DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS MUSCULAIRES DU TRAPÈZE

Malgré l'importance physiologique du trapèze, je me crois fondé à dire que sa pathologie est très peu connue, en exceptanñt toutefois l'étude de la contracture de la portion moyenne dece muscle. Je ne tarderai pas à prouver la vérité de cette assertion:

Les faits pathologiques que j'ai déjà exposés, seulement ue point de vue de l'étude des fonctions de ce muscle, ont fait voir cependant combien sont communes et vas les atrophiel paralysies et contractures du trapèze. “4

Au pointde vue des fonctions diverses qu'il red, le trapèze est constitué par trois portions qui devraient former autant dé muscles particuliers. à

La pathologie élle-même établit ces distinctions, car elle nous fait voir que la maladie attaque partiellement ces n portions musculaires comme je l'ai déjà démontré, et ainsi q je l'établirai encore mieux dans la courte étude pathologique trapèze que je vais exposer. | ‘4

En réunissant les observations dont je n'ai donné que des résumés dans la deuxième partie, et en tés appuyant d'autres faits nombreux que j'ai recueillis ; je pourrais fairersur la pas thologie du trapèze un long travail qui offrirait un grand intérêt par sa nouveauté. Mais étant forcé de me resserrer, je me con tenterai dé tirer de mes recherches électro- -physiologiques- ét pathologiques, comme je l'ai fait pour les muscles précédents grand dentelé, le rhomboïde et l'angulaire), quelques dédueti principalement applicables au diagnostic des affections mu AE du trapèze. , À

Pour faciliter cette étude, Je diviserai le trapèze en trois por-

tions, qui différeront un peu de l'ancienne division fondée sur

des considérations purement anatomiques; et } appellerai la pre-

mière respiratrice, la seconde élévatrice, et la troisième adductrice.

Ges démonstrations sont, on le voit, tirées des fonctions spéciales ou principales de chacune de ces fonctions musculaires.

S Ier, — Contracture du trapèze,

A. Sil n'existait pas déjà dans la science des exemples de contracture de la portion moyenne du trapèze, on en trouverait certainement les sisnes dans la relation des expériences électrophysiologiques que j'ai faites sur ce faisceau musculaire. En effet, élévation du moignon de l'épaule, direction un peu oblique de dedans en dehors et de haut en bas de l'épine du scapulum qui est plus rapprochée de la ligne médiane, écartement de l'angle inférieur de cet os de la ligne médiane (voy. fig. 75), corde musculaire résistante au niveau de la portion moyenne du trapèze, direction de la clavicule plus oblique de dedans en dehors et de bas en haut (voy. fig. 76), tels sont les caractères principaux de la contracture du trapèze.

| , + Mais ce nest [à que le premier degré de cette maladie , car.

Lh0 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE.

lorsque le faisceau moyen du trapèze est plus contracturé, aux phénomènes que je viens d'exposer s'ajoute l'élévation en masse du scapulum, comme dans la figure 75.

Je n'insiste pas sur cette espèce de contracture qui est très connue, et qui-a été décrite sous le nom inexact de contracture de la partie supérieure du trapèze.

Par cette dernière dénomination, on a voulu comprendre avec la contracture de la portion moyenne du trapèze celle de la portion claviculaire de ce muscle, et cependant on ne trouve, dans les exemples qui en ont été rapportés ,aucun des signes qui appartiennent à cette dernière affection, signes établis par l'expérimentation électro-physiologique.

B. La portion claviculaire du trapèze, ai-je dit, incline la tête du côté excité et un peu en arrière, pendant qu'elle lui imprime un mouvement de rotation par lequel le menton est tourné du côté opposé.

Ces signes de la contracture artificielle de la portion claviculaire du trapèze se retrouvent dans un fait de contracture pathologique de cette même portion musculaire, que j'ai communiqué en 1852 à la Société de médecine de Paris. Voici l'observationde cette contracture qui a été rédigée en partie par le père deWa jeune malade, praticien distingué de Paris.

OBSERVATION XLIX. — « Mademoiselle X..., âgée de treize ans et demi, d’une bonne constitution, non réglée, n’avait jamais eu de rhumatisme , ni d'affection nerveuse ou convulsive, lorsque débuta la maladie suivante, qui se déclara au milieu d’une santé parfaite.

» En septembre 1851, elle resta exposée à un froid assez vif, et dèsde lendemain il survint un torticolis avec roideur des muscles postérieurs du cou, et une légère angine tonsillaire, L’affection paraissait entièrement guérie, lorsque quinze jours après le début cette jeune personne retourna à sa pension, à quinze lieues de Paris. Mais là, à la suite d’un, nouveau refroidissement, le torticolis reparut et fut considéré pendant quelque temps comme une affection de peu d'importance. Ce n’est que lorsqu’on vit le mal persister que l’on commença à s’en préoccuper; des révulsifs externes et des pommades résolutives furent mis en usage, et les mou vements de la tête ne revinrent que très incomplétement : la flexion en avant et la rotation sur son axe en dehors à droite étaient tout à fait impossibles, Tel était l'état de la malade lorsqu'elle revint à Paris, deux mois après le début de la rechute, qui date aujourd’hui de treize mois. A son arrivée, la tête était inclinée à droite vers l'épaule, et un peu en arrière vers le scapulum du même côté; elle ne pouvait qu'à peine la baisser en

CONTRACTURE DU TRAPÈZE. ll

avant et nullement l’incliner latéralement à droite, et ces tentatives de mouvements provoquaient des douleurs très vives dans la partie postérieure du cou, vers les attaches supérieures du trapèze droit. Le déplacement de la tête par inclinaison était alors le seul qu’elle présentât; la colonne cervicale conservait sa rectitude , et les omoplates et les épaules un même niveau. Pendant plusieurs mois, des vésicatoires volants, promenés sur la partie postérieure du cou, des frictions belladonisées , puis deux fumigations de vapeur ne produisirent qu’une amélioration légère : la tête put s'incliner davantage en avant, mais non se tourner en dehors. Il y a quelques mois, je m’aperçus d’une déviation de l’axe du cou qui s’inclina à gauche , comme pour contre-balancer le déplacement du centre de gravité de la tête inclinée à droite, Des glandes assez nombreuses et peu volumineuses s'étaient développées sur les parties latérales du cou ; le trapèze resfait roide, mais comme je ne voyais pas le sterno-mastoïdien gauche se contracter, et qu’il n'avait qu’un très petit volume, je crus à une atrophie de ce muscle, et pendant trois semaines je l’électrisai avec lPappareil à rotation de M. Duchenne de Boulogne, Une amélioration momentanée suivait chaque électrisation ; mais la tête, au lieu de s’incliner à droite, ne pouvait que s’incliner vers l'épaule correspondante; du reste, le sterno-mastoïdien gauche fut évidemment plus développé après le traitement électrique, et son tendon sternal ne fit aucune saillie sous la peau qu’à partir de ce moment, jamais à droite le sterno-mastoïdien ne produit un relief semblable. »

» Il y a deux mois, quelques symptômes de chlorose nécessitèrent Pemploi de ferrugineux ; les glandes disparurent, et la malade était depuis dans l’état où vous l’avez vue lors de votre première consultation, le 3 du mois courant. »

Lorsque je vis mademoiselle X... pour la première fois, son état était absolument le même que celui qui vient d'être si bien décrit par mon honorable confrère.

L'attitude vicieuse de la tête (voy. fig. 77), et l'impossibilité de la faire tourner de gauche à droite, dépendaient évidemment de la contracture de la portion claviculaire du trapèze, dont on voyait la corde tendue, et dont on sentait la résistance. |

La saillie du sterno-

hn2 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHGLOCGIF.

mastoïdien, qui existait du côté gauche, pouvait être artificielle: ment produite du côté droit, où le muscle homologue était habituellement dans le relâchement , en portant la tête en masse dé gauche à droite, sans lui imprimer de mouvement rotatoire, et de manière à placer la verticale de la tête à droite de ‘la verticale du tronc; alors le sterno-mastoïdien gauche tombait dans le relâchement et n'était plus en relief. Si ensuite on plaçait la verticale de la tête sur le même plan que celle du tronc, les deux sterno-mastoïdiens faisaient une saillie égale de chaque côté. 2 , Il était donc bien évident que la saillie habituelle du sternomastoïdien gauche qu'on remarquait chez notre jeune malade dépendait du déplacement en masse de la tête à gauche, déplacement qui s'était produit, ainsi que l’a fait judicieusement remarquer le père de la jeune fille, comme pour contre-bas lancer le déplacement du centre de sravité de la tête inclinée à droite. ; Et d'ailleurs, il suffit de la moindre attention pour reconnaître les signes qui distinguent le torticolis de la portion claviculaire du trapèze de celui du sterno-mastoïdien. Dans le premier, la tête est penchée en arrière et de côté, et le faisceau de la portion claviculaire du trapèze du même côté forme une corde tendué sous la peau, tandis que les sterno-mastoïdiens sont dans le relâchement; dans le second, au contraire, la tête s'incline en avant et latéralement, et le sterno-mastoïdien fait un relief considérable du côté incliné. de.

Enfin, si la contracture avait envahi le tiers moyen du tra® pèze, l'épaule eût été plus élevée que du côté opposé, ce qui n'existait pas chez mademoiselle X... (4). | C. La contracture de la portion inférieure dù trapèze et dés fibres de ce muscle qui s'attachent à la moitié interne de l’épine du scapulum doit être caractérisée par le rapprochement dü bord spinal du scapulum de la ligné médiane, et par un léger abaissement de l'angle interne de cet os. L'épine du scapulum et le bord spinal de cet os n’ont plus leur direction normale: 14

(1) Cette jeune personne a été guérie par la faradisation localisée dans le faisceau claviculaire du trapèze du côté opposé. Je reviendrai sur ce fait dans là quatrième partie,

ATROPHIE ET PARALYSIE DU TPRAPÈZE, h43

première est plus oblique de dedans en dehors et de bas en haut; lésecond est plus oblique de hant en bas et de dedans en dehors. Mais n'ayant pas encore eu l'occasion d'observer cette contracture pathologique, Je dois avouer que je tive ces signes diagnostiques de l'expérimentation électro-physiologique, en ajoutant que je n'en suis pas moins confiant dans leur exactitude.

F | $ IX, — Atrophie et paralysie du trapèze.

MA. Portion resptratrice du trapèze. — La portion réspiratrice du tapèze (portion claviculaire) peut perdre la faculté de se mouvoir sous d'influence de la volonté, alors-qu'elle conserve celle de se contracter instinctivement dans les grands mouvements inspirateurs.

OBSERVATION L. — J'ai constaté ce phénomène chez un malade de la Glinique, n° 9 (service de M. Nélaton). La plupart des nerfs qui concourent la formation du plexus cervical et brachial paraissaient comprimés à léur origine par une exostose syphilitique. Consécutivement à cette lésion nerveuse , le trapèze, entre autres muscles , avait perdu ses mouvements volontaires. L’élévation volontaire directe des épaules ne pouvait être obtenue que du côté sain, quelque effort que fit le malade; et l'on sentait alors par le toucher que la portion respiratrice du trapèze restait dans le relâchement, Mais à l'instant où le malade faisait une grande inspiration , cette portion respiratriee se contractait aussi bien du côté affecté que du côté sain, et les épaules s’élevaient un peu et également à gauche et à droite, en même temps que la tête se renversait. J’ajouterai enfin que la même. portion respiratrice avait conservé sa contractilité électrique, tandis que cette propriété électrique était éteinte dans le reste du trapèze.

. Pendant tout le tempsque ce malade fut soumis à mon cbser- Yation, je constatai ces mêmes phénomènes dont jai rendu témoins M. Nélaton et les élèves qui suivent la clinique de ce savant professeur. | bla portion respiralrice. est l’ultimum moriens du trapèze; pour qu'elle soit complétement paralysee, il faut que les deux nerfs que Paniment (le nerf propre du trapèse et la branche externe du spinal) ne lui apportent plus l'excitant nerveux.

OBSERVATION LI. — Le nommé Raby, employé du chemin de fer de Strasbourg présentait une plaie contuse à la partie latérale gauche du cou Quiavait intéressé quelques filets des plexus cervical et brachial. L’observation de ce malade devant être rapportée dans la quatrième partie de ce

hi APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE.

livre, je me contenterai de dire que lorsqu'il était à la Charité (salle Saint. Vincent), la portion respiratrice, comme les autres portions du trapèze, avait perdu sa contractilité électrique; que non seulement la portion claviculaire ne se contractait pas plus que le tiers moyen du trapèze pendan les efforts d’élévation volontaire des épaules, mais qu’il restait aussi dan l’inertie pendant les fortes inspirations. Le cléido-mastoïdien de ce côté ne se contractait pas plus que la portion respiratrice du trapèze. Je revis ce malade cinq ou six mois plus tard , et je constatai que l’élévation volontaire de l'épaule du côté lésé (côté gauche) était à peu près normale, et que dans ce mouvement la portion claviculaire se contractait notablement: mais j'observai de nouveau que pendant les grandes inspirations la portion restait flasque comme jadis, et que l'épaule ne s'élevait que du côté sain,

La différence qui existe entre ce fait et celui qui le précède. cest que dans l’un (chez le malade de M. Nélaton) le nerf du trapèze était seul lésé, et que la portion respiratrice, privée de mouvement volontaire, pouvait encore remplir ses fonctions spéciales, grâce à l'intégrité de la branche externe du spindl: tandis que dans l’autre (chez Raby) la lésion du nerf du trapèze et de la branche externe du spinal avait complétement paralysé ce faisceau musculaire. |

Pour établir que chez Raby la branche externe du spinal était probablement lésée, il me suffira de rappeler que le cléidomastoïdien ne se contractait pas plus que la portion claviculaire du trapèze, pendant les grandes inspirations. Enfin, le retour de la contractilité volontaire dans la portion respiratrice pendant l'élévation volontaire et forcée de l'épaule, contrastant avec la persistance de l’inertie de ce même faisceau musculaire pendant les grandes inspirations, me porte à déduire la proposition suivante : La portion respiratrice du trapèze peut te plus se contracter instinctivement pendant les grands mouvements inspirateurs, alors même qu'elle se contracte sous l'influence de la volonté. |

Comme preuve dernière de cette autre proposition formulée précédemment, {a portion resptratrice est l'ultimum moriens du trapèze, Je rappellerai ce que j'ai déjà démontré dans la deuxième partie, que ce faisceau musculaire est la dernière portion du trapèze atteinte par l’atrophie musculaire graisseuse progressive,ce qu'elle doit, sans doute, à la richesse de son innervation.

Les signes diagnostiques de la paralysie de la portion respiratrice du trapèze se trouvent exposés dans les faits que je viens

ATROPHIE ET PARALYSIE DU TRAPÈZE. LS de rapporter. Je crois donc qu'il serait superflu de les résumer. B. Portion élévatrice du trapèze. — Le premier signe de la paralysie ou de l’atrophie de la portion moyenne du trapèze, c'est l'abaissement du moignon de l'épaule pendant le repos musculaire. Pour que le parallélisme normal du bord spinal du scapulum soit dérangé, comme dans la figure 78, il faut que la portion moyenne du trapèze soit complétement détruite, surtout le faisceau qui s'attache à l'acromion. Ce mouvement de bascule est plus grand, lorsque là portion inférieure de ce muscle qui retient, on le sait, l'angle interne abaissé, est également "4 LR atrophiée. C'est ce qui était ar- à € E rivé chez le sujet Bonnard (dont 07 £ ilest souvent question dans ce À \ livre) représenté par la fisure78. | Pendant le repos musculaire, et lorsque ses bras tombent sur les côtés du tronc, le moignon de l'épaule du côté malade fn est plus abaissé, l'angle infé- | rieur B du scapulum est plus |! es élevé et plus rapproché de la ligne médiane, le bord spinal de cet os est oblique de dedans en dehors et de bas en haut. (Je ne reviendrai pas sur le mécanisme de cette difformité qui a été exposé dans les études physiologiques. Je rappellerai seulement qu'alors le scapulum est pour ainsi dire suspendu par son angle interne À , auquel s'attache l'angulaire, comme un triangle par son sommet.) L'élévation volontaire de l'épaule existe encore, mais elle est limitée et se fait avec moins de force. Alors la portion inspiratrice se contracte avec plus d'énergie et semble vouloir remplacer la portion élévatrice atrophiée, même. dans tous les cas où cette dernière agissait isolément ; elle est aidée dans cette action par l'angulaire de l'omoplate. Quand l'élévation volontaire de l'épaule rencontre de la résistance, elle se fait encore avec assez d'énergie, malgré l'atrophie de la portion élévatrice du

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Fig. 78.

Hh6 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE. trapèze, grâce au Concours puissant du tiers supérieur du granc pectoral. ‘ 4 On :voit que l'attitude du scapulum, consécutivement à l’atro phie complète de la portion élévatrice du trapèze, offre quelqu analogie avec la contracture du rhomboïde (voy. fig. 73, p-434) Mais la ressemblance entre’ ces deux affections est encore plus grande lorsqu'en même temps que les deux portion inférieures du trapèze, le grand dentelé a perdu sa puissance D. + tonique, comme on l'observe:

/ par exemple, consécutivement"à l'atrophie musculaire /graisseuse progressive. La figure-79 repré:

sente l'attitude du scapulum qu nest plus mis en mouvement sur le tronc que par son muscle angulaire. Le trapèze, les rhomboïdes, les grands dentelés ont été entièrement détruits par l'atrophie musculaire graissetisé progressive. a.

Si l'on rapproche la fisure 79 de la figure 73, on verra que dans ces faits, si différents quant à la lésion musculaire, chacune des figures représente le scaptilam absolument dans la méme attitude vicieuse. LU Dans ces figures, en effet, l'an:

gle inférieur de l'omoplate est plus élevé et plus rapproché de la ligne médiane; le bord spinal de cet os a la méme direction oblique de dedans en dehors, êt de bas en haut. LS Il existe heureusement un signe qui distingue ces affections en apparence semblables, C'est que dans l'atrophie ou la parälysie des deux tiers inférieurs du trapèze, qu'elle soit ou non compliquée de la lésion semblable d'un grand dentelé, le moi gnon de l'épaule est toujours abaissé, tandis que dans la contracture du rhomboïde, le moignon de l'épaule se trouve au niveau où ae dessus de sa hauteur normale.

Fig, 79.

On observe en outre, dans la contracture du rhomboïde, une tumeur résistante entre le bord spinal et la ligne médiane, au niveau du rhomboïde contracturé, tumeur qui »dishratt quand on fait porter le bras en avant, ou lorsq'on abaisse l angle inférieur du scapulum en appuyant sur lui; la difformité occasionnée par l'atrophie du trapèze ne présente aucun de ces phénfméness-:-, ‘:$4

Le scapulum peut encore affecter une atlitude vicieuse qui a un peu d'analogie avec celle qu'on observe dans les deux affections précédentes (la contracture du rhomboïde et l'atrophie de läportion élévatrice du trapèze) : c'est lorsque le sus-épineux est contracturé, ou dans certaines ankyloses de larticulation scapulo- Ter Cependant avec un peu d'attention, il est encore facile d'éviter alors une erreur de diagnostic; car dans ces deuxderniers cas,les mouvements de l'humérus sur lescapulum sont limités ou quelquefois impossibles; tandis que si ces mêmes mouvements sont parfaitement libres, on a certainementaffaire dune atrophie de la portion élévatrice du trapèze, où à une contracture du rhomboïde.

Quels sont alors les signes diagnostiques de la contracture du sus-épineux et de l’ankylose de l'articulation scapulo-humérale ? Ce n'est pasici le lieu d’agiter cette question; très importante du reste.

- C. Portion adductrice du trapéze. + Dans presque tous les faits Qui jusqu à ce jour ont été soumis à mon observation, c'est la portion adductrice du trapèze, qui a été la première atteinte par l'atrophie musculaire graisseuse progressive.

Alors on ne retrouve plus aucune des fibres dé cette portion musculaire par l'exploration électrique ; ou si la transformation graisseuse n’est pas complète, on voit encore quelques fibres se soulever par l'excitation électrique, sans imprimer le. moindre Mouvement au scapulam, ces fibres étant trop rares pour agir sur cet os.

Consécutivement à cette atrophie partielle du trapèze, le scapulum est entraîné en déhors et en avant, et cela d'autant plus que l’atrophie est plus avancée. Pour comprendre le mécanisme de cette attitude morbide, 1l suffit de se rappeler que ces fibres itrophiées ont justement pour fonction principale de maiotenir le scapulum à sa distance normale de la ligne médiane. Par suite

hh8 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE. de ce mouvement du scapuluw, le dos s arrondit transversalement, la clavicule et le moïgnon de l'épaule sont plus saillants en avant, et la face antérieure de la poitrine se creuse transversalement.

b LA |

LE

LÉGÉSPPREAPÉIIEMESE

Fig. 80. Fig. 91. |

La figure 80 représente l'attitude des scapulum d’un malade dont il été plusieurs fois question dans ce travail (obs. XXI), du nommé Javais Qui avait entièrement perdu la portion adductrice de ses trapèzes. Le bord spinal de Chaque scapulum se trouvait des deux côtés à une distancede 10 centimètres de Ja ligne médiane ; son dos était très arrondi et la partie antérieure de la poitrine était comme enfoncée par suite de la saillie de ses clavicules et du moignon de ses épaules. Quand il voulait rapprocher ses scapulum en arrière, on les voyait s'élever et tourner en obéissant à lac= üon des rhomboïdes. Cependant il pouvait encore opérer ce rapprochés ment, grâce aux fibres supérieures de son grand dorsal qui était très déve loppé, fibres qui, ainsi que je l’ai démontré, ont le pouvoir de rapprocher directement les scapulum de la ligne médiane. 110

Cette attitude vicieuse du scapulum et ces troubles dans les mouvements de cet os sont bien plus apparents quand l’atrophie

PARALYSIE DU DELTOIDE ET DE SES COMPLICATIONS. 449 de la portion adductrice du trapèze n'existe que d'un côté. Ainsi, chez Vergalet, qui a perdu la portion adductrice de son trapèze droit , l'épine du scapulum du même côté se trouve pendant le repos musculaire à une distance de 10 centimètres de la ligne médiane, ce qui fait un contraste frappant avec l'attitude normale de son scapulum gauche dont le bord spinal n’est éloigné que de 6 centimètres de la ligne médiane (vo. fig. 71). Veut-il rapprocher les scapulum l'un de l'autre, on voit du côté malade (voy. fig. 81) le scapulum s'élever en tournant sur son angle externe, tandis que du côté sain le scapulum effectue son mouvement normal. Je n'ai pas besoin d'insister pour faire ressortir importance de ce nouveau signe diagnostique de la portion adductrice du trapèze.

C. Quand l'atrophie musculaire a détruit à la fois les portions adductrice et élévatrice du trapèze, on trouve réunis les signes diagnostiques de chacune de ces affections, que j'ai décrits isolément. Dans ces conditions, l'épaule semble prête à se détacher du tronc; le poids du membre supérieur occasionne dans les points correspondants aux attaches du trapèze des tiraillements douloureux qui obligent quelquefois le malade à se coucher pour se soustraire à l'action de cette pesanteur du membre supérieur.

Je dois dire, en terminant ce qui a trait à la pathologie du trapèze, que l'atrophie de ce muscle ne dérange en rien les mouvements du bras, si l'on en excepte toutefois l'élévation verticale qui parait alors un peu affaiblie.

ARTICLE IV

DIAGNOSTIC DE L'ATROPHIE ET DE LA PARALYSIE DU DELTOIDE ET DE SES COMPLICATIONS.

Les symptômes de l'atrophie et de la paralysie du deltoïde sont tellement apparents, le diagnostic en est si facile que je ne ie serais pas arrêté, dans ces déductions pathologiques, sur ces affections musculaires, si trop souvent elles ne masquaient pas des complications plus ou moins graves, dont le diagnostic ne laisse pas que d'offrir quelques difficultés, et qui, jusqu'à ce jour, me paraissent avoir été trop négligées ou méconnues.

Lh50 APPLICATION DE LA FARADISATION A LA PATHOLOGIE.

& Ir, — Atrophie ou paralysie simultanée du deltoïde et du grand dentelé,

Une des complications les plus graves de l'atrophie on dela paralysie du deltoïde, c'est l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé. Mes recherches spéciales m'ont fourni plusieurs fois l'occasion de constater cette complication de la lésion du deltoïde, complication que je n'aurais certainement pas découverte sans l'exploration électro-musculaire.

J'ai démontré, en effet, dans l’article premier de ce chapitre, que l’atrophie ou la paralysie du grand dentelé n’occasionne aucune difformité notable pendant le repos musculaire, lorsque les bras tombent sur les côtés du tronc; que les signes pathognomoniques de cette affection se décèlent seulement lorsque le malade lève les bras.

Il en résulte donc que si l'agent principal de l'élévation du membre supérieur, le deltoïde, vient à étre atrophié ou paralysé en méme temps que le grand dentelé, ces siynes précieux de diagnostic font nécessairement défaut.

On chercherait vainement alors à les reproduire en soulevant soi-méme le membre paralysé ; car rien ne peut remplacer, dans ce cas, l'élévation volontaire ou l'élévation électro-musculaire, c'est-à-dire celle qu'on produit par la faradisation localisée du deltoïde. N'ai-je pas démontré en effet précédemment (pag. 39% que c'est l’action propre du deltoïde qui imprime au scapulat les mouvements de bascule et de rotation d'arrière en avañit sur un axe vertical qu'on chserve dans la paralysie ou l'atrophie du grand dentelé, pendant l'élévation volontaire du bras?

Que d’atrophies ou paralysies du grand dentelé ont dû échap: per à l'observation, alors qu'elles compliquaient la lésion du deltoïde ! car il y a lieu de croire que l'existence simultanée de ces affections musculaires n'est pas rare.

Dans bon nombre de cas analogues aux précédents, l'exploration électro-musculaire permet d'établir sûrement ie dia: gnostic. En effet, en appliquant les excitateurs d'un appareil d'induction en avant du bord inférieur du grand dorsal sur les points du thorax où se trouvent les digitations du grand dentelé, ou sur le nerf qui anime ce muscle, on voit souvent le scapulum rester en place, si le grand dentelé est atrophié ou paralysé,