CHAPITRE PREMIER

Diagnostic diflérentiel de quelques affections musculaires de l'épaule,

La connaissance exacte des fonctions des muscles qui meuvent l'épaule sur le tronc et le bras sur l'épaule, jette un grand jour sur le mécanisme des difformités si nombreuses et si diverses de cette région.

Je vais essayer de faire ressortir l'utilité des recherches que je viens d'exposer, en les appliquant à l'étude du diagnostic différentiel de ces difformités.

Depuis quelques années, l'attention des observateurs est fixée plus particulièrement sur les affections musculaires de l'épaule. Bien que les faits qu'ils ont rapportés aient une valeur incontestable, et qu'ils aient déjà jeté un grand jour sur leur étude, on ne peut nier qu'il règne encore quelque obscurité sure diagnostic différentiel de ces affections; J'oserai même dire qu'un certain nombre d’entre elles sont encore inconnues où mal définies.

Loin de moi la pensée d’accuser ici le talent de ces observateurs qui, pour la plupart, se sont fait un nom célèbre dansila pathologie musculaire; mais il leur manquait le critérium dont je me suis servi pour arriver à la connaissance exacte de ces mar ladies ; on comprend que je veux parler de l'exploration électromusculaire, de ce moyen qui me permet de connaître l'état de chacun des muscles presque aussi sûrement qu'avec le scalpél.

On n'attend pas de moi une description complète des maladies des muscles de l'épaule, ce serait sortir des limites queje dois m'imposer. Je me propose seulement d’exposer rapidement les signes diagnostiques principaux qui peuvent servir à étabhr leur existence et à les différencier les unes des autres.

Je passerai en revue les contractures et la plupart des paralysies ou atrophies de chacun des muscles et de chacune de leurs portions musculaires, quand celles-ci jouiront de fonctions spéciales, ce qui, au point de vue physiologique et pathologique, devrait Les faire considérer comme autant de muscles différents.

o DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. h25

La contracture n'étant pas autre chose que la contraction continue d'un muscle, quelle qu'en soit la cause, on comprend que rien ne me serait plus facile que de décrire exactement les signes de ce spasme continu de chacun des muscles de l'épaule, ou de chacun de leurs faisceaux, puisque j'ai pu le produire à volonté artificiellement et assez souvent pour en bien observer les phénomènes.

Je n'aurai pas besoin de donner les signes de la rétraction des muscles de l'épaule, car les difformités qu’elle occasionne sont les mêmes que dans la contracture. On sait en effet qu'elle se distingue de celle-ci seulement en ce qu'on ne peut la faire disparaître sans moyens chirurgicaux ou mécaniques.

La pathologie m'a offert peu d'occasions d'observer des contractures des muscles de l'épaule depuis que je me livre à ces recherches; celles que j'ai vues n'ont été que la reproduction fidèle de celles que j'avais produites par la faradisation localisée. Aussi puis-je dire, sans crainte d’être taxé de suffisance, que je les connaissais déjà, et qu'il doit en être de méme de celles que je nai pas vues et que je pourrais décrire avec autant d'assurance que si je les avais observées.

Mais ce que je viens dire des contractures n'est pas applicable à la paralysie ou l'atrophie des muscles. En effet, de même quil ressort de mes recherches électro-physiologiques, quon ne peut conclure de la connaissance de l’action isolée d'un muscle à la connaissance parfaite de la fonction qu'il est appelé à remplir (la fonction musculaire étant toujours le résultat d'une synergie d'actions musculaires); de même, la connaissance de l'action isolée d'un muscle ne suffit pas pour établir les signes diagnostiques de sa paralysie ou de son atrophie. Je nen citerai qu'un exemple : Le grand dentelé, dans son action isolée, élève, on le sait, le moignon de l'épaule en faisant tourner le scapulum sur son angle interne ; il porte aussi le scapulum en masse en avant. Qu'on décrive donc la paralysie ou l’atrophie d'après la connaissance de ces phénomènes ! N'est-ce pas seulement lorsqu'on fait contracter d’autres muscles, le deltoïde, entre autres, qu'on voit la maladie se trahir? Je n'ai pas besoin, je crois, d'insister davantage sur ce point.

J'ai été à même d'observer un très grand nombre de paralysies ou d'atrophies des muscles de l'épaule; j'en ai compris le

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mécanisme, grâce à mes recherches électro-physiologiques C'est de la connaissance de ces faits pathologiques seulemen, que Je tirerai les signes diagnostiques des paralysies et des atro phies de l'épaule.

Qu'un mouvement n'ait pas lieu, ou parsuite de la destruction du muscle qui préside à ce mouvement, ou par suite de sa para: lysie, le résultat est toujours le même. En conséquence, Îes troubles fonctionnels qu'on observe dans les différents mouve ments de l'épaule serviront également à la séméiologie des atrophies ou des paralysies des muscles qui meuvent l'épaule. Mais Je dois dire qu’il n’en est plus de même pour les difformités de l'épaule occasionnées par l’altération de la contractilité tonique, soit dans l'atrophie, soit dans la paralysie. Il ressort en effet, pour moi, de plusieurs faits bien observés, que dans la para: lysie sans altération de nutrition, la contractilité tonique des muscles paralysés, bien que diminuée, est encore assez grande pour maintenir le scapulum dans sa position normale. En voici la preuve : Un malade, couché au n°3 de la salle Saint-Jean de Dieu (et dont il a déjà été question) avait, on se le rappelle, perdu les mouvements de tous les muscles quimeuvent l'épaule sur le tronc et le bras sur l'épaule; mais après six mois de maladie, ils étaient à peu près aussi développés que du côté opposé. Eh bien ! ces mêmes muscles n'avaient pas perdu leur force tonique, qui maintenait l'épaule dans son attitude presque normale ; le côté malade était seulement plus abaissé en masse que le côté sain, par le fait de la pesanteur du bras. |

Rapprochez ce cas de ces atrophies que j'ai citées dans les recherches précédentes, lesquelles portaient également sur un grand nombre de muscles qui meuvent et fixent l'épaule, et vous verrez que dans ces derniers cas, l'atrophie du trapèze avait o€casionné, outre la chute du moisnon de l'épaule, un écarte: ment de 40 centimètres du bord spinal du scapulum, et un mouvement de bascule de cet os, qui portait l'angle inférieuren dedans et en haut en le faisant saillir sous la peau ; que l’atrophie du rhomboïde avait détaché du thorax tout le bord spinal du scapulum.

N'est-il pas permis de conclure de ces considérations, que sil est vrai que la paralysie et l’atrophie des muscles de l'épaule occasionnent les mêmes troubles fonctionnels dans les mouve-

ments volontaires, il faut bien reconnaitre aussi que l’atrophie musculaire ou la perte de la tonicité produit de plus des attitudes vicieuses du scapulum pendant le repos musculaire. Ces raisons m engageront à ne choisir alors pour sujet de mes descriptions que des atrophies musculaires, les signes diagnostiques tirés de l'attitude de l'épaule à l’état de repos étant principalement applicables à l’atrophie musculaire, et ceux qui sont fournis par la perte des mouvements volontaires se rapportant également à cette dernière affection et à la paralysie simple, sans atrophie.

ARTICLE PREMIER

On a confondu sous le nom de paralysie du grand dentelé, une affection complexe dans laquelle un ou plusieurs muscles ouvfaisceaux musculaires se trouvent ou atrophiés, ou para- Iysés, ou contracturés. C’est ce dont on se convaincra facilement en relisant les observations de paralysies du grand dentelé quiont té publiées (1), quand on aura pris connaissance des signes qui caractérisent chacune de ces lésions musculaires, signes qu'il ma été permis d'établir, après en avoir constaté l'existence à aide de la faradisation localisée.

Pour faciliter et rendre plus claires ces études de diagnostic lifférentiel, j'exposerai d'abord les signes qui n’appartiennent qu'à l’atrophie du grand dentelé, me réservant de grouper auour de celle-ci, ou les affections qu'on a faussement diagnostijuées paralysies du grand dentelé, ou celles qui les complijuaient ordinairement, et qui cependant ont été méconnues.

C'est en faisant imprimer certains mouvements volontaires au nembre du côté malade qu'on voit se démasquer les signes raiment pathognomoniques de la paralysie du grand dentelé, le vais les décrire :

À l'instant où le malade écarte le bras du tronc, et principaement quand il le porte en avant, on voit le scapulum exécuter leux mouvements principaux: 1° un mouvement de rotation

(1) La Gatette des hôpitaux, du 21 juin 1845 au 5 juin 1848, a publié quinze »bservations de paralysies dites du grand dentelé.

Sur son axe vertical, de telle sorte que le bord spinal B, fig. 68 de cet os s'éloigne des parois costales ; 2° un mouvement de bascule par lequel l'angle inférieur A, fig. 67, s'élève en se rapprochant de la ligne médiane, pendant que l'angle externe est déprimé. |

Fig. 67. | Fig. 68.

L'étendue de ces mouvements pathologiques du scapulum, pendant l'élévation du bras, est en raison directe du degré dela paralysie ou de l'atrophie du grand dentelé. Ainsi au degré le plus avancé de cette lésion, le scapulum se détache du thorax sous la forme d’une aile, en soulevant la peau qui se replie dans l'espace compris entre son bord spinal et la paroi costale, de manière à former une sorte de gouttière profonde de 4 à 5 centimètres, fip. 68, ou qui, lorsque le trapèze et le rhomboïde sont ainsi atrophiés, s'enfonce entre la face antérieure du scapulum et les côtes, comme si un vide se faisait sous elles, et y forme une vaste excavation dans laquelle on peut loger la main tout entière Jusqu'au creux de l’aisselle, fig. 69. Pendant ce mouve-

ment de rotation sur l'axe vertical du scapulum, la dépression de l'angle externe de cet os est telle que le bras atteint à peine la direction horizontale, et que pour l’élever un peu plus, le malade incline instinctivement le tronc du côté opposé.