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rétraction exagérée, il constitue un obstacle souvent difficile à franchir, quelquefois insurmontable. La version devient en tous cas impossible.
La femme qui bien souvent a subi des tentatives réitérées de version par manœuvres internes, est épuisée ; l'utérus rétracté est collé sur le fœtus, les contractions ont presque disparu; l’état général s’affaisse rapidement.
La palpation abdominale est très douloureuse, l'utérus globuleux est uniformément dur; il est impossible de délimiter une partie fœtale quelconque; à un examen attentif, on constate qu’il est mobile, semblant osciller au-dessus de son segment inférieur; ce dernier est vide, pendant flasque « comme un bout d’intestin. »
Le toucher profond montre l'anneau de Bautl formant une couronne rigide au-dessus de l’orifice externe du col. Il enserre la plupart du temps un bras procident très tuméfié. Si on parvient, par une pression délicate et soutenue, à agrandir un peu cet anneau de contraction et à pénétrer dans la loge supérieure, on s'aperçoit alors que le fœtus a une position caractéristique; il est le plus souvent plié en deux, dans une direction sensiblement verticale ; la tête est accolée sur le thorax, le cou très élevé est inatteingible, le siège est au fond de l'utérus; l’aisselle ou le gril costal sont les seules parties accessibles.
. C’est dans ce cas que la section en écharpe trouvera son indication la plus nette; on aura rarement, en effet, la chance d’amener le cou au détroit supé-
rieur. L'emploi du crochet de Braun sera très malaisé et surtout dangereux; les tractions sur le bras prolabé pour essayer de rapprocher la région cervicale du fœtus de l'axe de l'anneau de Baudl ne feront que renforcer la contracture si pénible à vaincre. Force sera donc à l'opérateur d'attaquer l’'ovoïde fœtal par le thorax.
La verticalisation de ce fœtus incarcéré rend très rationnelle la section oblique. En effet, l’aisselle étant le plus souvent la région la plus accessible, upe ligne allant du creux axillaire à la région susclaviculaire opposée coïncidera avec l'axe vertical de l'utérus; les instruments suivront donc tout naturellement le chemin le plus court, partant le plus droit; d’ailleurs, nous sommes persuadé que plus d'un accoucheurfit inconsciemment une écharpe, croyant faire une détroncation ou même une décollation classique.
Faudra-t-il tenir compte de l'enfant? nous n’entrerons pas dans la longue discussion de ce débat qui passionna longtemps les accoucheurs. On sait que Pinard le premier lança l’anathème resté célèbre depuis contre les embryotomistes sur le vivant, Budin, dans le camp opposé, lui répondit.
Ilest intéressant de rappeler, à propos de ce débat, les idées de Fochier. Nous citerons textuellement les paroles qu'il prononca à la Société obstétricale de France, en 1899, au sujet de la discussion sur le fœticide thérapeutique:
«Je suis revenu à mes anciennes idées que la vie de l'enfant n’a pas la même valeur que celle de la
mère. Je redeviens de plus en plus embryotomiste, ne voulant pas qu on fit à autrui ce que je ne voudrais pas qu'on me fit à moi-même. »
Nous croyons, pour nous, que la question de l’enfant ne se pose pas dans la plupart des cas; car lorsque la version par manœuvres internes est contre-indiquée par la tétanisation utérine, le fœtus a presque toujours succombé. Du reste, l'auscultation négative lève tous les doutes.
Toutes les conditions défavorables que l'opérateur rencontrera au cours de l'intervention ne sont pas faites pour diminuer la valeur de la méthode.
La rupture prématurée des membranes, appelant l'infection, un utérus rétracté, un anneau de Baudl rigide, un col peu perméable, tels sont les écueils habituels que l’accoucheur trouvera. Parfois un rétrécissement serré viendra augmenter les difficultés; toutefois la petitesse excessive du bassin peut être une contre-indication à l’embryotomie en écharpe. Au-dessous de 5 centimètres, il sera matériellement impossible, à moins qu’il ne s'agisse d’un fœtus extrêmement petit, d’avoir recours à la section oblique, et dans ce cas, l’amputation de Porro sera la dernière ressource, la possibilité d'infection empêchant d'exécuter la césarienne conservatrice.
En résumé, l'embryotomie oblique sera indiquée toutes les fois que, sur un fœtus mort, en présentation de l'épaule, il y aura impossibilité à atteindre le cou, sans faire courir des risques graves à la mère.
