CONTRACTURE DU RHOMBOIDE ET DE L'ANGULAIRE DU SCAPULUM

La contracture du rhomboïde et de langulaire produit un difformité de l'épaule que des auteurs ont attribuée à une autr lésion, à la paralysie du grand dentelé, par exemple. Cest la rai son qui me décide à rapprocher l'étude diagnostique de la con tracture du rhomboïde de celle de l’atrophie du srand dentelé

En 1851, faisant quelques expériences électro-physiologique en présence de la Société médicale du 1% arrondissement, € maintenant le rhomboïde d’un sujet en contraction continue"at moyen d'un courant d'induction, j'avançai que l'attitude im primée à son scapulum pendant cette expérience devait êtr nécessairement celle qui est produite par la contracture di rhomboïde, et je déduisis immédiatement de cette expérience les signes diagnostiques de la contracture du rhomboïde.

Depuis lors, j'ai eu l’occasion de constater l'exactitude de ce déductions dans plusieurs cas de contracture du rhomboïde. J dois l'observation de deux de ces cas à l'obligeance de mon ho

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norable ami, M. Bouvier, qui ne laisse pas échapper une occasion de me seconder dans mes recherches. Ces faits intéressent au plus haut degré la pathologie et la thérapeutique des affections musculaires de l'épaule, c'est pourquoi j'exposerai l'un d'eux avec quelques détails.

La jeune fille dont il est question dans l'observation que Je vais rapporter a été présentée à la Société de médecine de Paris, dans ses séances de l'année 1852, avant la guérison de la difformité dont elle était affectée. J'ai établi alors le diagnostic différentiel de cette difformité à l'aide d'expériences électro-physiologiques faites comparativement sur elle et sur un autre sujet dont le grand dentelé était atrophié.

“ OBSERVATION XLVIH.— Aglaé Prude, d’une bonne constitution, âgée de treize ans , demeurant à Bagnolet , n’a jamais eu de convulsions, ni aueun trouble fonctionnel des muscles, avant l'affection que je vais brièveient exposer, En février 1849, cette jeune fille éprouva pour la première fois, sans cause connue, une douleur dans la partie moyenne et latérale droite du cou. Cette douleur augmentait par la pression ou lorsqu'elle porfait la tête du côté opposé. Le médecin de la localité constata un gonfleent léger qu'il attribua à un mouvement fluxionnaire. La petite malade souffrant peu, et n’éprouvant aucun trouble dans sa santé, il crut ne devoir prescrire aucun traitement, espérant que cet état se dissiperait spontanément.

A dater de cette époque , on ne fit plus aucune attention à la gêne con tinuelle qu’elle éprouvait, surtout dans certains mouvements de la tête. La personne chez laquelle elle demeurait, et qui, chaque matin, présidait À sa toilette, affirmait que, jusqu’au mois d'octobre 1850, époque à laquelle Aglaé fut mise en pension, il ne se manifesta aucune modification dans l'attitude normale de son épaule.

Entrée en pension, elle fut moins observée, malgré la gêne des mouvements du cou. Ce fut seulement en avril 1852, époque à laquelle Aglaë vint passer quelques jours à Bagnolet, chez sa mère adoptive, que celle-ci s'apercut de la difformité de son épaule droite.

Aglaé fut ramenée chez ses parents, qui habitent le faubourg Saint- Antoine, et sa mère crut devoir la mener à la consultation du médecin homæopathe , en qui, dit-elle, elle avait plus de confiance. Après un assez long traitement par les globules, la mère ne voyant survenir aucun amendement dans l’état de son enfant, se décida à conduire Aglaé à la consultation de M. Marjolin. En présence d’une difformité de l’épaule qu'il rencontrait pour la première fois, M. Marjolin crut devoir adresser la petite Malade à son coliègue M. Bouvier, comme un càs de diagnostic intéressant.

Dans le but de favoriser mes recherches sur les muscles de l'épaule , M. Bouvier donna rendez-vous à la malade dans mon cabinet, afin de

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poser le diagnostic de cette difformité à l’aide de l'exploration électro= musculaire.

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Fig. 73: Fig. 74.

Les bras tombant sur les côtés du tronc, et la malade se tenant dchosil où assise, angle inférieur D (fig. 73) du scapulum droit était remonté au point de se trouver presque au niveau de l'angle externe, et touchait la ligne médiane. Get angle faisait une saillie considérable sous la peau. En appuyant sur lui je parvenais à l’abaisser, et à placer le scapulum dans son attitude normale ; mais il fallait employer alors une grande force, et sitôt que je cessais la compression , l'angle inférieur remontait vivement, comme s’il avait été müû par un ressort, et le scapulum reprenait son attitude vicieuse. Quand on imprime ces mouvements au scapulum, on sent et l’on entend un craquement qui paraît se passer entre la face antérieure de cet os et les parois thoraciques, Au-dessus du bord spinal-du scapulum, qui était devenu oblique de dedans en dehors et de bas en haut, on voyait une tumeur assez considérable B, qui paraissait due au relief du muscle rhomboïde contracturé. Cette tumeur se reliait-avec un autre soulèvement situé sur l'épaule droite ; lequel était du à l'angle interne du scapulum qu’on sentait distine= tement sous la peau, et au relief À de l’angulaire qu'on voyait se prolonger jusqu’au sommet du triangle sus-claviculaire, où il faisait aussi une saillie très apparente. 3

Enfin, la tête était penchée légèrement à droite, eten l'inclinant du côté opposé on provoquait une sensation douloureuse , qu’Aglaé rapportait à là tumeur de Pespace sus-claviculaire.

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Qui ne reconnaît dans cette attitude pathologique du sUapulum, et dans inclinaison latérale de la tête, l'attitude que je produis à volonté en faisant contracter le rhomboïde.et l'angulaire par l'excitation électrique dirigée, soit sur chacun de ces muscles, soitsur tous les deux à la fois.

Rien n'y manque, pas même les reliefs musculaires caracténistiques. Aussi n'hésitai-je pas, quand je vis cette jeune fille pour la première fois, à diagnostiquer une contracture du rhomboïde et de l'anoulaire.

Je me refusai à reconnaître dans cette disposition du scapulum un signe de paralysie ou d'atrophie du orand dentelé, bien que ce füt la pensée dela plupart des confrères éclairés qui avaient examiné Aglaé avant moi, et qui ne voyalent dans cette con= tracture du rhomboïde et de l’angulaire que le résultat de la perte de l'antagonisme musculairé, comme on l’observe dans certains pieds bots consécutifs à la paralysie de quelques muscles.

L'observation m'avait enseigné, en effet , que le muscle grand dentelé peut être entièrement atrophié, sans que pour cela il soit entraîné par la prédominance tonique du rhomboïde, son antagomiste. Je vais en fournir la preuve la plus irrécusable. Le scapulum de Vergalet, dont le grand denteléest paralysé, comme on l'a vu dans les fioures 67 et 68, conserve son attitude normale quant à la direction du bord spinal et à la distance des parois thoraciques, pendant le repos musculaire, c’est-à-dire quand ses bras tombent sur les côtés du tronc, et cela malgré l'intégrité de son rhombhoïde. Seulement son scapulum est plus bas et plus éloigné de la ligne médiane que celui du côté opposé (voyez fig, 71), ce qui dépend de l'atrophie du trapèze, comme je l’ex- Pliquerai plus loin.

* I faut donc plus que la prédominance tonique du rhomboïde Pour entraîner le scapulum dans une attitude vicieuse: il faut une contraction pathologique, un spasme continu, ce qu'on désigne, en un mot, sous la dénomination de contracture: C’est ce qui à lieu chez la jeune Aplaé. (4

Il n'était pas impossible que la contracture du rhomboïde et | ere fût compliquée de la paralysie du grand dentelé ; Pimportait donc de s'assurer de l'état de ce muscle chez ma jeune malade. Je lui fis en conséquence porter les deux bras en avant; et je vis son scapulum droit, obéissant à l’action du grand

dentelé, reprendre son attitude normale, et exécuter les mêmes mouvements de rotation que du côté sain (voy. fig. 74).

Qu'on rapproche maintenant l’une de l’autre la contracture du rhomboïde et l’atrophie du grand dentelé, ou que l'on compare les deux figures qui représentent leurs effets respectifs, à l’état de repos et à l’état de mouvement, et l'on verra que dans la première, la difformité se produit seulement pendant que le bras pend le long du corps, et disparaît dans l'élévation du bras (f9.73 et 74); tandis que dans la seconde, la difformité apparaît lorsque le malade écarte son bras du tronc (fig. 67 et 68), et n'est pas visible à l’état de repos (fig. 71).

Contracture du rhomboïde, tel fut mon diagnostic. L'inclinaison de la tête du côté de la difformité, et la saillie de l'angulaire dans le triangle sus-claviculaire, qu'on observait chez Aglaé, m'autorisaient aussi à admettre que ce dernier muscle était également contracturé. La contracture du rhomboïde et de l'ansulaire était primitive et de cause rhumatismale ; cela me paraît établi par l'histoire même de la maladie. Le grand dentelé avait pu être affaibli consécutivement à l'élongation qu'il avait dû subir par le fait de la déviation du scapulum; mais il n'était pas paralysé. (J exposerai dans la quatrième partie le mode de faradisation que J'employai pour guérir cette contracture).

La contracture du rhomboïde ou de l’anqulaire ne peut pas pro: duire l'abaissement du moignon de l'épaule. Cette proposition eût été antiphysiologique avant mes recherches, car on avait imas oiné, je ue sais sur quelle donnée, que les muscles faisaient tourner le scapulum sur un axe central, de manière que l'angle externe devait s'abaisser pendant que les deux autres angles s'élevaient. Or, l'expérimentation électro-physiologique a établi que, sous l'influence du rhomboïde et de l'angulaire, le scaz pulum tourne sur son angle externe qui reste fixe, et qu'à un degré de contraction élevé, cet os s'élève en masse. Ces faits physiologiques sont confirmés par l'observation pathologique. En effet, chez la petite Aglaé, le moignon de l’épaule n'était pas abaissé.

Mais pourquoi ce mouvement d'élévation en masse n'a-t-il pas eu lieu chez cette malade ? Est-ce que le rhomboïde et l’angulaire n'étaient pas arrivés à leur maximum de contraction ? Ou bien cela tiendrait-il à ce que le grand dentelé, qui avait subi

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pendant longtemps une grande élongation, n'opposait plus assez de résistance tonique à ces muscles pour produire, à l'aide de son action combinée avec celle du rhomboïde et de l’angulaire, l'élévation en masse du scapulum, comme le mécanisme en a été exposé dans les études électro-physiologiques? Cette derpière explication me paraît s'approcher davantage de la vérité.

Il existe une attitude difforme du scapulum, occasionnée par la perte des forces toniques de certains muscles, qui offre une grande ressemblance avec l'attitude produite par la contracture du rhomboïde. Je dirai comment elle s’en distingue en traitant plus loin du diagnostic différentiel des affections musculaires du trapèze.

J'ai encore observé, avec M. Bouvier, trois autres cas analogues de contracture du rhomboïde et de l'angulaire, qui ne dif: féraient entre eux que par leur degré de difformité ou de maladie. Je ne les rapporterai pas ici parce qu'ils ne seraient que la confirmation des faits et des signes diagnostiques que j'ai exposés plus haut.

En résumé : 1° Élévation plus ou moins grande de l’angle inférieur du scapulum , avec rapprochement de la ligne médiane, sans abaissement du moignon de l'épaule; 2° direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors du bord spinal du scapulum ; 3° tumeur située en dedans et en dehors du bord spinal du scapulum, et se prolongeant vers la fosse sus-épineuse ; h° quelquefois crépitation de cette tumeur pendant les mouvements imprimés au scapulum ou au bras, appréciable par l’ouie et le toucher; 5° enfin, disparition de la difformité du seapulum et des tumeurs pendant l'élévation volontaire du bras du côté malade : tels sont les signes qui caractérisent la contracture du rhomboïde.

La contracture de l’angulaire de l'omoplate, compliquant celle du rhomboïde, ajoute aux symptômes précédents l'inclinaison latérale de la tête.

La rétraction du rhomboïde se distingue par les mêmes signes que la contracture de ce muscle, ce qui me dispense de la décrire. Cependant, je dois rappeler que l’expérimentation électro-physiologique démontre que la contraction artificielle du rhomboïde ne permet pas à l’humérus d'atteindre la direction horizontale. Dans ce cas, c'est le grand rond qui retient l'hu-

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438 APPLICATION DE LA FARADISATION À LA PATHOLOGIE. © mérus, et l’acromion qüi s'oppose à son élévation ; d'où ilrésulte que si alors on coupaîit le #rand rond, l'humérus pourrait, il est vrai, s'élever davantage, mais que ce mouvement ne pourraitse faire sans que la tête frottät contre l'acromion et füt chassée par lui hors de la cavité slénoïde, AE Enfin, l'électro- physiologie démontre dela manière la plus évidente que la contracture simultanée du rhomboïde et du grand rond fixent le bras contre le tronc ét un peu en arrière,

sans qu'il soit possible de l'en détacher. # ‘5 ARTICLE IIE !