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anormale et pensé à une présentation du siège. Les contractions utérines furent peu intenses ce jour-là.

Le lendemain, douleurs toujours très vives, les eaux s'écoulent d'une façon constante, l'enfant est toujours vivant.

Le 22 mars,une nouvelle accoucheuse est appelée et constate une présentation du siège ; des tentatives d'extraction sont faites au domicile de la malade ; ces tentatives furent pénibles et faites sans anesthésie préalable; elles durèrent près de deux heures. L'accoucheuse se décide à envoyer la malade à l'hôpital.

Arrivée à la Maternité de la Croix-Rousse, dans le service du docteur Plauchu, le 22 mars 1907, à 11 heures du soir. La malade est accompagnée par sa sage-femme qui raconte qu'elle a essayé une extraction du fœtus en présentation du siège. Un membre était perceptible, elle l’attire au dehors et constate quil s’agit d'un bras. Elle essaye de le réduire, mais des contractions utérines violentes l'en empêchent, et l'engagement de l'épaule s'accentue de plus en plus.

Des tentatives de version sont essayées dans le service sans succès ; on arrive bien sur un pied, mais l’évolution est impossible. On suspend alors toute manœuvre. Le docteur Plauchu étant empêché, on me fait prévenir.

Le 22 mars, à 3 heures 1/2 du matin, j examine la parturiente. C’est une femme d'apparence robuste, mais dont l'état général est assez gravement atteint. La température est de 37°6, le pouls, rapide, bat à 120. Elle se plaint d’une soif vive et d’une grande sensation de faiblesse. De plus, des contractions utérines fréquentes et très douloureuses lui arrachent des plaintes constantes.

Au palper, on sent l'utérus dur, contracté, mais sans perception de l'anneau de Bandl, ni d’allongement du segment inférieur. Il existe un œdème sus-pubien très appréciable, Les bruits du cœur ne sont pas perceptibles.

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La vulve est également le siège d'un œdème marqué. Un bras bleuâtre, très œdématié, est procident ; c'est le bras droit.

L'épaule droite du fœtus est profondément engagée. Le creux de l’aisselle s'ouvre en bas et à gauche. Par le toucher manuel, on se rend compte que le cou et la tête sont du côté droit et le dos tourné en arrière. Le cou est très allongé, la tête au-dessus du détroit supérieur. En suivant le plan dorsal, on sent le pied sur lequel des tractions ont été exercées. Ce pied est le pied supérieur ou pied gauche, qui a été attiré, à tort, derrière le fœtus.

En somme, il s'agit d'une dorso-postérieure, tête à droite, avec bras droit procident.

L'enfant étant mort, l'utérus vide d'eau, l'embryotomie est décidée. L'examen montre qu'il est difficile de faire porter la section au niveau du cou; il faudrait, pour y arriver, abaisser le bras très fortement et encore on n'aurait atteint que la base du cou. L'emploi du crochet de Braun me parut également devoir entraîner des manœuvres de force pour rendre le cou accessible. Le plus simple me parut d'inciser dans l'aisselle et de joindre le cou par une section en écharpe allant aboutir au creux sus-claviculaire du côté opposé.

Intervention. — Le creux de l’aisselle est incisé avec les ciseaux de Dubois, et la section du thorax est pratiquée à ce niveau. Les doigts, introduits dans la cavité thoracique, ramènent le poumon et le cœur. La colonne vertébrale est recherchée; je sens nettement la saillie des corps vertébraux; les ciseaux, guidés sur les doigts, sectionnent la colonne au bas de la région cervicale. Deux doigts placés en arrière s'assurent

que la section n'entame pas la peau.

© Pendant ces manœuvres, la clavicule droite se désinsère. le bras droit, qui servait de point d'appui pour fixer le tronc, n’est retenu que par un lambeau cutané; comme la traction sur le

bras est devenue inutile, bien que sa présence ne gêne pas

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pour continuer les manœuvres, je la sectionne néanmoins complètement.

Deux doigts recourbés en crochet sont placés en arrière du cou, au-dessus du creux sus-claviculaire gauche, et les ciseaux sectionnent les parties molles et osseuses qu'ils rencontrent, millimètres par millimètres.

La section totale achevée, je fais l'extraction du tronc en le prenant directement à pleine main au niveau de la section; la tête, très élevée, ne gêne pas. Le tronc est extrait sans difficulté. La tête est également sortie sans difficulté, par deux doigts introduits dans la bouche.

La durée totale de l'intervention a été de 20 minutes.

+ Le fœtus ainsi extrait pèse 1.570 grammes; il présente une section du tronc en écharpe, de l'aisselle droite au creux susclaviculaire gauche. Le bras droit, détaché au cours des manœuvres, a été désinséré au niveau de la clavicule.

L'examen du membre inférieur gauche est intéressant : ce membre présente, en effet, des traces de manœuvres violentes auxquelles il a été soumis. [l existe une fracture complète du fémur, à sa partie moyenne, et un arrachement des deux malléoles. La fracture du fémur s'explique par ce fait que la jambe a été amenée derrière le dos du fœtus et que les tractions ont été faites dans cette position vicieuse. La force déployée dans la traction explique la fracture bimalléolaire.

Les suites opératoires ne s’accompagnèrent d'aucune élévation de température, et la malade quitta le service au douzième

jour.

OBSERVATION II (M. Voron).

Observation de la Maternité de la Charité.

Epaule droite. — Dorso-postérieure. — Rétrachion de l'anneau de Bandl.

Enfant mort. — Embryotomie en écharpe.

18-3-04. — Jul. Adèl., 44 ans. — XIII pare. — Entre à la Maternité de la Charité le 17 mars 1904. Tous ses accouchements antérieurs ont été à terme bien normaux.

Ses dernières règles sont du 25 août; elle est donc environ à 6 mois 3/4 de sa grossesse.

Le 17 mars, à o heures du soir, en même temps qu apparaissent les douleurs lombaires, la malade prend une hémorragie ; on fait prévenir la sage-femme, qui arrive peu de temps après et fait à la malade des injections chaudes, puis fait appeler un médecin.

Ce dernier arrive, fait un tamponnement qui reste en place environ une heure.

28 mars. — À 2 heures du matin, la malade fait les eaux et, à s heures 1/2, M. le docteur Grivet tente la version, qu'il déclare impossible, à cause de la rétraction de l’anneau de Bandl et conseille à la malade de venir à la Charité.

À son arrivée, la malade est très pâle, sa température est de 379, son pouls est irrégulier. On constate, par le palper, que l'utérus est fortement rétracté sur le fœtus. Au toucher, on trouve l'épaule engagée, le bras est replié dans le vagin ; l’anneau de Baudl est rétracté au-dessus de l'épaule et il y a une dilatation de $ centimètres.

La malade ayant perdu chez elle, on lui fait une injection de sérum de 600 grammes et une piqüre de caféine, en attendant le chef de service.

M. Voron, suppléant le docteur Commandeur, décide de

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faire l'embryotomie, parce que le fœtus est mort et l'utérus fortement rétracté ; l'anesthésie, commencée au chloroforme, est continuée à l'éther. M. Voron, devant l'impossibilité d'atteindre le cou, commence son incision dans le creux de l'aisselle, et fait une embryotomie en écharpe aux ciseaux de Dubois. Il est obligé de sectionner le bras droit au cours de l'intervention, pour se donner plus de jour. La tête, retenue au-dessus de l’anneau de Bandl, est extraite avec le basiotribe de Tarnier et le reste du tronc avec les mains.

L'intervention a duré 50 minutes.

La malade est examinée soigneusement, pour voir s'il ne s'est pas produit de lésions maternelles; il ne constate qu’un œdème de la lèvre antérieure du col.

Nouvelle injection de sérum de 400 grammes.

La délivrance est faite r heure 25 après l'intervention; le placenta était décollé, mais une partie était retenue par l’anneau de Band! ; on fait suivre d’une injection iodée prolongée de 6 litres.

L'enfant pèse 1.490 grammes, moins la substance cérébrale. Le placenta pèse 310 grammes, très étalé ; les cotylédons sont minces ; il a l'aspect d’un placenta prævia, ce qui explique l'hémorragie du début du travail.

OBSERVATION IV (M. Voron).

Observation de la Maternité de la Charité.

Bassin rétréci. — Epaule droite engagée. — Dos en arrière.

Enfant mort. — Embryotomie en écharpe.

14 mai 1904. — Denise Cui..., 43 ans. — I pare. — Entre à la Maternité le 14 mai, à 3 heures 30 du soir. Les dernières

règles datent du 20 juillet. Elle est en travail depuis le 4 mai: à cette date, la malade fait les eaux à 7 heures du soir; elle n'avait pas de douleurs: celles-ci apparaissent à $ heures du Soir. |

La sage-femme est appelée, elle pense à une bonne prèsentation. Dans la nuit, les douleurs sont régulières, toutes les 15 minutes, puis diminuent d'intensité, S'espacent et, dans la nuit du 7 au S, elles deviennent intenses, espacées de 2 à 5 minutes ; elles disparaissent vers 4 heures du matin.

De nouveau. elles reviennent dans la nuit du 11 au 22, irrégulièrement, toutes les dix, quinse minutes ; elles s'arrètent au matin.

Chaque jour, la malade continue à faire les eaux en petite quantité. La sage-femme songe alors à une présentation du siège. hi

Le 13, elle fait appeler un médecin. Celui-ci diagnostique une présentation de l'épaule et envoie la malade à la Charité.

À son arrivée dans le service, la température est de 37°7, le pouls est à 100; les urines renferment un gros disque d'albumine ; au dosage On trouve 4 grammes.

On désinfecte soigneusement la parturiente. À l'inspection, l'utèrus a gardé une forme ovoide. Au palper, on sent au détroit supérieur une masse molle, irrégulière, on ne perçoit point de petites parties et on à un ballottement céphalique à droite, au niveau du foie. Les bruits du cœur sont réguliers à 140. Le toucher est difficile; on arrive cependant à sentir un bras dans le vagin. tellement replié, qu'au premier abord on l'aurait pris pour un pied; on s'aperçoit que l'on a affaire à une épaule engagée. On sent encore 1 cent. de col.

Immédiatement, on fait prévenir M. Voron, suppléant le docteur Commandeur. Il arrive à 4 heures 30. Il tente une version et amène un bras au dehors.

C'était le bras droit ; il s'agissait d'une présentation de l'é-

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paule droite avec dos en arrière, le fœtus était complètement redupliqué sur lui-même. M. Voron place un lacs sur le bras procident, mais il s’aperçoit,au moment de l'introduction de la main, quil y a une rétraction de l'anneau de Bandl, et il ne pense pas pouvoir faire cette version sans faire courir de grands dangers à la malade.

Après une anesthésie commencée d’abord au chloroforme et continuée à l'éther, l'anneau de Bandl semble avoir cédé un peu; mais M. Voron n'a pu cependant arriver sur un pied, alors même qu'il avait essayé pendant 27 minutes, soit avec la main droite, soit avec la main gauche.

À 5 heures, après avoir ausculté, les bruits du cœur fœtal devenant faibles, et bientôt disparaissant totalement, M. Voron se décide à faire une embryotomie. Le cou est inatteingible. La section en écharpe paraît indiquée ; elle fut rendue difficile par la résistance des parties molles et surtout par la rétraction de Putérus et de l'anneau de Band.

La brachiotomie est indispensable.

Le tronc est extrait aisément. La tête est fixée par un aide à travers la paroi abdominale pendant qu'il la saisissait fortement avec des pinces. Il fait une basiotripsie.

Le bassin de la malade est un bassin aplati, un peu généralement rétréci. Le P. S. P. mesure 10,5, avec redressement de l'arc antérieur.

L'enfant pèse 2,620 grammes, sans la substance cérébrale.

‘ Délivrance naturelle, 1 heure 35 après l'accouchement.

Le placenta pèse 350 grammes. Injection iodée à 48°.

Départ de la malade le treizième jour, bien portante.

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2 III. — DirFIGULTÉS DE L'OPÉRATION

L’embryotomie rachidienne oblique, telle que nous venons de la décrire, est une opération relativement aisée, dans certains cas, particulièrement lorsqu'il s'agit de fœtus moyens, que le bassin est large ou la présentation très engagée, distendant le segment inférieur. Mais elle peut devenir, ainsi que nous allons le voir, très laborieuse et fertile en incidents de toutes sortes. Les difficultés peuvent se présenter : soit pour l'introduction et la position des mains, soit pour la section, soit pour l'extraction.

1° Difficultés dues à des lésions vulvo-vaginales. — L’étroitesse et la rigidité de la vulve chez les primipares âgées sont quelquefois un obstacle sérieux ; dans d’autres cas, rares il est vrai, il pourra s'agir d’un thrombus, de végétations vulvaires, qui ne sont dangereuses qu'au point de vue de l'infection, ou bien ce sera un œdème, souvent énorme, chez l’albuminurique, qui barrera le chemin; exceptionnellement, ce pourra être une tumeur : kyste, lipome ou fibrome. On pourra également observer, dans quelques cas, soit une atrésie, plus ou moins complète du vagin, soit des brides et des cloisonnements congénitaux ou cicatriciels, soit de la contracture spasmodique. Si on ne parvenait pas à lever ces obstacles, à l’aide de la dilatation ou des ciseaux, il faudrait se résoudre à faire l’amputation de Porro.

2° Difficultés venant du col. — Plus fréquentes

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sont les difficultés créées par des malformations ou par des lésions du col. On pourra observer, soit une déviation, soit de la rigidité anatomique, spasmodique ou cicatricielle. Mais, le plus souvent, on aura affaire à un col œdémateux, inflammatoire, si fréquemment observé chez les femmes surmenées par un travail prolongé; le tissu devient alors moins résistant, plus prêt à la rupture. Il faudra, dans ce cas, tenter une dilatation manuelle très prudente, et s'arrêter à la moindre alerte.

3° Difficultés dues à la rétraction de l'anneau de Bandl. — La rétraction de l’anneau de Bandl est un gros écueil contre lequel se heurte, bien souvent, la patience de l'accoucheur; nous avons relaté plus haut deux observations d’embryotomie en écharpe dans lesquelles M. Voron eut à lutter contre cet obstacle.

Pour pouvoir pratiquer la division du fœtus, il faudra pouvoir vaincre le spasme utérin et dilater l'orifice rigide ; ce n’est qu'à ce prix qu'il sera possible d'introduire, £n utero, la main armée des instruments. L’anesthésie sera d’un grand secours pour aider la main à franchir cette barrière; mais, la plupart du temps, elle ne suffira pas toute seule; faudra-t-il, ainsi qu'on le fait encore couramment, avoir recours aux dilatateurs mécaniques, tels que l’écarteur de Tarnier ou les ballons de caoutchouc ? Nous jugeons ce procédé inutile et même dangereux. La main seule devra faire l'office de dilatateur. Disposée en cône, elle exercera, par des mouvements de vrille, une pression soutenue sur l'anneau de Band]. Par-

fois, on aura la satisfaction de voir, au bout de quelques minutes, la main pénétrer dans la loge utérine; mais cette manœuvre est assez fatigante, et, pour peu qu'elle se prolonge, elle épuise l'opérateur. Bien souvent aussi, la dilatation produite sera faible; si la résistance de l’anneau parait trop grande, il ne faudra pas forcer : ce serait s’exposer à la rupture utérine.

4 Difficultés dues à la position du fœtus. — La position du fœtus est également, dans quelques cas, un gros facteur de difficultés opératoires. Tout le monde est d'accord pour reconnaitre que les positions dorso-antérieures rendent très malaisée l’exécution de l’embryotomie. Cela tient à ce que le dos déborde en avant le bord supérieur de la symphyse pubienne.

Pour obvier à cet inconvénient, on pourra faire soulèver le siège de la femme, et introduire la mainguide dérrière le pubis, en avant du fœtus, puis repousser celui-ci en arrière, à mesure qu'elle progresse. Un procédé, beaucoup plus simple, consiste à faire mettre la femme en décubitus latéral gauche, dans le cas d'épaule gauche avec dos en avant, ou d'épaule droite avec dos en arrière; dans le décubitus latéral droit, s'il s'agit d'une épaule droite avec dos en avant ou d'épaule gauche avec dos en arrière. On peut ainsi accéder plus commodément aux régions fœtales, sans être obligé! d'exécuter un mouvement de pronation excessif.

Le maintien permanent de la main gauche-contrôle dans l'utérus est, en effet, très fatigant et exige

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une patience et surtout une force musculaire assez considérable, surtout lorsque la tête est à gauche. Pour parer à ce désagrément, on fera bien, de temps en temps, de retirer la main paralysée hors des voies génitales et de la plonger dans une cuvette d’eau bouillie chaude.

La position gauche de la tête fœtale peut faire naître quelques difficultés ; car on a remarqué, bien souvent, que l'embryotomie, même cervicale, s’exécutait moins facilement lorsque la tête est à gauche que lorsqu'elle est à droite; c'est dans ces cas qu'il peut y avoir quelquefois avantage à faire ce que nous avons appelé précédemment une fausse embryotomie en écharpe, c'est-à-dire une section oblique en sens inverse, allant de la région sus-claviculaire de l’épaule qui se présente au creux de l’aisselle opposée; avec un fœtus fortement rédupliqué, dont l'épaule est accessible, ce mode opératoire paraît donner des résultats assez satisfaisante.

En faisant tirer le bras procident légèrement en dehors et à droite, on rend accessible, sinon le cou, du moins le moignon de l'épaule ou même le creux sus-claviculaire; on conduit alors ses ciseaux, le plus commodément possible, dans une direction à peu près verticale ; on réalisera souvent, de cette facon, une écharpe en sens inverse.

Voici, d’ailleurs, l’observation typique d’une opération de ce genre, faite récemment à la clinique, par M. Trillat, qui montre la facilité et en même temps la rapidité avec laquelle l'intervention fut

exécutée.

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(20 Mars 1910) OBSERVATION de la CLINIQUE (M. Trillat)

Placenta prævia. Dorso antérieure, épaule droite, tête à gauche

(Embryolomie en écharpe).

J... Cath... 21 ans, cuisinière — | pare — Admise d'urgence à la Clinique par une sage-femme pour des hémorragies incoercibles.

Les dernières règles datent du 6 au 12 juillet. La grossesse a donc été interrompue à 8 mois.

Pas d'hémorragies au cours de la grossesse, la malade est très affirmative sur ce point.

Les premiers malaises se sont déclarés le vendredi soir 18 mars. Le samedi matin, la malade, qui ne s'était pas encore fait examiner, va voir une sage-femme qui la prévient que l'accouchement sera difficile, car l'enfant est en présentation transversale. Les mouvements de l'enfant sont encore perçus àäcemoment.

Les premières douleurs débutent le samedi soir 19 mars, à 6h. Elles sont tout de suite assez violentes et se prolongent pendant la nuit.

Le dimanche matin 20 mars à 7 h., se produit brusquement une première hémorragie, indolore, très abondante. Dès ce moment, s'établit une sorte de suintement continu que la sagefemme essaie en vain d'arrêter par des injections chaudes et même un tamponnement. À 2 h. 1/2, devant le progrès de la dilatation, des tentatives de version sont pratiquées sans avoir d'autre résultat que de provoquer une nouvelle hémorragie. Terrifiée par son abondance (1500 gr.) la sage-femme se décide à faire entrer sa malade à l'Hôpital.

La malade arrive à la Clinique à 3 h., dimanche 20 mars, et entre immédiatement à la salle des douleurs. À ce moment,