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elle est pâle, les lèvres décolorées, le pouls à 140, filant, dépressible. L'état général est très grave. M. le chef de Clinique, appelé, se décide à intervenir tout de suite; on fait une première injection de 500 gr. de sérum artificiel.

La malade est examinée : l'utérus est contracté, extrémement dur. [l s’agit d'une épaule droite avec tête à gauche et dos antérieur.

Il y a procidence du bras droit et du cordon. Les bruits du cœur ne sont pas perçus.

À 3 h. 35 la malade est alors anesthesiée à l'éther pendant qu'on pratique une seconde injection de sérum artificiel de 600 gr. M. Trillat évacue 100 gr. de caillots qui se trouvaient encore dans le vagin et, devant l’état de l'utérus dur et contracturé et la mort de l'enfant, renonce à tenter une version et se décide à l'embryotomie. Celle-ci est faite avec les ciseaux de Dubois. La section est conduite au-dessus de l'épaule droite, puis au-dessous de l'épaule gauche, réalisant ainsi une embryotomie en écharpe, mais en sens inverse. Les deux moitiés du corps fœtal sont ensuite extraites assez facilement, le tronc d'abord, puis la tête. La délivrance artificielle est faite immédiatement ; le placenta était complètement décollé. L'intervention est terminée à 4 h.. Elle a duré 25 minutes.

Pendant l'opération, le pouls est resté rapide, sans tension à 130-140. La malade est reportée dans son lit, mise en décubitus dorsal, tête basse: on fait une troisième injection de sérum de 500 gr. (1600 gr. en tout) et une piqüre de caféine de o, 25 cg. Le pouls semble se ralentir un peu et devient un peu plus fort.

C'est un enfant de sexe féminin pesant 1825 gr.; le poids du placenta est de 30 gr. Les membranes présentent une rupture presqu'au niveau du bord placentaire; insertion vélamenteuse du cordon.

La malade partit au 12° jour, apyrétique.

De

5 Difficultés présentées par la section de la colonne et des parties molles. — L’éviscération des organes thoraciques, cœur et poumons, présente rarement des inconvénients. La section de la colonne est pour ainsi dire tout. C'est la pierre d'achoppement de l'opération, l'obstacle à l'assaut duquel les ciseaux faiblissent quelquefois; outre qu il faut souvent déployer une assez grande force pour attaquer un corps vertébral, il est parfois impossible d’atteindre le rachis, celui-ci étant élevé et très en arrière. Nous avons en effet sous les yeux une observation communiquée par M. Plauchu, dans laquelle cet accoucheur, devant l'impossibilité d'arriver sur la colonne pour en faire la section, dut terminer une embryotomie, quil se proposait de faire en écharpe, par une éviscération totale et la version forcée.

Il s'agissait d'une dorso-postérieure avec tête à droite et dos en arrière et très élevé. Il est vrai que M. Plauchu se trouvait dans des conditions particulièrement défavorables: il est en effet assez rare qu on ne parvienne pas à sectionner le rachis; et d’ailleurs c'est une difficulté commune à toutes les embryotomies.

C'est également dans la séparation des parties molles que l’accoucheur éprouve assez souvent des désagréments. On comprend bien qu'il soit difficile d'évoluer à l'aise dans un utérus plus ou moins contracturé; la main-contrôle se trouve constamment sous la menace des lames tranchantes de l'instrument, M. Voron nous a dit à ce sujet toutes les

peines qu'il eut dans un cas d’embryotomie oblique sur un gros enfant; il se taillada littéralement la main gauche.

6 Difficultés présentées par l'extraction de la tête. — Nous arrivons aux difficultés présentées par l'extraction de la tête dernière. De tous temps, les accoucheurs ont insisté longuement sur cette phase terminale de l'embryotomie. Plusieurs même y voient un écueil qu il est souvent impossible d'éviter. Dans nombre d’auteurs. nous avons retrouvé cette crainte; les observations sont nombreuses, des cas où l’on dutrecourir à une basiotripsie devant l'échec des manœuvres manuelles courantes. C'est aussi pour parer à cet inconvénient que des opérateurs allemands comme Krænig et Léopold, ont imaginé de faire la section oblique pour conserver un bras adhérent à la tête, et s’en servir de tracteur. Nous en avons parlé précédemment.

Il est hors de doute que la présence de ce pont osteo-cutané reliant l'ovoide céphalique au bras prolabé, dans la méthode de Fochier, facilite grandement l'extraction. Toutefois, il est quelques cas, où ce temps opératoire se complique. C'est ce qui arrive dans un bassin très rétréci avec tétanisation partielle ou totale de l'utérus.

Serrée de toutes parts par le muscle utérin accolé intimement à elle, d’autres fois ballottant au-dessus d'un anneau de Bandl rigide dans une cavité quasi fermée, la tête se laisse difficilement entraîner par des tractions sur le bras. Si on persiste dans ses efforts, le pont peut céder et la tête rester empri-

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sonnée au-dessus de l’anneau de contraction; ces faits ne sont pas rares avec un fœtus macéré. Force est à l’accoucheur d'aller chercher cette tête par un procédé quelconque.

Iltentera tout d’abord de saisir le maxillaire inférieur du fœtus ; avec un ou deux doigts introduits dans la bouche, il tire, à l’aide de petits mouvements imprimés à travers la paroi utérine, pour tâcher de le faire descendre. Mais il n'arrive le plus souvent qu’à fracturer le maxillaire, qui lui reste dans la main. Il faut alors essayer par une expression utérine bien conduite de faire franchir l'obstacle au troncon céphalique. Si on échoue, il faut compléter l'opération par la perforation du crâne.

Pour cela la tête est déplacée; car c'est la région cervicale ou basilaire, défavorable à l'action du perforateur, qui se présente le plus souvent. On la fait tourner par manœuvres mixtes, de facon à présenter au col utérin la région temporale; les deux mains d'un aide, appliquées sur l'abdomen de la femme, fixent la tète dans cette nouvelle position;le perforateur de Blot ou celui du basiotribe de Tarnier est alors introduit et pénètre dans le eràûne fœtal, donnant issue à la substance cérébrale; on n’a plus qu’à fixer une pince à os sur la section pour voir s'achever l'expulsion. Ces manœuvres réussissent dans la plupart des cas et il est assez rare qu'on soit obligé de recourir à une basiotripsie complète.

Telles sont les difficultés qui pourront se présenter à l'opérateur dans le cours de son intervention.

Il peut arriver exceptionnellement que la section

tonte

oblique soit impossible; mais dans ce cas, toute embryotomie, quelle qu’elle soit, n’aurait guère plus de chance de délivrer la mère; un anneau de Baudl très resserré, infranchissable, un col non dilatable, un très mauvais bassin peuvent être des contre-indications formelles. L’embryotomie en écharpe doit alors céder le pas à l’amputation utéro-ovarique de Porro, suprême ressource restant à l’accoucheur.