent guérir avec le temps et sans traitement, sont celles dans lesquelles les muscles ont conservé complétement ou presque complétement leur contractilité électrique.

Qu'on ne s'appuie pas sur ces guérisons spontanées des paralysies dans lesquelles la lésion des nerfs a été légère, pour attendre leur guérison du temps et des-efforts de la nature. J'ai vu ces paralysies légères résister quelquefois aux médications ordinaires {vésicatoires, strychnine), durer jusqu’à une année et guérir par la faradisation localisée en quelques séances. J'en ai rapporté un exemple dans l'observation CXX. Si la faradisation localisée eût été employée plus tôt, comme dans l'observation CXXVIT, la suérison eût été probablement aussi rapide.

On doit encore moins s’en rapporter au temps pour la guérison de ces paralysies traumatiques des nerfs mixtes, dans lesquelles Ja contractilité et la sensibilité électro-musculaires sont profondément lésées. Voici un exemple qui fait voir quelles sont les suites déplorables de la temporisation dans des cas de ce genre.

OBSERVATION CXXXI. — Au n° 15 de la salle Saint-Ferdinand , était couché en 1851 un homme qui, ayant reçu un coup de faux à la partie interne du bras, s'était blessé quelques-uns des nerfs ou quelques fibres primitives des nerfs destinés aux muscles qui meuvent les doigts et le pouce. Après la guérison de sa blessure, sa main resta paralysée et s’atrophia rapidement. Je constatai, au moyen de la faradisation localisée que les muscles interosseux et lombricaux et ceux de l’éminence thénar, à l’exception de l’adducteur du pouce, étaient les seuls qui ne répondissent pas à l'excitation électrique. Il était résulté de la perte de ces muscles que ses phalanges avaient conservé l'attitude continue, les premières phalanges, celles de l'extension, les deux dernières , celles de la flexion , Sans que la volonté pût changer cette attitude, Mais la paralysie atrophique de ce membre datant de quinze ans, il s'était produit de graves désordres aux quels il n’était plus possible de remédier. Ainsi, l’action des fléchisseurs n’étant plus modérée par les interosseux (seuls extenseurs récls des deux dernières phalanges), ces fléchisseurs s'étaient contracturés au point de produire la luxation des deuxièmes phalanges sur les premières. Les sur-

PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES. 697 faces articulaires s'étant abandonnées, l'extrémité supérieure des deuxièmes phalanges avait glissé sur la face antérieure des premières et s'était arrêtée au niveau de leur partie moyenne. Le pouce avait perdu son mouvement d'opposition ; la mauvaise attitude qu’il avait conservée pendant quinze ans avait aussi occasionné des déformations irrémédiables dont j'ai expliqué le mécanisme dans l'étude électro-physiologique des interosseux (p. 216).

OBSERVATION CXXXII. — L'année précédente, en 1851, j'avais observé, au n° 43 de la salle Sainte-Marguerite, une atrophie du membre supérieur, datant de vingt ans, et consécutive à une lésion du plexus brachial. Je n'exagère pas en disant qu’il ne restait plus de ce membre que la peau et les os. Il me paraît probable que si ce malade eût été faradisé à temps, ses muscles auraient pu revenir à la vie tout aussi bien que dans les cas analogues que j'ai cités, car sa peau avait conservé, comme dans ces derniers, une partie de sa sensibilité, ce qui prouve que la communication du membre avec les centres nerveux n’était pas complétement abolie.

J'ai aussi la conviction que le membre du sujet de l'observation CXI aurait eu le même sort que celui du sujet de l'observation CXXXI que je viens de rapporter, si l'on sen était rapporté au temps pour la guérison de sa paralysie.

Et qui n'a pas eu occasion d'observer les suites déplorables de ces anciennes paralysies consécutives aux lésions traumatiques des nerfs! Ces paralysies, et principalement la paralysie produite par la luxation de l'épaule, ont été récemment l'objet d'une savante discussion dans le sein de la Société de chirurgie de Paris , et il en est ressorti cette proposition, à savoir qu'elles sont souvent incurables. C'est le pronostic qui a été porté chez Guille (obs. CXXV) qui a été renvoyé comme incurable de lhôpital de la Clinique. On a vu dans son observation que pendant tout le temps qu'il est resté dans le service de M. Nélaton je l'ai soumis à un traitement faradique régulier, qui n'a exercé aucune influence sur sa paralysie, et qui n'a pas empéché les muscles de s’atrophier.Je l'avais annoncé ;mais jai affirmé aussi que ce malade guérirait , et je tiendrai ma promesse. Déjà, en effet, le retour de la nutrition, annoncé vers le neuvième mois parlh gperesthésie musculaire, est revenue d'un quart au moins dans le deltoïde et le biceps. Je ne doute pas du retour procham des mouvements volontaires. Le pronostic porté par M. Nélaton eût été moins grave, si la puissance thérapeutique de la faradisa-

698 APPLICATION DE LA FARADISATION À LA THÉRAPEUTIQUE. ion localisée, appliquée avec cette persistance, eût été mieux connue.

Les faits que j'ai rapportés et d’après lesquels je me crois fondé à dire que la faradisation localisée est toute-puissante dans les. paralysies qui font l'objet de ce chapitre, ne peuvent laisser aucun doute dans les esprits, car, s'il en est dans lesquels le traitement faradique a commencé une semaine à deux mois après le début, il en est d'autres où l’on a vu la paralysie, datant de six mois à quatre ans, être tout à fait stationnaire et où les muscles étaient quelquefois tellement atrophiés, qu'il était impossible d'en soupçonner l'existence. Il n est pas douteux pour moi que sans l'application de la faradisation localisée, les membres af fectés étaient à jamais perdus, ainsi que je viens d'en rapporter des exemples.

En résumé, je me crois fondé à dire qu'il serait très impru dent de s'en rapporter au temps pour la guérison des paralysies traumatiques ; que la faradisation est, de tous les agents thérapeutiques, celui qui convient le mieux au traitement de ces paralysies, et qu'elle peut encore rétablir les mouvements et la nutrition, alors même que les muscles paraissent entièrement atrophiés et privés des conducteurs naturels de l’innervation centrale.

S VII. — Époque à laquelle il convient de faradiser les muscles paralysés consécutivement aux lésions traumatiques des nerfs mixtes.

A quelle époque convient:il de pratiquer la faradisation dans: le traitement des paraiysies consécutives aux lésions trauma: tiques des nerfs mixtes? Il est évident d'après les faits exposés qu'on doit se conduire différemment selon que les muscles ont conservé plus ou moins leur contractilité électrique, ou qu'ils ont perdu cette propriété. 4

Dans le premier cas, on ne saurait intervenir trop tôt. Bien: quen s'abstenant d'agir, les malades pussent, à la rigueur, recouvrer spontanément leurs mouvements, il ressort des faits: que j'ai relatés qu'on s'exposerait à attendre longtemps, si en: pareil cas on se reposait sur ce qu'on appelle les efforts de læ nature. L'observation CXX en est un exemple frappant. On ne comprendrait pas les motifs qui feraient négliger une médication

PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERFS MIXTES. 699 qui, en quelques séances (cinq à dix) rend aux malades l'usage de leurs membres (observations CXX et CXX VI).

Il est certainement irrationnel de faire des applications électriques dans le but de rappeler les mouvements volontaires, alors que les nerfs, récemment lésés, ne peuvent pas livrer passage à l'influx nerveux central. Mais en est-il de même de la nutrition musculaire ? L'excitant artificiel ne peutil, jusqu'à un certain point, suppléer l'excitant nerveux?

Je ne connais aucun agent qui exerce une action aussi 1immédiate, aussi puissante sur la nutrition musculaire que l'électricité. C'est un fait incontestable et qui résulte des recherches électrothérapeutiques nombreuses que J'ai faites sur l’atrophie musculaire graisseuse progressive. On voit quelquefois , en effet, dans ces espèces de maladies, les muscles se développer à vue d'œil sous l'influence de ce mode d’excitation. Dans ces cas, l'influx nerveux central arrive aux muscles, tandis quil n'en est pas de même pour les paralysies qui font l'objet de ce travail. Maisil résulte des expériences électro-physioiogiques de Rœderer (physiologiste anglais) que les muscles qui ne sont plus en communication avec le centre nerveux conservent plus longtemps leur nutrition et leur contractilité électrique , lorsqu'on les soumet à l'excitation électrique. N'est-il pas permis d'en tirer cette déduction thérapeutique que dans les paralysies consécutives aux lésions nerveuses qui interrompent même la communication entre la moelle et les muscles, la faradisation localisée peut entretenir intacte, toutefois dans de certaines limites, cette propriété si essentielle, la nutrition? L'excitation faradique parait donc avoir l'avantage de prévenir jusqu’à un certain point l'atrophie complète du muscie, sa mort, de telle sorte qu'au moment du retour de l’excitant nerveux, la guérison doit être facile et plus certaine.

J'avais donc conclu de ces considérations que la faradisation musculaire pratiquée le plus tôt possible après la lésion du nerf, ne pouvait produire que des résultats avantageux. Mais cette opinion, qui reposait plutôt sur des idées théoriques que sur une expérimentation rigoureuse, opinion que javais exprimée en1852,dans le mémoire que j'adressaiau concours de la société de médecine de Gand, n'est mallieureusement pas fondée, comme cela ressort des expériences nombreuses que J'ai faites depuis.

700 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA THÉRAPEUTIQUE. Non, l'agent électrique, de quelque manière qu'on l'administre, ne peut suppléer l'agent nerveux spinal pour l'entretien de la nutrition musculaire. Ne suffit-il pas de rappeler les faits rapportés dans ce chapitre, et dans lesquels on a vu les muscles dont l'innervation était profondément lésée être frappés rapidement d'atrophie et disparaitre presque entièrement malgré la faradisation pratiquée avec énergie dès le début des accidents ?

Ce n'est qu'à une époque plus où moiris éloignée (en général, de six à neuf mois), que la nutrition à commencé à reparaître dans ces muscles profondément lésés dans leur innervation. C'est ce qui m'a fait dire, dans le mémoire déjà cité, que l'action thérapeutique de la faradisation localisée est plus rapide dans les anciennes paralysies traumatiques des nerfs mixtes que dans celles qui sont récentes et occasionnées par une lésion profonde.

Tout le monde comprend que le médecin doit tenir compte de ces phénomènes dans le jugement qu'il est appelé à porter sur l'opportunité de l'application du traitement faradique. Il est évident que si pour les muscles qui, consécutivement à une lésion traumatique des nerfs, ont perdu complétement leur contractilité et Ja sensibilité électriques , il existe une période pendant laquelle la paralysie doit persister et l'atrophie arriver progressivement , quand même, l'application de la faradisation localisée durant cette période est parfaitement inutile. Elle est même nuisible, car elle fatisuele malade, quine voudra pass ysoumettre de nouveau quand le moment opportun sera arrivé. On ma vu soumettre régulièrement des malades pendant neuf mois à ces excitations douloureuses, bien que j'eusse annoncé quelles ne produiraient aucun résultat. Mais j'expérimentais publiquement dans des services cliniques, et je ne pouvais me contenter de ma conviction; il me fallait la faire passer chez les autres.

J'ai déjà fait l'application de l'expérience que j'ai acquise sur ce sujet dans la pratique des hôpitaux comme dans la pratique civile. |

OBSERVATION CXXXIIIL — Ainsi, en 1853, mon regrettable maître, M. Roux, m’engagea à faire suivre le traitement électrique à un inalade de son service. Cet homme, âgé de cinquante-deux ans, couché au n° 7 de la salle Sainte-Marthe (Hôtel-Dieu), avait, en passant dans une rue, reçu sur l'épaule gauche un homme qui s’était jeté du quatrième étage. (Deux ans auparavant, j'avais traité dans le même service une paralysie du

Ne

membre supérieur droit produite par une cause semblable ; dans ce dernier cas, le sujet avait reçu sur l'épaule droite une femme qui s'était précipitée d’un troisième étage : son observation à été rapportée (obs. CXV).

J'examinai ce malade le douzième jour de l'accident, et je trouvai la contractilité et la sensibilité électriques de tous les muscles complétement abolies. La sensibilité de la peau était aussi abolie à l’avant-bras et à la main , et elle était considérablement diminuée au bras. Je déclarai alors à M. Roux l'inutilité absolue de la faradisation , et j'annoncai que tous ces muscles allaient s’atrôophier rapidement. Me souciant peu de faire une nouvelle expérience (c’est-à-dire de donner huit à neuf mois de soins inutiles), je conseillai à M. Roux de renvoyer ce malade ct d’attendre que le moment de le traiter avec des chances de succès fût venu. Mais le malade étant sans asile, M. Roux dut le garder encore un mois. Pendant le temps qu’il resta à l’Hôtel-Dieu, on vit ses muscles s’atrophier rapidement, ainsi que je l'avais prédit. — Renvoyé de lHôtel-Dieu , il fut reçu presque immédiatement à la Charité, dans le service de M. Cruveilhier, salle Saint- Ferdinand , n° 10. M. Cruveilhier désira que la faradisation lui fût appliquée pour se convaincre de l'inutilité de ce traitement. Pendant trois mois, ce malade fut régulièrement et vigoureusement faradisé , mais sans aucun résultat. Enfin , M. Cruveilhier dut à son tour le renvoyer de Phôpital , en lui conseillant, comme je le désirais, de revenir dans neuf à dix mois.

OBSERVATION CXXXIV. — A la même époque, M. Philippe Boyer me consulta sur l’opportunité de l'application de la faradisation chez un malade de son service. Cet homme était guéri d’une fracture du crâne, et il lui restait une paralysie du membre supérieur gauche, qui avait été causée par l’éboulement qui, en 1855, engloutit les ouvriers qui travaillaient au grand égout de la rue de Rivoli, Les muscles paralysés ayant offert à l’exploration électrique les mêmes phénomènes que chez le sujet précédent , je conseillai à M. Boyer de renvoyer ce malade, auquel on ne pouvait être utile que dans neuf ou dix mois, Mon conseil a été suivi; le malade, qui avait quelque aisance, est retourné dans son pays, se proposant de se faire traiter en temps opportun.

En résumé, 1° toute paralysie consécutive à la lésion traumatique des nerfs, dans laquelle la contractihté électro-musculaire n’est pas abolie, doit étre soumise le plus tôt possible au traitement par la faradisation localisée.

2° Lorsque la contractilité électro-musculaire est perdue, ou que, du moins, elle n’est plus appréciable à nos moyens d'investigation , Ce Qui annonce que la force nerveuse spinale n’arrive pas aux muscles, il faut attendre que la lésion nerveuse soit puérie, c'est-à-dire quatre, Six, huit ou dix mois, d'autant plus

tard que la sensibilité musculaire est plus diminuée. Alors seulement la faradisation a des chances de succès ; son application est même nécessaire.

$ VIII. — Procédé opératoire,

Chaque muscle doit être faradisé d'une manière spéciale, suivant qu'il a plus où moins souffert dans sa contractilité électrique et dans sa nutrition, C’est alors qu'il importe, on le coriçoit, d'en connaître exactement l’état.

Ainsi, plus un muscle est atrophié et sa contractilité diminuée, plus il doit être longtemps soumis à l'excitation électrique, plus le courant dirigé sur lui doit être intense et les intermittences rapides. Cette intensité du courant et cette rapidité des intermittences sont d'autant plus nécessaires que la sensibilité du muscle est elle-même plus diminuée. Mais lorsqu'on voit la sensibilité s'exalter, il est prudent de n'agir qu'à intermittences éloignées ét avec un courant modéré, et méme d’éloigner les séances , sous peine de provoquer des névralgiés difficiles à réprimer et quelquefois même des phénomènes inflammatoires. Pendant tout le cours du traitement faradique que j'ai fait subir aux malades dont les observations ont été exposées dans ce travail, jai excité la sensibilité musculaire, autant que possible, an moven des intermittences rapides, parce que J'ai trouvé que cétait le meils leur moyen d'agir sur la nutrition des muscles atrophiés.

Les séances trop longues fatisuent et méme épuisent le muscle, de même que l'exercice forcé produit l'atrophie, au lieu de favoriser la nutrition, comme le fait l'exercice modéré. le crois pouvoir fixer la durée de chaque séance à dix ou quinze minutes au plus. Je donne rarement plus d’une minute à chaque muscle. Pour éviter la fatigue ou la courbature électrique, je passe rapidement sur les muscles, ayant soin de revenir plus sieurs fois dans une même séance sur chacun d'eux, de manièré à laisser entre chaque excitation un temps de repos.

PARALYSIES SATURNINES ET VEGÉTALES. 703